Более чем 90% повреждений магистральных сосудов грудной полости являются открытыми и происходят в результате пулевых, осколочных и ножевых ранений, а также различных медицинских вмешательств. Ятроген-ные повреждения магистральных сосудов грудной полости, в том числе дуги аорты, - частое осложнение катетеризации центральных вен. Дренирование плевральной полости с помощью троакара может приводить к повреждению межреберных артерий, легочных сосудов и магистральных сосудов средостения, внутриаортальная баллонная контрпульсация - к повреждению грудной аорты. Повреждение грудной аорты возможно и при экстренной торакотомии в приемном отделении, если для ее пережатия использовали обычный, а не эластичный сосудистый зажим. Перераздувание баллончика катетера Свана-Ганца может приводить к повреждению ветвей легочной артерии и легочному кровотечению, нередко с летальным исходом. Установка саморасправляющихся металлических стентов в пищевод или трахею может сопровождаться повреждением аорты или плечеголовного ствола соответственно.
Среди магистральных сосудов грудной полости, риск повреждения которых особенно высок при закрытой травме, следует отметить пле-чеголовной ствол, легочные, верхнюю и нижнюю полые вены, а также грудную аорту. При анализе исходов травмы в результате дорожно-транспортных происшествий почти за 30 лет показано, что повреждения аорты являются причиной смерти 10-15% больных. Чаще всего (54-65% случаев) они локализуются в проксимальной части нисходящей аорты. В 10-14% случаев повреждаются восходящая аорта и дуга аорты, в 12% случаев - средняя и дистальная части нисходящей аорты. Множественные повреждения аорты наблюдаются в 13-18% случаев.
Ниже перечислены механизмы повреждений магистральных сосудов при закрытой травме: 1) растяжение на границе фиксированной и относительно подвижной частей сосуда; 2) сдавление сосуда костными структурами; 3) резкое повышение давления в сосуде при торможении. Фиксация легочных и полых вен к предсердиям, грудной аорты в месте прикрепления артериальной связки и на уровне диафрагмы способствует повреждению этих сосудов согласно первому механизму. Удар по грудине может приводить к сдавлению плечеголовного ствола у места его отхождения от дуги аорты между грудиной и позвоночником.
Закрытые повреждения аорты могут затрагивать как часть (морфологически они соответствуют начальным этапам расслаивания аорты), так и всю (соответствуют разрыву аорты с образованием пульсирующей гематомы) стенку сосуда. Морфологическое сходство изменений аорты при травме с расслаиванием и разрывом аорты объясняет применение одинаковых методов лечения. Следовательно, при закрытых повреждениях аорты у больных со стабильной гемодинамикой прибегают к преднамеренной гиповолемии и активно снижают скорость прироста АД в систолу.
Истинное расслаивание аорты со значительным отделением интимы от медии по длиннику сосуда у больных с травмой встречается крайне редко. В связи с этим термин «расслаивание» при описании повреждений аорты следует применять только в этих случаях. Сходным образом термины «пересечение аорты» и « разрыв аорты» следует использовать лишь для описания повреждений всех слоев стенки аорты с захватом всей или части ее окружности соответственно.
В 90% случаев повреждения грудных сосудов обусловлены проникающими ранениями. Тупые травмы аорты сопутствуют 10-15% всех автомобильных аварий; в 70-90% пациенты с такими травмами погибают еще до прибытия в стационар. Чаще всего при таких травмах повреждается проксимальная часть нисходящей аорты. В типичных случаях аорта повреждается на уровне артериальной связки, чуть дистальнее устья левой подключичной артерии. Тупые травмы грудной клетки возникают при лобовых столкновениях, хотя в последних исследованиях определенная роль придается боковым ударам. При столкновениях или сдавлениях может повреждаться брахиоцефальный ствол, легочные вены и полая вена.
Обычно у пациентов с проникающими ранениями, сопровождающимися повреждением сосудов, отмечается нестабильность гемодинамики, часто с продолжающимся кровотечением. Таких пациентов следует немедленно доставить в операционную для экстренной торакотомии. При этом диагноз уточняется во время , тогда же исключается или подтверждается ранение сосудов грудной клетки. Что касается пациентов с тупыми травмами, то первоначально они могут казаться гемодинамически стабильными, а повреждение сосуда часто замаскировано сопутствующей травмой других структур. О высокой вероятности повреждения крупных сосудов грудной клетки свидетельствуют:
Диагностика повреждений грудных сосудов
Возможный объем диагностического обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пострадавшего, а также от стабильности гемодинамики, характера повреждения аорты и других структур.
Рентгенография грудной клетки
Важным методом скринингового исследования служит рентгенография в прямой проекции, ее необходимо выполнять всем пациентам с проникающими ранениями или подозрительными тупыми травмами грудной клетки. У пациентов с проникающими ранениями полезно использовать специальные рентгеноконтрастные метки, которые позволяют отметить входное и выходное отверстия.
В 90% случаев повреждения грудного отдела аорты сочетаются с расширением средостения на рентгенограммах груди, при этом чувствительность данного признака составляет 90%, а отрицательная прогностическая ценность — 95% . Другие рентгенологические признаки повреждений нисходящей аорты:
При выявлении указанных находок на рентгенограммах показано более углубленное обследование пациента. Обычно необходимо выполнить ангиографию и спиральную КТ.
При повреждении грудных сосудов
Аортография позволяет выявить, локализовать и определить протяженность повреждения аорты, может использоваться для планирования оперативного вмешательства, т.к. зависимо от вида повреждений аорты могут потребоваться разные варианты торакотомии. Аортография показана пациентам с проникающими ранениями груди, подозрительными в плане возможного повреждения безымянной, сонной или подключичной артерий, но только в случае стабильности их гемодинамики. Близость раневого канала к брахиоцефальным сосудам может служить показанием к артериографии, даже при отсутствии каких-либо объективных симптомов повреждения сосудов.
Спиральная КТ
Спиральная КТ больше не используется не только с целью скринингового обследования и отбора пациентов для ангиографии. Она считается решающей диагностической процедурой, позволяющей достаточно точно распознать повреждения и разрывы аорты.
По сравнению с артериографией этот метод исследования менее инвазивен, выполняется быстрее и более доступен. Кроме того, он позволяет обнаружить повреждения не только сосудов, но и других важных структур. Однако невозможность контакта с пациентом во время обследования ограничивает его использование у нестабильных пациентов.
Другие методы визуализации
В отдельных случаях повреждения грудных сосудов можно дополнительно использовать чреспищеводную эхокардиографию и внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, но их применение в настоящее время ограничено.
Показаниями к экстренной операции при повреждении грудных сосудов служат: нестабильность гемодинамики, увеличение объема крови, отделяемой по из грудной клетки, а также рентгенологические признаки увеличивающейся гематомы.
О повреждении грудного сосуда свидетельствует изначально большой объем крови, выделившийся по дренажу в момент его постановки (>1500 мл) или продолжающееся выделение крови со скоростью, превышающей 200-300 мл/час. В этих случаях показана торакотомия. Однако при стабильности гемодинамики пациента, операцию лучше выполнить в более поздние сроки.
Пациентам со стабильной гемодинамикой реконструктивное вмешательство на аорте следует отсрочить и в тех случаях, когда у них имеются:
В некоторых ситуациях, при минимальных повреждениях аорты, например, дефектов интимы, небольших лоскутных ее повреждениях, псевдоаневризмах возможно динамическое наблюдение за больным. Если изначально выбирается тактика консервативного лечения, то за пациентом следует установить пристальное мониторноенаблюдение и проводить управляемую гипотензию, поддерживая систолическое давление ниже 120 мм. рт.ст., или среднее артериальное давление ниже 80 мм. рт.ст. Аронстам (Aronstam) и соавт. сообщили о положительном влиянии бета-блокаторов на состояние пациентов с тупой травмой аорты, поэтому в настоящее время во многих протоколах предусматривается внутривенное титрование бета-блокаторов под контролем частоты сердечных сокращений.
Хирургическая реконструкция
Обязательна адекватная экспозиция проксимального и дистального сегментов поврежденного сосуда, что позволяет контролировать как центральный, так и ретроградный кровоток. Перед операцией необходимо обработать кожу передней поверхности шеи, грудной клетки, живота и нижних конечностей.
Хирургическое вмешательство при повреждении грудных сосудов можно осуществлять из четырех доступов.
Левосторонняя переднебоковая торакотомия показана гипотензивным нестабильным пациентам с недиагностированными повреждениями. Пациента укладывают на спину, а переднебоковая торакотомия выполняется в четвертом межреберном промежутке. При необходимости доступ можно расширить, продлив его в медиальном направлении, с пересечением грудины или кзади.
Заднебоковая торакотомия выполняется в IV межреберном промежутке и может дополняться резекцией V ребра, в результате, обеспечивается отличный обзор большей части левой половины грудной клетки. Разрез можно продлить в медиальном направлении с пересечением грудины или в сторону брюшной стенки, что позволит провести дополнительную ревизию и исключить другие повреждения.
Срединная стернотомия показана пациентам с повреждением восходящей аорты, поперечной части дуги аорты, безымянной артерии, а также проксимальных сегментов сонной и подключичной артерии. Для лучшей экспозиции дуги аорты и брахиоцефальных ветвей разрез можно продлить на шею.
Для доступа к проксимальным сегментам подключичной артерии можно использовать либо срединную стернотомию, либо переднебоковую торакотомию на уровне средней трети межреберного промежутка. При необходимости, для остановки ретроградного кровотечения, подключичную артерию можно выделить из отдельного надключичного доступа.
Основные споры касаются необходимости использования вспомогательного кровообращения для кровоснабжения органов, расположенных дистальнее поврежденного сегмента грудной аорты, на этапе реконструкции при повреждении грудного сосуда. Многие до сих пор являются сторонниками простой техники пережатия без системного введения антикоагулянтов и без использования вспомогательных шунтов. Однако другие авторы предпочитают пользоваться одним из вариантов вспомогательного кровообращения. При этом наиболее многообещающими можно назвать два варианта шунтирования — из левого предсердия в дистальный сегмент аорты или в бедренную артерию. Независимо от используемой методики параплегии возникают примерно у 8% пациентов, а рандомизированных исследований в отношении преимуществ одного из этих методов до настоящего времени не проводилось.
Эндоваскулярные реконструкции
Для лечения аневризм нисходящего отдела аорты, а также B типа расслоений аорты с успехом использовались стент-графты. Эти методики с успехом применялись для лечения травматических повреждений аорты и сопровождались значительно меньшим числом осложнений и меньшей летальностью.
У гемодинамически стабильных пациентов с подходящей анатомией поврежденного участка аорты предпочтительным методом лечения следует считать эндопротезирование.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВ грудной полости также выделяют висцеральные и париетальные лимфатические узлы. Висцеральные лимфатические узлы , nodi lymphatici viscerales :
1. Передние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinales anteriores . Располагаются в переднем средостении, на передней поверхности верхней полой вены и дуги аорты. В эти лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды с., перикарда, вилочковой железы, т.е. органов переднего средостения.
2. Задние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinales posteriores . Располагаются в клетчатке заднего средостения. Принимают лимфу от органов заднего средостения.
3. Бронхолегочные лимфатические узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales . Среди них выделяют внутриорганные узлы (располагаются в каждом легком и в местах разветвления бронхов) и внеорганные (группируются вокруг главного бронха, в области ворот легкого). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов впадают в трахеобронхиальные лимфатические узлы, а иногда непосредственно в грудной проток.
4. Трахеобронхиальные лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales :
· Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores . Лежат под бифуркацией трахеи.
· Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы (правые и левые),nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dextri et sinistri . Располагаются на боковых поверхностях трахеи. Выносящие лимфатические сосуды трахеобронхиальных лимфатических узлов участвуют в образовании правого бронхосредостенного ствола, часть их впадает непосредственно в грудной проток.
Париетальные лимфатические узлы , nodi lymphatici parietalеs . Среди них выделяют:
1. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphatici phrenici superiores . Располагаются на диафрагме и вокруг перикарда. Собирают лимфу от диафрагмы, перикарда, плевры и диафрагмальной поверхности печени. Выносящие лимфатические сосуды от этих лимфатических узлов впадают в окологрудинные, задние средостенные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.
2. Окологрудинные лимфатические узлы, nodi lymphatici parasternales .Лежат справа и слева от грудины, на внутренней поверхности передней грудной стенки. Собирают лимфу от тканей передней грудной стенки, плевры, перикарда, от молочной железы, а также от нижних надчревных узлов. Выносящие лимфатические сосуды от окологрудинных лимфатических узлов направляются к передним средостенным лимфатическим узлам, а также могут впадать непосредственно в грудной проток или левый яремный ствол.
3. Межреберные лимфатические узлы, nodi lymphatici intercostales . Располагаются в межреберных промежутках, возле задних межреберных сосудов. Принимают лимфу от задней стенки грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды этих лимфатических узлов впадают в грудной проток и в глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.
В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы.
Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales ; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii , и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores .
Среди висцеральных узлов различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles ; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores , и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores .
Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого - бронхолегочные (корневые) узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares) вокруг бифуркации трахеи - верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, nodi lymphatici tracheobronchites superiores et inferiores ; вдоль пищевода - легочные юкста пищеводные узлы, nodi lymphatici jucstaesophageales pulmonales .
Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к nodi lymphatici axillares , часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы.
С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через nodi lymphatici intercostales в ductus thoracicus, более кпереди - в nodi lymphatici parasternales . Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего - к над- и подключичным, а из верхнемедиального - к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инфолюции железы, оно суживается.
Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в nodi lymphatici phrenici , расположенные у ножек диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью - к nodi lymphatici parasternales .
Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего органа (см. «Спланхнология»).
Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, trunci bronchomediastinales dexter et sinister , которые впадают: правый - в ductus lymphaticus dexter , левый - в ductus thoracicus .
Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака.
Питание всех органов и систем человеческого организма, его рост и развитие возможно благодаря работе кровеносной системы. С кровью разносятся питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена, углекислый газ.
Сердце и кровеносные сосуды – составляющие кровеносной системы. Аорта – самый крупный артериальный сосуд в организме человека. Часть аорты, находящаяся в области грудной клетки, называется грудной аортой, она отходит от сердца. От состояния и функционирования этой части аорты зависит состояние организма в целом.
Грудная аорта – часть аорты, расположенная в грудной клетке, прилегающая к позвоночнику. От аорты отходят ветви двух видов:
Внутренностные ветви грудной аорты:
Пристеночные:
Самыми частыми заболеваниями, поражающими аорту, являются:
Часто атеросклероз, а за ним и аневризма грудной аорты развивается бессимптомно. Выпячивание может достигнуть огромных размеров, никак себя не проявляя. Симптомы возникают тогда, когда увеличенная часть аорты начинает давить на расположенные рядом органы. Около 50% пациентов описывают 1 или несколько из следующих симптомов, сопровождающих аневризму аорты:
Аневризма – самое опасное последствие атеросклероза. Кроме того, аневризма грудного отдела аорты может возникнуть по следующим причинам:
В 50% случаев точную причину возникновения аневризмы установить невозможно. Хотя в большинстве случаев у таких пациентов наблюдается повышенное артериальное давление.
Часто аневризма обнаруживается при каком-либо обследовании случайно. При наличии 1 или нескольких симптомов определить наличие аневризмы грудной аорты можно при помощи:
Самым действенным и часто единственно возможным методом лечения аневризмы грудной аорты является операция. В любое время поврежденный сосуд может разорваться и привести к кровоизлиянию и смерти. Операцию проводят при диаметре аневризмы более 7,5 см. У больных с синдромом Марфана вероятность разрыва аневризмы значительно выше, поэтому в этом случае операция может быть проведена и при меньшем размере аневризмы.
Измененную часть сосуда удаляют и на ее место вставляют искусственный сосуд. Такой протез обычно не отторгается, повторных операций не требуется, и новый сосуд нормально функционирует до конца жизни пациента. Смертность при проведении операции составляет 10-15%. Поэтому пока аневризма не достигла критических размеров, проводят медикаментозное лечение – прием бета-адреноблокаторов, которые снижают частоту сокращений сердца, снижают артериальное давление.