Питание всех органов и систем человеческого организма, его рост и развитие возможно благодаря работе кровеносной системы. С кровью разносятся питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена, углекислый газ.

Сердце и кровеносные сосуды – составляющие кровеносной системы. Аорта – самый крупный артериальный сосуд в организме человека. Часть аорты, находящаяся в области грудной клетки, называется грудной аортой, она отходит от сердца. От состояния и функционирования этой части аорты зависит состояние организма в целом.

Строение

Грудная аорта – часть аорты, расположенная в грудной клетке, прилегающая к позвоночнику. От аорты отходят ветви двух видов:

Внутренностные ветви грудной аорты:

• Пищеводные (3-6 штук) – направлены в сторону стенки пищевода.
• Бронхиальные (от 2 штук) – направлены к бронхам. Питают кровью легкие.
• Перикардиальные (околосердечно-сумочные) – поставляют кровь к задней части околосердечной сумки.
• Средостенные (медиастинальные) – небольшого размера, в большом количестве, снабжают кровью соединительную ткань, лимфатические узлы, органы средостения.

Пристеночные:

• Межреберные задние артерии (10 пар). 9 пар артерий находятся в промежутках между 3-11 ребрами, последняя 10-я пара проходит под 12-ми ребрами, поэтому их называют подреберными. Эти 10 пар артерий поставляют кровь к мышцам живота, молочным железам, межреберным мышцам, мышцам спины, коже, спинному мозгу.
• 2 диафрагмальные верхние артерии грудной части аорты – снабжают кровью верхнюю часть диафрагмы.

Заболевания грудной аорты

Самыми частыми заболеваниями, поражающими аорту, являются:

• Атеросклероз – заболевание сосудов, которое сопровождается возникновением бляшек на стенках сосудов. Стенки при этом деформируются, кровообращение нарушается, внутренние органы получают недостаточное питание, и их работа отклоняется от нормы. Бляшки на стенках грудной аорты влияют на функционирование всех органов и систем, так как организм не может нормально работать без правильного движения крови. Главной причиной атеросклероза является излишек жиров в артериях.
• Аневризма – расширение сосуда на каком-то участке, стенки сосуда при этом выпячиваются. Выпячивание происходит из-за давления проходящей через аорту крови на ослабленные стенки сосуда. Аневризма может быть в любой артерии или вене, но чаще всего встречается в области аорты. В 25% случаев аневризмы аорты выпячивание происходит в ее грудной части. Аневризма опасна не только для здоровья, но и для жизни человека ввиду вероятности ее разрыва.

Симптомы аневризмы

Часто атеросклероз, а за ним и аневризма грудной аорты развивается бессимптомно. Выпячивание может достигнуть огромных размеров, никак себя не проявляя. Симптомы возникают тогда, когда увеличенная часть аорты начинает давить на расположенные рядом органы. Около 50% пациентов описывают 1 или несколько из следующих симптомов, сопровождающих аневризму аорты:

Причины

Аневризма – самое опасное последствие атеросклероза. Кроме того, аневризма грудного отдела аорты может возникнуть по следующим причинам:

• Врожденное заболевание. Чаще всего синдром Марфана, который является причиной аневризмы аорты грудной части в половине случаев.
• Результат травмы, например, при автомобильной катастрофе.
• Последствие микотического, сифилитического поражения стенок сосудов.

В 50% случаев точную причину возникновения аневризмы установить невозможно. Хотя в большинстве случаев у таких пациентов наблюдается повышенное артериальное давление.

Диагностика

Часто аневризма обнаруживается при каком-либо обследовании случайно. При наличии 1 или нескольких симптомов определить наличие аневризмы грудной аорты можно при помощи:

• Рентгенографии, рентгеноскопии области грудной клетки.
• Компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, чреспищеводного УЗИ, которые позволяют узнать размер аневризмы.
• Аортографии – рентгенологический метод исследования, который проводится с использованием контрастного вещества, вводимого в кровь. С его помощью можно увидеть аневризму и определить вид необходимой операции.

Лечение

Самым действенным и часто единственно возможным методом лечения аневризмы грудной аорты является операция. В любое время поврежденный сосуд может разорваться и привести к кровоизлиянию и смерти. Операцию проводят при диаметре аневризмы более 7,5 см. У больных с синдромом Марфана вероятность разрыва аневризмы значительно выше, поэтому в этом случае операция может быть проведена и при меньшем размере аневризмы.

Измененную часть сосуда удаляют и на ее место вставляют искусственный сосуд. Такой протез обычно не отторгается, повторных операций не требуется, и новый сосуд нормально функционирует до конца жизни пациента. Смертность при проведении операции составляет 10-15%. Поэтому пока аневризма не достигла критических размеров, проводят медикаментозное лечение – прием бета-адреноблокаторов, которые снижают частоту сокращений сердца, снижают артериальное давление.

Стенка грудной полости (грудная клетка и окружающие ее мышцы и мягкие ткани) имеет богатое кровоснабжение, обеспечиваемое системой межреберных артерий и вен, которые расположены в промежутках между ребрами.

Межреберные артерии и вены образуют между собой соединения -анастомозы, посредством которых формируется |устая сеть кровеносных сосудов, окружающая грудную клетку и снабжающая кровью все ее структуры. В каждом межреберном промежутке проходит задняя межреберная артерия, которая берет начало около позвоночника, и две передние межреберные артерии, начинающиеся в области грудины.

ЗАД! \ИЕ АРТЕРИИ

Артерии грудной стенки

Первые две задние межреберные артерии берут начало от подключичных артерий. Оставшиеся задние артерии начинаются непосредственно от аорты (самой крупной центральной артерии тела) на уровне каждого из ребер. Каждая задняя межреберная артерия отдает следующие ветви.

■ Спинная ветвь - направляется кзади для кровоснабжения позвоночника, мышц спины и расположенной над ними кожи.

■ Добавочная ветвь - небольшая артерия, проходящая вдоль верхнего края нижележащего ребра.

ПЕРЕДНИЕ АРТЕРИИ Передние межреберные артерии начинаются от внутренних грудных артерий, которые проходят вертикально вниз по каждую сторону грудины. Эти артерии следуют вдоль нижнего края каждого ребра вместе с межреберной веной и нервом и отдают ветвь к верхнему краю нижележащего ребра.

Вены грудной клетки

Межреберные вены сопровождают межреберные артерии в промежутках между ребрами. Всего в организме человека насчитывается 11 задних межреберных вен и одна подреберная вена (лежащая под 12-м ребром) по каждую сторону от грудины, которые, подобно артериям, ана-стамозируют с соответствующими передними межреберными венами и формируют густую сосудистую сеть вокруг грудной клетки.

Л На схеме грудной клетки спереди показаны вены грудной стенки. Межреберные вены сопровождают межреберные артерии и нервы и занимают самое поверхностное положение в реберной борозде.

■ Задние вены

Отводят кровь в систему непарной вены, которая залегает впереди позвоночного столба на задней поверхности грудной стенки. Оттуда кровь возвращается в сердце через верхнюю полую вену - главную центральную вену верхнего отдела грудной полости.

■ Передние вены

Расположенные там же, где и одноименные артерии, передние вены отводят кровь во внутренние грудные вены, которые проходят вертикально по передней поверхности грудной стенки, сопровождая внутренние грудные артерии.

Передняя межреберная артерия

Огибает грудную стенку, отдавая ветви, снабжающие кости, мышцы и расположенную над ними кожу.

Левая подключичная артерия

Берет начало непосредст венно от дуги аорты.

Правая внутренняя грудная артерия

Начинается по правую сторону грудины от первой части подключичной артерии.

Нисходящая грудная аорта

Расположена по левую сторону позвоночного столба на задней поверхности грудной стенки; продолжается книзу в брюшную аорту.

Правая подключичная артерия

Отходит от плечеголовного ствола.

▼ На этой схеме грудной клетки спереди показаны грудные артерии, которые отходят от аорты и кровоснабжают органы и ткани грудной полости.

Добавочная ветвь

Небольшая ветвь задней межреберной артерии, проходящая вдоль верх не го края ребра

Задняя межреберная артерия

Начинается в области спины, вблизи позвоночника; правые задние межребер ные артерии пересекают позвоночник позади непарной вены

Левая плечеголов-ная вена

Собирает кровь из левой подключичной и внутренней яремной вен.

Непарная вена

Впадает в верхнюю полую вену

Задняя межреберная вена

Отводит кровь в непарную вену

Правая внутренняя грудная вена

Анастомозирует с левой вну1ренней грудной веной (не показана) позади грудины

Полунепарная вена

Залегает по левую сторону позвоночника и опорожняется в непарную вену.

Передняя межреберная вена

Отводит кровь во внутреннюю грудную вену

Повреждения магистральных сосудов грудной полости : аорты и ветвей ее дуги, легочного ствола и легочных вен, верхней полой вены и грудного от­дела нижней полой вены, плечеголовных и непарной вен - встречаются как при закрытой, так и при открытой травме. Повреждения магистраль­ных сосудов грудной полости проявляются массивным первичным кро­вотечением. В отдаленном периоде возможно вторичное кровотечение . Оно наблюдается при образовании свища между сосудом и окружающи­ми структурами или разрыве травматической ложной аневризмы.

Более чем 90% повреждений магистральных сосудов грудной полости яв­ляются открытыми и происходят в результате пулевых, осколочных и но­жевых ранений, а также различных медицинских вмешательств. Ятроген-ные повреждения магистральных сосудов грудной полости, в том числе дуги аорты, - частое осложнение катетеризации центральных вен. Дре­нирование плевральной полости с помощью троакара может приводить к повреждению межреберных артерий, легочных сосудов и магистральных сосудов средостения, внутриаортальная баллонная контрпульсация - к повреждению грудной аорты. Повреждение грудной аорты возможно и при экстренной торакотомии в приемном отделении, если для ее пережа­тия использовали обычный, а не эластичный сосудистый зажим. Пере­раздувание баллончика катетера Свана-Ганца может приводить к повре­ждению ветвей легочной артерии и легочному кровотечению, нередко с летальным исходом. Установка саморасправляющихся металлических стентов в пищевод или трахею может сопровождаться повреждением аор­ты или плечеголовного ствола соответственно.

Среди магистральных сосудов грудной полости, риск повреждения которых особенно высок при закрытой травме, следует отметить пле-чеголовной ствол, легочные, верхнюю и нижнюю полые вены, а также грудную аорту. При анализе исходов травмы в результате дорожно-транспортных происшествий почти за 30 лет показано, что поврежде­ния аорты являются причиной смерти 10-15% больных. Чаще всего (54-65% случаев) они локализуются в проксимальной части нисходя­щей аорты. В 10-14% случаев повреждаются восходящая аорта и дуга аорты, в 12% случаев - средняя и дистальная части нисходящей аорты. Множественные повреждения аорты наблюдаются в 13-18% случаев.

Ниже перечислены механизмы повреждений магистральных сосудов при закрытой травме: 1) растяжение на границе фиксированной и от­носительно подвижной частей сосуда; 2) сдавление сосуда костными структурами; 3) резкое повышение давления в сосуде при торможении. Фиксация легочных и полых вен к предсердиям, грудной аорты в месте прикрепления артериальной связки и на уровне диафрагмы способст­вует повреждению этих сосудов согласно первому механизму. Удар по грудине может приводить к сдавлению плечеголовного ствола у места его отхождения от дуги аорты между грудиной и позвоночником.

Закрытые повреждения аорты могут затрагивать как часть (морфологи­чески они соответствуют начальным этапам расслаивания аорты), так и всю (соответствуют разрыву аорты с образованием пульсирующей гема­томы) стенку сосуда. Морфологическое сходство изменений аорты при травме с расслаиванием и разрывом аорты объясняет применение одина­ковых методов лечения. Следовательно, при закрытых повреждениях аорты у больных со стабильной гемодинамикой прибегают к преднаме­ренной гиповолемии и активно снижают скорость прироста АД в систолу.

Истинное расслаивание аорты со значительным отделением интимы от медии по длиннику сосуда у больных с травмой встречается крайне редко. В связи с этим термин «расслаивание» при описании поврежде­ний аорты следует применять только в этих случаях. Сходным образом термины «пересечение аорты» и « разрыв аорты» следует использовать лишь для описания повреждений всех слоев стенки аорты с захватом всей или части ее окружности соответственно.

В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки -- предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке -- окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке -- верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores.

Среди висцеральных узлов различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого -- бронхолегочные (корневые) узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares) вокруг бифуркации трахеи -- верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, nodi lymphatici tracheobronchites superiores et inferiores; вдоль пищевода -- легочные юкста пищеводные узлы, nodi lymphatici jucstaesophageales pulmonales. Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к nodi lymphatici axillares, часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы. С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через nodi lymphatici intercostales в ductus thoracicus, более кпереди -- в nodi lymphatici parasternales. Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего -- к над- и подключичным, а из верхнемедиального -- к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инфолюции железы, оно суживается. Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в nodi lymphatici phrenici, расположенные у ножек диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью -- к nodi lymphatici parasternales.

Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, trunci bronchomediastinales dexter et sinister, которые впадают: правый -- в ductus lymphaticus dexter, левый -- в ductus thoracicus.

Лимфатические сосуды и узлы трахеи. В слизистой оболочке трахеи имеются две сети лимфатических капилляров. Сплетение сосудов находится в подслизистом слое и соединительной ткани между хрящами трахеи. Лимфатические сосуды трахеи вливаются в трахеальные и трахеобронхиальные узлы.

Лимфатические сосуды и узлы сердца.

В стенке сердца выявлены соединенные друг с другом сети лимфатических капилляров, расположенные в толще эпикарда, миокарда и эндокарда. В клапанах сердца и сухожильных нитях лимфатические капилляры отсутствуют. В подэпикардиальном сплетении сердца формируются лимфатические сосуды, которые находятся в продольных и венечных бороздах, сопровождая артерии и вены сердца.

Правый и левый лимфатические сосуды сердца следуют в основном по ходу венечных артерий и впадают в узлы переднего и заднего средостения. Медиастинальные узлы располагаются на передней стенке дуги аорты и под ней.

Лимфатические сосуды и узлы перикарда.

Лимфатические капилляры перикарда образуют сосуды, которые имеют многочисленные регионарные узлы. Эти широкие связи лимфатической системы объясняются центральным расширением перикарда в грудной полости. Регионарными узлами для сосудов перикарда являются передние медиастинальные, трахеобронхиальные, грудинные, диафрагмальные узлы.

Лимфатические сосуды и узлы легких. В легком различают поверхностные и глубокие капилляры. Висцеральный листок плевры, покрывающий легкое, имеет однослойную сеть, которая представлена различными по калибру капиллярами. Широкие капилляры располагаются по границам основания долек, тонкие -- вписаны в петли широких капилляров и образуют единую сеть, распространяющуюся по всей поверхности легкого. Лимфатические сосуды берут начало от широких капилляров висцеральной плевры и, погружаясь в глубину легкого, соединяются с глубокими лимфатическими сосудами.

Глубокие лимфатические капилляры начинаются в межальвеолярной соединительной ткани и вокруг долек. Отток лимфы от дольки идет в трех направлениях: в сплетения по ходу легочных сосудов, бронхов и в поверхностные лимфатические капилляры. На крупных бронхах сеть лимфатических капилляров имеет двухслойное строение.

Лимфатические сосуды формируются в пределах легочных сегментов и покидают легкое через его ворота, впадая в легочные (nodi lymphatici pulmonales), бронхолегочные (nodi lymphatici bronchopulmonales) и трахеобронхиальные (nodi lymphatici tracheobronchiales) лимфатические узлы (рис. 445).

Лимфатические сосуды и узлы пищевода.

В слизистой и мышечной оболочках пищевода имеются сети лимфатических капилляров. В подслизистом слое формируется сплетение лимфатических сосудов, которые собирают лимфу из слизистой и мышечной оболочек. Общие лимфатические сосуды от шейной и верхней грудной частей пищевода направляются к трахеальным, трахеобронхиальным, верхним трахеобронхиальным узлам. От средней части грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к задним средостенным узлам. Лимфатические сосуды от нижнего грудного отдела и брюшной части пищевода впадают в левые желудочные и кардиальные, задние средостенные, чревные лимфатические узлы. Лимфатические капилляры пищевода непосредственно соединяются с лимфатическими капиллярами глотки и кардиальной части желудка.

Лимфатические сосуды и узлы вилочковой железы.

В капсуле железы и ее паренхиме имеется сеть лимфатических капилляров. Ее лимфатические сосуды вливаются в передние средостенные узлы.

Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака.

В 90% случаев повреждения грудных сосудов обусловлены проникающими ранениями. Тупые травмы аорты сопутствуют 10-15% всех автомобильных аварий; в 70-90% пациенты с такими травмами погибают еще до прибытия в стационар. Чаще всего при таких травмах повреждается проксимальная часть нисходящей аорты. В типичных случаях аорта повреждается на уровне артериальной связки, чуть дистальнее устья левой подключичной артерии. Тупые травмы грудной клетки возникают при лобовых столкновениях, хотя в последних исследованиях определенная роль придается боковым ударам. При столкновениях или сдавлениях может повреждаться брахиоцефальный ствол, легочные вены и полая вена.

Симптомы повреждения грудных сосудов

Обычно у пациентов с проникающими ранениями, сопровождающимися повреждением сосудов, отмечается нестабильность гемодинамики, часто с продолжающимся кровотечением. Таких пациентов следует немедленно доставить в операционную для экстренной торакотомии. При этом диагноз уточняется во время , тогда же исключается или подтверждается ранение сосудов грудной клетки. Что касается пациентов с тупыми травмами, то первоначально они могут казаться гемодинамически стабильными, а повреждение сосуда часто замаскировано сопутствующей травмой других структур. О высокой вероятности повреждения крупных сосудов грудной клетки свидетельствуют:

• — шок/гипотензия;
• — разница кровяного давления или пульса между двумя верхними или нижними конечностями (в случае повреждения брахиоцефального ствола или подключичной артерии);
• — разница кровяного давления между верхними и нижними конечностями (псевдокоарктационный синдром);
• — увеличивающаяся в размерах гематома, расположенная на уровне выхода из грудной клетки;
• — патологическая подвижность грудной клетки («болтающаяся» грудная клетка);
• — шум, выслушиваемый над лопаткой;
• — пальпаторно определяемый перелом грудины;
• — пальпаторно определяемый перелом грудного отдела позвоночника;
• — внешние признаки серьезной травмы грудной клетки;
• — травма грудной клетки, произошедшая в результате столкновения или сдавления грудной клетки.

Диагностика повреждений грудных сосудов

Возможный объем диагностического обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пострадавшего, а также от стабильности гемодинамики, характера повреждения аорты и других структур.

Рентгенография грудной клетки

Важным методом скринингового исследования служит рентгенография в прямой проекции, ее необходимо выполнять всем пациентам с проникающими ранениями или подозрительными тупыми травмами грудной клетки. У пациентов с проникающими ранениями полезно использовать специальные рентгеноконтрастные метки, которые позволяют отметить входное и выходное отверстия.

В 90% случаев повреждения грудного отдела аорты сочетаются с расширением средостения на рентгенограммах груди, при этом чувствительность данного признака составляет 90%, а отрицательная прогностическая ценность — 95% . Другие рентгенологические признаки повреждений нисходящей аорты:

• изменения со стороны средостения:
• расширение средостения более чем на 8 см;
• стертость контура дуги аорты;
• опускание левого главного долевого бронха более чем на 140 градусов;
• исчезновение паравертебральной плевральной линии;
• боковое смещение контура трахеи;
• изгиб контура проведенного через нос желудочного зонда;
• кальцификация дуги аорты;
• переломы грудины и лопатки, а также перелом ключицы у пациента с политравмой, множественные переломы ребер;
• другие находки, выявляемые на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции: апикальная плевральная гематома (в области верхушки тени легкого), массивный левосторонний , разрыв диафрагмы;
• находки, выявляемые на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции: смещение трахеи кпереди, отсутствие аорто-легочного окна.

При выявлении указанных находок на рентгенограммах показано более углубленное обследование пациента. Обычно необходимо выполнить ангиографию и спиральную КТ.

При повреждении грудных сосудов

Аортография позволяет выявить, локализовать и определить протяженность повреждения аорты, может использоваться для планирования оперативного вмешательства, т.к. зависимо от вида повреждений аорты могут потребоваться разные варианты торакотомии. Аортография показана пациентам с проникающими ранениями груди, подозрительными в плане возможного повреждения безымянной, сонной или подключичной артерий, но только в случае стабильности их гемодинамики. Близость раневого канала к брахиоцефальным сосудам может служить показанием к артериографии, даже при отсутствии каких-либо объективных симптомов повреждения сосудов.

Спиральная КТ

Спиральная КТ больше не используется не только с целью скринингового обследования и отбора пациентов для ангиографии. Она считается решающей диагностической процедурой, позволяющей достаточно точно распознать повреждения и разрывы аорты.

По сравнению с артериографией этот метод исследования менее инвазивен, выполняется быстрее и более доступен. Кроме того, он позволяет обнаружить повреждения не только сосудов, но и других важных структур. Однако невозможность контакта с пациентом во время обследования ограничивает его использование у нестабильных пациентов.

Другие методы визуализации

В отдельных случаях повреждения грудных сосудов можно дополнительно использовать чреспищеводную эхокардиографию и внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, но их применение в настоящее время ограничено.

Лечение повреждений грудных сосудов

Показаниями к экстренной операции при повреждении грудных сосудов служат: нестабильность гемодинамики, увеличение объема крови, отделяемой по из грудной клетки, а также рентгенологические признаки увеличивающейся гематомы.

О повреждении грудного сосуда свидетельствует изначально большой объем крови, выделившийся по дренажу в момент его постановки (>1500 мл) или продолжающееся выделение крови со скоростью, превышающей 200-300 мл/час. В этих случаях показана торакотомия. Однако при стабильности гемодинамики пациента, операцию лучше выполнить в более поздние сроки.

Пациентам со стабильной гемодинамикой реконструктивное вмешательство на аорте следует отсрочить и в тех случаях, когда у них имеются:

• — травма центральной нервной системы с комой,
• — дыхательная недостаточность из-за контузии легкого,
• — ожоги поверхности тела,
• — ушиб сердца,
• — повреждения внутренних органов, подлежащие консервативному лечению,
• — забрюшинная гематома,
• — загрязненные раны,
• — гипотермия, коагулопатия и другие состояния, устранение которых позволит улучшить исход операции,
• — сопутствующие заболевания, а возраст пациента превышает 50 лет.

В некоторых ситуациях, при минимальных повреждениях аорты, например, дефектов интимы, небольших лоскутных ее повреждениях, псевдоаневризмах возможно динамическое наблюдение за больным. Если изначально выбирается тактика консервативного лечения, то за пациентом следует установить пристальное мониторноенаблюдение и проводить управляемую гипотензию, поддерживая систолическое давление ниже 120 мм. рт.ст., или среднее артериальное давление ниже 80 мм. рт.ст. Аронстам (Aronstam) и соавт. сообщили о положительном влиянии бета-блокаторов на состояние пациентов с тупой травмой аорты, поэтому в настоящее время во многих протоколах предусматривается внутривенное титрование бета-блокаторов под контролем частоты сердечных сокращений.

Хирургическая реконструкция

Обязательна адекватная экспозиция проксимального и дистального сегментов поврежденного сосуда, что позволяет контролировать как центральный, так и ретроградный кровоток. Перед операцией необходимо обработать кожу передней поверхности шеи, грудной клетки, живота и нижних конечностей.

Хирургическое вмешательство при повреждении грудных сосудов можно осуществлять из четырех доступов.

Левосторонняя переднебоковая торакотомия показана гипотензивным нестабильным пациентам с недиагностированными повреждениями. Пациента укладывают на спину, а переднебоковая торакотомия выполняется в четвертом межреберном промежутке. При необходимости доступ можно расширить, продлив его в медиальном направлении, с пересечением грудины или кзади.

Заднебоковая торакотомия выполняется в IV межреберном промежутке и может дополняться резекцией V ребра, в результате, обеспечивается отличный обзор большей части левой половины грудной клетки. Разрез можно продлить в медиальном направлении с пересечением грудины или в сторону брюшной стенки, что позволит провести дополнительную ревизию и исключить другие повреждения.

Срединная стернотомия показана пациентам с повреждением восходящей аорты, поперечной части дуги аорты, безымянной артерии, а также проксимальных сегментов сонной и подключичной артерии. Для лучшей экспозиции дуги аорты и брахиоцефальных ветвей разрез можно продлить на шею.

Для доступа к проксимальным сегментам подключичной артерии можно использовать либо срединную стернотомию, либо переднебоковую торакотомию на уровне средней трети межреберного промежутка. При необходимости, для остановки ретроградного кровотечения, подключичную артерию можно выделить из отдельного надключичного доступа.

Основные споры касаются необходимости использования вспомогательного кровообращения для кровоснабжения органов, расположенных дистальнее поврежденного сегмента грудной аорты, на этапе реконструкции при повреждении грудного сосуда. Многие до сих пор являются сторонниками простой техники пережатия без системного введения антикоагулянтов и без использования вспомогательных шунтов. Однако другие авторы предпочитают пользоваться одним из вариантов вспомогательного кровообращения. При этом наиболее многообещающими можно назвать два варианта шунтирования — из левого предсердия в дистальный сегмент аорты или в бедренную артерию. Независимо от используемой методики параплегии возникают примерно у 8% пациентов, а рандомизированных исследований в отношении преимуществ одного из этих методов до настоящего времени не проводилось.

Эндоваскулярные реконструкции

Для лечения аневризм нисходящего отдела аорты, а также B типа расслоений аорты с успехом использовались стент-графты. Эти методики с успехом применялись для лечения травматических повреждений аорты и сопровождались значительно меньшим числом осложнений и меньшей летальностью.

У гемодинамически стабильных пациентов с подходящей анатомией поврежденного участка аорты предпочтительным методом лечения следует считать эндопротезирование.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург