Торговое название препарата:

Варфарин никомед

Международное непатентованное название:

Варфарин

Лекарственная форма

Таблетки

Состав

Активный компонент: Варфарин натрия 2,5 мг
Вспомогательные компоненты: Лактоза - 50,0 мг, крахмал кукурузный 34,6 мг, кальция гидрофосфата дигидрат - 32,2 мг, индигокармин - 6,4 мкг, повидон 30 - 1,0 мг, магния стеарат - 600 мкг.

Описание

Круглые таблетки двояковыпуклой формы с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянтное средство непрямого действия.

Код АТХ:

Фармакологические свойства

Варфарин блокирует в печени синтез витамин К зависимых факторов свёртывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свёртываемости замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 часа от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.

Фармакокинетика
Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомер варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера от 21 до 43 часов.

Показания к применению

Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания

Установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата, острое кровотечение, беременность (первый триместр и последние 4 недели беременности), тяжелые заболевания печени или почек, острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S, тромбоцитопения, пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием.

Применение в период беременности и грудного вскармливания

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6-12 неделе беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата во время беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в 1-ом триместре беременности и в течение последних 4-х недель. Использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать метод эффективной контрацепции в период применения варфарина.

Варфарин выводится с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз варфарина не ожидается влияния на вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время грудного вскармливания.

Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.

Способ применения и дозы

Варфарин назначается 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения:
Перед началом терапии определяют Международное нормализованное отношение (МНО). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.

Пациенты, которые ранее не принимали Варфарин:
Начальная доза составляет 5 мг/сут (2 таб. в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется МНО и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5-7,5 мг/день (1-3 таблетки в день).

Пациенты, которые ранее принимали Варфарин:
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилятационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети:
Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного специалиста-педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

	Если базовое значение МНО от 1,0 до 1,3, то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела.
II. Дни со 2 по 4, если значение МНО: от 1 до 1,3 от 1,4 до 1,9 от 2,0 до 3,0 от 3,1 до 3,5 > 3,5	Действия: Повторить ударную дозу; 50 % от ударной дозы; 50 % от ударной дозы; 25 % от ударной дозы; прекратить введение препарата до достижения МНО < 3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50 % от предыдущей дозы.
III. Поддержание, если значение МНО: от 1 до 1,3 от 1,4 до 1,9 от 2,0 до 3,0 от 3,1 до 3,5 > 3,5	Действия (недельная доза): Повысить дозу на 20 %; Повысить дозу на 10 %; Без изменений; Снизить дозу на 10 %; Прекратить введение препарата до достижения МНО < 3,5, затем возобновить лечение дозой на 20 % меньшей, чем предыдущая.

Пожилые люди:
Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Пациенты с печеночной недостаточностью:
Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.

Пациенты с почечной недостаточностью:
У пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг (см. раздел «Особые указания»).

Плановые (элективные) хирургические вмешательства:
Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта - см. раздел «Передозировка»).

Определить МНО за неделю до назначенной операции.

Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО. Прием варфарина прекращают: - за 5 дней до операции, если МНО > 4,0 - за 3 дня до операции, если МНО от 3,0 до 4,0 - за 2 дня до операции, если МНО от 2,0 до 3,0

Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО > 1,8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Побочное действие

Побочные реакции на препарат упорядочены по системно-органному классу и согласуются с терминами предпочтительного употребления (в соответствии с Медицинским словарем для нормативно-правовой деятельности - MedDRA). Внутри категории системно-органного класса реакции распределены по частоте встречаемости согласно следующей схеме: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000).

	Побочные реакции
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Очень часто:	Кровоточивость (в различных органах)
	Повышенная чувствительность к варфарину после длительного применения
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
	Рвота, тошнота, диарея
Очень редко:
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
	Васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
	Синдром фиолетового пальца
Очень редко:	Холестериновая эмболия
Нарушения со стороны иммунной системы
	Гиперчувствительность
Нарушения со стороны печени
	Повышение уровня печеночных ферментов, желтуха

Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8 % случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1,0 % классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25 % как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого уровня, значит, существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Примерами подобного осложнения являются носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ, внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Можно ожидать развития кровотечений, в том числе тяжелых, в любом органе. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или к необходимости переливания крови. К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения варфарина относятся: пожилой возраст, высокий уровень антикоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP2C9 (см. раздел «Фармакокинетика») может быть повышенный риск чрезмерно антикоагулянтного действия и эпизодов кровотечений. У таких пациентов следует тщательно мониторировать уровни гемоглобина и МНО.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, понос.

Некрозы. Кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90 % случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10 день приема препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие. Реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации энзимов печени; холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.

Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена СУР2С9.

Передозировка

Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость десен и т.п. В легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения МНО целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения - введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.

Схемы лечения при передозировке:

В случае незначительного кровотечения
	Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня МНО
	Пропустить 1 - 2 дозы варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня МНО. ЛИБО: Пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин К в дозах 1-2,5 мг перорально.
	Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3,0-5,0 мг перорально.
Показана отмена препарата
5,0 - 9,0 - планируется операция	Прекратить прием варфарина и назначать витамин К в дозах 2-4 мг перорально (за 24 часа до планируемой операции)
> 20,0 или сильное кровотечение	Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 часов.

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что период полувыведения варфарина составляет 20-60 часов.

Взаимодействие с другими лекарственными веществами

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома P450, например, циметидином и хлорамфениколом, при приёме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.

Вещества, снижающие эффект варфарина

Название	Возможный механизм
Сердечно-сосудистые лекарственные средства
Холестерамин	Снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию.
Бозентан	Индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени.
Желудочно-кишечные лекарственные средства
Апрепитант	Индукция преобразования варфарина в CYP2C9.
Месалазин	Возможность снижения антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сукральфат	Вероятность уменьшения абсорбции варфарина.
Дерматологические препараты
Гризеофульфин	Снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Ретиноиды	Возможность снижения активности варфарина.
Противоинфекционные средства
Диклоксациллин
Рифампицин	Усиление метаболизма варфарина. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Противовирусные средства (невирапин, ритонавир)	Усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
Нафциллин
	Индукция метаболизма энзимов, снижение концентрации варфарина в плазме. Может потребоваться увеличение дозировки варфарина.
Рофекоксиб
Средства, воздействующие на центральную нервную систему
Барбитураты (например, фенобарбитал)	Усиление метаболизма варфарина.
Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроева кислота, примидон)	Усиление метаболизма варфарина.
Антидепрессанты (тразодон, миансерин)	В четырех случаях клинического использования было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение протромбинового времени и МНО, но механизм данного взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия варфарина и миансерина также неизвестен.
Глутетимид	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма.
Хлордиазепоксид	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Цитостатики
Аминоглютетимид	Усиление метаболизма варфарина.
Азатиоприн	Снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина.
Меркаптопурин	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
	Возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Иммунодепрессанты
Циклоспорин	Варфарин повышает уровень циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина.
Гиполипидемические средства
Колестирамин	Может снижать антикоагулянтный эффект варфарина вследствие уменьшения его абсорбции.
Диуретики
Спиронолактон, хлорталидон	Приём диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свёртываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.
Средства народной медицины
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)	Усиливает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP P450-3A4 и -1A2 (метаболизм R- варфарина), а также осуществляемый CYP P450-2C9 (метаболизм S-варфарина). Влияние индукции ферментов может сохраняться в течение 2 недель после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить МНО и прекратить прием. Мониторирование МНО должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.
Женьшень (Panax ginseng)	Вероятна индукция преобразования варфарина в печени. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Продукты питания
Продукты питания, содержащие витамин К. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты.	Ослабляют действие варфарина.
Витамины
Витамин С	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Витамин К	Варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания.

Вещества, усиливающие эффект варфарина

Название	Возможный механизм
Препараты, влияющие на кровь и органы кроветворения
Абциксимаб Тирофибан Эптифибатид Клопидогрел Гепарин	Дополнительное воздействие на систему свертывания крови.
Препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт и обмен веществ
Циметидин	Выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450 (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином), приводящее к снижению метаболизма варфарина.
Глибенкламид
Омепразол	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему
Амиодарон	Снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона.
Этакриновая кислота	Может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из белковых связей.
Гиполипидемические средства (флувастатин, симвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат)	Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромами P450 2C9 и 3 A4.
Пропафенон
	Снижение синтеза факторов свертывания крови.
Диазоксид	Может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей.
Дигоксин
Пропранолол	Усиление антикоагулянтного эффекта.
Тиклопидин	Увеличение риска кровотечения. Необходимо мониторировать уровень МНО.
Дипиридамол	Повышение уровня варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов. Повышение риска кровотечений (геморрагий).
Дерматологические средства
Миконазол (в том числе в форме геля для полости рта)	Снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; снижение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами Р450.
Мочеполовая система и половые гормоны
Стероидные гормоны - анаболические и/или андрогенные (даназол, тестостерон)	Снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза.
Гормоны для системного применения
Средства, действующие на щитовидную железу	Усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания.
Глюкагон	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противоподагрические средства
Аллопуринол	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сульфинпиразон	Усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связей с белками.
Противоинфекционные средства
Пенициллины в больших дозах (клоксациллин, амоксициллин)	Возможность повышения вероятности кровотечения, включая кровотечения из десен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или темный стул.
Тетрациклины
Сульфаниламиды (сульфаметизол, сульфафуразол, сульфафеназол)	Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота)	Снижение метаболизма варфарина.
Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин)	Снижение метаболизма варфарина.
Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол)	Снижение метаболизма варфарина.
Хлорамфеникол	Снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450.
Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим)	Усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов.
Сульфаметоксазол-триметоприм	Снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками.
Антигельминтные средства
Левамизол	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противокашлевые средства центрального действия
	Комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина.
Средства от мышечных, суставных и костных болей
Ацетилсалициловая кислота	Вытеснение варфарина из альбуминов плазмы, ограничение метаболизма варфарина.
НПВС - азапропазон, индометацин, оксифен-бутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и др. (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2)	Конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментами цитохрома P450 2C9.
Лефлуномид	Ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
Парацетамол (ацетаминофен) (особенно после 1 - 2 недель постоянного приема)	Ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при приеме менее 2 г парацетамола в день).
Фенилбутазон	Снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками. Данную комбинацию следует избегать.
Наркотические анальгетики (декстропропоксифен)	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Препараты, воздействующие на центральную нервную систему
Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин)	Вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками, повышение метаболизма варфарина.
Трамадол	Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом P450 3A4.
Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин)	Ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают изофермент цитохрома P450 2C9 (CYP2C9). Он является ферментом, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из соединений из альбумина.
Хлоралгидрат	Механизм взаимодействия неизвестен.
Цитостатики
Фторурацил	Снижение синтеза ферментов цитохрома P450 2C9, метаболизирующих варфарин.
Капецитабин	Снижение изоферментов CYP2C9.
Иматиниб	Конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 и CYP2D6.
Ифосфамид	Подавление CYP3A4.
Тамоксифен	Тамоксифен, ингибитор CYP2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма.
Метотрексат	Усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза проагулянтных факторов в печени.
	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Трастузумаб	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Флутамид	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Циклофосфамид	Вероятность изменения антикоагулятного эффекта варфарина, т.к. циклофосфамид является противоопухолевым средством.
Цитотоксические препараты
Этопозид	Возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Иммуномодуляторы
Альфа- и бета-интерферон	Увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение концентрации варфарина в сыворотке вызывает необходимость снижения дозировки варфарина.
Препараты для лечения зависимости
Дисульфирам	Снижение метаболизма варфарина.
Диуретики
Метолазон	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Тиениловая кислота	Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Препараты для лечения бронхиальной астмы
Зафирлукаст	Повышение уровня или усиление эффекта зафирлукаста на фоне приема варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста.
Сахаропонижающие средства
Троглитазон	Снижение уровня или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина.
Противогриппозная вакцина	Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противомалярийные средства
Прогуанил	Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина по данным отдельных сообщений.
Продукты питания
	Клюква снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9.
Тонизирующие напитки, содержащие хинин	Употребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозировки варфарина. Данное взаимодействие может быть объяснено снижением синтеза в печени проагулянтных факторов хинином.
Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza)	Потенцирование антикоагулянтного/ антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений.

Вещества, снижающие или усиливающие эффект варфарина

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств - производных сульфонилмочевины.

В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами, необходимо проводить контроль (МНО) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.

Особые указания

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата.

Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается.

Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня МНО.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент СУР2С9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений. Не следует принимать варфарин пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы (в качестве вспомогательного вещества).

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень МНО не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел «Способ применения и дозы»).

У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи в начале терапии варфарином. Такая терапия должна начинаться без ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску, и в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, как то: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными веществами»), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением почечной функции, вследствие чего должен чаще мониторироваться уровень МНО у пациентов с риском гиперкоагуляции, например, при тяжелой артериальной гипертензии или заболеваниях почек (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Форма выпуска

По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. По 1 флакону вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.
ИЛИ
По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. Часть этикетки прикреплена к флакону специальной липкой лентой, которая позволяет приподнимать этикетку. Инструкция по применению сделана в виде складывающегося листка, помещенного под подвижную часть этикетки, край инструкции фиксирован к флакону.

Срок годности

5 лет.
Не использовать по истечении срока годности.

Условия хранения

При температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Компания-владелец РУ

Такеда Фарма А/С, Дания
Дюбендаль Алле 10,
2630 Тааструп, Дания
Takeda Pharma A/S, Denmark
Dybendal Alle 10,
2630 Taastrup, Denmark

Производитель

Такеда Фарма Сп. з о.о., Польша
12, ул. Ксенства Ловицкего,
99-420 Лышковице, Польша
Takeda Pharma Sp. z o.o., Poland
12 Ksiestwa Lowickiego St.,
99-420 Lyszkowice, Poland

Претензии потребителей направлять по адресу:

ООО «Такеда Фармасьютикалс»
119048 Москва, ул. Усачева, д. 2, стр. 1

Действующие вещества

Форма выпуска

Таблетки

Состав

1 таблетка содержит варфарина натрия 2,5 мг вспомогательные вещества: краситель индиготин Е132, лактоза моногидрат, крахмал кукурузный повидон 30, кальция фосфат, магния стеарат.

Фармакологический эффект

Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение: Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%. Метаболизм: Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Выведение: Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера - от 21 до 43 ч.

Показания

Лечение и профилактика тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии. Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений (инсульт или системная эмболия) после инфаркта миокарда. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца. Профилактика быстропреходящими ишемических атак и инсульта.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, клинически установлена кровотечение, во избежание риска развития тяжелых кровотечений в течение 72 часов после обширных оперативных вмешательств, в течение 48 часов в послеродовом периоде, склонность к кровотечениям (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов) тенденция к падению. тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность, цирроз печени нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия. недавний геморрагический инсульт состояние здоровья, что приводит внутричерепное кровоизлияние, например аневризма мозговых артерий, аневризма аорты операции центральной нервной системы или глазные операции, желудочно-кишечные или почечные кровотечения и их осложнения, дивертикулез или злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода перикардит (в том числе экссудативный). Состояние, при котором терапию нельзя проводить достаточно безопасно (например психозы, деменция, алкоголизм).

Меры предосторожности

Со стороны системы кроветворения: очень часто - кровоточивость (в различных органах); часто - повышенная чувствительность к варфарину после длительного применения. Со стороны пищеварительной системы: часто - рвота, тошнота, диарея; очень редко - мелена. Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд. Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - синдром фиолетового пальца; очень редко - холестериновая эмболия. Со стороны иммунной системы: часто - гиперчувствительность. Со стороны печени: редко - повышение активности печеночных ферментов, желтуха.

Применение при беременности и кормлении грудью

Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6-12 неделе беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие изменения хряща) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, микроцефалия. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата при беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 недель. Применение варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать эффективный метод контрацепции в период применения варфарина. Варфарин выделяется с грудным молоком, но при приеме варфарина в терапевтических дозах не ожидается влияния на вскармливаемого ребенка. Препарат можно применять в период лактации (грудного вскармливания). Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.

Способ применения и дозы

Целевой уровень МНИ (Международный нормализующее Индекс) для пероральной антикоагулянтной терапииПрофилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца: МНИ 2,5-3,5. Другие показания: МНИ 2,0-3,0. Взрослые пациентам с нормальным весом и спонтанным МНИ ниже 1,2 назначают 10 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицы, основанной на измерении МНИ на четвертый день. «In open care» и у пациентов с наследственной недостаточностью протеина С или S рекомендуемая доза составляет 5 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицы, основанной на измерении МНИ на четвертый день. Для пациентов пожилого возраста, пациентов с небольшой массой тела, со спонтанным МНИ выше 1,2, или тех, которые имеют сопутствующие заболевания или получают любые лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая доза составляет 5 мг варфарина в течение двух последующих дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицы, основанной на измерении МНИ на третий день. Измерение МНИ проводится ежедневно, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5-6-й день лечения. Затем измерения МНИ проводят еженедельно, достигая 4-недельного интервала. В случае больших отклонений в уровне МНИ или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияют на всасывание витамина К, интервалы измерений могут быть менее 4 недель. Назначение новых или отмена лекарственных препаратов, ранее принимались, требует проведения дополнительных измерений МНИ. При длительной терапии корректировки проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицы. Если доза требует коррекции, то следующее измерение МНИ следует проводить через 1 или 2 недели после коррекции. После этого измерения продолжаются до достижения 4-недельных интервалов. Дети: терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблице. Плановые операции: пре-, пере- и постоперативна антикоагулянтная терапия проводится так, как указано ниже. Определить МНИ за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Продолжительность паузы в приеме варфарина зависит от МНИ. Прием варфарина прекращаютза 5 дней до операции, если МНИ> 4,0; за 3 дня до операции, если МНИ = от 3,0 до 4,0; за 2 дня до операции, если МНИ = от 2,0 до 3,0. Определить МНИ вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К 1 перорально или внутривенно, если МНИ> 1,8. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции по сопутствующим восстановленным приемом варфарина. Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Побочные действия

Частыми проявлениями побочного действия варфарина являютсякровоизлияния и кровотечения, которые могут возникать из любого органа(например, кровотечение из носа, кровохарканье, гематурия,кровотечение десен, появление синяков, вагинальные кровотечения,кровоизлияние в конъюнктиву глаза, желудочно-кишечные кровотечения,длительные и обильные кровотечения после оперативных вмешательств ипосле травм). Кровотечения могут иметь серьезный характер ипривести к летальному исходу, госпитализации, переливания кровипациентам, которые находились на длительном антикоагулянты лечении.Нариск развития кровотечений при лечении варфарином влияют следующиефакторы: преклонный возраст, высокая интенсивность сопутствующейантикоагулянтной терапии, наличие в анамнезе инсультов ижелудочно-кишечных кровотечений, комордибни расстройства, мерцательнаяаритмия, а также пациенты с полиморфизмом гена CYP2C9.Уровеньгемоглобина и МНИ необходимо тщательно контролировать.Побочноеэффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям.Очень часто (> 1/10), часто (> 1/100 и меньше 1/10), нечасто (> 1/1000 именьше 1/100), редко (> 1 / 1000 и меньше 1/1000), очень редко (меньше 1/10000).Состороны крови и лимфатической системы.Очень частокровотечения.Часто повышенная чувствительность к варфарина после длительноголечения.Нечасто анемия.Редко эозинофилия.Со стороны пищеварительноготракта.Нечасто рвота, боль в животе, тошнота, диарея.Со стороныпищеварительной системы.Редко повышение уровня печеночныхферментов, желтуха.Со стороны кожи и подкожных тканей.Редко экзема,васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд.Со стороныпочек и мочеполовой системы.Редко нефрит, уролитиаз, тубулярныйнекроз.В постмаркетинговом периоде в результате применения варфаринанаблюдались следующие Побочное реакции снижение гематокрита.лихорадка, кальцификация трахеи. холестатический гепатит, панкреатитприапизм. аллергические реакции. пурпура. Черепно мозговаякровотечение, субдуральная гематома. гемоторакс, кровотечение из прямойкишки, рвота кровью, мелена. Частый фактор риска длявозникновения внутричерепного кровоизлияния - это нелеченная илинеконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНИзначительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось приМНИ, что находится в пределах целевого уровня, это означаетсуществование других сопутствующих условий, которые должны бытьисследованы.Синдром пурпурных пальцев - редкое осложнение при приемеварфарина. Это характерно для пациентов-мужчин сатеросклеротическими заболеваниями. Предполагают, что варфарин вызывает геморрагииатероматозных бляшек, которые приводят к микроэмболии.Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и нижнейповерхности стопы, и такие поражения сопровождаются жгучей болью. Приемварфарина должен быть прекращен, и поражения кожи обычнопостепенно исчезают.Эритематозная отек кожи, что приводит к Экхимозы,инфаркта и некроза кожи. Некроз обычно начинается с припухлости кожинижних конечностей или ягодиц, потемневшие, но может появляться ив других местах. Позже такие поражения становятсянекротическими. 90% пациентов с такими поражениями - женщины. Поражениянаблюдаются с 3-го по 10-й день приема и этиология предполагаетнедостаточность антитромботического протеина С или Б. Врожденнаянедостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений. По этойпричине прием варфарина должен начинаться в малых начальных дозах,одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, топрием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина дозаживления или рубцевания поражений.

Передозировка

Симптомы: показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут быть незначительные кровотечения (в т.ч. микрогематурия, кровоточивость десен). Лечение: в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения рекомендуется в/в введение витамина К, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы, прием активированного угля внутрь. Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, поскольку резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.

Взаимодействие с другими препаратами

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом. При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами. Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах. Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (например, циметидин, хлорамфеникол), при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином. Средства, уменьшающие эффект варфарина Колестирамин: снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию. Бозентан: индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени. Апрепитант: индукция преобразования варфарина в CYP2C9. Месалазин: возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. Сукральфат: вероятность уменьшения абсорбции варфарина. Гризеофульвин: снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов. Ретиноиды: возможность снижения активности варфарина. Диклоксациллин: усиление метаболизма варфарина. Рифампицин: усиление метаболизма варфарина; необходимо избегать совместного применения данных препаратов. Противовирусные средства (невирапин, ритонавир): усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9. Нафциллин: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. Феназон: индукция метаболизма энзимов, снижение концентрации варфарина в плазме крови; может потребоваться увеличение дозы варфарина. Рофекоксиб: механизм взаимодействия неизвестен. Барбитураты (например, фенобарбитал): усиление метаболизма варфарина. Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота, примидон): усиление метаболизма варфарина. Антидепрессанты (тразодон, миансерин): в четырех случаях клинического применения было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение протромбинового времени и МНО, но механизм данного взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия варфарина и миансерина также неизвестен. Глутетемид: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма. Хлордиазепоксид: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. Аминоглютетимид: усиление метаболизма варфарина. Азатиоприн: снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина. Меркаптопурин: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. Митотан: возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. Циклоспорин: варфарин повышает концентрацию циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина. Колестирамин: может снижать антикоагулянтный эффект варфарина вследствие уменьшения его абсорбции. Спиронолактон, хлорталидон: применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum): усиливает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP3A4 и CYP1А2 (метаболизм R-варфарина), а также осуществляемый CYP2C9 (метаболизм S-варфарина); влияние индукции ферментов может сохраняться в течение 2 недель после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить МНО и прекратить прием. Следует проводить тщательный мониторинг МНО, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя продырявленного; после этого можно назначать варфарин. Женьшень (Panax ginseng): возможна индукция преобразования варфарина в печени; необходимо избегать совместного применения данных препаратов. Продукты питания, содержащие витамин К: ослабляют действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты. Витамин С: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. Витамин К: варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания. Средства, усиливающие эффект варфарина Абциксимаб, тирофибан, эптифибатид, клопидогрел, гепарин: дополнительное воздействие на систему кроветворения. Циметидин: выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450 (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином), приводящее к снижению метаболизма варфарина. Глибенкламид: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Омерпазол: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Амиодарон: снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного применения; данный эффект может сохраняться в течение 1-3 мес после отмены амиодарона. Этакриновая кислота: может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из связей с белками. Гиполипидемические средства (флувастатин, симвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат): конкуренция за метаболизм, опосредованный CYP2C9 и CYP3A4. Пропафенон: снижение метаболизма варфарина. Хинидин: снижение синтеза факторов свертывания крови. Диазоксид: может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей. Дигоксин: усиление антикоагулянтного эффекта. Пропранолол: усиление антикоагулянтного эффекта. Тиклопидин: увеличение риска кровотечения; необходим мониторинг МНО. Дипиридамол: повышение концентрации варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов; повышение риска кровотечений (геморрагий). Миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта): снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме крови; снижение метаболизма варфарина, опосредованного ферментами системы цитохрома Р450. Стероидные гормоны - анаболические и/или андрогены (даназол, тестостерон): снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза. Средства, действующие на щитовидную железу: усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания. Глюкагон: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Аллопуринол: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Сульфинпиразон: усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связи с белками. Пенициллины в высоких дозах (клоксациллин, амоксициллин): возможно повышение вероятности кровотечения, включая кровотечения из десен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или темный стул. Тетрациклины: возможно усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Сульфаниламиды (сульфаметизол, сульфафуразол, сульфафеназол): возможно усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота): снижение метаболизма варфарина. Антибиотики группы макролидов (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин): снижение метаболизма варфарина. Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол): снижение метаболизма варфарина. Хлорамфеникол: снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450. Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим): усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов. Сульфаметоксазол/триметоприм: снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы. Левамизол: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Кодеин: комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина. Ацетилсалициловая кислота: вытеснение варфарина из мест связывания с альбуминами, ограничение метаболизма варфарина. НПВС (азапропазон, индометацин, оксифенбутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и другие (за исключением ингибиторов ЦОГ-2): конкуренция за метаболизм, осуществляемый CYP2C9. Лефлуномид: ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9. Парацетамол (ацетаминофен), особенно после 1-2 недель постоянного применения: ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при применении парацетамола в дозе менее 2 г/сут). Фенилбутазон: снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы; применение данной комбинации следует избегать. Наркотические анальгетики (декстропропоксифен): усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин): вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы, усиление метаболизма варфарина. Трамадол: конкуренция за метаболизм, опосредованный CYP3A4. Антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в т.ч. флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин: ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают изофермент CYP2C9. Этот фермент метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбуминами, в результате чего увеличивается возможность вытеснения одного из них из мест связывания с белками (при одновременном применении). Хлоралгидрат: механизм взаимодействия неизвестен. Фторурацил: снижение синтеза CYP2C9, метаболизирующего варфарин. Капецитабин: снижение синтеза CYP2C9. Иматиниб: конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 и CYP2D6. Ифосфамид: подавление CYP3A4. Тамоксифен: является ингибитором CYP2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма. Метотрексат: усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза прокоагулянтных факторов в печени. Тегафур: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Трастузумаб: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Флутамид: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Циклофосфамид: вероятность изменения антикоагулянтного эффекта варфарина, т.к. циклофосфамид является противоопухолевым средством. Этопозид: возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов. Интерферон альфа и бета: увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение в сыворотке концентрации варфарина вызывает необходимость снижения дозы варфарина. Дисульфирам: снижение метаболизма варфарина. Метолазон: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Тиениловая кислота: усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. Зафирлукаст: повышение концентрации или усиление эффекта зафирлукаста на фоне применения варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста. Троглитазон: снижение концентрации или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина. Противогриппозная вакцина: возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина. Прогуанил: возможно усиление антикоагулянтного эффекта варфарина по данным отдельных сообщений. Продукты питания (клюква): снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9. Тонизирующие напитки, содержащие хинин: употребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозы варфарина. Данное взаимодействие может объясняться тем, что хинин снижает синтез в печени прокоагулянтных факторов. Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza): потенцирование антикоагулянтного/антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений. Средства, уменьшающие или усиливающие эффект варфарина: Дизопирамид: может ослабить или усилить антикоагулянтный эффект варфарина. Коэнзим-Q10: может усиливать или подавлять эффект варфарина из-за однородности химической структуры с витамином К. Этанол: ингибирование или индукция метаболизма варфарина. Варфарин может усиливать действие гипогликемических средств для приема внутрь (производных сульфонилмочевины). В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и, по возможности, через 2-3 недели после начала терапии.

Особые указания

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина. Лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях следует проводить тщательное мониторирование MHO. Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты. Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный T1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений. Не следует принимать варфарин пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы (в качестве вспомогательного вещества). В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение MHO не будет сохраняться в течение 2 дней. У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи без применения ударной дозы варфарина. Такую терапию следует начинать без использования ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску; в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином. В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки. Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с особыми предосторожностями, поскольку синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина. Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции почек, вследствие чего следует чаще контролировать уровень МНО у пациентов с риском гиперкоагуляции, например, при тяжелой артериальной гипертензии или заболеваниях почек.

Варфарин, инструкция по применению которого показывает, что это быстродействующее современное средство, которое влияет на свертываемость крови у человека – это уникальный препарат, или по-другому непрямой антикоагулянт, которые в отличие от прямых веществ активно действуют на синтез ферментов в организме и регулируют свертываемость крови. Варфарин таблетки нормализуют показатели свертываемости и позволяют оценить главные функции организма, поэтому такой препарат назначается многим больным для нормализации состава крови. Прямые антикоагулянты способны оказывать свое «прямое» влияние только на тромбин, что ведет к разжижению крови. Поэтому больным с нарушением свертываемости следует принимать Варфарин, чтобы изменить консистенцию крови и нормализовать ее показатели при приеме прямых антикоагулянтов.

Препарат Варфарин рекомендуется принимать пациентам, у которых были обнаружены нарушенные функции свертываемости крови, а также больным с риском возникновения в организме тромбов, ведь именно из-за них, небольших кровяных сгустков, у людей развиваются опасные для здоровья болезни, такие как инсульт, венозная тромбоэболия и так далее. При отсутствии лечения этих состояний и нормализации свертываемости крови у человека может сильно ухудшиться состояние, что ведет к смерти больного.

Прием Вафнарина обуславливается широким спектром действия на организм человека, так как состав препарата содержит в себе уникальные компоненты, способные быстро бороться с нарушением свертываемости крови. В состав лекарственного средства входит варфарин натрия и вспомогательные элементы. Аналоги лечебного препарата наделены иными компонентами, однако в их состав тоже входит варфарин натрия, так как это главный действующий элемент.

Принимаемый пациентами Варфарин выпускается в настоящее время разными фармацевтическими компаниями, в результате чего возникает разница в лекарстве между производителями, которая обуславливается:

• дозировкой одной таблетки;
• цветом капсул;
• количеством таблеток в упаковке.

А вот принимают лекарство одинаково – до еды на пустой желудок. Это обуславливается тем, что сдавать кровь также нужно до приема пищи, чтобы не нарушить показатели. Пища в таком случае принимается через 1-3 часа после сдачи крови или после приема таблетки.

Препарат Варфарин выпускается в разном виде:

• таблетки по 3 мг, сложенные в полиэтиленовые пакеты, которые укладываются в специальные аптечные контейнеры;
• капсулы по 2,5 мг, выпускаемые в блистерах (при этом их количество бывает разным);
• Варфарин Никомед инструкция по применению которого гласит, что препарат принимается при повышенном нарушении свертываемости крови, когда взятая капля не может застыть на протяжении долгого времени (эта форма выпускается в виде капсул по 2,5 мг);
• Варфарин Орион, выпускаемый в капсулах по 3 и 5 мг, которые укладываются в специальный стерильный флакон;
• Варфарин Натрия Клатрат, состав которого незначительно отличается от других форм Варфарина - применение этого вида можно осуществлять любому больному с проблемами свертываемости крови (этот тип лекарственного средства выпускается в виде порошка, который продается в полиэтиленовых пакетах и нужен для создания нестерильных лечебных составов).

Формы выпуска у лекарственного средства бывают разными:

• таблетки;
• порошок.

Сегодня доктора назначают пациентам только капсулы, так как их использование более легкое и безопасное, а состав лечебных средств одинаковый.

Варфарин быстро выводится из желудка, всасываясь в стенки кровеносных сосудов, где и происходит его активное действие и впоследствии лечение. Метаболизируется препарата в печени. Выводятся остатки лекарственного средства с желчью в виде неактивных метаболитов, которые преобразуются в ЖКТ и попадают в мочу. Поэтому важно правильно принять таблетки, ведь повышенная доза ведет к передозировке варфарин натрием, что вызывает спазмы кровеносных сосудов и капилляров – в таком случае лечебного эффекта от медикамента можно не ждать.

Как принимать препарат?

После назначения Варфарина доктором важно научиться правильно принимать таблетки, так как они считаются высокоэффективными и быстродействующими. Принимать их стоит в соответствии с назначенной дозой, чтобы не нанести вреда организму, который проявляется в виде кровотечений, спазмов и так далее (это основные признаки передозировки лекарством). Если Варфарин показан больному на протяжении всей жизни, вести прием следует внимательно и осторожно.

Главные правила приема капсул:

• при регулярном приеме обязательно постоянно проводить анализ крови на свертываемость – если таблетки не дают эффективного результата, лечение Варфарином стоит прекратить;
• принимать капсулы следует только в той дозировке, которую назначил доктор, ведь подбирается она индивидуально, исходя из особенностей организма пациента (менять назначенную дозировку строго запрещено);
• использовать Варфарин Никомед, инструкция по применению которого содержит всю информацию о препарате, нужно лишь одной марки, которую выбрал больной в первый прием – в противном случае лечение будет трудным и более долгим;
• принимать иные лекарственные формы, которые нужны для поддержания здоровья (лечебные сиропы, порошки и так далее) – в таком случае важно проконсультироваться с доктором, можно ли вам принимать Варфарин вместе с определенным препаратом или нужно от него отказаться на время лечения;
• принимать медикамент вместе с витаминами или травами запрещено;
• Варфарин и алкоголь – несовместимые понятия, поэтом во время лечения от распития спиртного стоит отказаться (дело в том, что элементы алкогольной продукции проникают в кровь и подавляют действие препарата, а также негативно влияют на состояние печени при попадании в ее полость вместе с остатками капсул);
• желательно во время лечения проводить здоровое питание, от которого зависит результат и быстрота выздоровления, так как в организме будет присутствовать масса полезных элементов, которые вместе с потоком крови будут переноситься по организму, насыщая его необходимыми веществами;
• ограничить прием клюквенных напитков (сок, компот), которые наделены мощным мочегонным и очищающим свойствами, способными быстро выводить таблетки из организма до того момента, пока их вещества еще не впитались в стенки желудка;
• обязательно оповестить докторов (даже стоматолога) о приеме препарата, так как роль взаимодействия Варфарина с другими лекарственными средствами значительна;
• в обязательном порядке обращать внимание на все кровотечения, происходящие в организме (маточное, появление синяков, кровоточивость десен) – при их появлении важно в короткий срок оповестить доктора, так как это гласит о негативных последствиях, протекающих в организме;
• проводить постоянный контроль за организмом и при наличии побочных действий или при резком ухудшении состоянии сразу обратиться за помощью в больницу.

Соблюдая эти правила можно быстро нормализовать показатели свертываемости крови и не нанести вреда здоровью.

Преимущества препарата и его побочные действия

Варфарин, показания к использованию которого – нарушенная свертываемость крови, имеет ряд побочных действий на организм человека. К ним относятся:

• тошнота;
• диарея;
• кровоточивость;
• анемия (недостаток железа в организме);
• боли в животе, локализующиеся в верхней части;
• рвота после приема таблетки;
• желтуха, проявляющаяся на лице и шее;
• повышение чувствительности к составляющим препарата после его долгого использования;
• появление сыпи, крапивницы и зуда;
• экзема;
• некроз кожи;
• нефрит;
• выпадение волосяного покрова;
• васкулиты.

Если у больного есть показания к применению Варфарина, стоит обращать внимание на эти побочные действия, которые нередко несут сильное ухудшение состояния.

Из-за чего появляются высыпания на коже при приеме таблеток и какое последствие они несут для организма? Кожная сыпь, зуд и крапивница характеризуются высоким повышением концентрации ферментов, расположенных в печени, что ведет к появлению у пациента холестатического гепатита, приапизма, алопеции и васкулита. Удалить эти высыпания удается лишь после лечения свертываемости крови и нормализации ее показателей.

Как правильно принимать таблетки? Варфарин следует пить раз в сутки в той дозировке, которую назначил врач. Желательно проводить прием капсул в одинаковое время. Пить препарат нужно на пустой желудок - прием пищи стоит проводить за 3-4 часа до приема лекарства.

Важно: пить это медикаментозное средство в период беременности запрещено, однако принимать его во время кормления грудью допускается. Результат лечения заметен уже после 2-5 приемов лекарственного средства, но для закрепления показателей свертываемости крови стоит пить Варфарин полным курсом, который составляет 2-3 недели. Некоторым больным по показаниям здоровья нужно принимать лекарство на протяжении всей жизни.

Тромбы, развивающиеся в сосудах, вызывают у людей инсульты, сердечные приступы и другие опасные патологии, ведущие к смерти или вызывающие инвалидность. Поэтому главное преимущество Варфарина – способность спасти жизнь человеку и предотвратить появление инвалидности у людей, у которых есть риск возникновения тромбов в сосудах.

Важно: если результат лечения неэффективный, стоит заменить лечебное средство, так как нормализовать свертываемость крови важно в короткое время.

Показания к применению Варфарина

Доктора советуют принимать это лекарственное средство людям, организм которых склонен к образованию тромбов и эмболии. Кроме того, препарат назначается пациентам, которые столкнулись с образованием тромбов в сосудах, чтобы предотвратить их разрывов.

Варфарин в настоящее время назначается людям для лечения таких заболеваний, как:

• варикоз;
• тромбофлебит;
• геморрой;
• тромбофлебит;
• венозный тромбоз острой формы;
• послеоперационный тромбоз;
• инфаркт миокарда (особенно повторный);
• послеоперационное введение в организм кровоостанавливающих средств;
• образование тромба в полости легких;
• тромбоз, развивающийся в периферических, коронарных и мозговых артериях;
• введение в сердечную мышцу клапанов (протезирование).

Вышеописанные состояния считаются угрожающими для жизни человека, поэтому на них нужно обращать особое внимание при лечении. Однако увеличивать дозировку лекарства Варфарин не стоит, так как в таком случае течение болезней усугубится и станет более острым.

Что такое тромбоэмболия? Это закупорка сосудов тромбом, которая может произойти в любой части тела - в полости легких, сердца или мозга. При развитии этой патологии происходит блокировка сосудов, характеризующаяся нарушенным кровообращением, что считается опасным для здоровья человека.

Как нужно принимать препарат – дозировка лекарства

Важно: перед началом прием Варфарина следует завести специальную тетрадь с таблицей, в которую вводятся данные о дозировке, времени приема таблетки и дате, когда она была выпита. Ведь принимать препарат рекомендуется в одно и то же время.

Таблетку следует принимать до еды каждый день, не пропуская прием – в противном случае препарат не сможет должным образом подействовать на организм. Запивать капсулу нужно большим количеством воды, не измельчая ее и не разжевывая. Если врач прописал Варфарин в виде порошка, его следует разводить чуть теплой кипяченой водой в строгой дозировке, после чего тщательно перемешать жидкость. Пить порошок нужно сразу, не оставляя для настаивания.

Контроль ПТИ и МНО во время лечения Варфарином

Пред началом приема лекарственного средства доктор проводит каждому больному ПТИ и МНО. Что это такое и как их показатели влияют на процесс лечения?

ПТИ – это протромбиновый индекс. Иными словами это время, точнее, его соотношение у здорового человека и больного.

МНО – это международное нормализованное отношение, то есть учет протромбинового времени пациента к стандартам этого же периода.

При проведении обоих анализов врач учитывает и состояние организма, которое может влиять на окончательные результаты. В норме результаты ПТИ у человека составляют 70-100 единиц. При этом препарат снижает такие показатели до 24-42 единиц. Если же Варфарин, наоборот, повысит результаты теста, значит, у пациента значительно повышается риск развития инсульта. Если показатели понижены, может развиться сильное кровотечение, нередко ведущее к летальному исходу.

Как только больной начнет прием капсул, через 5 дней ему вновь понадобится пройти оба анализа, чтобы оценить состояние организма и возможные улучшения свертываемости крови. Если результата практически нет, доктор может подкорректировать дозировку лекарственного средства, которая будет зависеть от показателей МНО.

Важно: если после лечения уровень МНО будет сильно высоким (от 2,5 до 3,5), лечение стоит продолжать только при таких заболеваниях, как:

• фибрилляция предсердий;
• патологии сердечных клапанов;
• протезирование мышцы сердца биопротезами;
• венозный тромбоз;
• терапия при лечении эмболии артерий легких.

Тем больным, кто ранее не принимал Варфарин, доктора советуют пить начальную дозу препарата, которая равняется 5 мг. Обычно такое лечение длится 4 дня, по истечении которых пациент обязан сдать соответствующие анализы, и, исходя из их результатов, врач назначит новую приемлемую дозировку. Обычно она равняется 2,5-7,5 мг в сутки, что составляет 1-3 капсулы. При отсутствии положительного эффекта препарата на организм доктор приходит к выводу об увеличении ежедневной дозировки, однако ее нужно правильно высчитать, чтобы доза не навредила организму, ведь более 3 таблеток в день принимать запрещено.

Противопоказания к приему препарата

Варфарин строго запрещено принимать людям, которые склонны к частым кровотечениям, а также больным анемией. Кроме этого, лекарство не рекомендуется принимать:

• при беременности;
• при грудном кормлении;
• при приеме определенных групп лекарств, которые не имеют совместимость с Варфарином;
• больным, которые по состоянию здоровья или физическим показаниям не могут часто сдавать анализ крови, что ведет к отсутствию контроля уровня свертываемости;
• больным, которые не в состоянии контролировать прием лекарства или правильно рассчитать дозировку;
• при наличии опасных и тяжелых патологиях почек и печени;
• во время месячных;
• при артериальной гипертензии (запущенная форма);
• при аневризме;
• при высокой чувствительности к компонентам препарата;
• при хирургическом вмешательстве (черепно-мозговые и офтальмологические операции).

При наличии этих заболеваний важно отказаться от приема Варфарина и заменить его более щадящим лечебным средством.

Применение медикамента при беременности и лактации

Принимать препарат в первом триместре запрещено, так как Варфарин быстро проникает через плаценту, тем самым оказывая негативное действие на плод:

• развитие катаракты;
• атрофия зрительного нерва, ведущая к полной слепоте;
• хондродисплазия;
• задержка плода в физическом и умственном развитии;
• микроцефалия.

В последующих триместрах прием лекарства можно осуществлять только в случае крайней необходимости. Важно: если Варфарин принимать до конца беременности, он может вызвать повышенное и обильное кровотечение при родах, что нередко бывает опасно для здоровья женщины.

В период кормления грудью препарат впитывается в грудное молоко в том же количестве и проникает в организм ребенка, однако он никак не влияет на его свертываемость крови. Следовательно, таблетки можно принимать во время лактации.

Жизнь наряду с постоянным приемом Варфарином

Если человеку по состоянию здоровья требуется постоянно принимать препарат, а именно, всю жизнь, то ему придется регулярно сдавать анализы и тесты, чтобы врач мог оценивать состояние и показатели свертываемости крови.

Также постоянные анализы и проведение мониторинга нужны для того, чтобы понять, что лекарственное средство безопасно «работает» в организме больного. Также пациент должен всегда помнить, какие анализы он проводил накануне и что ему нужно сдавать, ведь только так можно оценивать качество лечения и проверять уровень свертываемости в организме.

При регулярном приеме таблеток нужно систематически посещать врача, который будет оценивать анализы и общее состояние организма – в среднем посещать доктора нужно 1 раз в месяц.

Соблюдение диеты при приеме Варфарина

Капуста и семейство капустных – это главный источник витамина К, который значительно влияет на уровень МНО и снижает эффект препарата.

Важно: многие продукты вступают во взаимодействие с Варфарином, тем самым влияя на эффективность и качество «работы» препарата. Поэтому для больного человека главное быть последовательным во время выбора продуктов, а также постоянно следить за их качеством и не переедать.

Каждый пациент должен узнать у доктора, какие продукты можно принимать во время лечения и от чего стоит отказаться. Важно: в питании не нужно делать резких изменений, которые могут повлиять на качество лечения. Новый продукт, к примеру, картофельное пюре, нужно вводить рацион постепенно, начиная с небольшой дозы.

Постоянное употребление витамина К тоже сказывается на эффективности лечения, но его полное отсутствие ведет к появлению кровотечения, поэтому больной должен полностью сбалансировать продукты, чтобы они насыщали организм и приносили ему пользу. Принимать пищу нужно в определенной дозе, не переедая. Питаться, желательно, комплексно, так как именно таким способом можно быстро улучшить состояние здоровья и нормализовать показатели свертываемости крови.

Чтобы не искать полезные и разрешенные продукты, доктора рекомендуют придерживаться специальной диеты, которая подходит всем больным, проводящим лечение Варфарином.

Особые указания при лечении лекарством

Больные с нарушением свертываемости крови должны обязательно ежедневно принимать препарат в той дозе, которую выписал врач. При этом не стоит забывать о режиме приема таблеток правильном питании. При появлении у пациента лихорадки или гипертиреоза завершать лечение не стоит, так как эти патологии усиливают действие Варфарина. Однако о них важно оповестить доктора, чтобы он провел обследование организма и определил его состояние.

В качестве обезболивающих препаратов при нарушенной свертываемости крови можно принимать парацетамол, опиаты и трамадол.

Принимать лекарственное средство людям с непереносимостью галактозы или нарушением всасывания в ЖКТ глюкозы запрещено.

При наступлении быстрого эффекта от лечения стоит довести курс до конца наряду с приемом гепарина, благодаря которому уровень можно будет контролировать уровень МНО (если он будет неизменным 2 суток, значит, лечение считается завершенным).

Лечение пожилых пациентов важно проводить с осторожностью, так как у этих больных нередко наступает усиленный эффект в результате того, что в организме наступает снижение печеночного метаболизма. В таком случае за пациентом требуется особый уход и постоянное наблюдение.

Какие продукты стоит исключить из рациона при приеме Варфарина?

Обязательно нужно исключить из ежедневного рациона зеленые продукты (овощи и фрукты). Также важно перестать употреблять витамин К, который содержится во многих «популярных» продуктах:

• капуста (любой вид);
• специи (кинза, кориандр);
• киви;
• огурцы;
• зеленый салат;
• мята;
• горчица;
• свежая зелень;
• оливковое масло;
• бобовые.

Также важно ограничить употребление продуктов, которые повышают риск возникновения кровотечения наряду с приемом препарата Варфарин. есть продукты, которые могут повышать риск кровотечения при совместном приеме их с варфарином. К ним относится:

• лекарственные растения (ромашка, шиповник, корень шалфея, одуванчик);
• фрукты и ягоды - грейпфрут, черешня, клубника, смородина, брусника;
• чеснок;
• эхинацея;
• витамин Е.

Все вышеперечисленные продукты могут присутствовать в рационе питания в том случае, если пациент будет себя контролировать и принимать эти ингредиенты в минимальном количестве. Кроме того, во время их употребления стоит постоянно контролировать уровень свертываемости крови.

Важно: совместимость и доза определенного продукта, который можно съесть больному, зависит от дозы лекарственного препарата, поэтому лучше заранее проконсультироваться с врачом о правильном приеме определенной группы продуктов.

Каждый больной должен помнить, что включать определенный ингредиент в рацион нужно постепенно – тогда он не принесет вреда здоровью и организму. Больной может пить квас, кушать мед и фрукты, пить кофейные напитки или клюквенный сок – но это обязательно должно быть в меру. Если же пациент поел зеленый салат или иной продукт в большом количестве, то у него в короткий срок повысится уровень МНО, что будет заметно по анализам. Доктор в таком случае может подумать, что лечение Варфарином неэффективно и не приносит вреда больному, поэтому лучше соблюдать диету, чтобы быстрее избавиться от нарушенной свертываемости крови и вернуть нормальные показатели.

Отмена препарата Варфарин

Резкая отмена этого лекарства ведет к появлению кровотечений или быстрому возникновению тромбов, что опасно для жизни человека. Когда доктор может отменить прием Варфарина:

• при аллергии на препарат;
• перед проведением операции;
• при передозировке или отравлении таблетками;
• при возникновении осложнений во время приема капсул.

А вот самостоятельно отменять прием лекарства запрещено, так как это ведет к неприятным последствиям для организма и жизни больного.

Когда у человека поражаются сосуды, частицы тканей попадают в кровоток, а повреждённые участки закупориваются тромбами. Такое явление вызывает сильные кровотечения и другие серьёзные проблемы со здоровьем. Когда врач определяет у пациента по анализам плохую свёртываемость крови, он может назначить Варфарин. Инструкция по применению препарата обязательна к прочтению, поскольку средство имеет противопоказания.

Варфарин - это антагонист витамина K. Медикаментозное средство выступает непрямым антикоагулянтом. Оно снижает способность крови сворачиваться и уменьшает вероятность образования тромбов.

Препарат выпускается в таблетированной форме. Драже характеризуется круглой формой и светло-голубым оттенком. На таблетках имеется крестообразная риска. Активное вещество лекарства - варфарин натрия. Драже содержит 2,5 мг главного компонента. Дополнительными ингредиентами выступают лактоза, кукурузный крахмал, стеарат магния, повидон 30, индигокармин дигидрат кальция гидрофосфата.

Лекарство упаковано по 50 или 100 штук в пластиковые флаконы. Ёмкости закрываются навинчивающимися крышечками. Цена Варфарина варьируется в пределах 100−180 рублей. Его коммерческие наименования за границей - Coumadin, Lawarin, Orfarin, Sofarin, Uniwarfin, Warfant, Zyfarin. В ампулах лекарство не производится.

Препарат отпускают из аптек по рецепту врача. Хранить медикамент следует в сухом и тёмном месте при температуре не выше +26 градусов. Срок годности лекарственного средства составляет 3 года.

Из-за множества побочных эффектов Варфарин могут заменить аналогами по действующему веществу. Это может быть Варфарекс, Варфин, Ксарелто, Мареван, Прадакса, Фенилин. Лекарство может заменить только врач. Препарат подбирают в зависимости от диагноза и симптомов заболевания.

Фармакологическое действие

Действующее вещество препарата выступает производным кумарина. Этот элемент нарушает синтез витамин K-зависимых факторов свёртываемости крови и снижает их концентрацию в плазме. Противосвёртывающее действие наблюдается через 3−5 дней после приёма лекарства, а максимальный эффект можно заметить только на седьмые или восьмые сутки от начала лечения. Когда пациент прекращает применять медикамент, активность витамин K-зависимых факторов свёртывания крови восстанавливается за 5−6 дней.

Активный компонент полностью всасывается из пищеварительного тракта. Варфарин связывается с белками плазмы на 97−99%. Вещество расщепляется в печени, вследствии чего образуются активные метаболиты. Время полувыведения составляет 36−40 часов. Около 92% главного компонента удаляется через почки в виде метаболитов, небольшой объём - в неизменной форме. Варфарин проникает через плацентарный барьер, а в грудное молоко попадает в малом количестве.

Показания к приёму

Врач может назначить Варфарин как дополнительное средство после хирургического вмешательства или тромболитической терапии. Также препарат используется при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии.

Основные показания к применению Варфарина:

• тромбофлебит;
• варикоз;
• рецидив венозного тромбоза;
• повторный инфаркт миокарда;
• поражение сердечных клапанов;
• тромбоз сосудов мозга, глубоких и проксимальных вен;
• первичная или повторная тромбоэмболия лёгочной артерии;
• геморрой.

Имплантация искусственных клапанов или трансплантация кровеносных сосудов могут привести к тромбоэмболическим осложнениям. В этих случаях часто назначают Варфарин. Лекарство применяется в восстановительный период после любой операции, во время которой использовалось много препаратов для остановки крови.

Клинических данных о безопасности и эффективности применения Варфарина лицами до 18 лет не имеется. Детям и подросткам медикамент может назначить только врач. Лечение с этим средством проходит под строгим контролем специалиста.

Таблетки Варфарин принимают внутрь, запивая небольшим количеством воды. Дозировку медикаментозного средства назначает врач. На схему лечения влияют показатели свёртываемости крови и вид заболевания.

Подробная информация дана в инструкции по применению лекарства Варфарин:

Перед хирургической операцией приём медикамента начинают за 2−3 дня. Если у пациента острый тромбоз, тогда терапию с Варфарином проводят в сочетании с Гепарином, пока не проявится эффект от антикоагулянтного лечения.

Пожилым людям и пациентам с ослабленным иммунитетом средство необходимо принимать в сниженных дозировках. Продолжительность терапии зависит от состояния человека и вида патологии. При необходимости врач может отменить лечение или заменить Варфарин аналогом.

Негативные последствия

В период лечения антикоагулянтом у больного могут проявляться побочные эффекты. Это связано с индивидуальными особенностями человека.

Возможные побочные действия Варфарина со стороны разных систем организма:

• кровеносная - кровотечения, гематомы, анемия, некроз кожи и тканей;
• пищеварительная - тошнота, рвота, понос, запор, гепатит, холестаз;
• сердечно-сосудистая - озноб, васкулит, парестезия, окрашивание пальцев стопы в пурпурный цвет;
• нервная - головокружения, вялость, мигрень, астения;
• дыхательная - трахеальная кальцификация.

Аллергические реакции проявляются в виде зуда, сыпи, отёков, крапивницы, дерматита, алопеции, лихорадочного состояния.

Передозировка Варфарином может вызывать повышенную кровоточивость и кровотечения. При лёгком отравлении количество лекарства просто снижают. В некоторых случаях врач может запретить пациенту принимать этот медикамент несколько суток.

При острой передозировке необходимы другие действия. Промывать желудок больному нельзя, поскольку имеется высокий риск кровотечения. Специалист назначает сорбенты. Пациенту делают внутривенную инъекцию витамина K. Дозировка составляет 5−10 мг. Если тяжёлая интоксикация вызывает кровотечения, угрожающие жизни человека, тогда необходимо переливание цельной крови, свежезамороженной плазмы или концентратов факторов протромбинового комплекса.

Противопоказания к применению

Прежде чем принимать Варфарин, необходимо узнать о противопоказаниях, указанных в описании к препарату. Лекарство нельзя использовать, если пациент будет проходить диагностические мероприятия, которые могут вызывать у него неконтролируемое кровотечение. Также средство запрещено применять, если планируется проводить блокаду.

Другие противопоказания к приёму Варфарина:

• патологические изменения состава крови;
• черепно-мозговые травмы;
• операции на глаза;
• тяжёлые нарушения функций печени или почек;
• аневризма;
• перикардит;
• бактериальный эндокардит;
• тромбоцитопения;
• артериальная гипертензия;
• геморрагические расстройства;
• язвенная болезнь желудка;
• психозы;
• повышенная чувствительность к компонентам лекарственного препарата.

Варфарин не выписывают при обширных хирургических операциях и анестезии. Он запрещён для людей, страдающих алкоголизмом. Пожилым пациентам нельзя использовать медикамент, если за ними не будут наблюдать.

Лекарство не следует назначать женщинам в период беременности, поскольку оно имеет выраженное тератогенное действие. Из-за Варфарина у плода нередко возникает кровотечение, что вызывает его гибель. Приём препарата может привести к тому, что у ребёнка будет атрофия зрительного нерва, катаракта, слепота, микроцефалия, задержка в умственном или физическом развитии.

Зато средство можно принимать женщинам во время лактации. Лекарство выводится в небольшом объёме с грудным молоком в неактивной форме и не оказывает негативного воздействия на свёртываемость крови у малыша. Однако специалисты рекомендуют воздержаться пациенткам от кормления ребёнка грудью в первые 3−4 дня лечения препаратом.

Особые указания

Перед началом лечения всегда нужно определять показатель МНО. Его необходимо контролировать и в течение терапии. Повторное определение необходимо делать каждые две или четыре недели. Людям с сердечной недостаточностью застойной формы необходимо чаще проводить лабораторный мониторинг и корректировать дозу.

Во время лечения Варфарином следует соблюдать схему приёма, прописанную врачом. Дозировку нельзя уменьшать или увеличивать самостоятельно, иначе возможны негативные последствия. За пожилыми пациентами и людьми с умственными нарушениями следует постоянно наблюдать.

С большой осторожностью препарат назначают больным, страдающим дисбактериозом, инфекционными патологиями или анафилактоидными реакциями. В период терапии с Варфарином рекомендуется воздержаться от спиртных напитков, которые усиливают терапевтический эффект лекарства.

Взаимодействие с другими средствами

Пациенту нужно обязательно сообщить врачу о лекарствах, которые он уже принимает, поскольку Варфарин в сочетании с другими медикаментами может вызывать различные последствия. Чтобы уменьшить риск развития различных патологий, врач должен исключить определённые препараты.

Антикоагулянтное воздействие Варфарина может усилиться, если его одновременно принимать со следующими средствами:

• Гепарин;
• Трамадол;
• НПВС;
• антиаритмические препараты (Амиодарон, Пропафенон, Хинидин);
• антибактериальные и противогрибковые лекарства;
• Глибенкламид;
• Метотрексат;
• Вальпроевая кислота;
• Тамоксифен;
• Пирацетам;
• Ловастатин;
• Циметидин;
• Симвастатин;
• Фторурацил.

В комбинации с этими средствами также повышается риск кровотечений.

Применение Варфарина вместе с антихолинергическими лекарствами снижает концентрацию внимания и ухудшает память. Средство ослабляет терапевтическое воздействие гипогликемических препаратов. Диуретический эффект и возникновение гликемии Варфарин вызывает в комплексе с Этакриновой кислотой. В сочетании с Тиклопидином могут возникнуть нарушения в работе печени.

С осторожностью следует использовать антикоагулянт пациентам, принимающим трициклические антидепрессанты, Аскорбиновую кислоту, Токоферол, Тербинафин, Дипиридамол, Ранитидин, Аллопуринол, Хлоралгидрат или Дизопирамид.

Абсорбция и биодоступность лекарства снижается, если его принимают вместе с Колестирамином. Уровень действующего вещества этого препарата в плазме крови уменьшается в совокупности с Феназоном. Когда Варфарин принимается в комбинации с Циклоспорином, терапевтическое воздействие понижается у обоих средств. А усиливают эффект препарата витамин E Тразодон и Флуоксетин. Медикамент несовместим с Урокиназой и Стрептокиназой.

Антикоагулянтное воздействие лекарства понижают индукторы микросомальных ферментов печени, ретиноиды, Парацетамол, Диуретики, Рифампицин, Сукральфат, Глюкагон, Глутетимид и препараты женьшеня.

Варфарин - действенное средство, которое помогает справиться со многими заболеваниями кровеносной системы. По цене препарат доступен каждому, но приобретать его следует только после назначения лечащим врачом.

Варфарин: действие, показания и противопоказания, применение, совместимость, возможные последствия приема

Варфарин представляет собой лекарственный препарат, снижающий свертываемость крови. Его синтезировали более полувека назад, однако в качестве лекарства это вещество стало популярным относительно недавно. В наши дни его широко применяют больные кардиологического профиля, имеющие высокий риск тромбозов или тромбоэмболий, а также те, кто уже перенес сосудистые катастрофы по причине тромбообразования, операции на сердце или его клапанах.

История открытия варфарина как антикоагулянта уходит в начало прошлого столетия, когда в США и Канаде вспыхнуло неизвестное заболевание с повышенной кровоточивостью у крупного рогатого скота, при этом причина гибели животных была одинакова - кровопотеря.

Пытаясь отыскать истину, канадский ветеринар Ф. Шофилд заподозрил, что причина всему - испорченный силос из клевера, обладающий сильными антикоагулянтными свойствами. Поедая заплесневелое сено, коровы погибали от геморрагического синдрома. Эксперимент на кроликах показал, что сено из доброкачественной травы не изменяет состояние животных, в то время как испорченное провоцировало кровотечения. Немного позднее другим ветеринаром было установлено, что описанный эффект связан с недостаточностью .

На протяжении еще десяти лет не удавалось получить вещество из испорченного донника, вызывающее дефицит факторов свертывания, однако усилия химиков-исследователей дали свои плоды - был выделен дикумарол, который потом удалось синтезировать в лаборатории искусственным путем.

Кумарин, предшественник дикумарола, содержится во многих растениях, придавая им сладковатый запах, но не оказывая влияния на свертываемость крови при употреблении трав внутрь. При развитии некоторых плесневых грибков кумарин превращается в дикумарол, который и стал причиной кровотечений у рогатого скота Америки.

Первым лекарственным средством с антикоагулянтным эффектом стал дикумарол, запатентованный к применению в медицинской практике в 1941 году, но химики, его выделившие, на этом не остановились, а продолжили поиски более сильнодействующих аналогов. Так был получен варфарин, который на первых порах приобрел большую популярность как яд от грызунов.

Применять варфарин в лечении людей не спешили, но помог случай: один из призывников американской армии пытался расстаться с жизнью при помощи крысиного яда, однако был излечен инъекциями витамина К. После инцидента варфарин стал рассматриваться как возможное лекарство для человека, а его эффект был намного выше, нежели у дикумарола.

Препарат варфарин был одобрен к применению, и одним из первых им воспользовался Д. Эйзенхауэр, президент Соединенных Штатов, но точный механизм действия оставался загадкой до 1978 года, когда, наконец, стало ясно, что варфарин угнетает фермент эпоксид-редуктазу и нарушает обмен витамина К, участвующего в свертывании крови.

Знание особенностей метаболизма препарата в организме, строгий контроль системы свертывания в процессе его применения, а также четко определенные показания к лечению стали основой широкого применения варфарина в клинической практике Он отличается высокой эффективностью и помогает не только продлевать жизнь, но и спасать от гибели при весьма тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях.

Видео: история и действие варфарина

Показания и противопоказания к применению варфарина

Варфарин применяется как с лечебной, так и с профилактической целью при повышенном риске тромбообразования. Показаниями считают:

• Острый и рецидивирующий ;
• артерий сердца, мозга, почек и др.;
• легочной артерии и ее ветвей - впервые возникшая или повторная;
• сердечной мышцы - в процессе лечения и для предупреждения;
• Аритмии с высоким риском тромбозов и эмболий - и ;
• Клапанные пороки сердца, состояние после ;
• , ишемические атаки головного мозга - для лечения и предупреждения;
• Профилактика тромбообразования после хирургических операций;
• Медикаментозное лечение при хирургическом удалении тромбов или троболизисе;
• Процедура электрической кардиоверсии при нарушениях ритма сердца.

Противопоказания к назначению варфарина довольно серьезны, а их игнорирование может оказаться фатальным. К ним относятся:

1. Повышенная чувствительность к составляющим лекарства;
2. Кровотечение любой локализации;
3. Беременность, особенно, до 12 недель и на последнем месяце;
4. Тяжелые поражения почек, печени, неконтролируемая гипертония;
5. периферической крови;
6. Недостаток белков С и S;
7. Нарушения свертываемости со склонностью к кровотечениям;
8. Высокая вероятность кровотечения (геморрагический синдром, варикоз пищевода, сосудистые аневризмы, язва желудка и 12-перстной кишки, послеоперационный период, ранения, внутричерепные гематомы, септический эндокардит).

Фармакологическое действие

формула варфарина

Варфарин относят к списку непрямых . Он блокирует активность фермента, нужного для образования витамина К, который, в свою очередь, помогает синтезу отдельных факторов свертывания - II, VII, IX, X, а также некоторых белков. В результате действия препарата нарушается витамин К-зависимый путь продукции факторов свертывания, причем, чем выше дозировка, тем более выражено угнетающее действие варфарина на гемостаз.

В рекомендованных лечебных дозах препарат снижает общий объем активных факторов и витамина К примерно на треть и до половины. Эффект от приема появляется через сутки от начала лечения, но своего максимума он достигает через 3-4 суток, действуя в общей сложности до пяти дней. При ежедневном регулярном применении препарата эффект его становится сильнее.

Варфарин не действует непосредственно на и, тем более, не восстанавливает ткани в очагах ишемического повреждения, но его прием необходим для того, чтобы не произошло увеличения объема тромботических наложений, отрыва их фрагментов с развитием эмболии.

Препарат принимается внутрь, после чего практически целиком всасывается в кишечнике, и уже в первые четыре часа после употребления антикоагулянта в крови находится его максимальное количество, связанное с плазменными белками-переносчиками. Препарат способен проходить через плацентарный барьер, после чего его концентрация в крови плода становится почти такой же, как у беременной женщины, но в грудной молоко не проникает.

Активный варфарин из крови попадает в гепатоциты, где происходит его инактивация. Конечные продукты обмена препарата проникают в мочу через почечный фильтр и выводятся из организма. Кроме того, некоторая часть неактивных компонентов может выводиться с желчью.

У пожилых пациентов после 60 лет соотношение протромбинового времени к МНО изменяется больше, чем среди молодых, поэтому основной кроверазжижающий эффект от препарата будет более заметен. Эта особенность требует коррекции дозировок с приемом меньшего количества препарата у возрастных больных.

Беременным женщинам варфарин назначать запрещено, так как он проникает в кровоток развивающегося плода, достигая в нем терапевтической «взрослой» дозы, что чревато кровотечением. Кроме того, некоторые исследования указывают на тератогенное действие антикоагулянта. В грудное молоко он практически не проникает, но малышам, кормящимся от лечащейся варфарином мамы, специалисты советуют определять МНО. При необходимости применения высоких дозировок препарата, грудное кормление целесообразнее прекратить.

При недостаточности почек действие антикоагулянта практически не изменяется, что связано с выведением с мочой уже инактивированного лекарственного средства, циркуляция которого в крови не вызывает нарушения свертываемости. С этим обстоятельством связано назначение той же дозы препарата при недостаточности почек, что и всем остальным пациентам.

В противоположность почкам, печень способна менять действие варфарина. Так, недостаточность гепатоцитов увеличивает концентрацию активных форм препарата и образование естественных антикоагулянтов, что неминуемо влечет усиление действие лекарства, поэтому пациентам с патологией печеночной паренхимы может потребоваться снижение дозировки варфарина.

Путь введения препарата не имеет решающего значения для поддержания необходимой концентрации лекарства и получения лечебного действия. И при внутривенном введении, и при приеме внутрь таблеток в крови циркулирует равное количество его активных форм. Внутривенное введение позволяет быстрее достичь максимальной концентрации варфарина в плазме, но антикоагулянтное действие в обоих случаях наступит не раньше, чем через 3-4 суток.

Как и в каком количестве назначается варфарин?

Инструкция по применению варфарина подробно объясняет, как и в каких количествах допустимо принимать препарат. Чаще всего он назначается в таблетках, ежедневно единожды в сутки, желательно - в одно и то же время (обычно 17:00), чтобы промежутки между таблетками были примерно одинаковыми. Длительность терапии устанавливает лечащий врач.

Перед началом лечения тщательно оцениваются возможные противопоказания, определяется МНО (международное нормализованное отношение), характеризующее состояние гемостаза. При длительном приеме варфарина нужно постоянно контролировать, сдавая анализ как минимум раз в месяц. При необходимости, препарат может быть отменен сразу, без периода снижения дозировки.

Целевыми показателями свертываемости крови при лечении варфарином считаются повышенное до 4 раз протромбиновое время, МНО в границах 2,2-2,4 в зависимости от характера патологии, вероятности тромбообразования и кровоточивости.

Если больной никогда раньше не употреблял варфарин, то начальная его доза составляет 5 мг в сутки на протяжении первых четырех дней лечения. На 5 день пациент сдает кровь на МНО, в зависимости от значений которого определяется поддерживающая дозировка, составляющая обычно до трех таблеток (до 7,5 мг на кг веса).

В случае, когда опыт применения антикоагулянта уже имеется, врач прописывает стартовую дозу на два первых дня приема, которая составляет удвоенную от принимаемой ранее. С третьего дня терапия производится той поддерживающей дозой, которую больной уже принимал. На 5 день уточняется МНО и, при необходимости, количество лекарства корректируется.

Для предупреждения и лечения тромбообразования в венах, эмболии легочной артерии, аритмии, поражений клапанов сердца, а также после трансплантации биологических клапанов рекомендуемое значение МНО лежит в пределах 2-3 .

При более высоком риске тромбоза после пересадки синтетических клапанов, в случае осложненных форм инфаркта миокарда МНО должно быть выше - 2,5-3,5 .

Дети - особая категория пациентов, прием которыми варфарина ограничен и осуществляется под строгим контролем врача. Стартовая доза - 0,2 мг на кг ежесуточно, если печень работает нормально, в противном случае ее уменьшают вдвое до 0,1 мг/кг. Поддерживающая дозировка устанавливается в зависимости от показателей свертываемости крови. Целевой уровень МНО при лечении такой же, как у взрослых пациентов.

На каждом этапе приема варфарина ребенком контролируется свертываемость и корректируется доза лекарства. При росте МНО она уменьшается вплоть до полной отмены при превышении показателем 3,5, а затем прием продолжается в уменьшенном количестве.

Пожилые пациенты нередко принимают таблетки варфарина длительно и даже пожизненно, отдельных рекомендаций (кроме возможного снижения дозы) к терапии у этой категории больных нет, однако постоянное наблюдение - залог безопасного лечения, так как риск неблагоприятных реакций с возрастом повышается.

Расстройства работы печени могут изменить действие препарата, так как орган синтезирует свертывающие факторы, но при патологии их становится меньше, а чувствительность к варфарину - выше. Доза подбирается по показателю МНО и часто она ниже той, которая положена в соответствии с возрастом и патологией.

Болезни почек, напротив, никак не отражаются на режиме лечения антикоагулянтом, дозировки такие, как рекомендует инструкция и врач. Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности также не требует коррекции лечения.

Схема приема препарата меняется в случае, если пациенту необходима плановая хирургическая операция. Так как варфарин уменьшает свертываемость крови, то риск кровотечений становится значительно выше, поэтому за неделю до планируемого вмешательства определяется МНО, а варфарин отменяется примерно за 2-5 дней в зависимости от его уровня. В случае риска тромбообразования он заменяется на гепарин, вводимый подкожно.

Во время операции и после нее риск тромбоза устраняется введением гепарина, который применяется в послеоперационном периоде параллельно с восстановлением приема варфарина под строгим контролем свертываемости.

Побочные эффекты и передозировка антикоагулянта

Побочные эффекты от приема варфарина могут быть очень серьезными и даже опасными для жизни, поэтому врач тщательно выясняет противопоказания со стороны пациента, а самому больному не лишним будет ознакомиться с их перечнем в инструкции к препарату.

Антикоагулянтное действие обусловливает повышенную кровоточивость вплоть до массивных кровотечений. Это самый частый неблагоприятный эффект от препарата. Помимо кровотечений, возможны:

• Возрастание чувствительности к антикоагулянту при продолжительном применении;
• Анемия;
• Диспепсические явления - тошнота, понос, рвота и боли в животе;
• Редко, но все же не исключены аллергические реакции по типу крапивницы, кожный зуд, желтушность кожи, повышение в сыворотке печеночных ферментов АСТ и АЛТ, поражение почек, выпадение волос и экзематозные изменения кожи.

Кровотечения возникают примерно у 8% больных, принимающих препарат не менее года. Они могут потребовать госпитализации и инфузии крови и ее компонентов, но фатальные кровотечения все же редкость. Особую опасность представляет повышенная кровоточивость у больных, страдающих , которая не лечится либо плохо отвечает на гипотензивную терапию. В этих случаях высок риск (геморрагический инсульт).

Специфическим, хоть и редким, осложнением приема варфарина считается некроз кожи, который манифестирует отеком и потемнением кожных покровов ног, ягодиц, что завершается формированием очагов омертвения ткани. Каждый девятый пациент с таким осложнением - женщина.

Некротические изменения происходят, начиная с третьего и по 10 дни лечения. Чтобы нивелировать нарушения гемостаза у предрасположенных к некрозам лиц варфарин назначают с гепарином , а в случае, когда некрозы уже появились, варфарин отменяют, а введение гепарина продолжают до полного рубцевания очагов поражения.

У мужчин, страдающих , может возникнуть другое редкое осложнение - ладонно-подошвенный синдром, проявляющийся поражением кистей и стоп с сильными болями и симметричными фиолетовыми высыпаниями. Предполагается, что причина всему - кровоизлияния в атеросклеротические бляшки с микротромбоэмболией. Отмена лекарства приводит к постепенному исчезновению негативной симптоматики.

Факторы, которые могут повышать вероятность кровотечений на фоне приема варфарина, – это пожилой возраст, сопутствующая интенсивная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, перенесенные в прошлом инсульты и кровотечения из желудка и кишечника.

Передозировка варфарина проявляется, главным образом, кровотечениями, но стоит отметить, что эффективное лечение может сопровождаться незначительной кровоточивостью - десневые кровотечения, микрогематурия, которые не требуют отмены препарата или снижения дозы в случае, если используемое его количество поддерживает целевой уровень МНО.

Для лечения кровоточивости при передозировке в легких случаях уменьшают дозировку или на некоторое время полностью отменяют препарат. При сильных кровотечениях показаны применение витамина К внутривенно, энтеросорбентов, инфузия свежезамороженной плазмы и факторов свертывания.

Совместимость варфарина с другими лекарствами и меры предосторожности при лечении

При одновременном применении варфарина и любого другого лекарства следует в обязательном порядке обсудить это с лечащим врачом, поскольку при нарушении совместимости лекарств значительно возрастает риск побочных реакций и серьезных осложнений.

Вероятность тяжелого кровотечения увеличивается при применении варфарина одновременно с:

Перечисленные препараты оказывают влияние на число тромбоцитов и свертываемость крови, поэтому лучше не сочетать их с антикоагулянтами, но аспирин иногда назначается вместе с варфарином, при этом уровень МНО не должен превышать 2,5.

Ряд лекарств способны усиливать действие варфарина: аспирин, амиодарон, сумамед, офлоксацин и многие другие антибактериальные и противогрибковые средства, витамины А и Е, гепарин, некоторые бета-блокаторы, гиполипидемические средства и сердечные гликозиды (дигоксин, клофибрат, пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин, рексетин, сертралин, флуоксетин), стероидные гормоны и нестероидные противовоспалительные препараты. Полный перечень лекарств, усиливающих эффект варфарина, приводится в инструкции по применению препарата.

Видео: о несовместимости варфарина с другими лекарствами

Помимо лекарств, антикоагулянтная активность варфарина повышается на фоне приема алкоголя, который должен быть исключен на все время лечения, а также напитков, содержащих хинин в качестве тонизирующей добавки.

Кроме синтетических лекарственных средств, на метаболизм варфарина оказывают влияние многие травы, о чем должны быть предупреждены приверженцы народной медицины. Так, чеснок, папайя, шалфей повышают антикоагулянтный эффект, в то время как зверобой, женьшень его снижают.

Особую осторожность следует соблюдать при приеме зверобоя. Под контролем МНО препараты зверобоя отменяются, но показатели гемостаза тщательно контролируются, так как возможно снижение свертываемости на фоне прекращения употребления зверобоя. Действие зверобоя продолжается примерно 2 недели после его отмены, в этот период контролируется МНО и только после нормализации гемостаза возможно назначение варфарина.

Многие препараты могут уменьшать эффективность варфарина - фенобарбитал, азатиоприм, витамины К и С, карбамазепин, верошпирон, циклоспорины и другие. При их совместном применении следует регулярно уточнять показатель МНО и корректировать лечение.

Чтобы избежать негативных последствий от приема варфарина, пациент должен употреблять строго установленную дозу лекарства. При алкоголизме и слабоумии варфарин не противопоказан, но больные могут нарушать установленный для них режим лечения, что чревато серьезными последствиями.

Во время лечения антикоагулянтами пациент должен следить за своим рационом, по возможности исключая или уменьшая долю продуктов, ослабляющих или повышающих прокоагулянтные свойства лекарства. К примеру, пища, содержащая большое количество витамина К, может ослабить эффективность варфарина, а диарея и употребление слабительных - его усилить.

Диета при приеме варфарина предполагает исключение или значительное ограничение витамин К-содержащих продуктов: не рекомендованы зелень, капуста разных сортов, горох и соя, шпинат, листовые салаты (латук, кресс-салат), оливковое масло.

Видео: с какими продуктами варфарин не сочетается

Сегодня получен ряд аналогов варфарина, которыми заменяется антикоагулянт. Часть их них подразумевают систематическое уточнение уровня МНО, другие же не требуют такого контроля. Определение показателей гемостаза необходимо при замене варфарина на более дешевый аналог, содержащий то же действующее вещество - варфарекс, мареван. Эти средства имеют большой список противопоказаний и побочных реакций, указанных в инструкции.

Есть группа антикоагулянтов с подобным варфарину действием, но не требующих систематического определения МНО, что упрощает жизнь пациентов. К аналогам, не требующим контроля МНО, относят клопидогрел, фенилин и препараты нового поколения прадакса и ксарелто. Для предотвращения повторных эпизодов тромбообразования в артериях они более эффективны, нежели варфарин, и могут применяться в комбинации с ним.

Совместимость варфарина с лечением, которое получает больной, определяет лечащий врач. В случае необходимости возможна как замена на другой антикоагулянт с не меньшей эффективностью, так и отмена или замена других лекарств аналогами, не меняющими действие варфарина.

Видео: лекция о применении варфарина