15228 0
Влагалищное исследование беременной проводится па кушетке или на гинекологическом кресле при соблюдении асептики и антисептики. Ноги беременной согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
Обязательно выполняют при поступлении в родильный дом и при отхождении околоплодных вод. Помимо этого, по показаниям.
Наружные половые органы обрабатывают раствором марганца или фурациллина или 5% раствором йода. Руки моются водой с мылом щеткой, затем 0,5%-ным раствором хлоргексидина или другого раствора антисептика.
1. Осмотр наружных половых органов. Определяют высоту промежности, отсутствие или наличие гнойников, сосудистых или иных опухолей, обезображивающих рубцов или других патологических состояний, которые могли бы осложнить роды или послеродовый период.
2. Влагалищное исследование. Производится двумя пальцами, введенными во влагалище после разведения половых губ пальцами другой руки (рис. 1). Определяют следующее:
Рис. 1. Бимануальное исследование беременной
а) состояние мышц, поднимающих задний проход - степень их развития, напрягаются ли во время схватки или потуги, реакция на их раздражение;
б) состояние влагалища - широкое, узкое, короткое, нет ли перегородки или каких-либо образовании и др.;
в) состояние шейки матки - форма шейки сохранена, укорочена, сглажена; раскрытие маточного зева - нет, есть; зев проходим для одного, двух или большего количества пальцев; края зева толстые, тонкие, растяжимые, не растяжимые; не определятся ли в пределах зева петля пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода и пр.;
г) состояние плодного пузыря - цел, отсутствует (вскрыт); при целости плодного пузыря - его состояние вне и во время схваток: хорошо выражен, наливается только во время схваток, остается налитым и вне схваток, чрезмерно напряжен, слаб или вовсе не наливается во время схваток (плоский пузырь) и др.;
д) состояние предлежащей части: что предлежит головка, ягодицы, где находится предлежащая часть, роднички, швы, их расположение по отношению к крестцу или лону (рис. 2, а-е);
Рис. 2. Соотношение головки плода с малым тазом роженицы по мере продвижения в родовых путях.
а - над входом в малый таз;
б - прижата ко входу в малый таз;
в - малым сегментом во входе в малый таз;
г - большим сегментом во входе в малый таз;
д - в полости малого таза;
е - в выходе малого таза
1. Головка над входом в малый таз. Таз свободен, головка стоит высоко, она не препятствует ощупыванию безымянной линии таза, мыса; стреловидный шов находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички - на одном уровне.
2. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого. Стреловидный шов стоит в слегка косом размере
3. Головка во входе и малый таз большим сегментом . Головка занимает верхнюю треть симфиза и крестца. Мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров.
4. Головка в широкой части малого таза. Головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части малого таза. Две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров, малый родничок ниже большого.
5. Головка в узкой части малого таза. Две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Головка находится близко ко дну таза, внутренний поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, близко к прямому. Малый родничок у лона ниже большого.
6. Головка в выходе таза . Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, стреловидный шов стоит в прямом размере выхода из малого газа. Малый родничок у лона ниже большого.
е) состояние рельефа костного таза - нет ли патологического выступання костей (экзостозов); характеризуют состояние внутренней поверхности лона и крестцовой впадины, измеряют диагональную конъюгату.
ж) характер выделений из влагалища - количество, цвет, запах и др.
з) перед выведением руки обрабатывается влагалище 30-50 мл теплого раствора риванола или фурацилина (1:5000).
Под ред. К.В. Воронина
More meanings of this word and English-Russian, Russian-English translations for БОЛЬШОЙ СЕГМЕНТ in dictionaries.
В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый
Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера
Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
· Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.
· С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.
· С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки.
· Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.
Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.
Главным образом это экспортные IТ-компании и специалисты, работающие на заказчиков из-за рубежа. По оценкам представителей IТ-рынка, его объем в 2016 году составил от 2,5 до 3 $млрд. Точных показателей у государства нет. Львиная доля рынка - это экспорт. Согласно данным, которые предоставила Европейская Бизнес Ассоциация, экспортное IТ принесло 5,8 млрд грн прямых налогов в бюджет в 2016 году, на 30% больше, чем годом ранее.
3 миллиарда долларов - это около 3,3% ВВП Украины в 2016 году. При этом есть регионы, где IТ уже имеет для местной экономики гораздо большее значение. Например, Львов. «За 7 лет с момента принятия львовской мэрией стратегии развития здесь уже работает более 200 IТ-компаний, которые генерируют 14,4% ВВП города», - подчеркивает Олег Денис, вице-президент SoftServe, одной из крупнейших IТ-компаний страны.
Опрошенные Liga.net представители IТ-компаний относят себя к сегменту креативной экономики в Украине. «На мой взгляд, украинские IТ-шники соответствуют большинству признаков креативного класса. Это связано с тем, что многие из них как раз и работают над инновационными продуктами и решениями для постиндустриальной экономики", - говорит VP of Engineering, GlobalLogic Андрей Яворский. "Музыканты творят музыку, поэты - стихи и песни. Разработчики, тестировщики, бизнес-аналитики творят технологические решения, которые в итоге улучшают человеческую жизнь", - соглашается управляющий директор Luxoft Ukraine Александра Альхимович.
Валерий Красовский, СЕО Sigma Software, опираясь на данные исследования PwC, рассказывает: если IТ отрасли дать возможность развиваться, уже к 2020 году количество IТ специалистов может превысить 140 тысяч человек. На конец 2016 года эта цифра составляла 100 тысяч. Олег Денис из SoftServe дает даже более оптимистичный прогноз. «IТ-сектор сейчас прирастает ежегодно на около 20 000 новых рабочих мест. Мы ожидаем, что к 2020 году в нем может работать уже до 150 000», - прогнозирует он. "Я думаю, реалистичной оценкой является сохранение темпов роста специалистов на уровне 10-15%, но потенциал гораздо выше", - вице-президент по культуре и коммуникациям компании Ciklum Марина Вышегородских.
Как отмечает Андрей Яворский, за последние 12-15 лет рынок IТ-специалистов Украины пережил взрывообразный рост, постепенную стабилизацию и насыщение. Подобные процессы наблюдались и в других странах, например в прошлом Индия и Китай пережили аналогичные периоды турбулентности. «Сейчас уровень украинских IТ-зарплат уже выше чем в Азии, а по чистому доходу специалистов после налогов он сравнялся с Восточной Европой. Поэтому ожидать значительных скачков не стоит. Тем не менее, компании будут готовы платить значительно больше за уникальный опыт…», - подчеркивает он.
По мнению главы EPAM Ukraine Юрия Антонюка, такие гиганты как Google, Facebook, Amazon, Microsoft вряд ли откроют крупные центры разработки в Украине в ближайшее время. «Пока что Украина не выглядит привлекательной для R&D с точки зрения стоимости кадров. А ценных и «дорогих» специалистов проще перевезти в штаб-квартиру компании», - подчеркивает менеджер. Он добавляет, что все крупные вендоры уже открыли офисы в более финансово выгодных странах наподобие Индии. По мнению Олега Дениса, приманкой для прихода в Украину глобальных компаний может послужить именно сильный креативный класс: «IТ-гиганты должны прийти в Украину благодаря талантам и идеям, а не за дешевыми ресурсами. Поэтому нам необходимо инвестировать в людей, образование и при активном участии общества, государства и бизнеса развивать в Украине креативный класс».
В качестве положительного примера Олег Денис приводит Дублин. Это город, который после введения политики поддержки креативного класса превратился из недорогого и малоизвестного города пивного туризма в высокотехнологичный и креативный центр. «С 1990-х годов Дублин стал центром информационных и коммуникационных технологий, его называют Кремниевой долиной Европы. В Дублине расположены офисы Microsoft, Google, Amazon, PayPal, Yahoo!, Intel, Hewlett-Packard, а зарплаты выше, чем в Лондоне и Нью-Йорке», - подчеркивает он.
Впрочем, как считает Андрей Яворский, принципиальных проблем для открытия отдельных собственных филиалов западных компаний в Украине нет, но, видимо, на данный момент им удобнее оперировать через сервисные IТ-компании. «Например, в GlobalLogic есть R&D-лаборатории с сотнями инженеров, созданные для многих именитых многомиллиардных корпораций», - уточняет он.
Большой потенциал украинского IT-рынка - технологические и продуктовые стартапы. Наши предприниматели уже прославились крупными сделками с мировыми гигантами. Например, в 2012 году подразделение Google купило украинский проект Viewdle за $45 млн. А в 2015 году стало известно о сделке одесского стартапа Looksery и Snapchat с рекордной суммой в $150 млн.
Что касается внутреннего IТ-рынка, то тут пока все не так хорошо. «Внутренний рынок куда менее активен, чем внешний. Заказы от украинских компаний, конечно, есть, но их доля значительно меньше, чем, скажем, от компаний из Европы и США. Это происходит потому, что, во-первых, не все компании могут себе позволить заказывать IТ-решения. А во-вторых, наши бизнесмены не всегда понимают, как качественные информсистемы могут оптимизировать их бизнес, сделать его более стабильным, повысить его капитализацию», - подчеркивает Валерий Красовский из Sigma Software.
Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.
Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или
обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:
В смотровой.
Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.
Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.
В помещении для санитарной обработки.
После этого роженица переводится в родильное отделение.
При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.
В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.
В динамике наблюдений за беременной необходимо:
В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.
При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.
После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.
Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.
При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.
При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.
1 - вход
2 - широкая часть полости таза
3 - узкая часть полости таза
4 - выход
5 - проводная ось таза
Вставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.
Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.
Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.
Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.
Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.
Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.
Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).
Различают следующие этапы вставления головки:
Отношение головки плода к плоскостям таза
А - головка над входом в малый таз
Б - головка малым сегментом во входе в таз
В - головка большим сегментом во входе в таз
Г - головка в широкой части полости таза
Д - головка в узкой части полости таза
Е - головка в выходе таза
[из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]
Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.
При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.
При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.
При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.
В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.
В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.
В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).
Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.
Влагалищное исследование в родах.
|
И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.
