Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. Перед этим в очередной раз определяют состояние матки, измеряют пульс и артериальное давление, выводят мочу катетером.
В истории родов делают запись о состоянии, самочувствии родильницы, состоянии матки, величине артериального давления и частоте пульса, о количестве и внешнем виде выделенной мочи, характере и количестве выделений из родовых путей. После этого женщину на носилках транспортируют в послеродовую палату. В послеродовом отделении родильница должна соблюдать постельный режим в течение еще 6 ч, во время которых она находится под постоянным наблюдением акушерки и врача-гинеколога. Продолжается контроль за высотой стояния дна матки, количеством и характером выделений из нее, состоянием женщины. По истечении 6 ч после родов женщине разрешается вставать, ходить. Раннее вставание способствует нормальному течению послеродового периода, адаптации всех систем (особенно сердечно-сосудистой), своевременному восстановлению функции кишечника и мочевого пузыря, нормальному сокращению матки и мышц промежности.
После консервативных родов женщина находится в послеродовом отделении в течение 5 дней (до выписки). В одних родильных домах родильницы находятся в послеродовом отделении вместе со своими детьми (палаты совместного пребывания), в других - мамам приносят детей только на время кормления. В большинстве родильных домов применяются оба варианта послеродового ведения женщин. Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и новорожденного являются:
Во время нахождения родильницы в послеродовом отделении наблюдение за ней осуществляют палатный врач и акушерка. Ежедневно проводятся обходы (обычно в утренние часы). Во время обхода врач интересуется самочувствием женщины, измеряет артериальное давление, определяет пульс, обращает внимание на цвет кожи и слизистых, обращает внимание на трещины сосков.
Затем врач прощупывает живот, определяет высоту стояния дна матки, наличие болезненности при прощупывании матки, оценивает вид и количество выделений из матки (лохий), осматривает наружные половые органы, промежность. Спрашивает у женщины, был ли у нее стул, регулярно ли она мочится, не испытывает ли она неприятных ощущений во время мочеиспускания и опорожнения кишечника. Он оценивает состояние швов на промежности, дает рекомендации по вскармливанию, уходу за сосками, швами на промежности. При необходимости назначает спазмолитики. Два раза в день измеряется температура тела родильницы, трижды в день производится обработка швов на промежности (растворами йода, бриллиантового зеленого, перманганата калия).
Обязательным условием для нормального заживания швов на промежности является отсутствие давления и растяжения тканей промежности, т.е. женщинам со швами на промежности в течение 2 недель нельзя сидеть. Кормить ребенка в таких случаях рекомендуется в положении лежа, принимать пищу стоя. В течение первых суток после родов при наличии швов или отека на промежности рекомендуется прикладывать к ней холод на 15 мин через каждые 30 мин.
При наличии швов на промежности женщине рекомендуется придерживаться определенной диеты: исключить из рациона мучные продукты (хлебобулочные изделия, макароны, кондитерские изделия), есть легкоусвояемую пищу. Кроме того, ей необходимо побольше двигаться, делать самомассаж живота, побольше лежать на животе. На четвертые сутки после родов при наличии швов на промежности родильнице делают очистительную клизму, на пятые сутки снимают швы из нерассасывающегося материала.
Иногда у женщин в течение 1-2 недель (особенно после первых родов) отмечаются ноющие, распирающие, давящие боли в промежности даже при отсутствии разрывов и швов. Их появление связано с растяжением, отеком, микроразрывами мягких тканей родовых путей. Специального лечения в этом случае не требуется, через 1-2 недели ткани восстановят нормальную структуру и боли исчезнут сами собой.
Важной характеристикой течения послеродового периода является характер выделений из матки (лохий). Начиная с седьмых суток количество слизи увеличивается, а содержание крови уменьшается. К десятым суткам лохии становятся светлыми, прозрачными, жидкими, без крови. Их количество должно быть небольшим, постоянно уменьшающимся.
Количество выделений из матки увеличивается:
Лохии не должны иметь неприятного запаха. К 6-й неделе послеродового периода их выделение должно прекратиться.
При нормальном течении послеродового периода, грудном вскармливании младенца, отсутствии инфекции послеродовая матка нормально сокращается, быстро возвращается к дородовому состоянию, происходит быстрое заживление плацентарной площадки. В норме высота стояния дна матки должна уменьшаться ежедневно на 2 см. При нарушении процессов сокращения матки назначаются сокращающие матку препараты (окситоцин, растительные препараты, физиотерапевтическое лечение).
На третьи сутки после родов начинает прибывать молоко, это сопровождается нагрубанием молочных желез. Врач объяснит родильнице, как правильно его сцеживать, ухаживать за молочными железами, какой режим питания и употребления жидкости надо соблюдать, чтобы количество молока не уменьшилось, а нагрубание молочных желез прекратилось. В некоторых случаях назначаются физиотерапевтические процедуры. При появлении трещин сосков после каждого кормления надо обмывать грудь прохладной водой, высушивать ее на воздухе, не вытирая, после чего обрабатывать одной из мазей, ускоряющих заживление кожи соска (например, жидким витамином А, декспантенолом).
Обязательным условием для нормального течения послеродового периода и своевременной выписки домой является соблюдение правил личной гигиены и требований родильного дома по санитарно-эпидемическому режиму. Родильница должна ежедневно принимать душ, менять нательное белье, регулярно менять гигиенические прокладки (не реже 4 раз в сутки), после каждого посещения туалета (мочеиспускания или дефекации) производить туалет нар уж гых половых органов теплой водой с мылом, регулярно мыть руки и молочные железы с мылом. Каждые 3 дня производится смена постельного белья (при необходимости - чаще). Класть ребенка на кровать матери можно только на специальную стерильную пеленку. Перед кормлением, пеленанием и любым другим контактом с ребенком мать должна снять халат (в котором она ходит по общему коридору, на манипуляции, в туалет), вымыть руки с мылом, надеть косынку, в некоторых родильных домах требуют ношения масок.
При удовлетворительном состоянии ребенка и матери кормление в послеродовом отделении производится 6 раз в сутки (при совместном пребывании матери и новорожденного в палате рекомендуется кормить малыша по первому требованию). Для отдыха и восстановления сил родильнице необходим полноценный ночной сон (не менее 6 ч) и дневной отдых (в течение 2 ч). В течение нескольких дней женщина и ребенок приспосабливаются к такому режиму.
Начиная со вторых суток после родов родильницам рекомендуется выполнять специальную гимнастику, ускоряющую восстановление организма поле родов. Эти упражнения укрепляют мышцы- тазового дна, спины, восстанавливают упругость передней брюшной стенки, нормализуют кровообращение в тазу и нижних конечностях, способствуют нормализации функции мочевого пузыря и кишечника
При совместном пребывании матери и ребенка в послеродовом отделении, помимо ежедневного обхода врача-акушера, проводится обход детского врача и детской медсестры. Они производят обработку остатка пуповины, кожи, слизистых оболочек ребенка, обучают мать правилам ухода за новорожденным, назначают докорм при недостаточном количестве у матери грудного молока.
Во время пребывания женщины в послеродовом отделении делаются общие анализы крови, мочи, исследуются мазки из влагалища. При наличии отклонений в анализах родильнице назначается корригирующая терапия (назначаются железосодержащие, антибактериальные препараты, санация влагалища).
При удовлетворительном состоянии женщины и новорожденного, нормальных результатах исследований, нормальном течении послеродового периода, отсутствии осложнений на пятые сутки после консервативных родов производится выписка женщины и ребенка из родильного дома.
Ранний послеродовой период заканчивается через 14 дней после родов.
Затем, до истечения шестой недели, следует поздний послеродовой период, в течение которого:
В это время вы также можете рассчитывать на оплачиваемую больничными кассами помощь акушерки во всех вопросах, связанных с ребенком или грудным вскармливанием. Решение проблем, возникающих при искусственном питании, тоже входит в круг задач акушерки. А такие темы, как прикорм или отнятие от груди, вы можете обсуждать с ней и по окончании послеродового периода.
По-прежнему старайтесь больше отдыхать, несмотря на то, что на горизонте уже маячат какие-то неотложные дела. Даже при том, что кормление грудью не вызывает у вас никаких затруднений, пережитый стресс может привести к застою молока или маститу, а также к сильному, продолжительному плачу ребенка, способному сделать несчастными как родителей, так и его самого. Поэтому пусть на ваше настроение в течение дня накладывают отпечаток, скорее, расслабляющие, спокойные дневные прогулки, чем заботы о предстоящих делах.
Но два важных события вы не должны пропустить ни в коем случае: третий профилактический осмотр у педиатра между четвертой и шестой неделей жизни малыша и свой заключительный осмотр у гинеколога.
Восстановительный курс лучше начинать между четвертой и шестой неделями после родов, а в случае кесарева сечения - между шестой и восьмой. Комплексы гимнастических упражнений, укрепляющих тазовое дно и мышцы живота, предлагают не только акушерки и специалисты по лечебной физкультуре. Многие фитнес-клубы, курсы йоги и центры развития семьи, дополняют свои программы спортивными занятиями для молодых матерей. В некоторых местах разрешается приносить с собой ребенка. Пока мамы занимаются гимнастикой, за их детьми присматривает специальная няня.
Заключительный осмотр у гинеколога нужно пройти в любом случае. Врач проверит, полностью ли восстановилась матка, зажили ли швы, наложенные на родовые повреждения, и в порядке ли у вас показатели крови и мочи. Кроме того, он возьмет мазок из влагалища для профилактики рака. Если роды прошли не так, как вам хотелось, здесь вы получаете возможность еще раз обсудить медицинские аспекты и прояснить некоторые вопросы. Расскажите врачу о проблемах с грудным вскармливанием, если таковые возникли. Может быть, он даст вам адрес группы поддержки или поможет установить контакт с консультантом в этой области. Если нет, поищите помощь через Интернет.
Также вы можете проконсультироваться у врача и относительно подходящих способов предохранения. Это относится и к кормящим матерям, несмотря на то, что менструации у них начнутся только примерно через 30 недель. Однако наступление новой беременности возможно в любой момент - хотя менструации и отсутствуют, но овуляцию исключать нельзя. У женщин, которые не кормят грудью, первые месячные приходят уже через шесть недель после родов. Даже если вы хотите иметь много детей, вашему организму после беременности и родов требуется несколько месяцев отдыха, чтобы обрести свою прежнюю форму. Обсудите с врачом, какой способ предохранения был бы для вас наиболее благоприятным. Таблетки, например, совершенно не годятся для кормящей матери, поскольку гормоны попадают в грудное молоко. Хотя иногда возможен прием таблеток, содержащих чистый гестаген. Диафрагма или спираль - это более надежная альтернатива.
Однозначных предписаний относительно того, сколько времени после родов нужно воздерживаться от секса, не существует. Если все наложенные швы благополучно зажили и лохии уже не создают препятствий, то сексу ничто не мешает. Правда, кормящие женщины могут ощущать некоторый временный дискомфорт: из-за действия гормонов пролактина и окситоцина влагалище часто становится сухим. Помогают специальные смазки, продающиеся в аптеках. Чтобы сквозь все еще расширенную шейку в матку не проникали бактерии, необходима особенно тщательная гигиена. Это касается и вас, и вашего партнера. Защититься от инфекции и предохраниться от новой беременности помогут презервативы.
Между четвертой и шестой неделями должен состояться первый плановый прием у детского врача. Во время этого осмотра основное внимание уделяется развитию органов чувств: может ли ребенок фиксировать глазами предметы, демонстрирует ли он реакцию испуга в ответ на громкие шумы (например, когда игрушка падает на пол)? Кроме того, ребенка снова измеряют и взвешивают, чтобы посмотреть, хорошо ли он прибавляет в весе. Врач проверяет, может ли малыш в положении на животе ненадолго отрывать голову от опоры и нормально ли двигаются ножки. Дополнительно делаются УЗИ тазобедренного сустава, проводится вакцинация. Если ребенок после прививки сильно расплачется, вы можете ненадолго приложить его к груди прямо в приемной у врача и таким образом успокоить.
Вы должны убедиться, что на момент прививки ваш малыш совершенно здоров, иначе ему будет трудно справиться с введенными микроорганизмами. При простуде или несколько повышенной температуре лучше перенести вакцинацию на более поздний срок. После прививки внимательно наблюдайте за ребенком в течение двух суток, тогда вы быстро заметите нежелательные побочные реакции малыша на введенную вакцину.
После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией.
Обычно после первой беременности и родов остаются некоторые изменения, позволяющие установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы» беременности на коже).
Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период.
Хронологическое деление на периоды весьма условно. Оно связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки после родов и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы.
В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на: · немедленный послеродовой период, продолжающийся в течение 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто возникают осложнения, связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами; · ранний послеродовый период, продолжающийся в течение 7 дней после родов; · поздний послеродовой период, продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюцией всех органов и систем родильницы.
В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной, кровообращения, мочеотделения, эндокринной и т.д.).
Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах изза резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сут пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
ВДМ, пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не отражает реальных размеров этого органа. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.
Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов.
Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно определить при УЗИ.
В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.
Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.
Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.
Лохии (греч. Lochia - послеродовые отчищения) - послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 нед выделяется около 500–1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2–3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3–4 сут лохии принимают кровянистосерозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах, их выделение обычно прекращается через 5–6 нед.
Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 нед после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев.
Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропускает один палец.
Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев.
Наружный зев смыкается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки - нередкое осложнение родов, на их месте могут образоваться рубцы, которые могут вызвать деформацию шейки.
В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус. У кормящих женщин изза дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается, понижается секреция желёз, что ведет к сухости слизистой оболочки.
Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10–12 дню тонус промежности восстанавливается, но зачастую не полностью. Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4–6 нед.
В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов.
Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6–8 нед после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется.
В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10–15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, ещё у 30% - через 12 недель. Самый ранний срок овуляции, описанный в литературе, наступил через 33 дня после родов. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).
Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.
Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.
Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.
Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации - сосание.
Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе АТ к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.
В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока.
Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко 2– 3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026– 1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.
Сердечнососудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела (300–400 мл), после родов возрастает ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. ЧСС уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины, способа родоразрешения, обезболивания родов, кровопотери, активности родильницы.
Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кормящих и некормящих женщин.
Уже во время родов наблюдают снижение концентрации фибриногена, продолжающееся в послеродовом периоде.
Минимальное значение наблюдают в первые сутки послеродового периода. На 3–5 день концентрация фибриногена достигает дородовых значений, а через 7–10 дней - её значений до беременности. Фибринолитическая активность плазмы сразу после родов увеличивается, существенно повышается синтез фибрина. В родах и в раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов. В первые часы после родов количество лейкоцитов может достигать 25 000 мл, в лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества лейкоцитов до конца не изучен. Возможно, это связано с родовым стрессом. Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15–20% больше, чем до беременности.
Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией (эпидуральная анестезия). Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов. У большинства родильниц в течение 6 нед после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.
Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ.
Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.
Дыхательная система. Жизненная ёмкость легких быстро изменяется по сравнению с беременностью. Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов, лактации.
Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовом периоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечают снижение содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холестерола и триглициридов достигает исходного уровня через 6–7 нед. Лактация не влияет на жировой обмен.
На 2–3 день послеродового периода концентрация глюкозы снижается (по сравнению с показателями во время беременности и родов), следовательно, снижается потребность в инсулине у больных СД. Для исключения ошибок подбор адекватной дозы инсулина, в зависимости от уровня глюкозы крови, можно осуществить не ранее 7 дней после родов.
Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг во время пуэрперия и в последующие 6 мес после родов связано с уменьшением жидкости и электролитов, накопленных во время беременности. Грудное вскармливание практически не влияет на нормализацию массы тела после родов. Общая потеря жидкости составляет 2 л за первые 7 дней и еще около 1,5 литров за последующие 5 нед пуэрперия. Экскреция жидкости происходит в основном за счёт межклеточной жидкости. По сравнению с беременностью происходит увеличение концентрации анионов и катионов, кроме ионов натрия. В крови увеличивается содержание альдостерона и снижается содержание прогестерона, что также способствует выведению натрия. Разрушение клеток в результате инволюции способствует высвобождению из них ионов калия. В результате снижения концентрации ионов натрия изменяется баланс буферных систем крови с преобладанием бикарбонатной.
Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.
Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период – ближайшие 2 часа после родоразрешения; поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.
В течение периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.
Матка. В послеродовом периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).
Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.
Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субъинвалюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обуславливая тем самым распространение инфекционного процесса.
В первые дни лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становиться буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми, наконец с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней составляет около 300 мл.
Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.
Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.
Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым.
Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.
При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин.
Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.
Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.
У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.
У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.
Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.
Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, факторы нейтрализирующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока (белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины) действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.
Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.
Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередкоотмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.
Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности:в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.
Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.
Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.
Ведение послеродового периода
Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс и измерить температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей. Под таз родильницы поставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.
Ежедневно за родильницей наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление. Особое внимание обращает на молочные железы; определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания. Производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненными; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением, имеет своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, а также правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят обработку их в перевязочной.
Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах.
Проблемы родильницы. Первые трое суток родильницу беспокоят периодические боли внизу живота (послеродовые схватки), лактастаз (нагрубание молочных желез), задержка мочеиспускания и кровянистые выделения из половых органах.
Болевой синдром выражен у многорожавших женщин и у женщин в момент кормления грудью.
Лактостаз – нагрубание молочных желез. Лечению подлежит только выраженный патологический лактастаз: сцеживание молочных желез, уменьшение объёма жидкости принимаемый родильницей и лекарственные препараты, назначенные врачом.
Задержка мочеиспускания обычно наблюдается у родильниц перенесших осложнения в родах. У родильницы отсутствует позывы к мочеиспусканию, которые объясняются тем, что во время родов сфинктер мочевого пузыря длительное время прижимается головкой к костям таза. Моча скапливается в мочевом пузыре иногда до большого количества (3-х и более литров). Возможен и второй вариант, когда у родильницы учащается мочеиспускание, но количество выделяемой мочи незначительно. Остаток мочи также скапливается в мочевом пузыре.
Кровянистые выделения из половых путей - физиологический процесс, но кровь и остатки слизистой оболочки являются питательной средой для микроорганизма. Необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности в родильном стационаре.
Если во время беременности соски молочных желез не были подготовлены к родам или ребенок неправильно был приложен к груди, то может сформироваться трещины сосков.
Потенциальные проблемы:
Кровотечение
Послеродовые септические заболевания
Гипогалактия
Первое прикладывание ребёнка к груди должно осуществляться в первые 30 мин. после рождения, если нет противопоказаний. Некоторые акушеры практически прикладывают ребенка к груди до рассечения пуповины.
Кормление ребёнка осуществляется по первому требованию, и чем чаще мать будет прикладывать ребёнка к груди, тем дольше будет осуществляться кормление.
Спать ребёнку рядом с матерью в одной комнате.
При грудном вскармливании давать ребёнку воду, глюкозу не рекомендуется.
Если нет лактостаза, то сцеживание молочных желез после кормления не рекомендуется. Это объясняется тем, что в молочной железе вырабатывается столько молока, сколько необходимо для питания ребенка.
Страница 51 из 116
Глава XIII
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД (PUERPERIUM)
Послеродовой период начинается тотчас же после выхождения последа из полости матки; родившую женщину называют родильницей. В течение этого периода происходит обратное развитие (инволюция) полового аппарата, и постепенно исчезают изменения, вызванные в организме женщины беременностью и родами.
Органы, увеличивающиеся с беременностью, постепенно уменьшаются; изменения в обмене веществ постепенно проходят. Следует отметить, что пока женщина кормит грудью ребенка, некоторые особенности в обмене, хотя и менее выраженные, чем во время беременности, все же продолжают оставаться до прекращения кормления.
Обратное развитие матки (инволюция). Полость матки после выхождения из нее последа представляет как бы большую раневую поверхность; шейка матки и влагалище часто оказываются размозженными, надорванными и представляют собой открытые ворота для инфекции.
Основное условие предупреждения или по меньшей мере значительного ограничения возможности развития послеродовых заболеваний - это правильно организованная акушерская помощь при условии строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики и рационального режима (см. главу VIII) как при ведении родов, так и в послеродовом периоде.
Матка после родов. После родов матка стоит своим дном на два пальца ниже пупка и по форме приближается к шару. Она мягковатой консистенции, безболезненна наощупь. Спустя несколько (10-12) часов начинаются сокращения мышц тазового дна и влагалища, что способствует поднятию матки, дно которой уже достигает уровня пупка.
Передняя стенка полости матки близко прилежит к задней; толщина стенок матки в это время равна 4 - 5 см; длина полости, измеренная зондом от дна до наружного зева,-около 15см. Шейка матки свисает во влагалище и представляет собой дряблый мешок; толщина ее стенок достигает 0,5 см; широко зияющий наружный зев имеет надрывы по краям; внутренний зев представляет плотное кольцо, пропускающее свободно 2 - 3 пальца. Тело матки по отношению к шейке резко перегнуто кпереди. В первый день после родов матка весит 1 кг.
В дальнейшем постепенно, день за днем, матка уменьшается в размерах - укорачивается и становится уже.
В 1-й день после родов, как указывалось выше, дно матки стоит на уровне пупка; на 2-й день оно остается на том же уровне; на 3-й день дно матки стоит на поперечный палец ниже пупка; на 4-й день - на 2 - 3 поперечных пальца ниже пупка; на 5-й день - на середине расстояния между пупком и лобком; на 6-й день опускается еще на 1 - 2 поперечных пальца; на 7 й день находится на 3 поперечных пальца выше лона; на 8-й день - на 2 поперечных пальца выше лона. К 10-12-му дню после родов дно матки постепенно скрывается за лоном, и матка опускается в малый таз.
При измерении в сантиметрах от лона до дна матки установлено, что в каждый следующий после родов день размеры матки в среднем уменьшаются примерно на 0, 5 - 1 см как в длину, так и в поперечнике.
Средние размеры матки (в сантиметрах)
Определять высоту стояния дна матки следует всегда при опорожненном мочевом пузыре и при опорожненной прямой кишке. Наполненный мочевой пузырь приподнимает дно матки; так, например, каждые 100 мл мочи перемещают дно матки вверх примерно на 1 см, что может создать неправильное впечатление об ее обратном развитии. Эта деталь чрезвычайно существенна, и ее не следует забывать; акушерка должна позаботиться, чтобы родильницы к началу обхода обязательно помочились.
Величина и вес матки в течение всего послеродового периода продолжают уменьшаться, и к концу его, примерно к 5 - 6-й неделе, матка достигает 5, 5 - 6,5 см в длину, толщина ее стенок - около 1 см, вес 200 г; в дальнейшем, к концу второго месяца, если женщина кормит грудью, вес матки уменьшается до 50 г.
Формирование шейки матки. Дряблая сейчас же после родов свисающая мешком во влагалище шейка матки постепенно восстанавливается, «формируется». Сначала восстанавливается внутренний зев - тотчас после родов он проходим для кисти руки, через сутки он сокращается и оказывается проходимым только для двух-трех пальцев, через 3 дня - только для одного пальца, а к 10-му дню при нормальном течении послеродового периода внутренний зев закрыт.
Наружный зев формируется медленнее: к 10-му дню он еще проходим для одного пальца и закрывается на 3-й неделе после родов. Наружный зев, вследствие надрывов при родах, остается нередко с рубцовоизмененными краями.
Изменения в трубах после родов. Растянутые и смешенные кверху при беременности фаллопиевы трубы и связочный аппарат матки с уменьшением последней после родов тоже уменьшаются и принимают свое первоначальное положение.
Яичники, несколько увеличенные в размерах во время беременности, после родов быстро уменьшаются. Прекратившееся с наступлением беременности созревание граафовых фолликулов возобновляется после родов. У женщин, не кормящих грудью, первая менструация наступает обычно на 6 - 8-й неделе после родов; у кормящих грудью женщин в среднем в 50% случаев менструации отсутствуют в течение всего периода кормления.
Уменьшение матки после родов связано с глубокими изменениями в ее тканях. Сокращение мускулатуры матки ведет к сжатию просвета кровеносных сосудов; питание тканей матки резко нарушается, в результате чего наступает уменьшение мышечных клеток в объеме, атрофия и жировое перерождение их. Часть мышечных волокон погибает; увеличивается количество соединительнотканных клеток.
Таким образом, после родов в матке наблюдаются явления, обратные имевшим место во время беременности; во время беременности размеры мышечных волокон увеличивались и частично образовывались новые (процессы гипертрофии и гиперплазии), после родов отмечается уменьшение и частичное исчезновение мышечных элементов матки (дегенерация).
Поверхность полости матки чрезвычайно сильно изменяется. Тотчас после родов, после отхождения последа, полость матки, особенно плацентарная площадка, представляет собой как бы сплошную рану. От прежней слизистой оболочки матки, превратившейся во время беременности в отпадающую оболочку, после родов остаются лишь глубоко лежащие донные части остатков желез. Благодаря быстрому размножению эпителиальных элементов этих сохранившихся частей желез идет восстановление слизистой оболочки матки, которое заканчивается примерно к 4-й неделе после родов.
Мышцы тазового дна и наружных половых органов в течение первых суток остаются еще дряблыми, но в дальнейшем они сокращаются; вход во влагалище остается приоткрытым, по краям его заметны свисающие сосочки - это остатки девственной плевы, так называемые миртовидные сосочки (carunculae myrtiformes) (рис. 3).
В стенках влагалища уменьшается кровенаполнение, исчезает синюшность слизистой оболочки; влагалище укорачивается. Надрывы и трещины слизистой оболочки постепенно заживают - в одних местах путем первичного натяжения, в других-образуется грануляционная ткань, и трещины заживают путем вторичного натяжения, в дальнейшем остаются небольшие соединительнотканные рубчики.
Влагалище после родов остается более широким, а стенки его становятся более гладкими.
Обширная сеть кровеносных сосудов беременной матки после родов резко уменьшается. Большая часть сосудов - капилляры и мелкие артерии - запустевает, стенки их, вследствие недостатка питания, перерождаются; просвет более крупных сосудов суживается.
Заживление обширной раневой поверхности матки сопровождается отделением секрета, который в акушерстве носит название послеродовых очищений, или лохий.
Первые четыре дня после родов лохии имеют кровянистый характер (lochia rubra); затем они постепенно бледнеют вследствие уменьшения в них количества крови и становятся серознокровянистыми (lochia serosa), а в дальнейшем к 10-12 дню становятся светлыми (lochia alba).
Под микроскопом в лохиях обнаруживаются форменные эле менты крови (эритроциты, лейкоциты), слизь, остатки оболочек плодного яйца и клетки отпадающей оболочки; со 2 - 3-го дня после родов в лохиях обнаруживаются различные бактерии, проникающие в матку из влагалища.
С 10-го дня после родов примесь крови обычно исчезает и лохии становятся жидкими, светлыми (lochia alba); количество лохий с каждым днем уменьшается, и к 5 - 6-й неделе после родов они совершенно перестают выделяться.
Запах лохий примерно такой же, как запах выделений при нормальной менструации. Если присоединяется гнилостная инфекция, запах лохий становится иногда зловонным, что бывает, например, при разложении задержавшихся в матке оболочек или части детского места.
Температура и пульс родильницам измеряют не менее двух раз в день - утром и вечером. Нормально температура не должна превышать 37°, а пульс должен быть хорошего наполнения, не превышая 72 - 80 ударов в минуту. Температуру и пульс акушерка заносит в температурную сетку, имеющуюся при истории родов. Температура и особенно пульс родильницы - два основных показателя характера течения послеродового периода. Частый пульс (90-100 ударов в минуту) даже при нормальной или субфебрильной температуре (37,3 - 37,6°) заставляет предполагать наличие послеродовой инфекции, и родильницу надо рассматривать как. больную. Понятно, при высокой температуре вопрос о послеродовой инфекции почти во всех случаях не подлежит сомнению (см. главу XXIX).
Мочеотделение после родов нередко бывает затруднено вследствие отека слизистой оболочки шейки мочевого пузыря в результате длительного прижатия ее проходящей головкой. Затрудненное мочеиспускание может зависеть и от размозжения тканей, окружающих мочеиспускательный канал, и от глубоких трещин слизистой оболочки входа во влагалище; поверхность трещин раздражается мочой, что вызывает резкую болезненность В некоторых случаях задержка мочеиспускания объясняется не умением женщин мочиться лежа.
В случаях затрудненного мочеиспускания рекомендуется ввести под кожу 1 мл питуитрина; внутрь 3 раза в день дают уротропин по 0,5 г; грелка на область мочевого пузыря на полчаса- час через каждые 2 - 3 часа. Если мочеиспускание остается и дальше затрудненным, рекомендуется давать отвар медвежьего ушка (Decocti fol. Uvae ursi ex 6,0 на 200,0) по столовой ложке через час.
Внутримышечно рекомендуется ввести 2 мл 25%| раствора сернокислой магнезии.
Неудержание мочи наблюдается иногда при парезах сфинктера мочевого пузыря. В этих случаях назначением стрихнина в течение нескольких дней удается восстановить функцию сфинктера (T-rae Strichnini 5.0, Т-гае Valerianae aethereae 20,0, по 15 капель 2 - 3 раза в день).
С катетеризацией мочевого пузыря не следует торопиться, так как при этом можно занести инфекцию; прибегать к ней следует лишь при длительной задержке мочеиспускания (6 - 8 часов), если указанные выше средства оказались безрезультатными. Катетер следует употреблять металлический; проводить катетеризацию необходимо, строго соблюдая асептику.
В послеродовом периоде самостоятельная функция кишечника затруднена; при лежачем положении родильницы, особенно если не проводится послеродовая гимнастика, самостоятельный стул задерживается. Обычно на 3-й день после родов кишечник очищают или слабительным (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15,0 на прием) или ставят очистительную клизму.
Нередко после родов появляются геморроидальные узлы - «шишки». Обычно они мало беспокоят родильниц, уменьшаются без особого лечения и, в конце концов, исчезают. Если «шишки» достигают большой величины, отекают или ущемляются, они требуют лечения; хорошо действуют при этом лед на промежность (пузырь со льдом, завернутый в стерильную пеленку), свечи с белладонной, легкая послабляющая диета. В редких случаях приходится прибегать по указанию врача к вправлению «шишек». Вправление производится бережно одним или двумя пальцами в стерильной перчатке, смазанной стерильным вазелином, в положении родильницы на боку с притянутыми к животу бедрами.
Брюшная стенка, растянутая во время беременности, после родов уменьшается; при этом сокращение брюшной стенки идет больше с боков, брюшная стенка как бы «утягивается» в поперечном направлении.
Мышечные слои брюшной стенки сокращаются быстрее и лучше, чем кожа живота, почему кожа оказывается иногда сложенной в складки, сморщенной. Особенно это заметно у женщин худощавых или, наоборот, с обильным отложением жира, со слабым тургором кожи. При дряблой и растянутой брюшной стенке в дальнейшем возможно опущение органов брюшной полости.
Рубцы беременности (striae gravidarum) после родов окончательно не исчезают,-они лишь уменьшаются и бледнеют, принимая вместо красноватого цвета - белый. Для предупреждения или по меньшей мере уменьшения подобных последствий родов рекомендуется носить бандаж или пользоваться широким эластичным бинтом, который охватывает одним ходом весь живот, плотно к нему прилегая.
Пигментация по средней линии живота ниже пупка остается, она лишь изменяет свой коричневый оттенок на более светлый.
Состояние органов дыхания. С опорожнением матки диафрагма принимает свое обычное положение, что сказывается на характере дыхания. Брюшной тип дыхания, который отмечается во время беременности и в первые дни после родов, постепенно становится смешанным, преимущественно грудным, обычным для женщины.
Основание грудной клетки в послеродовом периоде становится несколько уже, что сказывается и на расположении органов грудной полости.
Основной обмен в первые недели послеродового периода повышается в связи с процессами обратного развития, повышением деятельности молочных желез, усиленным питанием. Белковый обмен, изменившийся во второй половине беременности в сторону накопления азотистых веществ, спустя 2 - 3 недели после родов постепенно возвращается к норме.
Жировой обмен. Накопление в организме беременной липоидов имеет большое значение для функции молочных желез в послеродовом периоде. При лактации усиленно расходуются липоиды; у кормящих грудью родильниц содержание липоидов в крови приходит в норму быстрее, чем у некормящих.
Углеводный обмен. Содержание сахара в крови в послеродовом периоде сравнительно быстро возвращается к норме.
Минеральный обмен. Содержание кальция в крови родильницы несколько понижается; одновременно в связи с лактацией увеличивается потребление· кальция. Содержание в крови хлоридов, увеличивающееся во время беременности, в послеродовом периоде падает до нормы. Содержание солей фосфора в крови родильниц находится в пределах нормы.
ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж
им. З.И. Маресевой»
Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций
Вольск 2014
Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методическое пособие.
Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинекология" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.
Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.
ГАОУ СПО «ВМК 2014г
Акушерство
Гинекология
1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25
2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26
3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28
1.Встать справа от женщины лицом к лицу.
2.Положить ладони обеих рук на дно матки.
3.Определить высоту стояния дна матки, крупную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.
4.Переместить обе руки на боковые поверхности матки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.
5.Определить положение, позицию и вид плода.
6.Расположить правую руку в надлобковой части так, чтобы большой палец обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны
7.Определить предлежащую часть плода, ее подвижность и отношение ко входу в малый таз
8.Повернуться лицом к ногам женщины.
9.Расположить ладони обеих рук в области нижнего сегмента матки на предлежащей части плода.
10.Обхватить концами пальцев рук предлежащую часть плода.
11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
1.Беременная лежит на спине на кушетке.
2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводится после приемов Леопольда.
3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.
4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.
5.Оценить количество ударов, ясность, ритмичность сердцебиения.
6.Зафиксировать результат.
7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.
Показания:
Осуществляется:
б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сроках беременности;
в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.
Определение предполагаемого срока родов
Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.
8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:
Определить срок беременности;
Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);
Определить соответствие между размерами таза и головки плода.
Алгоритм действий:
1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;
2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;
По формулам:
а) (окружность живота) х (высота дна матки);
б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;
По результатам УЗИ.
Показания:
Подсчет пульса
Показания:
Определение длительности схватки и паузы
Показания:
2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине
3) Поставить очистительную клизму
4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в
5) Надеть стерильное белье
6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание
:
Первый период родов.
Клизма противопоказана:
Алгоритм действий:
13. Способы наружного выделения последа.
Показание:
Ущемление последа;
Кровотечение в последовом периоде.
Прием Абуладзе
Алгоритм действий:
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;
3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роженица потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
Прием Геншера
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
1) провести катетеризацию мочевого пузыря;
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;
3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;
4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.
14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель
: нарушение самостоятельного отделения плаценты.
Алгоритм действий:
15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:
16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:
17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений
:
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).
Коагулопатия
Алгоритм действий:
1) перелить внутривенно:
а) На голенях
19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.
Показание : выявить наличие белка в моче.
Методы:
20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель
: предупреждение повторения приступа.
Алгоритм действий:
1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;
21. Уход за швами в области промежности.
Цель:
Алгоритм действий:
22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель:
своевременное выявление послеоперационных осложнений.
Алгоритм действий:
Гинекология
Показания:
б) характер секрета,
в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,
г) форму девственной плевы или ее остатков.
Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско
Показания:
Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами
Показания :
Оснащение: ложкообразные зеркала; подъемник.
Алгоритм действий
Профилактические осмотры;
Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;
Обследование гинекологических больных.
Противопоказания: менструация, девственность.
Алгоритм выполнения:
12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;
13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную коньюгату;
14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.
Показания:
Алгоритм действий:
предметное стекло.
Алгоритм действий:
предметное стекло.
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Показания :
Показания :
Алгоритм действий:
Показания:
Алгоритм действий:
Алгоритм действий:
Причины:
