Маточная труба (tubae uterinae; salpinx) (рис. 6--7) представляет собой парный проток, который отходит от дна матки в области её углов и идёт по направлению к боковым стенкам таза, располагаясь в складках брюшины, составляющих верхнюю часть широких маточных связок и носящих название брыжейки трубы (mesosalpinx).

Рис. 6-7. Строение маточной трубы: 1 - маточная часть; 2 - перешеек; 3 - ампула; 4 - воронка; 5 - фимбриальный отдел.

Длина трубы в среднем равна 10–12 см, причём правая обычно длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление. Достигнув стенки таза, труба огибает яичник, идёт кверху вдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: маточную часть (pars uterina) - часть канала, заключённую в стенке матки; перешеек (isthmus) - ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм; ампулу (ampulla) - cлeдующий за перешейком кнаружи отдел, постепенно увеличивающийся в диаметре и составляющий около половины протяжения трубы, и, как непосредственное продолжение ампулы, - воронку (infundibulum). Согласно названию, этот отдел представляет собой воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромками (fimbriae tubae). Бахромки находятся в непрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Одна из бахромок, наиболее значительная по величине, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. Движение бахромок обеспечивает подхватывание овулировавшей яйцеклетки в открытую воронку трубы через круглое отверстие (ostium abdominale tubae uterinae).

Функция маточных труб заключается в транспорте яйцеклетки от яичника по направлению к полости матки, в процессе которого становится возможным её оплодотворение. Это определено строением стенки трубы. Непосредственно под брюшиной, покрывающей трубы (tunica serosa), располагается подсерозная основа (tela subserosa), содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка (tunica muscularis), состоящая из двух слоёв неисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), который особенно хорошо выражен ближе к матке. Слизистая оболочка (tunica mucоsa) ложится многочисленными продольными складками (plicae tubariae). Она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого колеблются по направлению к полости матки. Наряду с перистальтическими сокращениями мышечного слоя это обеспечивает продвижение яйцеклетки и содержимого трубы по направлению к полости матки. При повреждении ресничек может произойти патологическая имплантация зародыша. Слизистая оболочка трубы с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны, через ostium abdominale, примыкает к серозной оболочке брюшной полости. Вследствие этого труба открывается в полость брюшины, которая у женщины, в отличие от мужчины, не представляет собой замкнутый серозный мешок, что имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения восходящей инфекции и попадания в полость таза канцерогенов.

ЯИЧНИКИ

Яичник (ovarium) представляет собой парный орган плоской овальной формы, который имеет стабильное расположение на поверхности заднего листка широкой связки матки, обеспечивающее ему возможность выполнения специфических функций женской половой железы. Яичник у половозрелой женщины имеет длину 2,5 см, ширину 1,5 см, толщину 1 см, его объём в среднем равен 8,3 см3. В яичнике различают два конца. Верхний, несколько закруглённый, обращён к трубе и носит название трубного (extremitas tubaria). Нижний, более острый (extremitas uterinа), соединён с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium). Две поверхности (facies lateralis et medialis) отделены друг от друга краями. Задний, более выпуклый, называется свободным (margo liber). Передний, более прямой, который прикрепляется к брыжейке, - брыжеечный (margo mesovaricus). Этот край называют воротами яичника (hilum ovarii), так как здесь в яичник входят сосуды и нервы.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости. На значительном протяжении она покрыта трубой, которая идёт вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивает и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки (lig. ovarii proprium), которая тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки и представляет собой круглый тяж, заключённый между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из гладкомышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки.

Яичник имеет короткую брыжейку (mesovarium) - дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплён к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются: наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы (fimbria ovarica), и треугольной формы складка брюшины (lig. suspensorium ovarii), которая спускается к яичнику сверху от линии входа в малый таз и заключает в себе яичниковые сосуды и нервы.

Яичник относится к периферическим эндокринным органам, но, помимо эндокринной, выполняет и репродуктивную функцию. Его свободная поверхность покрыта однослойным кубическим (яичниковым, зародышевым) эпителием, благодаря чему возможна его неоднократная травматизация при овуляции, яйцеклетка может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу. Многочисленные овуляции приводят к тому, что поверхность яичника с течением времени покрывается морщинками и углублениями. Область ворот покрыта мезотелием брюшины. Под эпителием находится плотная соединительная ткань - белочная оболочка (tunica albuginea), которая без резких границ переходит в строму коркового слоя яичников (stroma ovarii), богатую клетками, веретенообразно заложенными в сети коллагеновых волокон, в которой проходят сосуды и нервы. Третий (основной) слой - корковое вещество (cortex ovari), которое широкой каймой охватывает четвёртый слой яичника - мозговое вещество (medulla ovarii).

Корковый слой представлен большим количеством фолликулов в различной стадии развития, которые «рассыпаны» непосредственно под белочной оболочкой. В каждом из них содержится развивающаяся женская половая клетка - ооцит (рис. 6-10).

Рис. 6-10. Яичник.
а - корковый слой яичника; б - зрелый фолликул.

На момент рождения яичник человека содержит около 2 млн ооцитов, к началу полового созревания - порядка 100 тыс. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция), полость его заполняется кровью, стенки спадаются, клетки, выстилающие фолликул изнутри, быстро заполняются липидами и приобретают желтоватую окраску. Образуется новая эндокринная железа - жёлтое тело (corpus luteum). Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции, в маточной трубе. При беременности жёлтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование - жёлтое тело беременности (corpus luteum graviditatis), следы которого могут сохраняться годами. Жёлтое тело, образующееся при отсутствии оплодотворения, отличается меньшими размерами. В ходе регрессии его клетки атрофируются и теряют жёлтый цвет. Образуется белое тело (corpus albicans), которое с течением времени совершенно исчезает.

Яичник получает питание из a. ovarica и ramus ovaricus a. uterinae. Вены соответствуют артериям. Начинаясь от plexus ovaricus, вены идут от lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Эти анатомические различия очень важны, так как латеральный ход левой яичниковой вены обусловливает её большую подверженность облитерации и тромбозу, особенно во время беременности. Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы. Яичник имеет симпатическую (plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior) и, возможно, парасимпатическую иннервацию.

По статистике причиной женского бесплодия в 20-25% является нарушение транспорта яйцеклетки или уже оплодотворенной яйцеклетки по фаллопиевой (маточной) трубе. Иногда беременность при непроходимости маточных труб все-таки возможна, если процесс носит односторонний или частичный характер. Однако обычно она заканчивается эктопическим (внематочным), чаще всего трубным расположением и развитием зародыша. Вследствие этого возникает необходимость в срочном оперативном лечении по поводу угрозы или уже свершившегося разрыва маточной трубы, сопровождаемого обильным внутрибрюшным кровотечением.

Краткая анатомия и причины непроходимости маточных труб

Краткая анатомия и механизм оплодотворения

Фаллопиевы трубы представляют собой парное трубчатое образование. Средняя длина каждой из них в репродуктивном возрасте составляет от 10 до 12 см, а диаметр просвета в начальном отделе не превышает 0,1 см. В просвете труб находится жидкость. Анатомически в них различают три отдела:

1. Интерстициальный, находящийся в толще мышечной стенки матки (1-3 см) и сообщающийся своим просветом с ее полостью.
2. Перешеечный (3-4 см), который проходит между двух листков широкой маточной связки.
3. Ампулярный, заканчивающийся воронкой, просвет которой (устье) сообщается с брюшной полостью. Устье воронки прикрыто фимбриями (ворсины, тонкие нити), наиболее длинная из которых фиксирована к расположенному под ампулой яичнику. Остальные фимбрии своими колебаниями захватывают созревшую и вышедшую из яичника яйцеклетку и направляют ее в просвет трубы.

Стенки фаллопиевой трубы состоят из трех оболочек:

1. Наружной, или серозной.
2. Внутренней, или слизистой, в виде ветвистых складок. Внутренний слой самой слизистой оболочки - это реснитчатый эпителий с ворсинками (выросты). Толщина оболочки неодинаковая, а число складок расположено неравномерно. Ворсины совершают колебания, скорость которых максимальна в период овуляции и некоторое время после нее, что зависит от гормонального уровня.
3. Мышечной, состоящей, в свою очередь, из трех слоев - двух продольных и одного поперечного, что обеспечивает перистальтику (волнообразное движение) стенок трубы. Это напоминает перистальтические сокращения кишечника, способствующие продвижению пищевых масс по его просвету.

Кроме широкой связки, к матке прикрепляются кардинальные и круглые связки. Все они обеспечивают фиксацию и определенное положение матки с придатками в малом тазу.

Общие представления о строении органа позволяют лучше понять причинные механизмы и как лечить непроходимость маточных труб, а также значение профилактики воспалительных заболеваний матки и ее придатков для реализации механизма оплодотворения.

Сперматозоид проникает через цервикальный канал и полость матки в фаллопиеву трубу, где соединяется с яйцеклеткой. Колебания ворсин, трубная перистальтика, расслабление мышцы матки в области соединения ее с трубой, а также направленный ток жидкости в трубе обеспечивают продвижение яйцеклетки, а после ее оплодотворения - плодного яйца, по трубе в полость матки. Здесь оно прикрепляется (имплантируется) к эндометрию (слизистая оболочка матки). Механизм транспортной функции реализуется под влиянием гормонов, в основном прогестерона и эстрогенов, секретируемых желтым телом яичника.

Причины нарушения проходимости

Все процессы оплодотворения в целостном организме находятся в тесной взаимосвязи с гормональной функцией желез внутренней секреции и центральной нервной системой. Следствием нарушений функционирования любого звена этой сложной цепи является бесплодие. Одно из этих звеньев - проходимость маточных труб. В зависимости от причин ее нарушения различают непроходимость:

• механическую, возникающую вследствие анатомических препятствий - спайки (пленки) в просвете маточных труб, перетягивающие трубу или изменяющие ее положение и форму и приводящие к уменьшению диаметра просвета, а также спайки или другие образования, закрывающие устье трубы со стороны матки или ампулярного конца;
• функциональную, обусловленную нарушением перистальтики трубы (замедление или, наоборот, избыточное усиление) или динамики фимбрий и ворсин ее слизистой оболочки.

От выявленных причин зависят лечение непроходимости маточных труб и выбор метода оплодотворения. К факторам, вызывающим эти причины, относятся:

1. Врожденные пороки развития - эмбриональная киста трубы или широкой связки, атрезия (сращение стенок) трубы или широкой связки, недоразвитие маточных труб и некоторые другие.
2. Острые и хронические воспалительные процессы в матке (эндометрит), яичниках (оофорит), трубах (сальпингит), вызванные туберкулезом маточных труб или банальной инфекцией. Воспаление может быть спровоцировано наличием эндометриоза (с последующим формированием спаек), внутриматочной спирали, лечебно-диагностическими манипуляциями в матке или в малом тазу, родами, самопроизвольным или искусственным прерыванием беременности.
3. Острое и хроническое воспаление, вызванное инфекционными возбудителями, передающимися половым путем - гонорея, трихомониаз, хламидиоз, вирус генитального герпеса, микоплазмоз, гарднереллез. У женщин очень часто эти заболевания протекают без выраженной симптоматики или вообще без нее и практически сразу приобретают хроническое течение, особенно и трихомониаз.
4. Воспалительные процессы и оперативные вмешательства на органах малого таза или брюшной полости, а также перитонит и пельвиоперитонит (воспаление брюшины полости живота и малого таза). Причиной таких операций или перитонита могут быть перекрут кисты яичника, миомы матки, случайная перфорация (прободение) матки при инструментальном искусственном прерывании беременности, перфоративная язва желудка, аппендицит и перфорация дивертикула кишечника, острая кишечная непроходимость и многие другие. Они всегда сопровождаются последующим формированием спаек в брюшной полости, которые могут деформировать или полностью сдавливать маточные трубы, приводя к ее непроходимости.
5. Механическое повреждение устья маточных труб при диагностическом выскабливании или инструментальном аборте с последующим образование спаек, трубная подслизистая миома.
6. Миома матки, сдавливающая устье, или большой полип в этой зоне, киста яичника.
7. Длительное нервное напряжение или частые стрессовые состояния, эндокринные заболевания или гормональные дисфункции, а также нарушения иннервации, например, при заболеваниях или травмах в области поясничного отдела спинного мозга.

Нарушение проходимости может быть односторонним и двусторонним, полным или частичным.

Симптомы и диагностика

В результате обследования женщин по поводу бесплодия у 30-60% причиной является анатомическая или функциональная непроходимость, причем полная окклюзия просвета фаллопиевых труб выявляется в среднем у 14%, частичная - у 11%.

Обычно субъективные симптомы непроходимости маточных труб отсутствуют. Основной признак - отсутствие у женщины беременности при регулярной половой жизни без использования средств контрацепции.

Возможны также:

• наличие хронического болевого синдрома в области малого таза;
• боли внизу живота при тяжелых физических нагрузках;
• (болезненные менструации);
• расстройство функции мочевого пузыря, проявляющиеся симптомами дизурии;
• нарушения функции прямой кишки, сопровождающиеся болезненностью при акте дефекации, запорами;
• болезненность полового акта;
• диспареуния.

Однако перечисленные симптомы не являются типичными и носят непостоянный и необязательный характер. Они обусловлены наличием соединительнотканных сращений (спаек). В остальных случаях признаком патологии обычно является осложнение в виде трубной беременности.

Диагностика

Основные методы диагностики:

1. Гистеросальпингография.
2. Соногистеросальпигоскопия.
3. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Ультразвуковая диагностика непроходимости маточных труб малоинформативна. Она позволяет определить только смещение положения матки, аномалии ее развития и некоторые виды врожденной патологии труб, наличие миоматозных узлов и других опухолей, величину и положение яичников.

Гистеросальпингография (ГСГ) представляет собой введение контрастного раствора в полость матки, который проходит в фаллопиевы трубы и оттуда - в брюшную полость, что фиксируется несколькими последовательными рентгенологическими снимками. С помощью ГСГ определяется наличие патологии в полости матки и отсутствие или наличие препятствий в просвете труб. Недостаток метода в значительном проценте ложноотрицательных и ложноположительных результатов (20%).

Соногистеросальпингография (СГСГ) по технике выполнения идентична предыдущей процедуре, но проводится с помощью аппарата для УЗИ, а в качестве контраста используется изотонический раствор хлорида натрия. СГСГ - более щадящий метод диагностики, чем ГСГ, так как органы малого таза не подвергаются рентгеновскому облучению. Но информативность результатов значительно ниже, в связи с более низкой разрешающей возможностью аппарата УЗИ по сравнению с рентгеновскими лучами.

Лапароскопия предоставляет возможность в увеличенном виде осмотреть брюшную полость и состояние брюшины, поверхность матки и ее придатков. Более информативна лапароскопия при трубной непроходимости, если она проводится одновременно с хромогидротубацией - введением в шейку матки раствора метиленового синего, который также через полость матки попадает в трубы, откуда и вытекает в брюшную полость, что свидетельствует об отсутствии препятствия в них.

Лечение непроходимости маточных труб и беременность

При функциональной непроходимости эффективность лечения зависит от степени гормональных нарушений и возможности их коррекции. В ряде случаев необходимо проведение адекватного противовоспалительного лечения, а иногда бывает достаточной терапия психосоматического состояния женщины.

При анатомических нарушениях посредством проведения лапароскопической операции рассекаются обнаруженные спайки вокруг маточных труб или производится пластика последних с целью восстановления их проходимости, что раньше можно было осуществлять только лапаротомическим (разрез передней брюшной стенки и брюшины) доступом.

Однако самостоятельная беременность после повторных лапароскопических операций на маточных трубах наступает менее чем в 5% случаев. Это объясняется повторным развитием спаечного процесса.

В случае незначительных повреждений труб при операциях, требующих рассечения небольшого числа спаек, беременность наступает более чем у половины пациентов, при восстановлении проходимости ампулярного отдела трубы - у 15-29 %. Значительное повреждение фимбрий намного уменьшает возможность естественного наступления беременности.

Лечение с помощью хирургических методов бывает эффективным только при частичной непроходимости маточных труб, поскольку восстановление нормального просвета в них не позволяет восстановить функционирование реснитчатого эпителия слизистой оболочки. Возможность наступления нормальной беременности в этих случаях очень мала, зато намного возрастает вероятность эктопической беременности. Оптимальным решением проблемы в этих случаях является экстракорпоральное оплодотворение.

Маточные трубы в структуре женского бесплодия

Маточная труба (tuba uterina, фаллопиевы трубы) - парный, трубчатой формы с просветом орган, берущий начало от угла матки.

Анатомия маточных труб

Маточная труба начинается от бокового края матки в области ее дна (угла матки), проходит в верхней части широкой связки матки к яичникам. Один конец маточной трубы открывается в матку (маточное отверстие), другой - в брюшную полость (брюшное отверстие). В маточной трубе различают:

• интерстициальный отдел (в толще стенки матки)
• перешеек (средний отдел)
• ампулу (постепенно увеличивающийся в диаметре отдел, следующий за перешейком кнаружи)
• воронку с выростами-бахромками трубы

Длина маточной трубы - 10-12 см, ширина просвета - 0,5-1 мм, перешейка - 3 мм, ампулы - 6-10 мм.

Строение стенки маточной трубы

Стенка маточной трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка формирует продольные складки, представлена однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, с включением секреторных клеток. Мышечная оболочка представлена круговым и продольным слоями гладких мышечных клеток. Серозная оболочка покрывает маточную трубу снаружи. Маточные трубы имеют разветвленную сосудисто-нервную сеть. Сосудистая сеть сформирована ответвлениями от магистральных маточной и яичниковой артерий, венозная сеть соединяется с маточно-яичниковым, пузырным и другими сплетениями малого таза. Иннервация осуществляется ветвями тазового и яичникового сплетений.

Физиология маточной трубы

Мышечные слои гладкомышечных клеток обеспечивают возможность последовательных сокращений просвета маточной трубы, называемыми перистальтическими направленными (от ампулы маточной трубы к матке) движениями. Активность перистальтики нарастает к моменту овуляции и в начале лютеиновой фазы менструального цикла. Мерцательные движения ресничек эпителия имеют такую же направленность. В преовуляторный период усиливается кровенаполнение вен воронки маточных труб и бахромок, что вызывает их отек, приближая к яичнику к моменту овуляции. Продукция секреторных клеток эпителия обеспечивает постоянство внутренней среды в просвете маточной трубы, обеспечивая нормальную активность сперматозоидов, жизнеспособность яйцеклетки и раннего эмбриона.

Физиологические функции маточных труб

• Захват яйцеклетки фимбриями в воронку из овулирующего фолликула
• Капацитация яйцеклетки
• Обеспечение транспорта сперматозоида из полости матки к месту оплодотворения яйцеклетки (ампулярному отделу маточной трубы)
• Капацитация сперматозоида
• Обеспечение процесса оплодотворения
• Обеспечение развития доимплантационного эмбриона
• Транспорт эмбриона в полость матки путем направленных перистальтических сокращений и активности ресничек мерцательного эпителия

Соответственно, понятие патологии маточной трубы очевидно гораздо более широкое, чем простое анатомическое изменение органа (непроходимость, гидросальпинкс), к трубной аномалии необходимо также относить изменения маточной трубы, оказывающие влияние на ее взаимоотношения с яичником, транспорт яйцеклетки, сперматозоидов, эмбриона, нарушение адекватности секреторной и транспортной функции, должной обеспечить акт оплодотворения и процесс развития раннего эмбриона.

Причины повреждения маточной трубы тривиальны:

• Воспалительные изменения, вследствие активности более (хламидия, гонококк) или менее (весь спектр условно-патогенной флоры, микобактерия) специфичного микроорганизма. Маточная труба может быть также вовлечена в очаг инфекции негинекологического происхождения, например при аппендиците.
• Воспалительные изменения неинфекционного генеза, как следствие активности наружного генитального эндометриоза.
• Трубная беременность
• Ятрогенный генез повреждения маточной трубы. Например, пациентки, желающие восстановить репродуктивную функцию после оперативного лечения с цель стерилизации (пересечения истмического отдела маточной трубы).
• Аномалии закладки и развития маточной трубы, встречаются как изолированно, так и в комплексе аномалии развития нижележащих органов репродуктивного тракта.

Распространенность трубного фактора в структуре бесплодия

Доля пациенток с трубным факторам бесплодия колеблется по данным разных авторов, что во многом объясняется различиями в исследовательских подходах. Так нет единого мнения по поводу включения в статистику пациенток с повреждением маточных труб при средне-тяжелом и тяжелом наружном генитальном эндометриозе, диагнозом сопровождающем самостоятельное влияние на фертильность женщины. Кроме того замечено, что частота повреждения маточных труб вследствие инфицирования социально детерминирована, так как имеет заметные колебания в разных социально-экономических регионах. Обобщая данные, можно резюмировать, что распространенность трубно-перитонеального бесплодия варьирует от 20 до 30%, позиционируя его как лидирующую или одну из лидирующих причин обращения к репродуктологу.
Отмечено, что процент пациенток с трубным факторам имеет тенденцию к увеличению от первичной к высокоспециализированной медицинской помощи, что легко объясняется стойкостью контрацептивного эффекта и сложностью коррекции причины, без привлечения возможностей технологий вспомогательной репродукции.

Методы диагностики патологии маточных труб

• Манипуляционная лапароскопия с хромогидротубацией.
• Трансвагинальная гидролапароскопия (Фертилоскопия)
• Рентгеновская Гистеросальпингография
• Ультразвуковая Гистеросальпингография

Манипуляционная лапароскопия

Преимущества лапароскопии по сравнению с открытой микрохирургией:

• снижение риска образования послеоперационных спаек
• меньший риск хирургических осложнений
• более короткий период госпитализации.

Лапароскопия позволяет получить полезную информацию о внешних характеристиках маточных труб: длине, форме, цвете, наличий участков сужения и расширения просвета, характеристиках окружающих органов (например, матки, яичников), брюшины, наличию и выраженности спаечного просвета и наружного генитального эндометриоза. Возможность оценки проходимости маточных труб путем введения контраста расширяют диагностические возможности манипуляции, позволяя также оценить ригидность стенки, участки расширения и сужения просвета маточной трубы.
Однако основным преимуществом лапароскопии над другими методами диагностики являются ее оперативные возможности. В рамках диагностического исследования хирург способен произвести коррекцию большого спектра выявленной патологии от рассечения нежных спаек, и коагуляции единичных очагов наружного генитального эндометриоза, до санационной тубэктомии в случае грубой патологии маточной трубы, как этапа подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Минусы:

1. Инвазивность, влекущая за собой хирургические риски
2. Объективная дороговизна
3. Необходимость непродолжительной госпитализации и временная нетрудоспособность
4. Необходимость интубационного наркоза

Трансвагинальная гидролапароскопия (фертилоскопия)

Отличается от классического эндоскопического обследования органов малого таза путем лапароскопии принципиально тем, что доступ в нижний этаж брюшной полости- малый таз производится не через разрезы на передней брюшной стенке, а через задний свод влагалища (маленький надрез за шейкой матки). Рабочее пространство организуется путем нагнетания небольшого количества жидкости, вместо газа, в которой комфортно осматриваются внутренние репродуктивные органы (матка, яичники, маточные трубы). В рамках фертилоскопии также остается возможность оценки проходимости маточных труб и проведения небольших корректирующих вмешательств, так как фертилоскопы имеют канал для введения одного инструмента, по типу гистероскопов.

1. Соизмеримые диагностические возможности в рамках патологии маточных труб
2. Меньшая инвазивность
3. Отсутствие необходимости госпитализации
4. Достаточно внутривенного краткосрочного обезболивания

1. Необъективная дороговизна, соизмеримая по стоимости с лапароскопией
2. Ограниченные диагностические возможности, позволяющие достоверно оценить только небольшой участок в объеме малого таза.
3. Крайне низкие оперативные возможности. На практике, следующим этапом оператор зачастую вынужден рекомендовать пациентке оперативную лапароскопию с лечебной цель, что еще больше затягивает этап обследования, организуя его недружелюбно по отношению к пациентке.

Рентгеновская гистеросальпингография

Непрямой метод визуализации, основанный на оценке маточных труб по форме их просвета при тугом заполнении специальным раствором, задерживающим ионизирующее излучение с большим сопротивлением, чем окружающие мягкие ткани.

Плюсы относительно лапароскопии

1. Меньшая инвазивность, не требующая госпитализации, но настаивающая на проведении адекватного обезболивания
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Меньшие диагностические возможности. Слабым местом методики остается ложный результат о непроходимости маточной трубы, кроме того в спорных случаях зачастую не удается сделать действительно объективный вывод о целостности органа, присутствии спаечного или иного патологического процесса.

Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография

Предложена как альтернатива рентгеновскому исследованию, исключающая негативный эффект ионизирующего излучения. Суть методики заключается в ультразвуковом контроле опорожнения туго наполненной полости матки специальной эхогенной контрастной жидкостью через маточные трубы в брюшную полость. Появление эхогенной жидкости в полости малого таза считается положительным критерием физической проходимости маточной трубы

Плюсы относительно лапароскопии

1. Отсутствие инвазивности, соответственно специфичных осложнений, необходимости обезболивания и госпитализации
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Ничтожные диагностические возможности. На практике исследователь не получает ценных сведений не только о цвете, форме, участках сужения и расширения просвета маточной трубы, но и факте состоятельности вообще одной из маточных труб, формируя заключение, как: «проходимость хотя бы одной маточной трубы»
2. Отсутствие каких-либо корректирующих возможностей

Сводная таблица оценки методов исследования:

Анализируя доступные диагностические возможности в комплексе, становится понятно, что ни один метод не претендует на звание «золотого стандарта» при оценке состояния маточных труб, так как всегда имеет весомые недостатки, ограничивающие его поголовное использование. В решении конкретной клинической ситуации, практикующему доктору приходится принять важное решение, расставляя приоритеты между инвазивностью, стоимостью диагностическими и оперативными возможностями. При этом, пациенткам потенциально нуждающимся в расширении диагностического этапа, рекомендуется лапароскопия, позволяющая производить объемные вмешательства. Противоположной группе пациенток (без специфичного анамнеза и жалоб) предпочтение отдается рентгеновской гистеросальпингографии, характеризующейся сравнительно адекватной достоверностью и невысокой стоимостью.

Дополнительные непрямые тесты:

В качестве дополнительной менее важной вспомогательной диагностической методики стоит также отметить серологический анализ на выявление иммуноглобулинов А,G,M к хламидии, присутствие которых может также указывать на воспалительные заболевания органов малого таза.

Подходы к лечению патологии маточных труб

Приводятся данные, что с момента внедрения в практику лапароскопической микрохирургии, частота наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия удвоилась. Однако, на сегодняшний день развития технологий вспомогательной репродукции, эффективности их у пациенток с трубным фактором бесплодия в условиях в целом низкой эффективности других терапевтических и хирургических подходов у данной категории пациенток, пересмотрены лечебно-диагностические алгоритмы.
В целом тактика лечения патологии труб зависит от состояния репродуктивной функции обратившейся пары. Хирургическая корректирующая операция рекомендуется лишь в том случае, если ожидается высокая частота наступления спонтанной беременности. В противном случае (например, в условиях сниженной фертильности партнера), оперативное лечение рекомендуется только с цель санации (тубэктомия при гидросальпинксе) или коррекции сочетанной патологии (например, проявлений наружного генитального эндометриоза), при возникновении таковой необходимости.
Замечено, что у пациенток с гидросальпинксом эффективность ЭКО значительно ниже, чем у пациенток без гидросальпинкса, поэтому данная патология выделяется особняком в общей патологии маточных труб. Гидросальпинкс («гидро»-вода, «сальпинкс»-труба) в дословном переводе труба, заполненная водой. Интересно, но нет единого мнения о механизме патологического влияния гидросальпинкса при экстракорпоральном оплодотворении, так предлагается эмбриотоксическая теория, утверждающая, что жидкость, скапливающаяся внутри трубы при гидросальпинксе, токсична для гамет и развивающегося эмбриона, согласно другой теории, вследствие патологического влияния жидкости из гидросальпинкса нарушается процесс имплантации или даже вымывается предимплантационный эмбрион. Диагностика гидросальпинкса сходна с диагностикой общей патологии труб, однако в этом случае чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования выше, чем при другой трубной патологии. Результаты мета-анализа, сравнивающего проведение ЭКО после сальпингэктомии и без предшествующего оперативного лечения, свидетельствуют в пользу операции по удалению измененной маточной трубы (самый высокий уровень доказательности).

Маточная труба - парный полый орган, образующийся из проксимального отдела мюллерова протока. Ее длина равна 7-12 см. В маточную трубу попадает яйцеклетка после овуляции, здесь поддерживается среда, способствующая оплодотворению яйцеклетки. По маточной трубе последняя перемещается в матку. Маточные трубы и яичники называют придатками матки.

Выделяют следующие отделы маточных труб :
1. Интерстициальный или интрамуральный отдел (pars interstitialis, pars intramuralis)- самый узкий участок маточной трубы, проходящий в стенке матки; открывается в полость матки маточным отверстием. Длина интерстициального отдела около 10 мм, диаметр 0,5-2 мм.
2. Перешеек маточной трубы (pars isthmiса) -достаточно узкий отдел, ближайший к стенке матки. Длина истмического отдела 2 см, диаметр от 2 до 4 мм.
3. Ампула маточной трубы (pars ampullaris)- часть маточной трубы, расположенная между ее перешейком и воронкой. Длина ампулярного отдела 6-8 см, диаметр 5- 8 мм.

Воронка маточной трубы - наиболее дистальный участок маточной трубы, открывающийся в брюшную полость. Воронка маточной трубы окаймлена многочисленными бахромками или фимбриями (fimbriae tubae), которые способствуют захвату яйцеклетки. Длина фимбрий варьирует от 1 до 5 см. Наиболее длинная фимбрия обычно располагается по наружному краю яичника и фиксирована к нему (так называемая яичниковая фимбрия).
Стенка трубы состоит из брюшинного покрова (tunica serosa), мышечного слоя (tunica muscularis), слизистой оболочки (tunica mucosa), соединительной ткани и сосудов. Подсерозная соединительнотканная оболочка выражена лишь в области истмуса и ампулярных отделов. Мышечная оболочка трубы содержит три слоя гладких мышц: внешний - продольный, средний - круговой, внутренний - продольный. Слизистая оболочка трубы тонкая, образует продольные складки, число которых увеличивается в области воронки трубы. Слизистая оболочка представлена высоким однослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием, между клетками которого имеются низкие эпителиальные секреторные клетки.

- сайт : кликните по картинке для увеличения --

Реснитчатый эпителий маточной трубы имеет большое значение для репродуктивной функции женщины. Маточная труба на всем протяжении покрыта брюшиной, имеет брыжейку, которая представляет собой верхний отдел широкой связки матки.
Возбудимость мышц трубы и характер сокращений зависят от фазы менструального цикла. Сокращения наиболее интенсивны в период овуляции, что способствует ускоренному транспорту сперматозоидов в ампулярный отдел трубы. В лютеиновую фазу цикла под влиянием прогестерона начинают функционировать секреторные клетки слизистой оболочки, труба заполняется секретом, ее перистальтика замедляется. Этот фактор наряду с движениями ресничек мерцательного эпителия ускоряет продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе в матку. Отсюда гибель ресничек мерцательного эпителия, нарушение перистальтики труб приводит к бесплодию, несмотря на сохраняющуюся проходимость маточных труб.
Кровоснабжение маточной трубы . Маточная труба кровоснаб-жается маточной и яичниковой артериями.
Иннервация маточной трубы . Маточная труба иннервируется маточно-влагалищным и яичниковым сплетениями.

Яичник является парным органом, расположенным сбоку от матки. Латерально он удерживается воронко-тазовой связкой, медиально - собственной связкой яичника, спереди в области ворот - брыжейкой яичника, образованной задним листком широкой связки матки. Яичник расположен позади маточной трубы и ее брыжейки. Яичниковые сосуды и сплетение подходят к воротам органа через связку, подвешивающую яичник. В репродуктивном возрасте ширина яичника равна 1,5-5 см, длина - 2,5 см и толщина - 0,6-1,5 см. Размеры яичника зависят от уровня половых гормонов, а следовательно, от возраста женщины и фазы менструального цикла. У молодых женщин они имеют миндалевидную форму, плотные, серо-розового цвета. У девочек яичники небольших размеров (около 1,5 см), с мягкой поверхностью, при рождении содержат 1-2 млн примордиальных фолликулов. Яичники увеличиваются до обычного размера в препубертатном периоде, что происходит вследствие пролиферации стромальных клеток и начала созревания фолликулов.

В пременопаузе размеры яичника равны 3,5x2,0x1,5 см, в ранней постменопаузе - 2,3х,5х0,5 см, в поздней постменопаузе - 1,5x0,75x0,5 см. После менопаузы активные фолликулы отсутствуют.

Влияет на размеры яичников и применение некоторых лекарственных средств, например, оральных контрацептивов, аналогов гонадолибе-рина, препаратов, назначаемых для стимуляции овуляции.

Яичник является единственным органом в брюшной полости, не покрытым брюшиной. Каждый яичник соединен с телом матки яичниковой связкой, а у ворот широкой связкой посредством мезовариума, который снабжен сосудами и нервами. С боковых сторон каждый яичник связан подвешивающей (воронко-тазовой) связкой яичника со складками брюшины. К передней поверхности яичника прилегает маточная труба, к верхней - мочевой пузырь, а к нижнему отделу - маточно-пузырная складка.

Фаллопиевы трубы названы в честь итальянского врача Габриэля Фаллопия, который первым описал их строение. Это парные полые трубки, по которым оплодотворенные яйцеклетки перемещаются в полость матки. Каждая труба лежит в двойной складке брюшины - брыжейке трубы. Длина трубы примерно 10-12 см. В норме правая труба немного длиннее левой. Ширина – около 4-6 мм. Внутри фаллопиева труба состоит из слизистой оболочки с мерцательным эпителием. Благодаря мышечной активности трубы и колебательным направленным движениям ресничек эпителия оплодотворенная яйцеклетка проталкивается к матке.

Отделы маточной трубы

В трубе выделяют несколько отделов:

Маточная (интерстициальная) часть, устье маточной трубы – отрезок канала, примыкающий к стенке матки. Открывается в полость матки отверстием размером около 2 мм.

Перешеек – самый узкий отдел диаметром около 2-3 мм.

Ампула – на этот отдел приходится почти половина длины трубы. Ампула идет за перешейком, постепенно увеличиваясь в диаметре до 8 мм. В этом отделе происходит встреча сперматозоидов с яйцеклеткой. В ампулярном отделе хорошо выражены складки слизистой оболочки. Они большие по размеру и формируют вторичные и третичные складки.

Воронка – является продолжением ампулы, представляет собой воронкообразное расширение трубы, по краям которого располагаются многочисленные бахромки неправильной формы. Одна из самых больших по величине бахромок тянется в складке брюшины до самого яичника. На верхушке воронки находится круглое отверстие, открывающееся в брюшную полость. Через него оплодотворенная яйцеклетка с помощью перистальтических движений трубы попадает в ампулу. Реснички эпителия бахромок обладают мерцательными движениями в сторону матки, таким образом они способны притягивать яйцеклетку из брюшной полости и продвигать ее к матке.

Кровоснабжаются маточные трубы яичниковыми и трубными ветвями маточных артерий, ветвями яичниковых артерий.

Значение фаллопиевых труб в репродукции

Маточные трубы играют важную роль в репродуктивной функции женщины. Благодаря перистальтическим движениям, трубы обеспечивают транспортировку оплодотворившейся яйцеклетки в полость матки. Лучше всего перистальтика выражена в момент овуляции и несколько дней после нее. Функция маточной трубы также состоит в создании условий, благоприятных для зачатия и развития зародыша во время его движения к матке. Трубный секрет, содержащий гликопротеины, простагландины и различные биологически активные вещества, обеспечивает питание эмбриона в .

Непроходимость маточных труб

К непроходимости могут привести:

Воспалительные процессы в полости малого таза, которые могут возникнуть после сложных родов или абортов и при осложненном эндометриозе.

• Оперативные вмешательства в брюшной полости, приводящие к образованию спаек в малом тазу.
• Трубная инфекция из-за осложнения болезней, передающихся половым путем. В данном случае речь идет об уреаплазмозме, хламидиозе, микоплазмозе.
• Перевязка труб (женская стерилизация).
• Иногда встречается врожденная недоразвитость, когда трубы слишком короткие, либо, наоборот, длинные, извитые.

Непроходимость может быть органической, когда просвет трубы закрыт пленкой из соединительной ткани, и функциональной, когда нарушена работа трубы. Полная закупорка возникает при перекрытии просвета канала по всей его длине. При частичной – закрыт просвет в какой-то одной части яйцевода. Закупорка труб обычно никак не отражается на самочувствии женщины. О необходимости проверки функции фаллопиевых труб узнают обычно только при проблемах с зачатием.

Как проверить маточные трубы?

Существуют инструментальные лечебно-диагностические :

Гистеросальпингография (ГСГ) маточных труб . Эту процедуру также называют метросальпингографией. После местной анестезии под рентгеновским контролем в матку вливают контрастную жидкость. Она должна проникнуть в обе трубы и вылиться в полость живота. По рентгеновским снимкам видно, какие отделы прошел контраст и где находится преграда. При обнаружении спайки врач может сразу провести реканализацию трубы. У ГСГ есть недостаток, в 20% случаев возможен ложный результат по причине мышечного спазма трубы.

Лапароскопия маточных труб является диагностической операцией. Под общим наркозом делаются проколы на животе, и в него нагнетается воздух. В разрез под пупком вводят лапароскоп, в другие проколы помещают специальные инструменты для проведения операции. Как и при ГСГ в матку заливают контрастное вещество и смотрят, выльется ли оно через фаллопиевы трубы в брюшную полость. При обнаружении спайки она сразу же удаляется врачом.

Эхогистеросальпингография – исследование с помощью УЗИ. Этот метод является менее точным. Вместо рентгеноконтрастного вещества используют физраствор.

Что такое гидросальпинкс?

Возникает при избыточном накоплении в полости труб патологической жидкости при сальпингите из-за нарушения лимфо- и кровотока. Этот транссудат токсически действует на эмбрион и эндометрий матки, что приводит к бесплодию и риску внематочной беременности. Вялотекущий процесс никак не сказывается на самочувствии женщины. Выявить его можно во время УЗИ органов малого таза. Вовремя не леченный гидросальпинкс может привести к разрыву маточной трубы. Лечение в основном хирургическое, параллельно проводят противовоспалительное лечение, физиопроцедуры и антибиотикотерапию. При невозможности восстановления функции трубы рекомендуют ее удаление с последующим направлением женщины на ЭКО.

Так как маточные трубы играют важную роль при оплодотворении, необходимо тщательно следить за здоровьем, не допуская развития . При выявлении очага инфекции своевременно его санировать. Так вы сохраните фаллопиевы трубы здоровыми и зачатие малыша не составит для вас труда!