Регулярные вспышки свиного гриппа происходят в течение всего года, особенно осенью и зимой, и известны редкие случаи передачи заболевания от животного человеку. Однако в предыдущие годы число случаев передачи вируса свиного гриппа от человека человеку было очень ограниченным.
Свиньи могут быть переносчиками разных типов вируса гриппа: свиного, птичьего и вируса гриппа человека. Иногда одно животное может одновременно страдать от нескольких типов вируса, что позволяет генам этих различных вирусов смешиваться в организме животного и создавать новый вирус гриппа. Давно известно, что свиньи могут быть потенциальным источником нового вируса гриппа, опасного для человека.
Текущая вспышка свиного гриппа в Мексике в апреле 2009 года вызвана новым вирусом, который является сочетанием генов вирусов человеческого, птичьего и свиного гриппа. Именно из-за того, что этот вирус новый и является результатом смешения генов различных вирусов, очень сложно создать эффективную против него.
Вспышка свиного гриппа в апреле 2009 года относится к подтипу H1N1.Теперь этот вирус передается от человека человеку. Поскольку этот вирус новый, у подавляющего большинства людей нет к нему иммунитета. Обычно вирусы гриппа, хотя и быстро мутируют, все же сохраняют общие черты со штаммами, распространенными в предыдущие годы, поэтому у людей сохраняется некоторая степень защиты от них. Но этот вирус свиного гриппа настолько отличается от всех предыдущих, что здравоохранительные органы опасаются, что организм большинства людей не сможет выработать к нему иммунитет. Именно поэтому этот вирус так быстро распространяется.
По информации на 16.10.09 по данным региональных бюро ВОЗ общее количество лабораторно подтвержденных случаев заболеваний людей, вызванных пандемическим вирусом (H1N1)2009 в мире составляет более 387 тыс., включая 4820 случаев с летальным исходом. В РФ зафиксировано более 800 случаев.
Пандемия это эпидемия заболевания, которая охватывает огромные географические пространства. Наиболее известный случай пандемии это эпидемия вируса гриппа, известного как «испанка», в 1918 году. Эта пандемия также была вызвана вирусом подтипа H1N1, который распространился во многих частях света и унес жизни миллионов людей.
Эксперты ВОЗ разработали шестиуровневую шкалу предупреждений о пандемии .
Фаза 1. Не выявлено новых субтипов вируса гриппа людей. Субтип вируса гриппа, который вызвал случаи заболеваний у людей, может присутствовать у животных. Если вирус присутствует у животных, считается, что риск заражения или заболевания человека низкий.
Фаза 2. Не выявлено новых субтипов вируса гриппа у людей. Однако субтип вируса гриппа, циркулирующий среди животных, может представлять существенный рискa заболевания людей.
Фаза 3. Выявлен случай /случаи/ заражения людей новыми субтипами вируса, но не обнаружено передачи вируса от человека к человеку, или очень редко наблюдается передача при близких контактах.
Фаза 4. Маленькие группы с ограниченной передачей вируса от человека к человеку, но распространение очень ограничено. Предполагается, что вирус не до конца адаптировался к человеческому организму.
Фаза 5. Большие группы зараженных, но передача вируса от человека к человеку ограничена. Предполагается, что вирус значительно лучше адаптировался к человеческому организму, но еще не полностью приобрел способность к распространению /существенный риск пандемии/.
Фаза 6. Пандемия: увеличившееся и поддерживающееся на высоком уровне распространение инфекции в общей популяции.
Достиг 6 уровня, т.к. он зафиксирован на огромной территории и среди очень большого количества людей.
Однако у большинства заболевших грипп протекает достаточно легко, напоминая симптомами обычный грипп, и проходит самостоятельно, при простом симптоматическом лечении. Поэтому количество летальных исходов по сравнению с количеством заболевших невелико.
Тяжелые формы грипп может принимать в некоторых группах риска:
1. у беременных женщин
2. у маленьких детей
3. у очень пожилых людей
4. у пациентов с сопутствующими заболеваниями (астма, заболевания легких, сахарный диабет и др.)
Симптомы свиного гриппа очень схожи с симптомами обычного сезонного гриппа человека, с которым каждый сталкивался в холодное время года. К симптомам свиного гриппа относятся следующие симптомы:
Насморк;
Головная боль;
Боль и ломота в теле;
Усталость;
Вялость;
Затрудненное дыхание.
У некоторых заболевших отмечалась также тошнота и диарея.
ВОЗ выпустила руководство по применению препаратов при лечении пациентов, инфицированных вирусом пандемического гриппа H1N1. Руководство разработано в результате консенсуса, достигнутого международной группой экспертов, изучивших все имеющиеся результаты исследований безопасности и эффективности противовирусных препаратов. Особое значение придается применению осельтамивира и занамивира с целью предотвращения развития тяжелой болезни и наступления смерти, уменьшения потребности в госпитализации и сокращения длительности пребывания в больницах. Как сообщает пресс-служба ВОЗ, в настоящее время пандемический вирус чувствителен к обоим этим препаратам (известным как ингибиторы нейраминидазы), но устойчив ко второму классу противовирусных препаратов (ингибиторам М2). Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдаются типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступает через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения. Здоровые пациенты с болезнью, протекающей без осложнений, не нуждаются в лечении противовирусными препаратами, говорится в сообщении ВОЗ. Применяя индивидуальный подход к пациенту, решения о назначении лечения необходимо принимать на основе клинической оценки и знаний о присутствии вируса в конкретных сообществах. В районах широкой циркуляции вируса в сообществах врачи, принимая пациентов с гриппоподобным заболеванием, должны допускать, что причиной болезни является пандемический вирус. При принятии решений о лечении не следует дожидаться лабораторного подтверждения инфекции H1N1. Эти рекомендации подкрепляется сообщениями из всех мест, где возникли вспышки болезни, о том, что вирус H1N1 быстро становится преобладающим штаммом. Немедленно приступать к лечению серьезных случаев заболевания. Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир, при его надлежащем назначении, может способствовать значительному снижению риска развития (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации. Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелая болезнь или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере связано с лучшими клиническими результатами. Лечение пациентов с тяжелой или ухудшающейся болезнью необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно давать занамивир. Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста. Для пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья, повышающими риск развития более тяжелой болезни, ВОЗ рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение также как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Учитывая то, что беременные женщины являются группой повышенного риска, ВОЗ рекомендует предоставлять им противовирусное лечение как можно скорее после появления симптомов. В то же время наличие сопутствующих нарушений здоровья не позволяет достоверно прогнозировать все или даже большинство случаев развития тяжелой болезни. Во всем мире около 40% случаев тяжелой болезни в настоящее время происходит среди ранее здоровых детей и взрослых, обычно в возрасте до 50 лет. У некоторых из этих пациентов наблюдается внезапное и очень быстрое ухудшение их клинического состояния обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов. Клиническое ухудшение характеризуется развитием первичной вирусной пневмонии, разрушающей легочные ткани и не чувствительной к антибиотикам, и функциональной недостаточности многих органов, включая сердце, почки и печень. Для ведения таких пациентов необходимы отделения интенсивной терапии, где в дополнение к противовирусным препаратам используются другие виды терапии. Применение противовирусных препаратов у детей. ВОЗ рекомендует незамедлительное противовирусное лечение детей с тяжелой или ухудшающейся болезнью и детей, подвергающихся риску развития более тяжелой или осложненной болезни. Эта рекомендация относится ко всем детям в возрасте до пяти лет, так как эта возрастная группа подвергается повышенному риску развития более тяжелой болезни. Все другие здоровые дети старше пяти лет нуждаются в противовирусном лечении только в случаях затянувшейся или ухудшающейся болезни. Признаки опасности у всех пациентов. Врачи, пациенты и лица, осуществляющие уход в домашних условиях, должны быть бдительны в отношении признаков опасности, которые могут сигнализировать о развитии более тяжелой болезни. Учитывая то, что развитие болезни может быть очень быстрым, необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении у лиц с подтвержденной или предполагаемой инфекцией H1N1 любых из следующих признаков опасности: нехватка дыхания при физической активности или в покое; затруднение дыхания; посинение; кровянистая или окрашенная мокрота; боль в груди; изменение психического состояния; высокая температура на протяжении более 3 дней; низкое артериальное давление. У детей признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности, трудности с пробуждением, а также снижение или отсутствие желания играть.
Свиной грипп это популярное название для гриппа, вызванного относительно новым штаммом вируса гриппа А - официально свиной грипп известен как вирус гриппа A / H1N1pdm09. Именно он был ответственным за пандемию гриппа в 2009-10 гг.
Вирус свиного гриппа был впервые выявлен в Мексике в апреле 2009 года и был также известен как мексиканский грипп. Он стал известен как свиной грипп, поскольку вирус напоминал известные вирусы гриппа, которые вызывают болезнь у свиней.
Свиной грипп быстро распространился от страны к стране, потому что это был новый тип вируса гриппа, мало восприимчивый к известным противовирусным препаратам.
Пандемия оказалась относительно мягкой и не такой серьезной, как предполагалось первоначально. Как и в других странах, в большинстве случаев, вспышки свиного гриппа в России были незначительными.
Тем не менее, небольшое количество случаев привело к серьезным проблемам со здоровьем и даже смерти - в основном свиной грипп поражал очень пожилых людей, маленьких детей, беременных женщин или людей с уже существующими заболеваниями, что ослабляют именную систему.
10 августа 2010 года, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила первую пандемию свиного гриппа официально завершенной.
Вирус в настоящее время циркулирует во всем мире как один из трех вирусов сезонного гриппа. Другие вирусы гриппа - В вирус и вирус гриппа А / H3N2.
Симптомы гриппа, вызванные вирусом H1N1pdm09 аналогичны тем, которые вызывают другие типы и включают в себя:
Большинство людей выздоравливают в течение недели даже без специального лечения. Тем не менее, некоторым людям из группы более высокого риска осложнений, рекомендуется делать прививку от сезонной эпидемии гриппа.
Обязательно обратитесь к врачу если у вас есть симптомы гриппа, а вы находитесь в зоне более высокого риска осложнений сезонного гриппа. Это касается:
Вакцинация сезонного гриппаВакцинация от сезонного гриппа проводится бесплатно, сделайте вакцину если:
Свиной грипп является очень заразным заболеванием, вызываемым вирусом гриппа A / H1N1pdm09. Он быстро распространяется воздушно-капельным путем от инфицированного человека к здоровым людям. Некоторые подвержены большему риску развития серьезных осложнений гриппа, таких как бронхит и пневмония.
Лучшее домашнее средство это максимальный отдых у себя дома, держите себя в тепле и пейте много воды, чтобы избежать обезвоживания.
Вы можете принимать парацетамол или ибупрофен, чтобы снизить высокую температуру и облегчить боли.
Если дальнейшее лечение необходимо или развиваются осложнения, врач может прописать лекарства для лечения гриппа, вызванного вирусом H1N1pdm09. Это:
противовирусные препараты - Озельтамивир (Тамифлю) и Занамивир (Реленца), они помогают облегчить симптомы свиного и уменьшить риск серьезных осложнений
антибиотики - для борьбы с бактериальными инфекциями, такими как пневмония, которые могут возникнуть как осложнение свиного гриппа
Если вам прописали противовирусные препараты, принимайте их точно так, как предписано инструкцией.
Вирус свиного гриппа H1N1pdm09 распространяется точно так же, как простуда (ОРВИ) и другие вирусы гриппа.
Вирус содержится в миллионах крошечных капелек, которые выходят из носа и рта, когда кто-то кашляет или чихает.
Эти капли, как правило, распространяется примерно на 1 метр. Некоторое время они остаются в воздухе, но потом приземляются на поверхности, где вирус свиного гриппа может выжить в течение 24 часов.
Любой, кто касается этих поверхностей, способен распространять вирус, касаясь еще чего или кого-нибудь. Вирус гриппа также передается от инфицированных людей, которые кашляют или чихают в свои руки, а затем дотрагиваются до других людей или объектов не вымыв руки.
Повседневные предметы дома и в общественных местах могут иметь следы вируса. Они включают в себя пищу, дверные ручки, пульты дистанционного управления, поручни, бумажные деньги и компьютерную клавиатуру.
Люди обычно заражаются, подхватив вирус руками с загрязненных объектов, когда касаются области рядом со ртом или носом. Также, вирус можно вдохнуть, если он подвешен воздухе - это и есть так называемый воздушно-капельный путь передачи.
Хорошая гигиена, например, мытье и очистка рук, является наиболее эффективным способом замедления распространения вируса гриппа. Противовирусные средства и сезонные прививки от гриппа, также предохраняют людей от опасности.
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про свиной грипп , предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.
«Свиной» грипп распространился по всей России — официально каждый день подтверждаются диагнозы в разных уголках страны, а всего же с подозрением на это заболевание госпитализировано несколько тысяч человек. Дабы уберечь наших читателей от паники и пустых слухов о нем, мы выяснили, чем в действительности грозит «свиной» грипп и как от него можно защититься.
Итак, «свиной» грипп — высокозаразное острое респираторное заболевание, открыто в 1931 году американским ученым Ричардом Шоупом.
По официальной классификации, он относится к типу А (наиболее распространенный тип гриппа, вызывающий наиболее масштабные эпидемии). Самый распространенный подтип «свиного» гриппа — H1N1, реже встречаются подтипы H1N2, H3N1 и H3N2. Распространяется воздушно-капельным путем. Симптомы — высокая температура, жар, лихорадка. При этом смертность у животных низка и обычно не превышает 4% от числа заболевших особей.
В настоящее время эпидемии гриппа H1N1—2009 присвоена 6 (пандемическая) степень угрозы по классификации ВОЗ. Степень угрозы не характеризует опасность заболевания для жизни людей, а указывает на его способность к распространению. То есть, любой грипп, передающийся от человека к человеку, способен достигать шестой степени угрозы.
Тем не менее, опасения ВОЗ связаны с самой генетической новизной штамма и его потенциальной способностью к дальнейшей реассортации (рекомбинации, смешению вирусов), вследствие чего возможно возникновение более агрессивных вариантов инфекции. Тогда, по аналогии с наиболее разрушительными пандемиями прошлого века, этот свиной грипп приведет к серьезным людским потерям спустя некоторый (обычно полугодовой) период, сопровождающийся относительно умеренной летальностью.
Хорошие новости:
Плохие новости:
Вероятность гриппа велика, если присутствуют некоторые или все из этих симптомов:
*Важно отметить то, что не у каждого заболевшего гриппом будет высокая температура.
Если вы заболели с проявлением гриппоподобных симптомов в эпидемический по гриппу сезон, вы должны оставаться дома и избегать контактов с другими людьми, ожидая оказания медицинской помощи. У большинства людей со «свиным» гриппом проявляются легкие заболевания, и они не нуждаются в медицинской помощи или в противовирусных препаратах, как и в случае с сезонным гриппом.
Однако, люди, более предрасположенные к появлению осложнений после гриппа должны проконсультироваться со своим лечащим врачом о необходимости обследования при наличии симптомов гриппа в течение данного сезона. К таким категориям людей относятся:
Развитие тяжелого заболевания возможно и у здоровых людей по причине свинного гриппа, поэтому любой, кто обеспокоен своим здоровьем, должен проконсультироваться со своим врачом.
Здесь перечислены тревожные симптомы, при которых любой человек должен немедленно получить медицинскую помощь.
У взрослых:
Да. Есть противовирусные препараты, которые врач может прописать как для применения против сезонного гриппа, так и «свиного» гриппа. Данные препараты могут быстро поставить вас на ноги, а также могут предотвратить серьёзные осложнения. В течение данного сезона гриппа противовирусные препараты применяются в основном для лечения людей с тяжелой формой заболевания, в том числе тех, которым необходима госпитализация; а также — для лечения людей, у которых имеется наибольший риск возникновения серьёзных осложнений после гриппа. Ваш лечащий врач решит, нужны ли противовирусные препараты для лечения вашего заболевания.
Нет. Вы должны принимать противовирусные препараты, такие как осельтамивир или занамивир, только в том случае, если ваш врач посоветует вам это. Вы не должны покупать лекарства для профилактики этой новой инфекции или борьбы с ней без рецепта.
Нужно оставаться дома, по крайней мере, 24 часа после исчезновения высокой температуры, кроме случаев обращения за медицинской помощью.
Ваша высокая температура должна пройти без применения жаропонижающего средства. Вы должны оставаться дома и не ходить на работу, в школу, не отправляться в поездку, не ходить в магазин, не посещать общественные мероприятия и публичные собрания.
Держитесь подальше от окружающих насколько это возможно, чтобы не заразить их. Если вам надо выйти из дома, например, чтобы получить медицинскую помощь, надевайте маску для лица, если она у вас есть, или прикрывайте рот при кашле или чихании платком. Также чаще мойте руки во избежание распространения гриппа среди окружающих.
При подготовке статьи использовались материалы порталов
Грипп – это инфекция дыхательных путей, имеющая вирусную природу. В эпидемиологической истории зафиксировано более 2000 модификаций этого вируса. Все они сопровождаются одинаковыми симптомами и могут вызывать серьезные осложнения. Но некоторые виды гриппа обладают удивительной способностью к распространению, вызывая эпидемии. Среди них главный – А (H1N1).
Вконтакте
В природе A (H1N1) присутствовал всегда. Лабораторно был впервые обнаружен в 1930-х гг. В течение 80 лет о нем никто ничего не слышал. Но в последние годы он приобрел «адскую популярность». Что же случилось?
В действительности свиной грипп не является каким-то специфичным заболеванием. Это – обычный вирус гриппа, поражающий дыхательную систему. Но он обладает одной уникальной особенностью, которая делает его эффективным убийцей.
В соответствии с наиболее общей классификацией вирус гриппа подразделяется на три группы:
Вирусы группы А хорошо научились «мимикрировать». Они умеют делать это как резко, производя «антигенный сдвиг», так и медленно, осуществляя «антигенный дрейф». Благодаря способности изменять антигенную структуру, вирус А научился «обманывать» иммунную систему человека, которая не реагирует вовремя на проникновение инфекционных агентов. Именно эта его особенность дает ему возможность беспрепятственно переходить от человека к человеку, вызывая эпидемию.
Гриппозная эпидемия 2009 г, начавшаяся в Мексике, перешла на юго-запад США, а затем разлетелась по всему миру. Она явилась результатом успешной мутации А(H1N1). В начальных исследованиях в штамме того вируса были выделены гены, свойственные гриппу, которым болеют американские свиньи. В дальнейшем было уточнено, что в нем имеются генетические фрагменты гриппа европейских свиней, а также вирусов, которыми болеют птицы и люди. Несмотря на это, за штаммом закрепилось название «свиной».
Уникальная мутагенность штамма позволила ему заразить более полумиллиона человек по всему миру. Смертность составила 3,2% от всех инфицированных.
Таким образом, основная особенность и опасность H1N1 заключается в его мутагенности и, соответственно, в способности к быстрому распространению.
В оболочке вируса гриппа видов А и В имеются специфичные белки, которым присвоены условные обозначения Н и N с индексами от 1 до 10. Наиболее распространяемы среди людей вирусы с комбинациями подтипов:
При этом вариант H1N1 – свиной грипп – самый опасный для человека, вариант H5N1 – птичий грипп – менее опасный и т. д. по нисходящей.
Эпидемию 2009 г. удалось остановить. Однако вирус никуда не делся. Эпизодически люди заболевают им, но для того чтобы его распространение приобрело эпидемический характер, необходимо совпадение многих факторов, в том числе:
От того, насколько благоприятными сложатся факторы, способствующие распространению вируса, зависит, будет ли это локальная вспышка или пандемия (всемирная эпидемия). Вспышки в том или ином месте земли возникают каждые 2 года. Пандемии свиного гриппа относительно редки. Последняя – предположительно приходилась на 1918 г., называлась испанским гриппом, поразила около 400 миллионов человек. Необходимые лекарственные средства в то время отсутствовали: смертность составила по приблизительным оценкам до 20% от всех инфицированных.
Острые респираторные вирусные заболевания опасны своими осложнениями. Что необходимо знать для профилактики .
Детский организм очень восприимчив к перепадам температуры, вирусам, инфекциям. Как защитить своего ребёнка от острой респираторной вирусной инфекции рассказывается .
Напомним, что в пандемии 2009 г. этот показатель был равен 3,2%, т. е. на каждых 30 человек заболевших приходился один летальных исход. По современным меркам это много: примерно столько же умирает при африканских эпидемиях холеры. Поэтому новые штаммы гриппа, классифицируют как особо опасную инфекцию, наравне с холерой, чумой и лихорадкой Эбола.
В наиболее уязвимом положении находятся:
Это не означает, что перечисленные категории непременно заболевают. Вирусу не так просто попасть и закрепиться на слизистых человека.
Даже находясь с заболевшим человеком в одной квартире, можно не заразиться, если соблюдать меры предосторожности.
Первые признаки А(H1N1) аналогичны симптомам всех остальных вариантов вируса.
100% заболевших имеют 2 основных симптома:
50% больных жалуются на:
35% отмечают такой симптом как мышечная боль.
20% имеют расстройство пищеварения: диарею, тошноту, рвоту.
Лихорадка и кашель – этих двух симптомов достаточно, чтобы незамедлительно обратиться к врачу. Одновременное отсутствие насморка и беспричинное расстройство пищеварения – должны насторожить вдвойне.
Свиной грипп развивается стремительно. Через 3 дня у больного развивается вирусная пневмония (), которая, стремительно прогрессируя, вызывает дыхательную недостаточность в течение 24 часов.
При наступлении осложнения вероятность летального исхода высока. Требуется госпитализация для осуществления искусственной поддержки дыхательной функции.
Заболевание лечат :
Конкретный штамм вируса может быть устойчив к тому или иному препарату. Только врач знает, как лечить текущий штамм.
Основной способ обезопасить себя – проводить ежегодную вакцинацию. Прививка защищает от сезонного и свиного гриппа на 100%.
Если вы не привиты, то вы должны знать, что патогенный вирус концентрируется на слизистых оболочках больного и переходит в окружающую среду:
Во время эпидемий соблюдайте следующие меры:
Если в вашей семье есть заболевший свиным гриппом:
Обратите внимание: гигиеническая маска – предмет одноразового использования. После того как вы сняли ее с лица, ее необходимо утилизировать и никогда не использовать вторично.
Участники передачи на видео подробно изучают причины заболевания гриппом
Так называемый свиной грипп - разновидность гриппа, вызванная вирусом-реассортантом (в англоязычной литературе возбудитель обозначают как Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viruses).
Свиной грипп типа А описан в 1931 году. Его локальные вспышки возникали неоднократно. Последняя эпидемия началась в Мексике в марте 2009 года, распространилась в США, Южную Америку, а затем на другие континенты и страны, включая Россию, и приняла массштабы пандемии. В 2010 году ВОЗ сообщила об окончании пандемии.
На момент 2016 года вирус H1N1 продолжает циркулировать в качестве одного из сезонных штаммов гриппа. С одной стороны, ожидается, что в обозримом будущем вирус H1N1 продолжит циркулировать в качестве сезонного штамма гриппа и, в связи с этим, у большего числа людей разовьется иммунитет к этому вирусу. С другой стороны, ожидается также, что со временем вирус изменится в результате антигенного дрейфа, а такие изменения могут означать, что защитная сила иммунитета, развившегося к этой разновидности вируса, может ослабеть по отношению к будущим разновидностям этого вируса. Кроме того, многие люди не были инфицированы вирусом H1N1 во время пандемии и, поэтому, в некоторых странах могут быть такие области, где воздействие пандемии было менее тяжелым и где оно может быть более тяжелым позднее.
На основе имеющихся фактических данных можно считать, что в настоящее время вирус H1N1 продолжает представлять повышенный риск тяжелого заболевания для тех же групп, включая детей раннего возраста, беременных женщин и людей с респираторными и хроническими нарушениями здоровья. Вероятно, мы все еще будем наблюдать случаи тяжелого заболевания как среди людей из групп повышенного риска, так и среди здоровых в других отношениях людей.
Вирус свиного гриппа - тройной реассортант вируса гриппа человека, птицы и свиньи. Все вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80–100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит фермент РНК-полимеразу. По антигенной характеристике внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С. Вирусы гриппа типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейроаминидазы (N) – подразделяются на подтипы (Н1–3, N1–2). Стандартное обозначение штаммов вируса гриппа А включает: тип вируса, вид хозяина (кроме человека), место выделения, номер штамма, год выделения и формулу гемагглютинина и нейроаминидазы, например А/Калифорния/07/2009(H1N1).
В отличие от вирусов В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирусы гриппа типа А обладают значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейроаминидазу), что приводит к возникновению новых подтипов среди вирусов типа А.
Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как «свиной грипп», была вызвана именно вирусом А/H1N1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа.
«Свиной грипп» – это комбинация генетического материала уже известных штаммов – гриппа свиней, птиц и человека. Происхождение штамма точно неизвестно, а эпидемическое распространение данного вируса среди свиней не удалось установить. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.
Передается болезнь воздушно-капельным путем .
Восприимчивость имеет возрастной характер. Болеют преимущественно лица младше 30 лет. Общий уровень заболеваемости меньше, чем при "сезонном" гриппе, однако, поскольку обследуют только тяжелых стационарных больных, регистрация неполная.
Патогнетическая особенность свиного гриппа - способность нового вируса вызывать резкую активацию медиаторов воспаления, что в тяжелых случаях ведет к повреждению альвеолярного эпителия, развитию ОРДС и пневмонии.
Как и любое заболевание инфекционной природы, грипп – результат двустороннего взаимодействия микро- и макроорганизма. Высокая способность к изменению генома вирусов привела к появлению их новых подтипов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. Как и в случае осложнённых инфекций бактериальной природы, при гриппе А/H1N1/09 главной движущей силой возникающих в организме системных расстройств служит синдром системной воспалительной реакции. Показано, что в данном случае в качестве ключевых медиаторов воспаления, помимо IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF, выступает и ряд других – IL-9, IL-15, IL-17, IL-12p70, секретируемых активированными лейкоцитами.
Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а в ряде случаев – шока, почечной дисфункции и коагулопатии потребления. Это требует проведения лечения у части больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным ВОЗ, от 10 до 30% госпитализированных больных гриппом А/H1N1/09 нуждались в лечении в условиях ОРИТ.
По результатам анализа эпидемии гриппа, вызванного вирусом А/H1N1/09 в 2009 г., можно выделить пять типов респираторных осложнений: вирусный «пневмонит», обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких, обострение других хронических заболеваний, вторичная бактериальная пневмония, а также бронхиолит в педиатрической популяции.
В целом, вторичную бактериальную инфекцию диагностировали в 14–29% случаев.
Необходимо отметить, что большинство больных, прошедших через ОРИТ, имели вирусный «пневмонит», а клиническая картина характеризовалась прогрессирующей гипоксемией и двусторонними инфильтратами на рентгенографии органов грудной клетки (проявления ОРДС). Поэтому требовались перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) и использование достаточно «жёстких» параметров вентиляции.
Вследствие наличия морфологических особенностей при повреждении лёгких, индуцированных вирусной инфекцией, такое поражение лёгких определяют как «вирусный пневмонит», хотя в большинстве публикаций авторы используют термин «вирусная пневмония».
На фоне вирусной пневмонии и ОРДС может развиваться госпитальная пневмония, в этиологической структуре возбудителей которой доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), энтеробактерии – продуценты беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и метициллинрезистентный стафилококк.
При аутопсии определяли три основных варианта патологических изменений:
1) диффузное альвеолярное повреждение с альвеолярным и фибринозным экссудатом, с формированием синдрома «гиалиновых мембран» и активированными пневмоцитами;
2) некротизирующий бронхиолит с формированием участков эмфиземы лёгких;
3) диффузное альвеолярное повреждение с выраженным геморрагическим компонентом, тромбозом микрососудов, кровоизлияниями в интраальвеолярное пространство и подслизистую основу и интерстициальным отёком.
Инкубационный период при данном заболевании составляет от двух до семи дней.
Клинические симптомы схожи с "сезонным" гриппом, в большинстве случаев болезнь протекает доброкачественно, но у части больных возникает гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея).
По данным ВОЗ (январь 2010 г), летальность составляет около 0,9% (среди зарегистрированных тяжелых больных). Среди реанимационных больных она достигает 14-40%.
У ряда пациентов дебют болезни стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходит 2-3 дня.
При втором варианте в первые 5-7 дней формируется клиника среднетяжелой формы ОРВИ. К концу первой недели болезни самочувствие пациентов может несколько улучшиться, что создает впечатление мнимого благополучия. На 5–7-й день состояние больных вновь ухудшается, нарастает лихорадка, слабость, появляется сухой кашель и одышка. Именно этот вариант течения болезни преобладает.
Важная особенность пандемического варианта гриппа - более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и пневмонии.
Вначале появляется усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, затем картина нижнедолевой пневмонии. Инфильтрация возникает с одной или одновременно с двух сторон. Далее клиническая и рентгенологическая картина ухудшается стремительно, и через 3-5 часов определяется тотальное затемнение легких.
Характерно быстрое, в течение нескольких часов ухудшение заболевания: нарастает интоксикация, падает сатурация кислорода, нарастают явления гипоксической энцефалопатии и геморрагического отека легких.
В анализах крови чаще регистрируется нормоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, изменения газов крови в виде нарастания декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.
Основным диагностическим методом служит ПЦР. Решающее значение в предотвращении летальных исходов пневмоний имеет своевременная диагностика заболевания и стадии дыхательной недостаточности с помощью портативных пульсоксиметров в условиях приемного покоя и терапевтических отделений со своевременным переводом в отделение реанимации ввиду быстрого прогрессирования острой дыхательной недостаточности.
В большинстве случаев пациенты подлежат амбулаторному лечению с применением средств патогенетической и симптоматической терапии. Лечение проводят осельтамивиром, антибиотиками.
Антивирусная терапия в первую очередь показана пациентам с наличием факторов риска неблагоприятного развития болезни:
а) беременность,
б) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2),
в) лица с хроническими заболеваниями лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.),
г) сопутствующие соматические заболевания тяжёлого течения (сахарный диабет, хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, приём аспирина, иммуносупрессантов, хроническая алкогольная интоксикация).
Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир.
Осельтамивир применяют перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.
Взрослым и подросткам 12–17 лет при неосложнённых формах препарат назначают по 75 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней. Занамивир у взрослых и детей старше 5 лет используют в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней.
Данные относительно применения осельтамивира для детей в возрасте до 1 месяца отсутствуют
Занамивир может быть применён в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.
Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые два дня болезни.
Имеются сведения о том, что у больных с тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляются более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) наличие вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней.
В связи с устойчивостью вируса A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно.
Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками прогрессирования заболевания являются:
– нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более трёх дней,
– появление одышки в покое или при физической нагрузке,
– цианоз,
– кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
– боли в груди при дыхании и кашле,
– артериальная гипотония,
– изменение психического статуса.
При появлении вышеперечисленных симптомов необходимы специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.
Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев:
– тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
– гипоксемия (SрO2 < 95%),
– наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.
Критические состояния у таких больных в первую очередь включают быстропрогрессирующее поражение нижних отделов трахеобронхиального дерева с развитием вирусной пневмонии и ОРДС со стойкой гипоксемией. Особенностями тяжёлого течения респираторной вирусной инфекции являются: быстрое развитие (в первые 72 ч) острой дыхательной недостаточности, выраженная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), рефрактерность к проводимой комплексной терапии, высокий риск баротравмы (пневмоторакса) при проведении ИВЛ.
Другими осложнениями болезни являются вторичные инфекционные процессы (пневмония, септический шок), почечная и полиорганная недостаточность, миокардит, менингоэнцефалит, а также декомпенсация сопутствующих хронических болезней (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность). У пациентов с тяжёлым течением, как правило, отмечали повышение уровня ЛДГ, АЛТ, АСТ и креатинина, лейкопению и лимфопению.
При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательны рентгенография (или широкоформатная флюорография) лёгких, ЭКГ. Проводят стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).
В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжёлую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1 до 8 ч) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.
Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии
Клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в 1 мин, SpO2 < 90%, АДсист. < 90 мм рт. ст.), а также другая органная недостаточность (ОПН, энцефалопатия, коагулопатия и др.).
Необходим своевременный перевод больных на ИВЛ, до прогрессирования гипоксемии, при этом использовать высококачественную дыхательную аппаратуру. Режимом ИВЛ должна быть принудительная механическая вентиляция легких по давлению (CMV-PC) с обязательной медикаментозной синхронизацией первые трое суток и контролем газов крови. Перевод на самостоятельное дыхание должен осуществляться только с помощью режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV с PSV) при четкой положительной клинической динамике заболевания.
Одним из ключевых моментов лечения вирусных пневмоний является противовирусная терапия, а основу эмпирической антибактериальной терапии реанимационных отделений должны составлять современные антимикробные препараты, воздействующие на основные респираторные патогены, вызывающие пневмонии, с дальнейшей коррекцией по результатам бактериальных посевов мокроты. Подбор объёма инфузионной терапии должен быть индивидуальным, регламентируемым только введением антибиотиков, гормонов и допамина, при раннем начале энтерального питания.
В ОРИТ всем пациентам сразу необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. Начинают со средней скорости потока (5–7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин в целях обеспечения приемлемого уровня оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт. ст., SpО2 выше 90%). Отсутствие улучшения в состоянии больных при сохраняющихся «пограничных» показателях газообмена может служить основанием к использованию неинвазивной ИВЛ через носоротовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО2 или значения SpО2.
При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст., снижение SpО2 < 90% и нарушение сознания на фоне инсуфляции кислорода). При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
Как правило, паренхиматозное повреждение лёгких при гриппе A/H1N1/2009 сопровождается снижением растяжимости системы дыхания за счёт уменьшения лёгочного объёма, потери сурфактанта, интерстициального отёка. Паренхиматозное повреждение может также затрагивать воздухопроводящие пути, особенно бронхиолы и альвеолярные ходы. Их сужение и коллабирование способствуют ухудшению вентиляции повреждённых отделов лёгких. Основной патофизиологический механизм нарушения оксигенации при паренхиматозном повреждении связан с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, развитием шунта.
Стратегическая цель респираторной поддержки при подобном варианте паренхиматозного повреждения лёгких заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.
При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).
Регионарное перерастяжение лёгочной ткани может быть осуществлено двумя способами: 1) при повторяющемся закрытии и открытии повреждённых альвеол, спадающихся на выдохе (травма ателектазами); 2) при избыточном перерастяжении лёгких в конце вдоха за счёт большого дыхательного объёма или высокого ПДКВ.
Параметры и режимы ИВЛ, при которых происходит чрезмерное растягивание альвеол, вызывают или усугубляют тканевой отёк и повреждение данных структур. В соответствии с этим требуется: а) восстановить газообмен в «рекрутируемых альвеолах» с помощью ПДКВ; б) избежать перерастяжения здоровых альвеол во время инспираторной фазы, ориентируясь на давление плато или на инспираторное давление при проведении вентиляции с управлением по давлению (не больше 30–35 см вод. ст.).
При ОРДС на фоне вирусной пневмонии более предпочтительным вариантом, вероятно, является использование принудительной вентиляции с управлением по давлению, поскольку по сравнению с объёмной вентиляцией более эффективно лимитируется максимальное растяжение во всех вентилируемых единицах до установленного уровня независимо от региональных изменений в лёгких. Другими возможными преимуществами вентиляции с управлением по давлению являются более высокое среднее давление (за счёт более высокой начальной скорости инспираторного потока и быстрого достижения заданного давления) и лучшее соответствие инспираторного потока запросу пациента (если сохраняются самостоятельные попытки дыхания).
В связи с риском перерастяжения лёгочной ткани при тяжёлом повреждении лёгких и необходимостью ограничения подаваемого объёма (давления) можно считать допустимым снижение уровня насыщения гемоглобина кислородом (SрО2) до 88%. Напряжение кислорода в артериальной крови должно поддерживаться в пределах 55–60 мм рт. ст., чтобы минимизировать эффект лёгочной вазоконстрикции, а значения рН – не ниже 7,2 (на фоне возможной гиперкапнии). Этот уровень рН коррелирует с увеличением РаСO2 до 70–80 мм рт. ст. («допустимая гиперкапния»). Между тем, эта тактика должна проводиться с крайней осторожностью, особенно у больных с патологией ЦНС и нестабильной гемодинамикой (при инотропной поддержке или нарушениях сердечного ритма).
Точная концентрация в подаваемой воздушной смеси кислорода, при которой он становится токсичным, неизвестна. Допустимым принято считать уровень FiO2 0,5–0,6.
При тяжёлом повреждении лёгких в основном используют принудительную и принудительно-вспомогательную вентиляцию, например режимы CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Этот подход гарантирует выполнение большей части работы по обеспечению вентиляции аппаратом ИВЛ. Использование триггерной вентиляции (например, AssistCMV) и режимов ИВЛ, поддерживающих самостоятельное дыхание (SIMV + PS, BIPAP), позволяет больному инициировать дополнительные вдохи, что может помочь в обеспечении требуемого уровня СO2 и улучшить комфорт пациента. В тех случаях, когда имеются критические значения показателей газообмена и механики дыхания, а также наблюдается десинхронизация работы аппарата с дыханием пациента, предпочтение в респираторной поддержке должно быть отдано принудительной ИВЛ с адекватной седацией и/или использованием миорелаксантов.
Проведение седации или миоплегии также необходимо при использовании неестественного дыхательного паттерна (длительный вдох) или при высоком пиковом давлении. Если повреждение лёгких не очень тяжёлое или отмечается положительная динамика в состоянии больного, применяют вспомогательную вентиляцию лёгких с постепенным снижением вентиляционной поддержки, чтобы пациент брал на себя часть работы по обеспечению вентиляции. При частичной поддержке, как правило, наблюдается меньшее пиковое давление и требуется меньше седативных препаратов.
Дыхательный объём и ПДКВ должны быть подобраны таким образом, чтобы давление плато не превышало 30–35 см вод. ст. (или инспираторного давления в случае использования вентиляции с управлением по давлению). Для поддержания такого давления может возникнуть необходимость снижения дыхательного объёма до 5–6 мл/кг вместо традиционно используемых 8–10 мл/кг. Подбор частоты дыхания, как правило, осуществляется по уровню РаСО2. Начальная частота дыхания обычно составляет 12–18 в 1 мин.
Увеличение частоты и, соответственно, минутной вентиляции приводит к увеличению выведения СO2. В определенный момент, однако, происходит задержка элиминации газа («воздушная ловушка») вследствие неадекватного времени выдоха. В этой ситуации при вентиляции с контролем по давлению снижается минутная вентиляция, а при вентиляции, управляемой по объёму, повышается давление в дыхательных путях. Как правило, возникновение ауто-ПДКВ отмечается при частоте дыханий более 20 в минуту.
Выбор оптимальной величины ПДКВ, исходя из возможности нежелательных эффектов этого режима, основывается на показателях газообмена (PaO2, PaCO2, SpO2), достижении наивысшей величины статической податливости лёгких или уровне доставки кислорода тканям. Можно использовать так называемый «убывающий» вариант подбора ПДКВ. Предварительно необходимо выполнить манёвр рекрутирования альвеол и установить инспираторное давление (давление выше ПДКВ) таким образом, чтобы дыхательный объём составлял приблизительно 6–8 мл/кг.
Манёвр рекрутирования альвеол проводят, устанавливая ПДКВ на уровне 20 см вод. ст. и инспираторное давление – 20 см вод. ст. (от уровня ПДКВ) в режиме принудительной вентильной вентиляции с управлением по давлению на 2–3 мин (предпочтительно использовать режимы вентиляции с управлением по давлению). При отсутствии эффекта можно использовать более высокие уровни давления (Ppic до 60 см вод. ст., ПДКВ 20–25 см вод. ст.). Затем устанавливают определенный уровень инспираторного давления (дыхательный объём 6–8 мл/кг) и, постепенно изменяя ПДКВ (шаг 1–2 см вод. ст.), определяют уровень ПДКВ, когда лёгочно-торакальный комплайнс или же показатели оксигенации будут наибольшими. Значения ПДКВ, оптимальные с позиции механики дыхания и оксигенации, могут не совпадать. При необходимости применения высокого уровня ПДКВ в целях избегания перерастяжения лёгких необходимо поддерживать SpO2 на уровне 88–90% (РаО2 60–65 мм рт. ст.). Влияние ПДКВ на газообмен проявляется медленно, иногда в течение нескольких часов. В то же время даже кратковременное снижение давления в дыхательных путях может привести к критическому ухудшению оксигенации. Следует избегать неоправданно длительной разгерметизации контура и снижения давления в дыхательных путях, даже при выполнении необходимых лечебных процедур (бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева).
Показаниями к проведению манёвра «открытия» альвеол являются:
критическая гипоксемия,
отсутствие достаточного эффекта от проведения оптимизации респираторного паттерна и/или применения нереспираторных методов лечения ОДН;
период после эпизодов «респираторного дистресса» и/или инвазивных манипуляций (транспортировка, фибробронхоскопия, трахеостомия, переинтубация, аспирации секрета и др.);
использование в качестве метода оптимизации ПДКВ.
Оптимальный эффект от проведения манёвра «открытия» альвеол в большинстве случаев наблюдается только на ранних стадиях ОРДС.
Следует также подчеркнуть, что при проведении длительной ИВЛ значительно возрастает риск развития пневмоторакса.
Абсолютными противопоказаниями для выполнения манёвра «открытия» лёгких являются:
пневмо-/гидроторакс,
буллёзные изменения в лёгких,
высокий риск развития и/или рецидива пневмоторакса,
отсутствие современных аппаратов ИВЛ,
недостаточный мониторинг,
выраженная гиповолемия.
К приёмам, которые улучшают оксигенацию, можно отнести инвертирование отношения времени вдоха и выдоха. Удлинённое инспираторное время (без развития ауто-ПДКВ) может увеличивать среднее альвеолярное давление без изменения максимального альвеолярного давления. Считается, что удлинение инспираторного времени приводит к увеличению времени смешивания газа в альвеолах, улучшению вентиляции плохонаполняемых альвеолярных единиц, рекрутированию части альвеол.
Действие этого приёма и его влияние на исход острого повреждения лёгких до конца не изучены.
Известно, что если экспираторное время становится неадекватным (коротким), развивается аутоПДКВ, резко снижается венозный возврат.
Внутреннее (ауто-) ПДКВ, однако, оценить сложно. При неадекватной установке длительности вдоха оно может влиять на параметры вентиляции.
При объёмной вентиляции ауто-ПДКВ увеличивает пиковое давление, а при вентиляции с контролем по давлению – уменьшает дыхательный объём.
Кроме того, увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 (или время вдоха более 1,5 с) крайне некомфортно для больного. Обычно в этих случаях требуются дополнительная седация и миоплегия пациентов, если к ним не прибегали ранее. В связи с этим увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 применять нецелесообразно.
Определённое улучшение газообмена может быть достигнуто за счёт периодической смены положения тела вентилируемого (прон-позиция) путём переворачивания его на живот (на 4–12 ч) и обратно на спину.
Имеется положительный опыт в использовании экстракорпоральной оксигенации, ВЧИВЛ и оксида азота при критических нарушениях газообмена на фоне вирусной пневмонии. Улучшение показателей оксигенации (на 4–6 ч) можно достичь и путём использования сурфактанта, хотя эффективность этого метода лечения при ОРДС другой этиологии не доказана. Тем не менее при сохраняющейся рефрактерной гипоксемии, повидимому, всё же следует рассмотреть возмозность использования этого дополнительного метода поддержания оксигенации.
Таким образом, у пациентов с ОРДС на фоне вирусной пневмонии при гриппе A/H1N1/2009 ИВЛ первоначально наиболее целесообразно проводить в режиме принудительной вентиляции лёгких с управлением по давлению (PCV, SIMV (PC), BIPAP) с выставлением адекватного уровня ПДКВ (при необходимости до 15–20 см вод. ст. и выше) под контролем показателей газообмена и механики дыхания. Следует настраиваться на длительную вентиляцию лёгких (2–4 недели).
Упрощение режима ИВЛ необходимо осуществлять постепенно, сначала за счёт снижения FiО2, затем – проградиентного уменьшения ПДКВ.
С учётом длительности вентиляции пациентам может быть выполнена трахеостомия.
Решение об операции лучше принимать на 7–10-е сутки, когда, с одной стороны, становится понятным дальнейшее течение процесса, а с другой – происходит некоторая стабилизация газообмена.
Предпосылки для подключения режимов вспомогательной вентиляции. Перед началом процесса отлучения от аппарата ИВЛ должно быть оценено общее состояние больного. Любые выявленные отклонения гомеостатических показателей по возможности должны быть сведены до приемлемых значений.
При принятии решения о прекращении ИВЛ обращают внимание на механические и нейромышечные возможности дыхательной системы, а также способность лёгких к адекватной оксигенации артериальной крови без поддержки аппаратом (РаO2 более 60 мм рт. ст. при FiO2 < 0,3, SрО2 не ниже 95%, частота дыхания менее 25 в минуту при величине поддержки давлением не более 8–10 см вод. ст.).
Под переводом на самостоятельное дыхание понимается процесс постепенного уменьшения уровня респираторной поддержки с помощью режимов вспомогательной вентиляции. Перевод на самостоятельное дыхание может занимать более 40% общего времени нахождения больных на ИВЛ, поэтому роль правильной тактики проведения этого этапа чрезвычайно велика.
Инициация перевода на спонтанное дыхание (использование вспомогательной вентиляции и режимов самостоятельного дыхания с постепенным уменьшением доли аппаратной поддержки) может быть начата только при РаO2 более 60 мм рт. ст., a SрO2 выше 95% на фоне вентиляции воздушно-кислородной смесью с FiO2 0,3–0,4 и снижения ПДКВ до 10–12 см вод. ст.
Другим критерием успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объём в литрах. Быстрое повышение значения индекса > 100 после перевода на самостоятельное дыхание свидетельствует о сомнительном успехе. При значении индекса менее 100 вероятность удачного перевода на спонтанное дыхание достаточно высока.
Перед экстубацией полезно ещё раз провести санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора обязательно следует продолжить подачу увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.
После перевода пациента на полностью самостоятельное дыхание он нуждается в тщательном наблюдении и мониторинге по крайней мере в течение ближайших 24 ч. При этом спонтанный дыхательный объём должен быть не менее 5 мл/кг с частотой дыхания менее 25 раз в минуту. Больные, которым требуется вентиляция более чем 10 л/мин, обеспечить такую вентиляцию без утомления дыхательных мышц, как правило, не могут.
В случае рефрактерного шока, в особенности в сочетании с ОРДС, целесообразно использование низких доз стероидов: гидрокортизон – 300 мг/сут или метилпреднизолон – болюс 1 мг/кг с последующей суточной инфузией такой же дозы.
С учётом характера патологического процесса в лёгких и тяжести состояния пациентам с благополучным преморбидным статусом в первые дни болезни антибактериальные препараты не показаны.
У лиц с синдромом острого повреждения лёгких исключить в момент поступления ассоциацию с бактериальной инфекцией не представляется возможным. Кроме того, в некоторых случаях диагноз гриппа может быть выставлен ошибочно и пневмония связана исключительно с бактериальной инфекцией. В этой связи, наряду с противовирусной терапией, показано назначение антибиотиков по протоколу терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, согласно которому должна быть использована комбинация цефалоспоринов 3-й генерации с антипневмококковой активностью (цефтриаксон – 2,0 г/сут или цефотаксим 6,0 г/сут) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сут или кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки). В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов – моксифлоксацин 0,4 г/сут или левофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксоном или без такового.
При возможности исключения присутствия бактериальной инфекции по клинико-лабораторным признакам и данным микробиологического исследования антибиотики следует отменить. Проведение ИВЛ не должно служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью.
В случаях развития госпитальной (нозокомиальной), в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, выбор схемы эмпирической АБТ проводят в соответствии с микробным пейзажем конкретного стационара/отделения и фенотипа резистентности возбудителей. В качестве возможных схем могут быть избраны: карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам. При высокой распространённости в ОРИТ MRSA (> 20% в этиологической структуре) к обозначенным препаратам целесообразно добавление ванкомицина или линезолида. При получении результатов бактериологического исследования рассматривается необходимость коррекции избранной стартовой схемы.
Краткое описание клинического ведения пациентов с инфекцией, вызываемой вирусом пандемического гриппа А/H1N1/09
| Методы | Стратегия |
| Диагностика | ОТ-ПЦР предоставляет самый современный и чувствительный способ выявления инфекции. Результаты применения экспресс-тестов по диагностике гриппа (RIDT) являются непостоянными; отрицательный результат не исключает наличие инфекции гриппа. Следовательно, клинический диагноз в контексте местной активности гриппа должен приниматься во внимание для инициализации лечения. |
| Антибиотики | В случае пневмонии - практическое лечение внебольничной пневмонии с соблюдением опубликованных руководящих принципов до получения результатов микробиологического анализа (например, 2-3 дня); впоследствии, в случае выявления патогена(ов), проводится терапевтическое лечение. |
| Противовирусная терапия | Рекомендуется раннее начало лечения с использованием осельтамивира и занамивира. Продление приема осельтамивира (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличение дозы (до 150 мг для взрослых 2 раза в день) следует предусматривать при тяжелом течении заболевания. Известны спорадические случаи возникновения устойчивости к осельтамивиру; с настороженностью относитесь к случаям, не отвечающим на прием данных препаратов. |
| Кортикостероиды | Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1 . Их польза не доказана, а воздействие может быть потенциально вредным. |
| Борьба с инфекцией | Стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполненя манипуляций, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использовать защитный респиратор, защиту для глаз, халаты и перчатки и проводить данные процедуры в вентилируемом надлежащим образом помещении, оборудованном естественной и/или принудительной вентиляцией в соответствии с требованиями эпидемиологической безопасности. |
| Нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие | Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе. |
| Кислородная терапия | Контролировать насыщение кислородом и поддерживать Sa02 на уровне выше 90% (в случае беременных женщин-95%) с помощью носовых трубок или маски. Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания. |
| Беременность | Начинать лечение осельтамивиром на раннем этапе. НЕ лечить с помощью рибавирина. Данные о безопасности использования увеличенных доз противовирусных препаратов отсутствуют. Удостоверьтесь в том, что протвомикробное лечение при вторичной инфекции является безопасным для этой группы пациентов. Избегать применения НПВС. Поддерживать Sa02 на уровне свыше 92-95%. Матери могут продолжать кормить грудью во время болезни, а также при приеме противовирусных препаратов. |
| Дети | Возможны неспецифические симптомы, поэтому клиницистам необходимо действовать с высокой долей настороженности. Детям нельзя давать аспирин. Необходимо начинать противовирусное лечение на раннем этапе. |
Меры профилактики такие же, как при "сезонном" гриппе. При контакте с больным показан осельтамивир. Вакцины существуют, но они малоэффективны.
В связи с тем, что ни один человек не может предвидеть, какие и сколько циркулирующих вирусов гриппа его инфицируют, наиболее широкую защиту обеспечит трехвалентная сезонная противогриппозная вакцина. Однако в некоторых районах трехвалентная вакцина не доступна, и для предотвращения тяжелого заболевания будет целесообразным вакцинироваться против вируса H1N1.
