Общие признаки заболеваний половых путей у женщин
Общие признаки заболеваний половых путей у мужчин
Клиническое течение трихомониаза не имеет специфических симптомов и не отличается от такового при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов другой этиологии. В соответствии с международной классификацией X пересмотра, в практических целях удобно выделять следующие клинические формы трихомониаза:
На основании клинических проявлений болезни считают возможным выделить следующие формы трихомониаза (Клименко Б. В. и др., 2001): 1) свежий трихомониаз: а) острый; б) подострый; в) торпидный; 2) хронический трихомониаз; 3) трихомонадоносительство.
Свежими формами трихомониаза считают случаи с давностью болезни до 2 месяцев, к хроническому трихомониазу относят вялотекущие случаи с давностью более 2 месяцев или при неизвестном сроке заболевания. При трихомонадоносительстве отсутствует воспаление, а выделяемые трихомонады инфицируют половых партнеров.
Мочеполовой трихомониаз следует классифицировать по локализации воспалительных явлений: у женщин - кольпит, вульвит, вестибулит, бартолинит, эндоцервицит и т. д., у мужчин - уретрит, простатит, везикулит, эпидидимит, баланопостит, цистит.
Трихомониаз у женщин
При неосложненном течении трихомониаза очаг поражения локализуется в уретре, во влагалище и его преддверии (вульвовагинит). У женщин протекает остро, часто вызывает бесплодие, клинически проявляется обильными жидкими выделениями насыщенно-белого, желтого или зеленовато-желтого цвета, пенящимися с неприятным запахом, в отдельных случаях с примесью крови («клубничное проявление»).
При осложненном течении в воспалительный процесс могут вовлекаться большие вестибулярные и парауретральные железы, влагалищная часть шейки матки, эндометрий, маточные трубы и придатки. Сдавление инфильтратами устьев выводных протоков желез может привести к застою гноя и формированию псевдоабсцессов. Имеются сообщения о связи урогенитального трихомониаза с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.) а также способностью трихомонад стимулировать мочекаменную болезнь.
Трихомонадный кольпит - наиболее частая форма трихомониаза у женщин (Чеботарева В. В., 2002). При остром кольпите больные жалуются на выделения (обильные, жидкие, часто пенистые, бело-желтого цвета бели, иногда с сероватым оттенком, пенящиеся, с неприятным запахом, в отдельных случаях с примесью крови), зуд в области половых органов, боли внизу живота или в области поясницы, усиливающиеся при половом контакте и мочеиспускании. Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек позволяет уточнить характер воспалительного процесса (очаговый, диффузный или фолликулярный кольпит), а также достоверно выявить трихомонадную и вирусную этиологию воспаления (Сафронова М. М. и др., 1992). Обнаружение причинных факторов наряду с возможностью топической диагностики позволит обеспечить своевременную и адекватную терапию. В случае трихомониаза при осмотре - раздражение кожи наружных половых органов, промежности, паховых складок. При осмотре слизистых - диффузная гиперемия и отечность пораженной области. Стенка влагалища покрыта серозным, гнойным, серозно-гнойным или крошковидным экссудатом.
При пальцевом и инструментальном исследовании влагалища и шейки матки - разрыхленность, легкая кровоточивость слизистой при контакте с ней. Иногда на фоне общей гиперемии заметны возвышающиеся красные пятна размером с булавочную головку, возникающие вследствие слущивания эпителия и просвечивания сосочкового слоя или небольшие эрозии и в редких случаях язвы. В зависимости от клинических проявлений выделяют макулезный, гранулезный, язвенный и смешанный кольпит. На влагалищной части шейки матки в случае ее вовлечения наблюдается аналогичная картина. Трихомонадный кольпит может протекать длительно, с нарушением менструального цикла.
Кольпиты, кроме трихомониаза, нередко встречаются при грибковых и гарднереллезных поражениях. Беспокоят обильные влагалищные выделения, зуд в области половых органов, дизурические явления, пиелонефрит (20%), угроза прерывания беременности. В случае кандидозного поражения женщины жалуются на обильные или умеренные творожистые или сливкообразные выделения, зуд, жжение в области наружных половых органов, усиление зуда в ночное время, неприятный запах.
Как отмечалось выше, с целью дифференциальной диагностики ИППП необходимо использовать комплекс лабораторных методов индикации урогенитальных инфекций, а именно классические бактериологические, вирусологические, серологические, молекулярно-биологические (ПЦР, дот-гибридизация) методы, а также определение чувствительности патогенов к антибиотикам и противовирусным хи-миопрепаратам. Такое обследование носит многокомпонентный характер и является дорогостоящим. Поэтому особое значение приобретает расширенная кольпоскопия - высокоинформативный и доступный метод диагностики для выявления как манифестного, так и хронического, торпидно протекающего воспаления слизистой влагалища и эктоцервикса.
Патогномоничным для ВПГ-инфекции при расширенной кольпоскопии являются изменения слизистой оболочки эктоцервикса и верхней трети сводов влагалища с картиной мелкоточечного дискератоза по типу «манной крупы» (очень мелких белесоватых зон), хорошо заметных после обработки 3% раствором уксуса и йоднегативных при проведении пробы Шиллера (Сафронова М. М., 2003). Местом преимущественной локализации ВПГ в фазе ремиссии является верхняя треть влагалища и шейка матки. При манифестной форме инфекции происходит репликация ВПГ с образованием везикул и эрозий на коже и слизистых оболочках наружных половых органов.
По нашим данным, ВПГ на слизистых оболочках нижнего отдела гениталий часто ассоциирует с микоплазменно-хламидийной контаминацией, которая, как правило, дает скудную клиническую картину поражения (дискомфорт в области наружных половых органов в виде легкого жжения, увеличение количества выделений из влагалища). Методом расширенной кольпоскопии при этом можно диагностировать отек вульвы в виде неровного сосочкового рельефа, особенно в области наружного отверстия мочеиспускательного канала с сероватым отделяемым в складках; во влагалище при хламидиозе - фолликулярный цервицит, мелкие просовидные высыпания на эктоцервиксе, особенно в зоне переходного эпителия, йод-позитивные при проведении пробы Шиллера (Сафронова М. М., 2003). При микроскопии мазков, как правило, характерно наличие большого количества лейкоцитов, а также патогномоничная для микоплазм и хламидий, соответственно мелкопузырчатая и крупнопузырчатая вакуолизация цитоплазмы клеток. Таким образом, микоплазменно-хламидийная инфекция вызывает изменения в эпителии не на уровне межклеточного взаимодействия, а участвует непосредственно в транформации мембраны и цитоплазмы самой клетки, являясь протекторной контаминацией по отношению к вирусной инфекции (Исаков В. А., Сафронова М. М., 1997). Ультразвуковая диагностика определяет изменения при герпесвирусных, микоплазменных и хламидииных ассоциациях: расширение цервикального канала и наличие в нем жидкости, уплотнение или отек подслизистого слоя (Сафронова М.М., 2003).
В случае трихомониаза кольпоскопия выявляет очаговый кольпит, а при кандидозе - диффузный кольпит. Причем сохранение картины очагового кольпита служило основанием для повторных лабораторных исследований на трихомониаз, включая обследование половых партнеров для подтверждения диагноза.
В случае подостпрого трихомонадного кольпита отмечаются почти все симптомы, характерные для острого кольпита, но они менее выражены, слабее и дизурические явления. Однако характер выделений сохраняется как при остром процессе.
При хроническом трихомонадном кольпите преобладают слабовыраженные симптомы: зуд и диспарения (боли во время коитуса) в связи со скудностью вагинального секрета. Во время осмотра больных отмечается пигментация кожи в области наружных половых органов и внутренней поверхности бедер. Гиперемия и отечность вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки застойного, часто очагового характера. Количество белей варьирует. Эпидемиологически такие пациенты являются главными источниками передачи инфекции.
Стертая форма хронического трихомонадного кольпита характеризуется слабо выраженным (либо отсутствием) зудом и выделениями из влагалища. Осмотр наружных половых органов изменений не выявляет. Часто в выделениях из влагалища можно обнаружить урогенитальные трихомонады.
Хронический урогенитальный трихомониаз рассматривается как протозойно-бактериальная инфекция. Трихомонады способны поглощать всех известных возбудителей ИППП, что способствует внутритрихомонадной их персистенции. При этом воспаление органов УГТ сопровождается повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией. Снижается иммунитет, появляются кровоизлияния и изъязвления, отмечаются повреждения гладкомышечных слоев, формируется грануляционная ткань. Это способствует развитию кольпита, эктопий шейки матки, а также играет важную роль в фоновом предраковом заболевании (Тихомиров А. А., 1997). Присутствие у трихомонад специфических рецепторов эстрадиола и дигидротестостерона при хроническом воспалении служит факторами, которые способствуют развитию гиперпластических процессов в гормонально зависимых тканях у женщин (гиперплазии эндометрия и миомы матки) и мужчин (аденомы предстательной железы). Рациональная терапия ИППП предотвращает развитие этих осложнений.
В то же время хронические эрозии шейки матки трихомонадной этиологии в некоторых случаях способны к превращению в злокачественные опухоли. Длительное наличие трихомонадных эрозий шейки матки способствует перерождению клеток, которые выстилают канал шейки матки, в злокачественные. Поэтому своевременное лечение трихомониаза является важной составляющей в системе мер профилактики новообразований шейки матки (Клименко Б. В. и др., 2001).
Развитию вестибулита способствует наличие в области преддверия влагалища крипт, лакун и желез, где обычно создаются весьма благоприятные условия для длительного сохранения трихомонад.
В связи с близостью наружного отверстия мочеиспускательного канала часто присоединяются признаки уретрита. Больные жалуются на выделения, зуд и жжение в области входа во влагалище, боли при половых контактах.
Каналикулит - поражение выводного протока большой железы преддверия (бартолиновой). Бартолинит - воспаление большой железы преддверия. Воспаленная бартолиновая железа болезненная, отечная и плотная. При закупорке ее протока возникает ложный абсцесс.
Воспаление шейки матки (цервицит) и цервикального канала (эндоцервицит) почти никогда не встречается изолированно, а является следствием острого воспаления слизистой оболочки влагалища. При эндоцервиците слизистая канала отечна, разрыхлена, нередко кровоточит. В окружности зева встречаются различного характера и различной величины эрозии, полипы.
На слизистой оболочке матки трихомонады находятся временно, вызывая в ней гиперемию, набухание, отек, отслоение поверхностного эпителия, местами его метаплазию и инфильтрацию. Эндометрит проявляется увеличением количества белей, нередко с примесью крови, появлением болей внизу живота, которые могут быть объяснены плохим оттоком секрета, застаивающегося в полости матки, что особенно выражено у нерожавших женщин. Наступает расстройство менструаций (их обилие и нерегулярность), происходит сильное разрастание желез и соединительной ткани. В результате чего следующий менструальный цикл не будет сопровождаться отторжением слизистой оболочки.
В маточные трубы трихомонады могут попасть из матки per continuitatem, но этому способствуют также усиленные сокращения маточной мускулатуры, повышенное внутриматочное давление при закупорке маточных труб накопившимся воспалительным секретом эндометрия. Клинически сальпингит выражается появлением болей внизу живота, более резко выраженных в одной половине. При пальпации отмечается болезненность труб в области их проекции и иногда их утолщение.
Изолированного воспаления придатков матки не бывает. Из трубы трихомонады распространяются на поверхность яичника, разрушая его нежный зачатковый эпителий. Образующиеся рубцы могут сдавить придаток, нарушая питание в нем, что ведет к атрофии органа. Возможно развитие превдоабсцессов внутри придатков, а также тубоовариальных кист, наполненных серозной жидкостью.
Проявлениями уретрита у женщин и у мужчин являются зуд, щекотание, жжение, иногда - боль при мочеиспускании. При обследовании наблюдаются выделения из уретры, которые могут быть прозрачными или серовато-белого цвета, а по характеру водянистыми или слизисто-гнойными и очень редко-пенистыми.
Очень часто патологический процесс распространяется на область уретровагинального выступа, где имеются парные или несимметрично расположенные мелкие, слепые парауретральные канальцы, а с обеих сторон уретры находятся парауретральные протоки (Скене). Парауретрит и скенеит клинически проявляются неприятными ощущениями и чувством жжения при мочеиспускании, но чаще протекают бессимптомно, затушевываясь развившимся уретритом.
Дисбактериоз влагалища
Дисбактериоз (дизбиоз) влагалища - это нарушение нормальной микрофлоры влагалища. Это состояние называют также вагинальным дисбиозом или бактериальным вагинозом. Его проявлениями являются, например, такие заболевания, как кандидоз (молочница) и гарднереллез. Суть всех проявлений дисбактериоза заключается в нарушении нормального соотношения микроорганизмов во влагалище.
Нормальная микрофлора влагалища женщины состоит примерно на 90% из лактобактерий, чуть менее 10% составляют бифидобактерии и менее 1% - так называемые условно-патогенные микроорганизмы. К ним относятся дрожжеподобные грибы рода кандида, гарднерелла, мобилункус, лептотрикс и некоторые другие бактерии. Благодаря подавляющему большинству молочнокислых бактерий, обильно выделяющих молочную и уксусную кислоту, нормальная кислотность влагалища взрослой женщины составляет примерно рН 4,0. В норме представители влагалищной микрофлоры (как и кишечной) находятся в постоянном равновесии между собой и с окружающей средой. Они препятствуют появлению и размножению «чужих» микроорганизмов и не допускают увеличения числа самих условно-патогенных возбудителей, живущих во влагалище. Этому способствуют, в частности, бактерицидные свойства лактобактерий: поддержание кислотности влагалища на уровне рН 4,0, неблагоприятной для развития патогенных бактерий и дрожжеподобных грибов; стимуляция синтеза лизоцима, а также цитокинов, обладающих, в свою очередь, широким спектром биологического действия; синтез гликопротеинов клеточной стенки бактерии, которые являются сильнейшими иммуномодуляторами, и т. д.
Стабильность нормальной микрофлоры поддерживается иммунной системой вагинальной стенки. Но ряд факторов приводит к значительным нарушениям микрофлоры, и тогда иммунитет женщины не справляется. К таким факторам относятся, в частности, нарушение гормонального фона; снижение общего и местного иммунитета; инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза и желудочно-кишечного тракта; антибиотикотерапия; дисбактериоз кишечника; инфекции, передающиеся половым путем (ИППП); неправильное использование тампонов во время менструации. При этом резко снижается число лакто- и бифидобактерий и увеличивается количество клеток других микроорганизмов: условно-патогенных, патогенных (трихомонад, хламидий) и, довольно часто, сапрофитных (кишечной палочки, протеи, стрептококков, стафилококков и т. д.), которые легко проникают во влагалище при выраженном дисбактериозе кишечника.
В условиях совместного культивирования при разных формах микробного биоценоза отмечаются изменения не только количественного и видового состава микроорганизмов, но и их отдельных биологических характеристик, в частности факторов патогенности. Кроме того, различные нарушения состава микрофлоры, в свою очередь, резко увеличивают длительность бактерионосительства. Регуляция микробиоценоза в экологической нише обеспечивается, в основном, явлениями микробного антагонизма, с помощью продуцируемых биологически активных веществ как штаммами аутохтонной микрофлоры (бактериоцины, лизоцим и пр.), так и внедрившимся патогеном. Важная роль во взаимоотношениях микроорганизмов отводится обмену между членами симбиоза генетической информацией, что способствует быстрому распространению в популяции нужных признаков и селекции клонов с высокой степенью адаптации в экологической нише (Бухарин О. В., Усвяцов Б. Я., 1996).
В содержимом половых путей у больных мочеполовым трихомониазом женщин практически отсутствуют лактобациллы, которые служат биологическим «барьером» для роста и распространения патогенов и условно-патогенной микрофлоры, а также являются одним из основных критериев нормоценоза.
Помимо общеизвестного механизма бактерицидного действия лактобацилл, который заключается в расщеплении ими гликогена влагалищных эпителиальных клеток с высвобождением молочной кислоты и перекиси водорода, препятствующих размножению анаэробных и других микроорганизмов во влагалище, лактобациллы обладают выраженной лизоцимной активностью, определяющей их антагонистическое действие по отношению к условно-патогенной микрофлоре (Бухарин О. В., Усвяцов Б. Я., 1996; Реброва Р. Н., 1989).
Отсутствие или сниженное содержание лактобацилл в УГТ у женщин с трихомониазом свидетельствует не только об отсутствии необходимой защиты половых путей от агрессии извне, но и, очевидно, объясняется тем, что трихомонады способны утилизировать лактобациллы даже без образования фаголизосомы. Таким образом, можно признать приоритетную роль Т. vaginalis в формировании патогенных микробиоценозов при смешанной урогенитальной инфекции, в образовании которых условно выделяют несколько этапов (Бочкарев Е. Г. и др., 2000):
Развивается дисбактериоз влагалища, вызывая рези, жжение, зуд, боли в области половых органов, обильные выделения с неприятным и резким запахом. При отсутствии лечения активное размножение болезнетворных бактерий ведет к воспалению стенки влагалища и шейки матки - тех органов, в контакте с которыми они находятся. Кроме того, бактерии из влагалища постоянно инфицируют матку и ее придатки, провоцируя эндометрит и аднексит. Происходит постоянное инфицирование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, что может привести к уретриту и циститу.
В силу названных причин дисбактериоз влагалища требует полноценного и своевременного лечения. Оно включает четыре основных этапа:
В большинстве случаев основное внимание уделяется выполнению именно первого этапа, когда в зависимости от ситуации применяются антибиотики, противогрибковые препараты и (или) антисептики местного действия.
Не всегда после антибактериальной и (или) антигрибковой терапии переходят ко второму этапу. А это, собственно, самая главная часть лечения, так как вся предшествующая терапия проводится именно для того, чтобы создать условия для приживления и размножения нормальной микрофлоры. И здесь важное значение имеют пробиотики (или эубиотики) лактобактерий - препараты, содержащие живые клетки лактобацилл и бифидобактерии. При этом препараты лактобацилл являются более эффективными, так как данные бактерии, во-первых, размножаются быстрее, чем бифидобактерии, и активнее колонизируют среду влагалища, освобожденную от патогенных бактерий на первом этапе лечения. Во-вторых, именно лактобациллы продуцируют молочную и уксусную кислоты, приводя кислотность влагалища к естественному уровню рН 4,0. В-третьих, активно размножаясь, именно лактобациллы синтезируют и выделяют в среду метаболиты иммуномодулирующего действия, которые, воздействуя на иммунную систему стенки влагалища, повышают его резистентность. Кстати, это свойство лактобацилл способствует успешному проведению местной иммунокоррекции - третьего этапа лечения дисбактериоза. Наконец, в-четвертых, быстрое размножение лактобацилл создает, в свою очередь, благоприятные условия для восстановления численности бифидобактерии и развития других представителей нормальной микрофлоры влагалища.
Трихомониаз у мужчин
ВОЗ (2003) констатирует, что 11% всех случаев уретритов негонококковой этиологии у мужчин вызваны заражением Т. vaginalis. Трихомонадный уретрит - наиболее частая форма мочеполового трихомониаза у мужчин. В 30% случаев он протекает в острой форме, в 60-70% - в хронической форме или бессимптомно (Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г., 2003). Кроме уретры при трихомониазе у 30-50% мужчин поражаются семенные пузырьки, предстательная железа, бульбо-уретральные (куперовы) железы, мочевой пузырь, почечные лоханки, т. е. диагностируются осложнения.
У мужчин заболевание протекает без ярких клинических признаков, могут быть боли в мочеиспускательном канале и воспаление предстательной железы. Общие жалобы - скудные слизисто-гнойные выделения, дизурия, слабый зуд или жжение сразу после коитуса. Иногда развивается восходящая инфекция мочевых лучей и почек. При затяжном течении возможно образование одиночных и множественных стриктур уретры. Мужчины являются активными источниками распространения инфекции.
При распространении процесса у мужчин на заднюю уретру 2-я порция мочи становится мутной, присоединяются императивные позывы на мочеиспускание, а в отдельных случаях - недержание мочи. Гиперемия кожи головки полового члена и крайней плоти может сопровождаться появлением мелких красных точек, легко выявляемых при надавливании на головку. При взятии мазков обнаруживается кровоточивость слизистой. Спустя 20-30 дней после развития уретрита инфекция может распространиться на мочевой пузырь, куперовы железы, простату, семенные пузырьки и т. д.
При цистите у большинства больных воспалительный процесс локализуется в области шейки и треугольника мочевого пузыря. При цистоскопии на фоне слизистой темно-серого цвета определяется диффузное покраснение и буллезный отек шейки мочевого пузыря, мелкие пятна или крупные геморрагии (подслизистые кровоизлияния). Моча в обеих порциях мутная, иногда с примесью крови. Больные жалуются на императивные позывы на мочеиспускание с тенезмами или без них.
Куперит проявляется болями в области промежности во время ходьбы или сидения, распространяющимися на заднюю поверхность бедра. Поражение желез и лакун уретры может заканчиваться образованием милиарных кист или, при более глубоких поражениях, развитием кавернита, когда в воспаление вовлекается кавернозная часть уретры. Одним из неблагоприятных исходов хронически протекающих кавернитов может явиться пластическое уплотнение полового члена.
В случае тотального трихомонадного уретрита трихомонады могут через семявыбрасывающий проток проникать в придатки яичек, вызывая в них воспаление. При трихомонадном эпидидимите, который встречается у 7,5-15% больных трихомониазом, появляются боли по ходу семенного канатика и придатка яичка, повышается температура, больной не может самостоятельно передвигаться из-за резких болей в яичке. Пальпация придатка резко болезненна, кожа мошонки отечна, гиперемирована, горячая на ощупь. Воспалительный процесс в придатке яичка рассасывается медленно. Исходом эпидидимита может стать облитерация семявыносящего протока и мужская стерильность (Клименко Б. В. и др., 2001).
Простатит развивается вторично, за счет распространения трихомонад из воспаленной уретры, через выводные протоки предстательной железы, либо из передней уретры через лимфатическое сплетение Panizza. При простатите могут быть боли, самостоятельные или при акте дефекации с иррадиацией в бедро и копчик, учащенные повелительные позывы на мочеиспускание, с наличием мутной или опалесцирующей мочи в обеих порциях. В связи с частым бессимптомным течением простатит обнаруживают у 53% лиц, считавших себя здоровыми. Урогенитальные трихомонады выявляются в секрете предстательной железы в 30-50% случаев.
По характеру клинического течения выделяют острые, подострые и хронические простатиты. Морфологически (патогистологически) различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит. При воспалении простаты в ее секрете выявляется много лейкоцитов, резко снижается количество лецитиновых зерен.
При везикулитах наблюдается терминальная гематурия, гемоспермия, повышение половой возбудимости, половые расстройства (слабая эрекция, преждевременное семяизвержение), коликообразные боли в тазу при половом возбуждении. При трихомониазе происходит обеднение спермы фруктозой, вследствие чего снижается активность сперматозоидов. Выделяют субъективно асимптомную, острую и хроническую формы везикулита. При анализе в секрете семенного пузырька обнаруживают значительное количество лейкоцитов и трихомонад.
Посттрихомонадные уретриты. Современная специфическая протистоцидная терапия приводит к значительному улучшению состояния пациента и бактериологическому излечению. Однако клиническое выздоровление может не наступить у 64% больных из-за проявлений посттрихомонадного уретрита (ПТУ), когда пациентов беспокоят неприятные ощущения при мочеиспускании, слизисто-гнойные выделения из уретры, в моче обнаруживаются нити и хлопья (Клименко Б. В. и др., 2001). Тщательное лабораторное обследование на трихомониаз дает отрицательные результаты, а дополнительная протистоцидная терапия успеха не имеет. Клинически ПТУ протекают волнообразно либо принимают монотонное течение. При этом пациенты становятся раздражительными, нарушается сон, могут появиться расстройства половой функции.
Известно, что в 70-90% случаев ИППП у женщин и мужчин протекают как смешанные инфекции урогенитального тракта, причем у 80% больных выделяются одновременно 2-4 микроорганизма. Урогенитальные трихомонады служат депо для выживания гонококков, грибов, хламидий, микоплазм, вирусов (реовирусов, ВПГ и др.), ибо ферменты простейших не могут уничтожить фагоцитированные микроорганизмы. Впоследствии эти патогены могут длительно поддерживать воспалительный процесс, который в части случаев неверно трактуется как посттрихомонадный (постгонорейный). Существенная роль отводится микоплазмам и хламидиям, которые у данных больных нечувствительны к антибиотикам, применяемым для лечения гонореи и негонорейных уретритов. Микрофлора, поддерживающая воспаление при ПТУ, также резистентна к данной терапии. При трихомониазе у мужчин микоплазмы обнаруживаются в 40% случаев, а у женщин встречаются в 3 раза чаще, чем у больных без трихомониаза (Жуков В. И., 1983).
Трихомонады препятствуют росту хламидий в клеточных культурах, а ПТУ микоплазменной и хламидийной этиологии клинически протекают с рецидивами, нередко с поражением придаточных половых желез. Развитию ПТУ способствует не только сопутствующая мочеполовому трихомониазу микрофлора, но и формирование L-форм микроорганизмов, а также снижение иммунобиологической резистентности организма, в том числе местного иммунитета органов УГТ. Все это многообразие факторов взаимодействия микро- и макроорганизмов необходимо учитывать при лечении урогенитального трихомониаза.
Санкт-Петербург - Великий Новгород, 2007
– это паразитарное заболевание, известное с древних времен, передающееся половым путем и вызывающее воспаление слизистой оболочки мочеполовых органов женщин и мужчин.
В основе заболевания лежит особый вид микроорганизмов называемых простейшими. В природе встречается много видов простейших микроорганизмов. Одни из них живут в воде, почве, другие паразитируют в организмах животных и человека.
Трихомонадный кольпит (вагинит)
Кольпит
– воспаление поверхностных слоев слизистой оболочки влагалища. Термин кольпит заимствован из греческого языка. Существует также и второе название характеризующее воспаление слизистой влагалища, латинского происхождения – вагинит.
Для острого трихомонадного кольпита характерны:
Трихомониаз в менопаузальном периоде.
У женщин находящихся в климактерическом периоде встречаемость заболеваемости трихомониазом варьирует в широких пределах. Недостаток эстрогенов обуславливает атрофию (уменьшение функций, истончение стенок) слизистой стенок влагалища. Соответственно нарушается микрофлора внутренней поверхности влагалища, снижается местный иммунитет, и создаются благоприятные условия для роста и развития не только трихомонад, но и множества патогенных микроорганизмов. Основные клинические симптомы выражаются в виде:
Расстройства со стороны центральной нервной системы (ЦНС)
Воспалительные повреждения слизистой оболочки, присоединение вторичной гнойной инфекции и обильные зловонные выделения из влагалища влияют на качество полового акта. Половой акт становится болезненным и невозможным. Длительное хроническое течение заболевания может в конечном итоге вызвать фригидность не только из-за болевых ощущений, но и эмоционального дискомфорта, вызывая в некоторых случаях нарушение психоэмоционального состояния женщины.
Микроскопический метод
Для диагностики, подтверждающей наличие трихомонад в половых путях необходимо взятие мазков со слизистой оболочки влагалища. Мазки предпочтительно брать из трех разных мест:
У женщин
Для взятия предстательной жидкости обычно прибегают к легкому массажу предстательной железы.
Лабораторные исследования следует проводить не позднее 30 минут после взятия мазков, так как трихомонады очень неустойчивы во внешней среде и быстро погибают.
Взятый материал помещают на предметное стекло, капают раствор хлорида натрия 0.9%, накрывают сверху покровным стеклом и устанавливают под микроскоп. В некоторых случаях для лучшего выявления трихомонад мазки предварительно окрашивают. Микроскопическое исследование является самым оперативным методом диагностики трихомониаза и позволяет поставить диагноз спустя всего лишь 15-20 после взятия исходного материала.
Культивирование трихомонад
Как один из трех современных методов определения патологического возбудителя, имеет ряд преимуществ, таких как:
Метод ПЦР в диагностике трихомониаза
Очень ценный метод обнаружения трихомонад. Преимущество данного метода заключается в том, что при хроническом течении болезни возбудителя очень трудно обнаружить обычными микроскопическими методами. К тому же для исследования пригодна любая биологическая жидкость организма, будь-то кровь, слюна, соскоб слизистой уретры или влагалища.
Метод основан на том, что в исследуемом материале легко можно обнаружить ДНК трихомонад, то есть генетический материал. Точность анализа – 100%. Результаты появляются уже на следующий день, что позволяет своевременно начать эффективное лечение.
Схема с использованием метронидазола (трихопол)
Первый день принимают по 1 таблетке 4 раза внутрь, запивая водой.
Со второго по седьмой день включительно принимают по 1 таблетке 3 раза в день, также внутрь запивая водой.
Метронидазол – противопротозойный, противомикробный препарат.
Механизм действия заключается в угнетающем воздействии на генетический аппарат бактерий. При этом постепенно прекращаются все биологические процессы клетки и микроорганизм погибает.
Противопоказанием служит беременность и повышенная чувствительность к препарату.
Схема с использованием тинидазола
Однократно принимают сразу 4 таблетки по 500мг каждая. Или
На протяжении 7 дней по 1/3 таблетки 2 раза в день
Тинидазол
Препарат из той же группы, что и метронидазол с подобным ему механизмом действия и побочными эффектами.
Противопоказания
–
Контроль эффективности лечения противотрихомонадными средствами проводят следующим образом:
Профилактические мероприятия подразумевают комплексный подход, направленный на защиту от возможного заражения не только трихомониазом, но и всех заболеваний, передающихся половым путем, будь-то гонорея , хламидиоз , сифилис и многие другие.
Особенности питания больше связаны не с самим заболеванием, а с приемом противотрихомониазных препаратов, обладающих антибактериальной активностью. Как и при приеме любых антибиотиков , питание должно быть полноценным, в противном случае может возникнуть тошнота , нарушение пищеварения и другие побочные эффекты. Завтракать нужно плотно, лучше кашей.Полезно во время курса лечения принимать препараты ферментов поджелудочной железы, например, Мезим-Форте . Также можно принимать препараты, содержащие бифидобактерии, так как антибиотики способны вызывать дисбактериоз . За более подробными советами обратитесь к своему лечащему врачу.
Нельзя принимать алкоголь в течение 24 часов после приема метронидазола и в течение 72 часов после приема тинидазола . Эти препараты могут вызывать реакцию на этиловый спирт, как «кодирование» от алкоголизма . Возникает тошнота, рвота и другие неприятные симптомы.
Во время лечения трихомониаза занятия сексом полностью противопоказаны по двум причинам
:
Презервативы – одно из самых простых, доступных и эффективных средств защиты от нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем. Но они не защищают полностью ни от того, ни от другого.Презервативы предотвращают заражение трихомониазом только на 90%. При постоянных контактах с одним больным партнером вероятность передачи инфекции еще более повышается.
Не стоит забывать и о том, что во время полового контакта презерватив может порваться, сползти с полового члена.
Урогенитальный трихомониаз считается одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Наиболее часто обнаруживается у женщин, обращающихся к врачу с жалобами на появление влагалищных выделений и зуда, а также мужчин, страдающих воспалением уретры.
Инфицирование в бане или бассейне при условии соблюдения гигиенических правил невозможно, это объясняется невысокой концентрацией возбудителя. Вне человеческого организма трихомонада существовать не может, однако в моче или семенной жидкости сохраняется до 24 часов.
КРФ действует в среде с определенной кислотностью и уровнем гормонов. В процессе питания и размножения трихомонада использует железо и жирные кислоты, содержащиеся в менструальной крови. Поэтому наиболее яркие симптомы урогенитальный трихомониаз у женщин имеет в период месячных и в течение первых дней после их завершения. Заболевание может способствовать развитию выраженного воспалительного процесса либо протекать в скрытой форме.
Характер развития инфекции зависит от активности возбудителя, состояния слизистых оболочек половых органов, кислотности среды, наличия сопутствующих патогенных микроорганизмов.
Вагинальная трихомонада захватывает и сохраняет другие бактерии и вирусы, что способствует возникновению микс-инфекций. Ткани половых органов подвергаются воспалению и деструкции, развивается дисплазия эпителия. При иммунодефицитных состояниях и длительном течении заболевания появляются кровоизлияния и травмы гладких мышц, лежащих под пораженными слизистыми оболочками.
Трихомонадные инфекции мочеполовой системы могут иметь различные симптомы. Если в мазке обнаруживается один возбудитель, заболевание может принимать скрытую форму. Клиническая картина микс-инфекции определяется характером сопутствующих трихомонаде патогенных микроорганизмов. Инфекция может быть:
Трихомоноз у мужчин проявляется в виде желтоватых выделений из уретры, объем которых увеличивается при нажатии на головку полового члена.
Осложнениями заболевания являются цистит и уретрит, при которых нарушается мочеиспускание, появляется зуд и жжение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Баланопостит - воспаление головки и крайней плоти, сопровождающееся болевыми ощущениями, которые усиливаются во время сексуального контакта. Простатит, эпидидимит и везикулит возникают у половины пациентов и имеют соответствующие симптомы.
У женщин трихомониаз способствует поражению слизистых оболочек:
Воспаление может охватывать матку, придатки, маточные трубы и брюшину, однако чаще всего оно ограничивается шейкой матки. В редких случаях трихомонады поражают слизистые оболочки кишечника. Основные симптомы кольпита:
При осмотре обнаруживается гиперемия слизистых оболочек, сопровождающаяся мелкими кровоизлияниями. Наиболее распространенные осложнения - эндометрит, сальпингит, бартолинит.
Возникновение заболевания в этот период может являться признаком первичного заражения или обострения уже имеющейся хронической формы. Чаще всего воспаление имеет распространенный характер: поражается мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка. Изменения, происходящие в организме беременной женщины, направлены на сохранение развивающегося плода. При проникновении трихомонады иммунная система задействует фагоцитарный ответ. Защитные механизмы начинают работать с момента зачатия и становятся более совершенными по мере роста будущего ребенка.
Вероятность заражения зависит от срока беременности. На ранних этапах цервикальная слизь сгущается, что создает препятствие для проникновения патогенных микроорганизмов. На поздних сроках заражение плода предотвращают амниотические оболочки. Инфицирование способствует воспалению эндометрия и самопроизвольному аборту.
Установить тип возбудителя инфекции на основании симптомов заболевания невозможно. Большинство признаков наблюдается и при других патологиях мочеполовой системы. Большая часть пациентов сталкивается со скрытым течением трихомоноза. Диагностика осуществляется с помощью исследований:
Лечить трихомониаз необходимо у обоих половых партнеров одновременно, независимо от наличия у них симптомов инфекции. Современные подходы к терапии подразумевают подбор на основании возраста пациента, состояния иммунной системы, локализации воспалительного процесса, наличия сопутствующих инфекций.
Лечение трихомониаза осуществляется с помощью противопротозойных средств:
Во время их приема необходимо отказываться от употребления алкоголя, что объясняется возможностью отравления. При остром урогенитальном трихомониазе Метронидазол принимают 3 раза в день в назначенной врачом дозе. Курс лечения длится 5 дней. Существует возможность внутривенного введения раствора в течение 30 минут 3 раза в сутки. При лечении трихомоноза у беременных Метронидазол принимают однократно в максимальной дозе.
Профилактика трихомониаза подразумевает отказ от случайных половых контактов, использование барьерных методов контрацепции, соблюдение правил интимной гигиены, укрепление иммунитета.
В структуре всех инфекций, способных передаваться половым путем, урогенитальный трихомониаз занимает одно из первых мест во всем мире. В развитых странах частота инфицирования среди женщин без явных клинических признаков составляет от 2 до 10%. Соотношение женщин и мужчин с этой патологией - 4:1 соответственно. Она обнаруживается у 18-50%, а иногда и у 80% женщин, которые обращаются к гинекологам по поводу выделений из половых путей, а среди мужчин с воспалением мочеиспускательного канала негонококковой природы - у 30-35%.
Заражение в банях, бассейнах, открытых водоемах при соблюдении обычных гигиенических правил невозможно из-за низкой концентрации возбудителя в водной среде. Вне организма человека вагинальная трихомонада неустойчива, хотя в моче, сперме и воде может сохраняться до 1 суток.
Заражаются в основном люди в активном половозрелом возрасте, причем большинство из них - это не состоящие в браке или разведенные (80%). Так, трихомониаз у мужчин наиболее часто встречается в возрастной группе от 15 и до 30, а у женщин - от 18 до 30 лет.
Возбудитель в процессе своей жизнедеятельности выделяет сложный белок КРФ (клеточный разъединяющий фактор), который приводит к значительному разрыхлению тканей. В результате этого он сам, а также сопутствующие микроорганизмы и токсические продукты их обмена свободно проникают в межклеточное пространство.
КРФ активен в среде с определенными кислотностью и концентрацией эстрогенов, а для жизнедеятельности трихомонады необходимы жирные кислоты и железо, которых предостаточно в менструальной крови. Поэтому трихомониаз у женщин проявляется выраженной симптоматикой в период менструаций, особенно сразу после их окончания.
Все это может приводить к развитию острых воспалительных процессов в слизистых оболочках, вызывать слабую их реакцию, либо оставаться без явных последствий. Выраженность клинических проявлений зависит от:
Кроме того, трихомонада выделяет вещества, нейтрализующие Т-лимфоциты крови и образовавшиеся в организме зараженного антитела, а также способна поглощать и концентрировать на своей поверхности белки плазмы. Последнее не позволяет иммунной системе организма распознать возбудителя как чужеродное вещество. Поэтому стойкого иммунитета не вырабатывается. Хотя в крови перенесших заболевание и обнаруживаются антитела, однако последние неспособны обеспечить организм адекватной защитой при повторном инфицировании.
Еще одно свойство вагинальной трихомонады - это ее способность захватывать и резервировать другие условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, что приводит к выраженной реакции тканей, повреждению и деструкции эпителия, формированию дисплазии эпителиального слоя. При сниженном же иммунитете организма и значительном воспалении возникают кровоизлияния и повреждение гладкомышечных слоев, прилегающих к воспаленной слизистой оболочке.
Симптомы трихомониаза зависят от выраженности воспалительного процесса. В то же время, если он вызван изолированно вагинальной трихомонадой, симптоматика может отсутствовать. Она во многом определяется инфекцией, которая почти всегда сопровождает или сочетается с трихомониазом.
У мужчин
В момент заражения возбудитель заболевания попадает на эпителиальный слой слизистой оболочки в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. В результате активного перемещения он распространяется по передней, а затем и по задней уретре, откуда попадает в ткань предстательной железы, в пузырьки семенных желез, вырабатывающих семенную жидкость, в придатки яичек, в которых накапливаются и созревают сперматозоиды, и в мочевой пузырь.
При отсутствии симптоматики и, соответственно, лечения вагинальная трихомонада длительное время живет в мочеполовых органах и нередко приводит к нарушениям функции репродуктивной системы. Свежая форма с острым течением сопровождается:
Осложнения в виде простатита, везикулита и эпидидимита встречаются у 30-50% мужчин и протекают с соответствующей симптоматикой.
Трихомониаз у женщин
Протекает с поражением слизистой оболочки нескольких участков половых органов и системы мочеотделения - от мочеиспускательного канала до мочевого пузыря, мочеточников и ткани почки. В воспалительный процесс могут вовлекаться и все отделы половой системы - от наружных половых органов (вульвит) до маточных труб, яичников и брюшины в области малого таза, но чаще он ограничивается областью внутреннего зева шейки матки. Кроме того, отмечены даже редкие случаи (около 5%) поражения слизистой оболочки верхних расширенных отделов прямой кишки, расположенных на уровне крестца (ампуллярный отдел прямой кишки).
Воспаление слизистой оболочки влагалища происходит в виде первичного острого или хронического инфекционного процесса, обострение которого характерно теми же клиническими проявлениями, что и при остром трихомониазе. При вагинальном осмотре явления кольпита (воспаление слизистой оболочки влагалища) обнаруживается у 40% больных трихомониазом женщин. Из их числа у 18% кольпит является изолированным, у 15% он сочетается с воспалением влагалищной поверхности шейки матки у 34% - с уретритом и воспалением цервикального канала.
Основные симптомы:
Осложнения - бартолинит (воспаление бартолиниевых желез), сальпингит и сальпингоофорит.
Трихомониаз при беременности проявляется, преимущественно, в виде острого течения свежей формы или обострения хронического заболевания. Причем он, как правило, носит многоочаговый характер: поражаются уретра и зачастую мочевой пузырь, наружные половые органы, влагалище и слизистая оболочка прямой кишки.
У беременных женщин анатомические и физиологические изменения направлены на то, чтобы оградить развивающийся плод от негативного влияния внешней и внутренней среды, а значит и от восхождения инфекционного процесса. В связи с этим происходит и активизация иммунной системы организма будущей матери, включая и фагоцитарный ответ. Дополнительные защитные биологические механизмы формируются с момента зачатия и развиваются по мере роста зародыша и плода.
Поэтому степень возможности заражения зависит от сроков беременности. С самого ее начала происходит изменение характера слизи канала шейки матки. Увеличение ее вязкости создает значительное препятствие для проникновения трихомонады и других инфекционных возбудителей восходящим путем и для дальнейшего их распространения.
Вторым барьером с 16-й недели беременности становятся хорионическая и амниотическая оболочки плода, которые перекрывают внутренний зев цервикального канала. Если заражение трихомониазом происходит до закрытия внутреннего зева, вероятность распространения возбудителя восходящим путем остается достаточно высокой. Это угрожает развитием эндометрита и, чаще всего, заканчивается самопроизвольным прерыванием беременности. При более позднем заражении восхождение инфекции происходит крайне редко, а проведенная терапия способствует излечению, благополучному течению беременности, родов и послеродового периода.
Перечисленные выше симптомы трихомониаза не являются характерными именно для этого заболевания и не могут быть использованы в качестве надежных критериев. Большинство из них встречаются и при других инфекционных процессах урогенитальной системы. Кроме того, достаточно высокий процент этого заболевания имеет подострое и торпидное течение. Поэтому окончательный диагноз и выбор плана лечения возможны только после проведения лабораторно-диагностических исследований.
В этих целях используются, преимущественно, три метода обнаружения вагинальной трихомонады:
Микробиологический метод , чувствительность которого в среднем составляет 50-65%, целесообразно проводить двумя методиками:
В качестве материала для диагностики используются соскобы и слизь из воспалительных очагов, максимально подозрительных на инфицирование трихомонадой - соскобы из влагалища, слизь и соскоб из цервикального и/или уретрального канала, сперма и т. д.
Если в исследовании по первой методике учитываются только подвижные микроорганизмы, то во втором случае - все формы возбудителя, а также косвенные признаки воспаления (количество слизи, скопления лейкоцитов и др.). Окрашенные препараты несколько повышают процент чувствительности методики. В то же время, микробиологический метод малочувствителен при заболеваниях с бессимптомным течением. Кроме того, он дает много ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Культуральный метод считается высоко чувствительным (73-89%) и эффективным. Он основан на культивировании (выращивании) микроорганизмов на специальных питательных средах с последующей их идентификацией под микроскопом. Особое значение микробиологический метод имеет при:
Однако исследования с помощью культурального метода требуют длительного времени - 3-5 дней после посева культуры, а при первых отрицательных результатах - еще 6-12 дней.
Моллекулярно-биологический анализ основан на методах полимеразной цепной реакции (ПЦР) и тесте NASBA. Они позволяют обнаруживать ДНК или/и РНК возбудителя в низкой концентрации - даже при наличии в материале одного микроорганизма. При этом жизнеспособность трихомонады не имеет значения. Чувствительность этих анализов составляет 97%, а их специфичность - 98%. Метод целесообразно применять в случаях:
Полный курс терапии трихомониаза должны пройти оба партнера, независимо от того, есть ли симптомы
При лабораторном подтверждении диагноза необходимо лечение не только заболевшего, но и половых партнеров, независимо от наличия у них клинических проявлений и результатов их обследования. На выбор тактики лечения влияют возраст пациента, локализация воспаления, форма заболевания, характер сопутствующей инфекции, иммунное состояние организма.
Основное лечение трихомониаза проводится специфическими препаратами группы нитроимидазолов: Трихопол, Метронидазол, Орнидазол, Флагил, Тинидазол, Флюнидазол, Секнидазол и др. Во время их приема и в течение 1 суток после окончания курса лечения необходимо воздержание от употребления алкогольных напитков и продуктов с их содержанием. Это связано с возможностью развития тяжелой дисульфирамоподобной реакции (тошнота, кашель, рвота, снижение артериального давления, озноб, тяжелое общее состояние).
При остром течении болезни Метронидазол назначается в дозе 0,5 г 3 раза в день на протяжении 5 дней.
Существует утвержденная схема лечения хронического трихомониаза, а также рецидивирующего и различных локализаций: однократный в течение суток прием 2,0 г Метронидазола 7-10 дней или по 500 мг 3 раза в сутки на протяжении того же количества дней, Тинидазола - по 2,0 г однократно ежедневно в течение 3-х дней.
Высокоэффективным с хорошей переносимостью и незначительным числом возможных побочных эффектов является Орнидазол, или Орнизол, в дозе по 0,5 г - 2 раза в сутки 10 дней.
Разработаны и другие схемы лечения, например, внутривенное капельное введение раствора Метронидазола (500 мг) в течение получаса 3 раза в день 5-7 дней.
Лечение трихомониаза у беременных на любом сроке осуществляется однократным приемом 2 г метронидазола в целях предотвращения раннего разрыва плодных оболочек и возникновения преждевременных родов.
В связи с устойчивостью в последние годы микроорганизма к этим препаратам, рекомендуется дополнительно местное их применение - вагиналный гель Метрогил, вагинальные таблетки «Клион-Д 100», метронидазоловый крем.
Применяются и иммуномодулирующие средства, обладающие также подавлением развития сопутствующей инфекции, например, грибковой - 3 орошения влагалища и цервикальной зоны 0,04% раствором препарата Гепон в дозе 5 мл - по 1 орошению с 2-х – 3-х-дневным интервалом.
Лечение должны проходить люди, у которых обнаружена вагинальная трихомонада, независимо от наличия у них воспалительных процессов. Также курс лечения должны пройти и лица, контактировавшие с зараженными, даже при отсутствии у первых клинических и лабораторных признаков наличия инфекции.
В 1836 году француз Альфред Донне (анатом) обнаружил трихомонаду у женщины (именно этот факт и послужил причиной ее названия – vaginalis (влагалищная)), но очень долго считалось, что она выполняет роль некого «санитара» в организме человека, который поедает бактерий и разрушенные клетки.
Показать всё
Трихомониаз (иногда называется трихомоноз) урогенитальный - многоочаговое инфекционное воспалительное заболевание у мужчин и женщин, вызываемое простейшим одноклеточным организмом - Trichomonas vaginalis (трихомонадой вагинальной).
Трихомониаз относится к инфекциям, передаваемыми преимущественно половым путем (ИППП), и занимает среди них лидирующее место (каждый год во всем регистрируется приблизительно 170 миллионов случаев этого заболевания, в России количество случаев заражения колеблется в пределах 200 человек на 100 000 населения).
Рисунок 1 - Строение влагалищной трихомонады
Следует обратить внимание на то, что влагалищная трихоманада быстро погибает при температурах свыше 45-50 °С, моментально погибает при температуре свыше 60 °С, при температуре окружающей среды -10 °С остается жизнеспособной в течении 45 минут.
В пресноводных водоемах их гибель наступает в течении 30-45 минут. Полностью не переносят высыхания, но влажная среда хлопчатобумажных тканей и губок для нее благоприятна, но даже в таких условиях она погибает в течении 2-ух часов. Не переносит щелочные растворы (хозяйственное мыло) и антисептики.
В человеческом организме могут проживать 3 вида трихомонад: Trichomonas tenax (ротовая), Trichomonas hominis (кишечная), Trichomonas vaginalis (влагалищная), но основным инфекционным агентом на сегодняшний день считается исключительно T. vaginalis. Заразиться этим заболеванием человек может только от человека, такие заболевания называются антропонозными.
Как и где можно заразиться трихомониазом? Существуют следующие пути распространения (передачи) данной инфекции:
Рисунок 2 - Жизненный цикл трихомонад
По характеру течения урогенитального трихомониаза выделяются следующие варианты:
От 10 до 30 дней (средняя продолжительность 10-12 дней) может пройти после того как попадет Trichomonas vaginalis в организм человека до первых проявлений симптомов заболевания.
В таблице ниже приведены основные симптомы трихомоноза у лиц женского и мужского пола.
Наиболее частые симптомы трихомониаза у женщин и мужчин
Трихомониаз у женщин - одна из возможных причин воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Трихомонадный кольпит у женщин характеризуется всеми указанными в таблице признаками инфекции, степень выраженности их может быть различной, вплоть до бессимптомного течения. Следует отметить, что у мужчин симптоматика трихомонадной инфекции очень скудна.
Хроническим трихомониаз считается тогда, когда с момента инфицирования прошло более двух месяцев, либо давность заболевания неизвестна. Хронический трихомониаз протекает с периодами обострения и периодами ремиссии (угасаниями клинических проявлений). Спровоцировать обострение заболевания может излишнее употребление алкоголя, половое возбуждение, половой акт.
У женщин хронически протекающий трихомониаз характеризуется снижением полового влечения, сухостью во влагалище во время полового акта, изменением микробиоценоза влагалища (изменение баланса между нормальной микрофлорой влагалища и условно-патогенной, в сторону увеличения последней, которая в свою очередь в комфортных для нее условиях начинает обильно размножаться), также возможно снижение иммунитета и быстрая утомляемость.
У мужчин в связи с изначальной скудностью симптоматики хронический трихомонадный уретрит протекает с очень скудной симптоматикой или без каких-либо проявлений.
Трихомониаз очень часто протекает без каких-либо проявлений (60-80% случаев у лиц мужского пола и 20-40% - у лиц женского пола) и человека в этом случае ничего не беспокоит. При этом следует иметь ввиду что, такие лица являются переносчиками T. vaginalis.
Таким образом трихомонадоносительство - это состояние при котором клинических проявлений у человека нет, но при лабораторных методах исследования биологических образцов обнаруживаются T. vaginalis.
Такой человек при незащищенном половом акте будет являться потенциально опасным для здорового человека (как было сказано выше вероятность инфицирования варьирует в пределах от 4 до 80%). Трихомонадоносительство в дальнейшем может самоизлечиться (т.е. произойдет гибель микроорганизма и в таком случае человек снова будет здоров), либо перейти в форму с клиническими проявлениями.
Сложность диагностики трихомонадоносительства заключается в том, что при обращении такого пациента к врачу у пациента отсутствуют какие-либо жалобы и внешние изменения, и зачастую количество патогенного микроорганизма слишком мало для определения его наличия в стандартных мазках (нативный препарат, мазки, окрашенные метиленовым синим или по Граму).
Длительно существующий трихомониаз очень часто приводит к бесплодию у женщин и мужчин, и именно эта причина может заставить обратиться за консультацией к врачу.
Длительно нелеченый трихомониаз может привести к удалению органов женской репродуктивной сферы вследствие их гнойного воспаления, также трихомониаз может стать причиной беременности вне полости матки (в маточной трубе).
Хроническое воспаление шейки матки приводит к возникновению кист в шейке матке или эрозии шейки матки, которые могут потребовать вмешательства хирургов. Для мужчин последствиями нелеченого трихомониаза служат воспаление простаты, семенных пузырьков, придатков яичка.
В предстательной железе вследствие хронического воспаления образовываются кисты и рубцово-деформируются ткани, что впоследствии приведет к склерозу простаты (терминальная стадия простатита, которая проявляется уменьшением размеров простаты, сдавлением мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря). Итогом хронического трихомониаза является ухудшение половой жизни и нарушение функции мочевыделительной системы.
Диагностика трихомониаза основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis. Если вы заметили у себя признаки, схожие с симптомами трихомониаза, или просто хотите убедиться в отсутствии у Вас данной инфекции, то необходимо попасть на прием к врачу акушеру-гинекологу (женщинам), мужчинам - к врачу урологу.
Акушер-гинеколог проведет осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, что позволит ему судить о наличии или отсутствии патологических изменений. «Клубничная шейка» - одно из типичных проявлений трихомонадного поражения шейки матки (данный симптом выявляется не часто), наличие воспалённых стенок влагалища и шейки матки, обильное скопление выделений характерного желтого, желто-зеленого цвета в заднем своде влагалища. Вместе с тем изменений при осмотре в зеркалах может не быть.
Врач-уролог проведет наружный осмотр половых органов, может выявить признаки воспаления наружных половых органов и характерные выделения из мочеиспускательного канала. Также лицам обоего пола можно обратиться к врачу дерматовенерологу.
Следующий этап в диагностике T. vaginalis – микроскопия мазка (в лаборатории могут смотреть нативный мазок (без окрашивания, который изучается сразу после взятия мазка, пока трихомонады могут сохранять свою жизнеспособность), мазок окрашенный метиленовым синим или по Граму (имеют преимущество перед нативным мазком в том, что не требуют такой срочности интерпретации результатов)).
Рисунок 3 - Влагалищная трихомонада в мазке
Трихомонада может иметь несколько форм существования, что существенно затрудняет ее обнаружение в мазках. Также трудности в диагностике трихомониаза могут возникнуть при наличии во взятом у пациента биоматериале большого количества эпителия, лейкоцитов и разрушенных клеток. Затрудняет диагностику и малое количество трихомонад в мазке при трихомонадоносительстве.
Влагалищный мазок является самым малочувствительным методом в диагностике данного заболевания (точность метода колеблется от 32% до 82%).
Следующим методом диагностики является культуральный метод (посев предполагаемого зараженного материала в специальную питательную среду). Данный метод считается «золотым стандартом» в диагностике трихомониаза. Является очень простым в своей интерпретации, не требует большого количества вагинальных трихомонад в изучаемом субстрате.
К сожалению, у данного метода диагностики есть свои минусы: длительный срок исполнения, в связи с неустойчивостью микроорганизма в окружающей среде возникают сложности в сохранении жизнеспособности трихомонад до лаборатории.
Серологически трихомониаз можно диагностировать при помощи иммуноферментного анализа (ИФА), этот метод позволяет определить антитела к трихомониазу непосредственно в крови. Анализ проводится с трихомонадным антигеном. Положительным анализ считается в случае обнаружения IgM и IgG.
Выявление IgM (иммуноглобулины M) свидетельствует о недавнем заражении или остром течении процесса. Наличие IgG (иммуноглобулины G), соответствуют наличию хронически текущего трихомониаза.
Возможно наличие и IgM, и IgG, такой результат говорит об обострении хронического процесса. Благодаря ИФА можно не только подтвердить или опровергнуть наличие трихомониаза, но и установить давность заболевания. Данный метод является очень чувствительным, т.к. не зависит от стадии заболевания и выделения возбудителя из организма.
Следующий метод диагностики трихомониаза – полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяет обнаружить в исследуемом материале (соскоб/мазок отделяемого из влагалища/уретры, моча, секрет предстательной железы) ДНК возбудителя.
ПЦР не дает ложноположительных результатов и абсолютно специфичен, при правильном проведении анализа. Для проведения данного анализа достаточно минимального количества исследуемого материала. Данный анализ лучше всего проводить через 24 часа после полового акта.
Все вышеперечисленные методы по отдельности не являются 100% гарантией правильной постановки диагноза, методы являются дополнением друг друга. Прежде всего стоит знать, что если у вас обнаружена T. vaginalis, то обязательно необходимо обследовать и половых партнеров.
Как увеличить эффективность диагностики T. vaginalis?
На данный момент предложено большое количество , многие из них в настоящее время устарели. Поэтому ниже будут рассмотрены только современные и эффективные методы лечения данного заболевания.
Существуют следующие правила для лечения трихомониаза:
В настоящее время для лечения трихомониаза используют Протокол, утвержденный Министерством Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2005 г . В соответствии с данным протоколом ведущей группой препаратов являются антимикробные препараты, активные в отношении T. vaginalis. Все эти препараты относятся к противопротозойным и противомикробным препаратам, производным 5-нитроимидазола.
Схемы лечения хронического трихомониаза у женщин и неосложненных форм согласно Протокола приведены в таблице ниже (нужно выбрать одну из предложенных схем приема одного препарата) *
Схемы лечения трихомониаза у женщин, беременных и детей. * дозу и схему лечения выбирает ваш лечащий врач.
В связи с отсутствием альтернативных препаратов для лечения трихомониаза, при выявлении аллергии на препараты производные 5-нитроимидазола перед началом лечения T. vaginalis назначается гипосенсибилизурующая терапия, которая проводится врачом аллергологом-иммунологом.
После проведенного лечения пациент считается здоровым если в биологических материалах возбудители трихомониаза не обнаруживаются. Следует понимать разницу между этиологическим и клиническим излечением.
Этиологическим излечением считается такое излечение, при котором после проведенного лечения при неоднократном исследовании биологических материалов диагностируется стойкое отсутствие T. vaginalis.
Под клиническим излечением понимают излечение после проведенного лечения отсутствие в биологическом материале T. vaginalis и клинических признаков характерных для данного заболевания.
Зачастую при долго текущих формах трихомониаза несмотря на этиологическое излечение клинического излечения не наступает, связанно это с уже наступившими необратимыми изменениями в пораженных микроорганизмом органах и тканях.
Контроль излечиваемости проводят следующим образом (см. таблицу ниже).
Контроль за излеченностью у пациентов мужского и женского пола
Профилактические мероприятия направленные на предупреждения заражения T. vaginalis. Профилактические мероприятия очень просты и схожи с таковыми при всех заболеваниях, передающихся половым путем:
Можно ли забеременеть при трихомониазе? Беременность при трихомониазе возможна, хотя хронически текущий вагинальный трихомониаз может спровоцировать бесплодие. Случаи, когда женщины узнают о своем заболевании уже после постановки на учет по беременности не редки.
Но если женщина знает о том, что у нее трихомониаз, то беременность стоит отложить до того момента, пока не будет проведено соответствующее лечение, связанно это с противопоказанием к лечению препаратами 5-нитроимидазола до 13-ой недели беременности и возможностью инфицирования плода в связи с отсутствием лечения.
Сложность в зачатии при вагинальном трихомониазе связанна с изменением pH во влагалище с кислой на щелочную, это приводит к тому, что сперматозоиды становятся менее активными и попросту не достигают своей цели.
Зачастую воспалительный процесс со слизистой оболочки влагалища переходит на слизистую оболочку матки. Что приводит к ее дистрофическим изменениям, что в свою очередь создает сложности в имплантации плодного яйца.
Кроме того, воспаление может перейти на маточные трубы, это вызовет спаечный процесс что может затруднять прохождение оплодотворенной яйцеклетки в матку и служить причиной трубной беременности.
Какие симптомы трихомониаза могут наблюдаться при беременности? В связи с ослаблением иммунитета у женщины во время беременности трихомониаз в таком случае имеет свою специфику.
Симптоматика при беременности схожа с таковой вне беременности, но если у женщин вне беременности данное заболевание в 20-40 % случаев протекает никак себя не проявляя, то сниженный иммунитет во время беременности позволяет трихомонадам активно размножаться и в таком случае симптомы заболевания проявляются очень ярко.
Беременную беспокоят ощущения зуда и жжения в области наружных половых органов, обильные пенистые белые выделения, тяжесть внизу живота, дискомфорт во время мочеиспускания.
Женщинам в I и II триместре беременности врач женской консультации в обязательном порядке назначает бактериоскопическое исследование мазков из влагалища для определения наличия или отсутствия ИППП (в том числе и трихомониаза) для своевременного их выявления и лечения.
Диагноз устанавливается на основании тех же методов диагностики (мазок, культуральный метод, ИФА, ПЦР), что и у небеременных.
Ученными доказано, что трихомониаз не вызывает у плода врожденных аномалий развития и уродств, но несмотря на это трихомониаз крайне нежелательное состояние при беременности.
Особенности протекания беременности при трихомониазе зависят от триместра беременности, в котором произошло заражение матери. Если инфицирование трихомонадой матери произошло, начиная с 16-ти недель беременности исход беременности более благоприятный, связанно это с началом функционирования естественного барьера – хориоамниотических оболочек, которые служат препятствием для проникновения в полость матки трихомонад.
Если инфицирование произошло до 16-ой недели беременности прогноз менее благоприятный, несмотря на то что, начиная с самых первых недель беременности изменяется свойства слизи в цервикальном канале (она становится более тягучей, труднопроходимой для патологических микроорганизмов), что так же является естественным барьером.
Довольно часто инфицирование матери до 13-ой недели беременности провоцирует развитие эндометрита трихомонадной этиологии, что провоцирует самопроизвольный выкидыш.
Имеется много материалов, которые подтверждают, что трихомониаз является провоцирующим фактором для таких осложнений беременности, как: преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, а также низкая масса тела ребенка при рождении. При рождении от инфицированной матери вероятность заразиться у ребенка составляет 5 %.
Беременным женщинам до 13 недель беременности лечение трихомониаза препаратами производных 5-нитроимидазола (метронидазол, орнидазол) не показано, несмотря на то, что отрицательное влияние на плод этих препаратов не доказано, но в инструкции по применению данных препаратов одним из противопоказаний для начала лечения является первый триместр беременности.
Перед назначением такой терапии лечащий врач взвешивает все возможные плюсы и минусы. Поэтому цель лечения в первом триместре - это не излечение от трихомониаза, а снятие симптомов. Для снятия симптомов применяют следующие средства: интимные ванночки с отварами из трав ромашки, календулы и фурацилином.
Также возможно применение 4% раствора метиленового синего, бриллиантового зеленого или раствор марганцовокислого калия (1:10 тысячам) для смазывания области мочеиспускательного канала и влагалища.
