Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

1. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
2. В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
3. Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
4. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
5. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
6. Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
   Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
7. Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
8. Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
9. pH кожи нейтральная, у взрослых — кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
10. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
    В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
    На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
11. Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
12. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
13. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
14. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
15. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
    К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
    Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
16. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
    Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
17. Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
    У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
    Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
18. Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
19. Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
20. Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

Подкожный жировой слой исследуется практически одновременно с кожей. Степень развития жировой клетчатки чаще находится в соответствии с массой тела и определяется величиной кожной складки на животе в области пупка; при резком ее уменьшении кожу легче взять в складку, при значительном отложении жира этого часто сделать не удается.

Большое клиническое значение имеет выявление отеков.

Отеки

Отеки (задержка жидкости) возникают прежде всего именно в подкожной клетчатке из-за ее пористой структуры, особенно там, где клетчатка более рыхла. Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют появление отеков в низко расположенных участках тела (нижние конечности). Последний фактор играет важную роль в развитии отеков при болезнях сердца, сопровождающихся застойной сердечной недостаточностью. Отеки появляются чаще к концу дня, при длительном пребывании больного в вертикальном положении. В то же время при болезнях почек небольшие отеки чаще появляются прежде всего на лице (в области век) и обычно утром. В связи с этим больному может быть задан вопрос о том, не чувствует ли он по утрам тяжесть, отечность век. Впервые на появление такой отечности могут обратить внимание родственники больного.

При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желез отеки могут носить распространенный характер. При нарушении венозного и лимфатического оттока, аллергических реакциях отеки нередко асимметричны. В редких случаях у пожилых людей они могут появляться при длительном пребывании в вертикальном положении, что (как и отеки у женщин в жаркое время года) не имеет большого клинического значения.

Больные могут обращаться к врачу с жалобами на припухание суставов , отеки лица , ног, быстрое увеличение массы тела, одышку . При общей задержке жидкости отеки возникают прежде всего, как уже говорилось, в низко расположенных частях тела: в люмбо-сакральной области, что особенно заметно у лиц, занимающих вертикальное или полулежачее положение. Такая ситуация типична для застойной сердечной недостаточности . Если больной может лежать в постели, отеки возникают прежде всего на лице, руках, как это бывает у молодых людей с заболеванием почек. К задержке жидкости приводит повышение венозного давления в какой-либо области, например, при отеке легких в связи с левожелудочковой недостаточностью при при возникновении асцита у больных с повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия).

Обычно развитие отеков сопровождается увеличением массы тела, но уже начальные отеки на ногах и пояснице легко обнаруживаются при пальпации. Удобнее всего двумя - тремя пальцами прижать ткань к плотной поверхности большеберцовой кости, и через 2-3 с при наличии отеков обнаруживаются ямки в подкожной жировой клетчатке. Слабая степень отечности иногда обозначается как «пастозность». Ямки на голени образуются при надавливании лишь в том случае, если масса тела увеличилась не менее чем на 10-15 %. При хроническом лимфоидном отеке, микседеме (гипотиреоз) отеки носят более плотный характер, и при надавливании ямка не образуется.

Как при общих, так и местных отеках важное значение в их развитии играют факторы, участвующие в образовании интерстициальной жидкости на уровне капилляров. Интерстициальная жидкость образуется в результате фильтрации ее через капиллярную стенку - своеобразную полупроницаемую мембрану. Некоторая ее часть возвращается обратно в сосудистое русло благодаря дренажу интерстициального пространства по лимфатическим сосудам. Кроме гидростатического давления внутри сосудов на скорость фильтрации жидкости влияет осмотическое давление белков в интерстициальной жидкости, что имеет значение при образовании воспалительных, аллергических и лимфатических отеков. Гидростатическое давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. Так, среднее давление в легочных капиллярах около 10 мм рт. ст., тогда как в почечных капиллярах около 75 мм рт. ст. При вертикальном положении тела в результате силы тяжести давление в капиллярах ног выше, чем в капиллярах головы, что создает условия для появления легких отеков ног к концу дня у некоторых людей. Давление в капиллярах ног у человека среднего роста в положении стоя достигает 110 мм рт. ст.

Выраженные общие отеки (анасарка) могут возникать при гипопротеинемии, при которой падает онкотическое давление, в основном связанное с содержанием в плазме альбумина, и жидкость задерживается в интерстициальной ткани, не поступая в сосудистое русло (нередко при этом отмечается уменьшение количества циркулирующей крови - олигемия, или гиповолемия).

Причинами гипопротеинемии могут быть самые различные состояния, объединяемые клинически развитием отечного синдрома. К ним относятся следующие:

1. недостаточное потребление белка (голодание, некачественное питание);
2. нарушение пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например, при хроническом панкреатите , других пищеварительных ферментов);
3. нарушение всасывания продуктов питания, прежде всего белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т. п.);
4. нарушение синтеза альбумина (заболевания печени);
5. значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме ;
6. потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии).

Уменьшение внутрисосудистого объема крови, связанное с гиgопротеинемией, может обусловить вторичный гиперальдостеронизм через систему ренин - ангиотензин, что способствует задержке натрия и образованию отеков.

Сердечная недостаточность обусловливает отеки вследствие следующих причин:

1. нарушение венозного давления, которое может быть обнаружено по расширению вен на шее;
2. эффект гиперальдостеронизма;
3. нарушение почечного кровотка;
4. повышение секреции антидиуретического гормона ;
5. снижение онкотического давления в связи с застоем крови в печени, снижением синтеза альбумина, уменьшением потребления белка из-за анорексии, потерей белка с мочой .

Почечные отеки наиболее ярко проявляются при нефротическом синдроме, когда в связи с выраженной протеинурией теряется значительное количество белка (прежде всего альбумина), что приводит к гипопротеинемии и гипоонкотической задержке жидкости. Последняя усугубляется развивающимся гиперальдостеронизмом с повышением реабсорбции почками натрия. Более сложен механизм развития отеков при остронефритическом синдроме (например, в разгар типичного острого гломерулонефрита), когда, по-видимому, более существенную роль играет сосудистый фактор (повышение проницаемости сосудистой стенки), кроме того, имеет значение задержка натрия, приводящая к увеличению объема циркулирующей крови, «отеку крови» (гиперволемия, или плетора). Как и при сердечной недостаточности, отеки сопровождаются уменьшением диуреза (олигурия) и нарастанием массы тела больного.

Местные отеки могут быть обусловлены причинами, связанными с венозным, лимфатическим или аллергическим факторами, а также местным воспалительным процессом. При сдавлении вен снаружи, тромбозе вен, недостаточности венозных клапанов, варикозном расширении повышается капиллярное давление в соответствующей области, что приводит к застою крови и появлению отека. Наиболее часто тромбоз вен ног развивается при болезнях, требующих длительного постельного режима, в том числе состояниях после операции, а также при беременности.

При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются обратно в капилляры из интерстициальной ткани, однако профильтровавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость белки остаются в интерстиции, что сопровождается задержкой воды. Лимфатические отеки возникают также в результате обструкции лимфатических путей филяриями ( - тропическая болезнь). При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в пораженной области становится грубой, утолщенной, развивается слоновость.

При местном воспалительном процессе в результате повреждения ткани (инфекция, ишемия, воздействие некоторых химических веществ, таких как мочевая кислота) происходит освобождение гистамина, брадикинина и других факторов, которые обусловливают вазодилатацию и повышение проницаемости капилляров. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка, в результате нарушается механизм перемещения тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются классические признаки воспаления, такие как покраснение, боль, местное повышение температуры.

Увеличение проницаемости капилляров наблюдается также при аллергических состояниях, однако в отличие от воспаления не бывает боли и отсутствует покраснение. При отеке Квинке - особой форме аллергического отека (чаще на лице и губах) - симптомы обычно развиваются так быстро, что создается угроза жизни вследствие отека языка, гортани, шеи (асфиксия).

, , , , ,

Нарушение развития подкожно-жировой клетчатки

При исследовании подкожной жировой клетчатки обычно обращается внимание на повышенное ее развитие. При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, но в большей степени в области живота. Возможно и неравномерное отложение избытка жира. Наиболее характерным примером является синдром Кушинга (наблюдается при избыточной секреции кортикостероидных гормонов корой надпочечников), часто отмечается кушингоидный синдром , связанный с длительным лечением кортикостероидными гормонами. Избыток жира в этих случаях откладывается преимущественно на шее, лице, а также верхней части туловища, лицо обычно выглядит округлым, а шея полной (так называемое лунообразное лицо).

Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багрово-синюшного цвета в отличие от белесых участков атрофии кожи от растяжения после беременности или больших отеков.

Возможны прогрессирующая липодистрофия и значительная потеря подкожного жирового слоя (как и жировой клетчатки мезентериальной области), которая наблюдается при ряде тяжелых заболеваний, после больших оперативных вмешательств, особенно на желудочно-кишечном тракте, при голодании. Локальная атрофия подкожного жира наблюдается у больных

Морфологические особенности кожи, их клиническая характеристика.

Особенности развития и функционирования придатков кожи.

Этот раздел лекции полно и последовательно изложен в учебнике "Пропедевтика детских болезней" (М., Медицина, 1985, стр. 71-73). Ниже представлен комментарий к материалу учебника.

Кожа развивается из эктодермального и мезодермального зародышевых листков. Уже к 5-ой неделе внутриутробной жизни эпидермис представлен 2-мя слоями эпителиальных клеток, причем нижний зародышевый слой в дальнейшем даст развитие остальным слоям эпидермиса, а верхний (перидерма) к 6 месяцам отделяется и принимает участие в образовании кожной смазки плода - "vernix caseosae". На 6-8 неделях внутриутробного развития в дерму внедряются эпителиальные зачатки, из которых с 3-го месяца развиваются волосы, сальные и потовые железы. Зародышевый слой клеток эккриновых потовых желез обнаруживается только на 5-6 месяцах внутриутробной жизни. Базальная мембрана образуется на 2-м месяце внутриутробного развития.

К моменту рождения основная дифференцировка слоев кожи уже произошла и в ней можно различить эпидермис, дерму, гиподерму.

Эпидермис состоит из:

1) рогового слоя безъядерных клеток-пластинок, содержащих кератин. Роговой слой особенно развит на подошвах и ладонях;

2) стекловидного блестящего слоя, также состоящего из плоских безъядерных клеток, которые содержат белковое вещество элеидин;

3) зернистого кератогиалинового слоя, состоящего из 1-2 рядов

4) мощного шиповатого слоя (4-6 рядов клеток);

5) росткового базального слоя, состоящего из 1 ряда полисадообразно расположенных клеток. Здесь происходит беспрерывное размножение клеток, идущих на формирование вышележащих слоев.

Эпидермис не содержит кровеносных сосудов. Между клетками в базальном и шиповатом слоях имеются межклеточные мостики, образованные протоплазматическими отростками клеток, в промежутках между ними циркулирует лимфа, питающая эпидермис.

Собственно кожа - дерма состоит из поверхностного слоя (сосочкового) и более глубокого (ретикулярного или сетчатого). Дерма содержит:

а) соединительную ткань (пучки коллагена, эластина, ретикулина);

б) клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, пигментные клетки, тучные клетки);

в) бесструктурное межуточное (или основное) вещество.

Дерма увеличивается в размерах до 16-30-летнего возраста за счет разрастания и утолщения коллагеновых и эластиновых волокон. С 60-70-ти лет кожа начинает истончаться.

Кожа детей отличается обильным кровоснабжением, что обусловлено хорошо развитой сетью капилляров. На единицу поверхности кожи у ребенка капилляров приходится в 1,5 раза больше, чем у взрослого. Кровеносные сосуды образуют в коже поверхностную сеть, расположенную в подсосочковом слое дермы и глубокую сеть на границе мезодермы с гиподермой. Кроме того поверхностные сосуды у ребенка (особенно новорожденного) крупные, широкие; артериальные и венозные капилляры имеют одинаковый диаметр, расположены горизонтально. С 2-х до 15-ти лет происходит дифференцировка кожных капилляров: уменьшается количество широких капилляров с 38 до 7,2 %, а количество узких увеличивается с 15 до 28,7%.

Сосуды кожи грудного ребенка отличаются и особенностями реакции на тепловые и холодовые раздражители. И на те, и на другие раздражители они отвечают расширением с длительным латентным периодом и большей продолжительностью. Вот почему в холодном помещении ребенок плохо удерживает тепло (не происходит сужения сосудов) и легко переохлаждается. С возрастом, наряду с реакцией расширения появляется и реакция сужения сосудов. К 7-12 годам закрепляется двухфазная реакция: сначала сужение, а затем расширение.

Кожа богато снабжена нервами цереброспинальной (чувствительные) и вегетативной (сосудодвигательные и снабжающие гладкую мускулатуру волосяных фолликулов и потовые железы) нервной системы. Рецепторами кожи являются осязательные клетки Меркеля, расположенные в эпидермисе, тельца Мейснера, Гольжди-Маццони, Фатер-Паччини, Руффини, колбы Краузе.

В коже имеются гладкие мышечные волокна, расположенные или в виде пучков (мышцы волос) или в виде слоев (мышцы сосков, околососкового кружка, полового члена, мошонки). Но чем младше ребенок, тем мышцы в коже развиты у него слабее.

Сальные железы, расположенные в коже, относятся к группе альвеолярных. Каждая железа состоит из долек, секрет ее образуется за счет разрушения клеток и является результатом дегенерации эпителия; состоит из воды, жирных кислот, мыл, холестерина, белковых тел. Часть сальных желез открывается непосредственно на поверхность кожи, часть - в верхний отдел волосяного мешочка. Сальные железы начинают функционировать внутриутробно непосредственно перед рождением, секреция их усиливается и их секрет вместе с частицами жирового перерождения поверхностного слоя эпидермиса образует смазку. После рождения функция сальных желез несколько снижается, однако на протяжении первого года жизни остается еще достаточно высокой. Новое усиление функции сальных желез отмечается с началом полового развития и достигает максимума к 20-25 годам. Этот период характеризуется также усиленной "фолликулярной кератинизацией" (achne vulgaris).

Нужно заметить, что в постнатальном периоде не происходит закладки новых сальных желез, поэтому с возрастом их число уменьшается (на единицу площади) как из-за увеличения поверхности кожи, так и из-за дегенерации части из них. На 1см. поверхности кожи носа приходится у новорожденного 1360-1530 сальных желез, у 18-летних - 232-380, у 57-76-летних - 112-128.

Закладка потовых желез происходит у зародыша и к моменту рождения многие потовые железы уже способны функционировать. Структурно потовые железы оформляются к 5-ти месяцам жизни (до этого вместо центрального отверстия имеется сплошная масса ячеек) и достигает полного развития к 5-7 годам жизни.

Различают примитивные (апокриновые) потовые железы подмышечной и лобковой областей и эккриновые железы на ладонях, подошвах и на всей поверхности тела. Причем на теле эккриновые железы есть только у человека, а примитивные железы есть и у животных. Эккриновый аппарат туловища имеет исключительно терморегулирующее значение. Эккриновые железы ладоней и подошв, по мнению физиологов, отражают эмоциональную и интеллектуальную деятельность человека. В процессе эволюции эти железы имели приспособительное значение (хватание, отталкивание, для чего нужно было смачивание лап). Апокриновые примитивные потовые железы начинают функционировать в пре- и пубертатном возрасте.

Потооделение начинается чаще всего в конце 3-4-й недели, но наиболее выражено к 3-м месяцам. С возрастом увеличивается общее количество функционирующих потовых желез от 1,5 миллионов в возрасте 1 месяц до 2,5 миллионов у юношей 17-19 лет.

Основное значение потовых желез у ребенка заключается в терморегуляции. У ребенка первого месяца жизни на 1 кг. веса в сутки испаряется через кожу 30-35 г. воды, а у годовалого - 40-45 г. Количество выделенного пота на единицу площади кожи у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. Теплоотдача через испарение с 1 м. поверхности тела в сутки в 1-месячном возрасте составляет 260 ккал., а к году - 570 ккал. (соответственно 40 и 57% всех теплопотерь). При избыточном потоотделении ребенок теряет много воды и может обезвоживаться.

Волосы развиваются из покровного эпителия. Они появляются к концу 3-го месяца внутриутробной жизни и вначале покрывают всю кожу за исключением ладоней и подошв. Это пушковые, мягкие бесцветные волосы. В интервале от 4х до 8-и месяцев внутриутробного развития появляются длинные волосы на голове и щетинистые волосы на бровях и ресницах. Здоровый доношенный ребенок рождается с умеренной пушковой растительностью на теле (у недоношенных она обильная - lanugo). Скорость роста волос у новорожденных составляет 0,2 мм. в сутки. Рост волос стимулируется щитовидной железой, поэтому отмечается недостаточный рост волос (сухие, ломкие) при гипотиреозе и густые волосы и брови при гипертиреозе. К моменту полового созревания начинается третичное оволосение - рост волос на лобке, в подмышечных впадинах - это сексуальное оволосение, зависящее от андрогенной функции надпочечников. Поэтому при гиперфункции надпочечников могут быть явления гирсутизма (гипертрихоза).

Функции кожи

Основными особенностями кожи, от которых зависит качество ее функции являются: тонкость рогового слоя, нейтральная реакция, хорошее кровоснабжение, рыхлость базальной мембраны, слабая функциональная активность потовых желез в первые месяцы и годы жизни, постепенное увеличение количества коллагеновых и эластических волокон в дерме.

1. Защитная функция кожи.

Кожа предохраняет глубже лежащие ткани и организм ребенка в целом от механических, физических, химических, лучевых и инфекционных факторов. Однако, защитная функция кожи в отношении механических воздействий крайне несовершенна, особенно у новорожденных и детей первого года жизни. Это связано с тонкостью рогового слоя (2-3 ряда клеток), низкой сопротивляемостью на разрыв. Очень чувствительна кожа ребенка к химическим раздражителям. Это обусловлено не только тонкостью рогового слоя, но и отсутствием так называемой кислотной мантии. Дело в том, что рН кожи взрослого человека 3-3,5 (то есть реакция резко кислая), а ребенка - 7 (нейтральная). Отсутствие или слабость кислотной мантии кожи предопределяет ее повышенную чувствительность ребенка к воде и щелочным растворам, поэтому дети плохо переносят обычное мыло и щелочные мази (возникает раздражение кожи). Кожа ребенка обладает также слабыми буферными свойствами. У взрослого рН кожи восстанавливается через 15 минут после мытья, а у ребенка через несколько часов. Те же факторы обеспечивают, наряду с хорошо развитой сосудистой сетью кожи, хорошую всасываемость лекарств при их наружном, накожном применении. Поэтому при опрелостях, экссудативном диатезе нужно с большой осторожностью и по строгим показаниям применять мази, содержащие сильнодействующие вещества, гормоны, антибиотики.

С нейтральной реакцией кожи связана и низкая ее бактерицидность. Кожа ребенка легко и быстро инфицируется, причем наличие широкой сети кожных капилляров способствует быстрой генерализации инфекции, проникновению ее в кровеносное русло, то есть к сепсису. Местные воспалительные реакции на коже ребенка также своеобразны.

Благодаря рыхлости основной мембраны, расположенной между эпидермисом и дермой, инфицированный эпидермис слущивается с образованием обширных пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым (пузырчатка - pemphigus). При обильном слущивании эпидермиса на больших участках развивается эксфолиативный дерматит (dermatitis exfoliafiva). У взрослых же инфицирование кожи стафилококком протекает в виде ограниченных очагов нагноения (impetigo).

Что касается воздействия солнечных лучей, то кожа взрослого человека предохраняется от ожогов толстым роговым слоем и образованием защитного пигмента - меланина. Ребенок очень легко получает термические ожоги при неправильном пользовании солнечными лучами.

2. Дыхательная функция кожи у детей грудного возраста имеет большое значение в связи с тонкостью рогового слоя и богатым кровоснабжением. Вот почему особенно важно следить за состоянием кожи при респираторных заболеваниях и пневмонии. Детям назначаются горячие лечебные ванны для расширения сосудов кожи и увеличения ее дыхательной функции. У взрослых эта функция очень незначительна, так как кожей поглощается кислород в 800 раз меньше, чем легкими.

3. Функция терморегуляции у детей несовершенна, что связано с тонкостью и нежностью кожи, обилием кровеносных капилляров, недостаточностью потовых желез, недоразвитием центральных механизмов терморегуляции. Теплопродукция происходит за счет выделения энергии в процессе обмена веществ и при мышечной деятельности. Теплоотдача осуществляется путем проведения тепла (конвекции) и путем потоотделения. С одной стороны ребенок легко отдает тепло за счет тонкой кожи и широких сосудов. Выше уже говорилось, что сосуды кожи реагируют расширением даже на охлаждение. Поэтому он легко охлаждается. И это надо учитывать при контроле температурного режима помещений (+20-22,5°С) и организации прогулок (одежда "по погоде"). С другой стороны при высоких температурах окружающей среды отдача тепла проведением значения практически не имеет. А потоотделение в первые недели и месяцы жизни недостаточно. Поэтому ребенок легко и перегревается ("тепловой удар"). Для сохранения температуры тела ребенок должен образовать тепла в 2-2,5 раза больше, чем взрослый.

4. Витаминообразовательная функция кожи. Под влиянием ультрафиолетовых лучей из провитамина образуется активный антирахитиеский витамин Д 43 0.

5. Гистаминообразовательная функция кожи. Под действием также ультрафиолетовых лучей образуется гистамин, который всасывается в кровь. Это свойство кожи применяется при лечении некоторых аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы, при которой проводится десенсибилизация путем облучения отдельных участков кожи).

6. Кожа - орган чувств. В ней заложены рецепторы тактильной, болевой, температурной чувствительности.

Анатомо-физиологические особенности

подкожно-жировой клетчатки

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Более подробно с материалом этого раздела лекции

План и методика исследования кожи и

подкожной жировой клетчатки

I. Расспрос включает анализ жалоб, анамнез болезни и жизни.

Наиболее характерными жалобами при поражениях кожи являются изменение ее цвета (бледность, гиперемия, желтушность, цианоз), появление сыпей различного характера, изменение влажности кожи (сухость, потливость), зуд. Поражения подкожной жировой клетчатки характеризуются жалобами на похудание, увеличение массы тела, появление очаговых уплотнений, отеков.

Для того, чтобы четко представлять приоритетные моменты анамнеза жизни больных с поражениями кожи и подкожной клетчатки, необходимо иметь в виду оптимальный перечень наиболее частых заболеваний и синдромов, имеющих клинические симптомы со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки. В педиатрический практике это:

• аллергические заболевания (экссудативно-катаральный и атопический диатезы, аллергический дерматит, нейродермит, экзема),

проявляющиеся сухостью кожи, мокнутием, зудом, сыпью;

• экзантемные инфекции (корь, коревая и скарлатинозная краснухи, ветряная оспа, скарлатина) и другие инфекционные заболевания (менингококцемия, брюшной и сыпной тифы, сифилис, чесотка, инфекционный гепатит), проявляющиеся сыпью, изменением цвета кожи;
• гнойно-септические заболевания, проявляющиеся пиодермией, флегмонами, омфалитом и т.д.;
• заболевания системы крови (анемии, геморрагические диатезы, лейкоз), проявляющиеся бледностью или желтушностью кожных покровов и геморрагической сыпью;
• врожденные и приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы (кардиты, пороки сердца), проявляющиеся бледностью, цианозом, отеками.

Итак, типовой план изучения анамнеза в данном случае реализуется следующим образом:

1. Генеалогические данные позволили выявить семейно-наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, повышенной кровоточивости, ожирению, сердечно-сосудистой патологии. Примерами могут служить экзема, гемофилия, врожденные пороки сердца.

2. Сведения о состоянии здоровья родителей, их возрасте, профессиональной принадлежности, социальной ориентированности помогут выявить факторы, реализующие генетическую предрасположенность к тем или другим заболеваниям, или причины приобретенных болезней. Примерами являются профессиональные вредности, провоцирующие аллергические реакции.

3. Акушерский анамнез матери - сведения о предыдущих беременностях, выкидышах, абортах, мертворождениях позволяют заподозрить несовместимость матери и плода по Rh- и другим факторам крови, внутриутробное инфицирование плода персистирующей в организме женщины цитомегаловирусной, герпетической инфекцией, сифилисом, при гемолитической болезни новорожденного или внутриутробном гепатите с желтушным или анемическим синдромом.

4. Течение беременности данным ребенком, осложненное токсикозом, острыми инфекциями, обострением хронических заболеваний, анемией беременной также может выявить предполагаемые причины анемии (бледности), желтухи, цианоза, сыпей у ребенка, так как плод, инфицированный, перенесший хроническую гипоксию, интоксикацию может родиться недоношенным, незрелым, больным анемией, пороком сердца, гепатитом, внутриутробной инфекцией и т.д.

5. Осложненное течение родов у плода может клинически проявиться бледностью (анемией) в связи с большой кровопотерей у матери, желтухой в связи с рассасыванием кефалогематомы или внутрижелудочкого кровоизлияния, цианозом, в связи с дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами при родовой травме ЦНС.

6. Нарушение санитарно-гигиенического режима при уходе за новорожденным ребенком может стать причиной потницы, опрелостей, гнойничковой сыпи, пузырчатки, омфалита, флегмоны, псевдофурункулеза.

7. В постнатальной жизни имеет значение нерациональное вскармливание и уход, неблагополучные материально-бытовые условия как причина дефицитных анемий, сопровождающихся бледностью кожи и контакты с больными экзантемными и другими инфекциями, сопровождающимися сыпью.

Анамнез заболевания предусматривает анализ динамики кожных проявлений, выяснение их связи с предшествующими заболеваниями и контактами, с характером пищи, эффективности применяемого ранее лечения.

II. Объективное исследование:

Осмотр кожи необходимо проводить в теплом, светлом (освещение лучше естественное) помещении, в боковом проходящем свете. Детей грудного и раннего возраста раздевают полностью, а старших детей - постепенно по мере осмотра. Осмотр производят в направлении сверху вниз. Особое внимание уделяется осмотру кожных складок (за ушными раковинами, в подмышечных впадинах, паховых областях, в межпальцевых промежутках, между ягодицами). Непременно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода. При осмотре оценивается:

1. Цвет кожных покровов. В норме у детей цвет кожных покровов зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени кровоснабжения то есть количества и состояния кожных капилляров, состава крови (содержания в ней эритроцитов и гемоглобина), времени года и климатических условий (степень облучения кожи ультрафиолетовыми лучами), национальности. У здоровых детей цвет кожи обычно равномерно бледно-розовый, иногда смуглый. В патологических условиях может быть бледность кожных покровов, цианоз, гиперемия, желтушность, бронзовый оттенок цвета.

2. У новорожденных детей особенно тщательно необходимо осматривать область пупочного кольца и пупочную ранку. До 5-7 дня имеет место в различной степени мумификации (усыхания) остаток пуповины. Затем он отпадает и в течение 2х недель пупочная ранка эпителизируется. До момента полной эпителизации из пупочной ранки может быть незначительное серозное отделяемое (влажность). В патологических условиях может быть обильное серозно-гнойное отделяемое, гиперемия пупочного кольца и брюшной стенки, выраженная венозная сосудистая сеть в околопупочной области, что обычно свидетельствует об инфицировании пупочной ранки (омфамит, fungus, флебит пупочных вен, флегмона пупка и передней брюшной стенки).

3. У новорожденных детей при осмотре важно правильно оценить физиологические изменения кожи: первородную смазку, физиологический катар (гиперемию), физиологическую желтуху, milia, физиологический гиперкератоз, физиологическое нагрубание молочных желез.

4. У детей, особенно грудного и раннего возраста, очень важно выявить изменения кожи, характерных для аномалий конституции - диатезов. Различают:

• себоррейную предрасположенность, характеризующуюся сухостью кожи, склонностью к шелушению (десквамации). Такая кожа легко раздражается от воды и мыла, но редко инфицируется;
• экссудативную (лимфофильную) предрасположенность, характеризующуюся бледностью, пастозностью, влажностью кожи, что создает ложное представление полноты ребенка. У таких детей часто отмечается мокнутие и инфицирование кожи;
• ангионевротическую предрасположенность, характерную для детей более старшего возраста. Такие дети имеют склонность к "гусиной коже", крапивнице, отекам Квинке, зуду. Отмечается общая невропатическая настроенность детей.

5. Степень развития венозной сосудистой сети. У здоровых детей вены могут быть заметны лишь на верхней части грудной клетки у девочек пубертатного возраста и у мальчиков, занимающихся спортом. В патологических условиях венозная есть хорошо видна на брюшной стенке при циррозах печени (голова медузы), на голове при гидроцефалии и рахите, на верхней части спины при увеличении бронхопульмональных узлов. При хронических заболеваниях легких, печени, могут быть "сосудистые звездочки" (жучки, паучки) на верхней части груди и спины. От них необходимо отличать ангиомы - сосудистые опухоли, которые могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров и прорастать в подлежащие ткани.

6. Только в патологических условиях у ребенка могут быть сыпи, язвы, рубцы, трещины, опрелости. При обнаружении этих элементов необходимо выяснить время их появления, динамику развития.

Пальпация кожи должна быть поверхностной, осторожной, а руки врача - теплыми, чистыми и сухими. С помощью пальпации определяют толщину и эластичность кожи, ее влажность, температуру, проводят эндотелиальные пробы, исследуют дермографизм.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жировой клетчатки) в небольшую складку в местах, где мало подкожного жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи тыльной поверхностью кисти врача на симметричных участках тела. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста; появление повышенной влажности этих участков кожи называют дистальным гипергидрозом. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов: жгута, щипка, молоточковый. Для проведения симптома щипка необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм.) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний - положительный симптом.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм), розовая (нормальный дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают вид дермографизма (белый, красный, розовый), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

При осмотре подкожно-жировой клетчатки обращают внимание на:

• развитость и распределение подкожной жировой клетчатки;
• показатели физического развития (нормотрофия, дефицит массы, избыток массы);
• наличие видимых на глаз деформаций, припухлостей, отеков.

Пальпация подкожно-жировой клетчатки предполагает определение:

а) толщины кожно-подкожной складки (на животе, груди, на спине, на внутренне-задней поверхности плеча и бедра, на лице). Но ориентирами являются следующие показатели: у грудных детей на животе (у новорожденных 0,6 см., в 6 месяцев - 0,8 см., к 1 году - 1,5-2 см. -до 2,5 см. - по А.Ф.Туру; у старших детей - на уровне угла лопатки 0,8-1,2 см.;

б) тургора тканей, который определяется путем ощупывания (сдавливания большим и указательным пальцами) складки, состоящей из кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышцы, на внутренней поверхности бедра и плеча;

в) консистенции подкожно-жирового слоя. У недоношенных и незрелых новорожденных детей может быть склерема (уплотнение подкожно-жировой клетчатки) и склередема (уплотнение с отеком подкожно-жировой клетчатки);

г) отеков и их распространенности (на лице, веках, конечностях. Отеки могут быть общими (анасарка) или локализованными). Для определения отеков на нижних конечностях необходимо нажать указательным и средним пальцами правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о "слизистом" отеке при гипотиреозе. У здорового ребенка ямка не образуется.

Семиотика изменения цвета кожи

1. Бледность кожи является очень характерным симптомом для многих заболеваний. Различают 10-12 оттенков бледности. Но бледными могут быть и здоровые дети ("ложная бледность") благодаря глубокому расположению кожных капилляров. Такие дети бледны всегда и на морозе и при повышении температуры. Кроме того, у здоровых людей бледность может быть проявлением выраженных эмоциональных реакций (страх, испуг, тревога) из-за спазма периферических сосудов. Истинная бледность чаще всего связана с анемией, но даже при значительном снижении числа эритроцитов и гемоглобина дети розовеют при повышении температуры и на морозе. Другими причинами бледности являются: - спазм периферических сосудов при заболеваниях почек, гипертонической болезни; - экссудативно-лимфатическая конституция, характеризующаяся избыточной гидрофильностью тканей. При этом бледность имеет матовый оттенок, так же как и при почечных отеках; - шок, коллапс и другие состояния с резким падением артериального давления, острая сердечная недостаточность. При этом бледность сопровождается холодным потом и имеет сероватый оттенок; - приобретенные и врожденные пороки сердца и уменьшение ОЦК в большом круге кровообращения: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, стеноз устья аорты ДМЖП, ОАП, ДМПП. Снижение объема циркулирующей крови при этих заболеваниях компенсируется спазмом периферических сосудов; - острые и хронические интоксикации (тонзиллогенная, туберкулезная, глистная, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и другие); - новорожденные сразу после рождения могут быть бледными в результате глубокой ("белой") асфиксии; - бледность наблюдается при болезнях крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения), онкологических и коллагеновых заболеваниях из-за анемии и интоксикации.

2. Гиперемия (покраснение) кожи. Кроме физиологической эритемы новорожденных покраснение кожи у детей встречается при воспалительных процессах (рожа), некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина), при ожогах (солнечные, термические), опрелостях, эритродермии, психоэмоциональном возбуждении, повышении температуры тела.

3. Желтушное окрашивание кожи обусловлено гипербилирубинемией. Проявляется при уровне билирубина в сыворотке крови выше 160-200 ммоль/л (норма до 20 мкмоль/л). Желтуха оценивается при естественном освещении и при надавливании на кожу стеклом.

Гипербилирубинемия и нарушение обмена желчных пигментов могут быть обусловлены: гемолизом эритроцитов (гемолитическая желтуха), поражением паренхимы печени (паренхиматозная "печеночная" желтуха), нарушением отхождения желчи по желчным путям при их закупорке (механическая желтуха). Патогенез гипербилирубинемии при различных вариантах желтух, естественно, различен. При гемолизе эритроцитов образуется большое количество свободного гемоглобина, затем в РЭС распадается его порфириновое кольцо с освобождением вердоглобина, от которого отщепляется железо и образуется глобин-билирубин или непрямой билирубин. В печени с помощью глюкуронилтрансферазы глобин отщепляется и непрямой билирубин превращается (конъюгируется) в прямой. В обычных условиях у здорового человека при физиологическом гемолизе эритроцитов непрямого билирубина образуется немного и при достаточной активности глюкуронилтрансферазы он полностью конъюгируется. Прямой билирубин в составе желчи через желчные пути выделяется в кишечник, где превращается в уробилиноген и стеркобилин. При массивном гемолизе непрямой билирубин полностью не конъюгируется, поэтому в крови больного при лабораторном исследовании выявляется именно непрямой билирубин. Он токсичен, поражает ретикулоэндотелиальную и нервную системы (благодаря жирорастворимости) и в первую очередь ядерные субстации головного мозга с развитием гемолитической энцефалопатии ("ядерной желтухи"). Часть непрямого билирубина все-таки коньюгируется в печени с образованием прямого билирубина и обычным содержанием уробилиногена и стеркобилина. Поэтому моча и кал при гемолизе имеют обычную окраску.

При поражениях печеночных клеток (гепатит) в крови увеличивается количество прямого билирубина и уробилиногеновых тел. Моча приобретает интенсивную окраску (цвет "пива"). Стул может быть обесцвеченным в связи с дефицитом образования стеркобилина.

При закупорке желчных путей в крови повышено содержание прямого билирубина и снижено содержание уробилиногена. Снижено содержание желчных пигментов в моче (моча светлая). Стул также обесцвечен.

От истинной желтухи необходимо отличать каротиновую пигментацию кожи при употреблении большого количества морковного сока, тыквы, апельсинов. Состояние ребенка при этом не страдает. Слизистые оболочки и склеры имеют обычную окраску. Желтушность кожи может быть при приеме акрихина, отравлениях пикриновой кислотой ("ложная желтуха").

Причины паренхиматозной желтухи:

• острые и хронические инфекционно-воспалительные врожденные и приобретенные заболевания печени (гепатиты);
• гепатодистрофия при отравлениях и интоксикациях;
• инфекционные заболевания с токсическим поражением печени (сепсис, мононуклеоз);
• галактоземия.

Причины механической желтухи:

4. Цианотическое окрашивание кожи. Появление цианоза связано с накоплением в крови значительных количеств недоокисленного гемоглобина или патологических его форм.

Нормальный розовый оттенок кожи у здорового ребенка зависит от достаточного насыщения крови кислородом и от хорошей сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому цианоз может возникнуть при нарушениях дыхания центрального и легочного происхождения, при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при переходе гемоглобина в некоторые патологические формы (метгемоглобин, сульфгемоглобин) или же при накоплении большого количества гемоглобина, связанного с углекислотой.

Можно выделить следующие патогенетические группы причин цианоза:

• Цианоз "центрального" происхождения в результате угнетения или паралича дыхательного центра и паралича дыхательной мускулатуры, вследствие чего развивается гиповентиляция легких и гиперкапния. Такие явления могут наблюдаться при анте- и интранатальной асфиксии, при внутричерепном кровоизлиянии у новорожденных, при отеке мозга (инфекционный токсикоз, менингоэнцефалиты), черепно-мозговых травмах, опухолях.
• Цианоз "дыхательного" происхождения появляется или в результате нарушения прохождения воздуха через дыхательные пути или в результате нарушения диффузии газов альвеолярные мембраны. Примерами могут служить аспирация инородного тела, пищи, обструктивный бронхит и бронхиолит, пневмония, отек легких, стенозирующий ларинготрахеит (круп), гидроторакс, эмпиема плевры, пневмоторакс, экссудативный плеврит.
• Цианоз "сердечно-сосудистого" происхождения может возникать от шунтирования венозной крови в артериальное русло при некоторых врожденных пороках сердца (2-х или 3-х камерное сердце, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, тетрада Фалло). Это так называемые "синие" пороки сердца. При них общий цианоз выражен у ребенка с рождения.Кроме того, цианоз может возникнуть при развитии сердечно-сосудистой декомпенсации и при других пороках сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз аорты, ДМПЖ и другие, которые в период компенсации сопровождаются лишь бледностью. В этих случаях имеет акроцианоз "застойного" характера.
• Цианоз "кровяного" происхождения в результате образования метгемоглобина при отравлении угарным газом, некоторыми красителями.

Более редкими причинами цианоза вследствие затруднения функции дыхания являются спазмофилия, аффективно-респираторные приступы, объемные процессы в средостении, диафрагмальная грыжа, перелом ребер, заглоточный абсцесс.

Семиотика сыпей

Сыпи могут быть первичными (пятно, папула, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичными, появляющимися в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, рубец, лихенизация, лихенификация, атрофия). Первичные элементы могут быть полостными, то есть имеющими полость с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырь, пузырек, гнойничок) и бесполостными (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

Первичные элементы сыпи (см. также учебник стр. 77-79):

1. Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи. В зависимости от размера различают следующие элементы пятнистой сыпи:

• розеолы - пятнистая сыпь размером до 5 мм., розеолы размером 1-2 мм. называют мелкоточечной сыпью;
• множественные пятнистые элементы размером 5-10 мм. образуют мелкопятнистую, а размером 10-20 мм. - крупнопятнистую сыпь;
• пятна размером 20 мм. и более называют эритемой.

Перечисленные элементы имеют в своей основе воспалительные изменения в коже и обусловлены расширением сосудов кожи, поэтому при надавливании они исчезают. Характерна пятнистая сыпь для кори, краснухи, скарлатины. Но могут быть пятна, обусловленные кровоизлияниями в кожу. Геморрагическая сыпь характерна для геморрагических диатезов (геморрагический васкулит, тромбоцитопения, гемофилия), менингококцемии, лейкоза, сепсиса. При надавливании стеклом элементы сыпи не исчезают. К ним относятся:

• петехии - точечные кровоизлияния диаметром 1-2 мм.;
• пурпура - множественные геморрагии размером 2-5 мм.;
• экхимозы - кровоизлияния диаметром более 5 мм.;
• гематомы - крупные кровоизлияния диаметром от 20-30 мм. до нескольких сантиметров, проникающие в подкожную клетчатку.

2. Папула (papula) - элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 1 до 20 мм. Крупные папулы называются бляшками.

3. Бугорок (tubercullum) - ограниченный плотный бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи, диаметром 5-10 мм., в основе которого обычно лежит образование в дерме воспалительной гранулемы. Клинически похож на папулу, но является более плотным образованием и при обратном развитии нередко некротизируется с исходом в язву или рубец. Эти элементы характерны для туберкулеза, лепры, грибковых поражений кожи.

4. Узел (nodus) - плотное, выступающее над поверхностью кожи и уходящее в ее толщу, образование диаметром более 10 мм. Может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. В процессе эволюции нередко изъязвляется и рубцуется. Примером узлов воспалительной природы является узловатая эритема (сине-красные узлы, чаще на голенях, болезненные при пальпации), а невоспалительной - фиброма, миома.

5. Волдырь (urtica) - островоспалительный элемент, имеющий в своей основе ограниченный отек сосочкового слоя кожи, возвышающийся над поверхностью кожи, диаметром 20 мм. и более. Склонен к быстрому и обратному развитию, при этом следов (вторичных элементов) не оставляет. Особенно характерна уртикарная сыпь для аллергодерматозов, в частности, наиболее типичным ее представителем является крапивница.

6. Пузырек (vesicula) - поверхностное полостное образование, выступающее над поверхностью кожи, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, диаметром 1-5мм.; в процессе эволюции оно последовательно заменяется корочкой, после отхождения которой остается мокнущая поверхность кожи с последующей временной ее депигментацией. Рубцов обычно не остается или они неглубокие и со временем исчезают. Если же пузырек инфицируется, то образуется гнойничок - пустула (pustulae). Это более глубокий элемент и после него остается рубчик.

Везикулезная и пустулезная сыпи характерны для ветряной и натуральной оспы, пузырькового лишая, экземы, стафилококковой пиодермии, герпетической инфекции.

7. Пузырь (bulla) - полостной элемент размером 3-15 мм. и более. Располагается в верхних слоях эпидермиса и наполнен серозным, геморрагическим или гнойным содержимым. После вскрытия пузыря образуются корки и нестойкая пигментация. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга, эксфолиативном дерматите Риттера.

Вторичные элементы сыпи:

1. Чешуйка (sguama) - отторгающиеся роговые пластинки эпидермиса размером более 5 мм. (листовидное шелушение), от 1 до 5 мм. (пластинчатое шелушение) и мельчайшие (отрубевидное шелушение). Шелушение характерно для схождения скарлатинозной и коревой сыпи, псориаза, себорреи.

2. Корка (crusta) - образуется в результате подсыхания экссудата пузырьков. пузырей и пустул. Корки могут быть серозными, гнойными, кровянистыми. В частности, корки на щеках ребенка при экссудативно-катаральном диатезе называются молочным струпом.

3. Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Возникает в результате распада первичных элементов сыпи, при нарушениях крово- и лимфообращения, травмах.

4. Рубец (cicatrix) - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи, свежие рубцы имеют красный цвет, но затем они бледнеют.

Сыпи у детей могут быть в любом возрасте, они имеют нередко определяющее диагностическое значение при многих неинфекционных и инфекционных заболеваниях.

Семиотика сыпей при инфекционных заболеваниях

Для брюшного тифа характерна розеолезная сыпь, бледно-розового цвета с излюбленной локализацией на передней брюшной стенке.

При скарлатине сыпь мелкоточечная на общем гиперемированном фоне кожи, исчезающая при надавливании, расположенная на груди, туловище, ягодицах, конечностях, наиболее густая на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. На лице сыпи нет, выделяется бледный носогубный треугольник и яркий румянец щек. После исчезновения сыпи отмечается крупное шелушение стоп и кистей ("как перчатки"). Другими симптомами скарлатины являются "пылающий зев" (ангина), "малиновый" язык, белый дермографизм.

При кори сыпь пятнистая, полиморфная, отличается этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности), исчезает в том же порядке, оставляя пигментацию бурого цвета и мелкое отрубевидное шелушение. На слизистой рта имеется энантема и пятна Филатова-Бельского. Высыпания сопровождаются выраженными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, светобоязнью.

Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь, проходящая в своем развитии ряд стадий: папула-везикула-корочка-рубчик. Элементы ветряной оспы отличаются от элементов натуральной оспы. Они поверхностные (занимают лишь эпидермис), везикулы однокамерные, с серозным содержимым, рубчики неглубокие, через 3-4 недели после болезни они исчезают в связи со слущиванием эпидермиса. При натуральной оспе элементы расположены глубоко, они многокамерные с гнойным содержимым, рубцы глубокие, остаются на всю жизнь.

При коревой краснухе сыпь пятнистая, но более мелкая, чем при кори, расположена на ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей, нет четкой этапности высыпания, последующей пигментации и

шелушения. Часто увеличены затылочные лимфоузлы.

Сыпь наблюдается также при чесотке, сифилисе, токсоплазмозе, псориазе и других кожных заболеваниях. С ними вы познакомитесь при изучении курса дерматовенерологии.

Семиотика сыпи при геморрагических диатезах

Геморрагические диатезы - заболевания, объединенные общим симптомом - кровоточивостью. К ним относятся, в частности, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Для гемофилии (нарушение свертываемости крови) характерно появление крупных экхимозов и гематом при малейших травмах (гематомный тип кровоточивости). Для тромбоцитопении характерны полиморфные геморрагии - пурпуры и экхимозы на конечностях, туловище, ягодицах в сочетании со спонтанными носовыми, маточными и другими кровотечениями (петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости). Для геморрагического васкулита характерна мелкоточечная геморрагическая сыпь, в основном на конечностях в области суставов, симметричная, часто с припухлостью и болезненностью в суставах. Нередко наблюдается абдоминальный и почечный синдром из-за нарушения проницаемости сосудов желудочно-кишечного тракта и почек (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости).

Семиотика сыпей при аллергических дерматитах

У детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом дерматит проявляется следующими симптомами:

• упорные опрелости в естественных складках кожи даже при хорошем уходе;
• гиперемия и сухость кожи щек, ягодиц;
• наличие папулезной или везикулезно-пустулезной сыпи на щеках и ягодицах;
• корки, образующиеся в результате подсыхания экссудата полостных элементов ("молочный струп");
• "гнейс" - сухость кожи и десквамация эпителия на волосистой части головы;
• пастозность тканей.

У детей более старшего возраста при аллергических дерматитах чаще наблюдается крапивница, уртикарная сыпь, сухость кожи, белый дермографизм, зуд, расчесы.

Семиотика изменений влажности, температуры,

чувствительности, пигментации кожи, дермографизма

Сухость кожи часто сопровождается шелушением и характерна для ихтиоза, гиповитаминоза А, В, гипотиреоза (микседемы), диабета, скарлатины.

Повышенная влажность встречается при рахите, хронической туберкулезной интоксикации, вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу, невропатии, периода рековалесценции после инфекционных заболеваний и пневмонии (вагус-фаза болезни).

Температура кожи повышена при перегревании, инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах, механических травмах (потертости), а снижена у детей с дистрофией, эксикозом, при шоке и коллапсе, после длительных заболеваний, при переохлаждении.

Кожная гиперестезия характерна для заболеваний центральной нервной системы с повышенным внутричерепным давлением: нейротоксикоз, гидроцефалия, менингит, опухоли мозга, внутричерепные кровоизлияния. Кожная гипостезия характерна для поражения периферической нервной системы.

Гиперпигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), ксантоматоза, коллагенозов, пигментной крапивницы, кори.

Депигментация кожи характерна для витилиго, лейкодермы, стрии. Кроме того, на коже могут быть обнаружены телеангиоэктазии, невусы, ангиомы, "монгольские пятна", родимые пятна.

Белый дермографизм характерен для скарлатины, гипертонической болезни, невропатии, вегетососудистой дистонии по симпатикотоническому типу, менингита.

Семиотика изменения волос

Сухие ломкие волосы характерны для гипотиреоза.

Редкие волосы и общее облысение (аллопеция) может быть врожденным дефектом, но часто развивается вторично под влиянием цитостатической и лучевой терапии, после тяжелых инфекционных (тифы) и соматических заболеваний (волчанка). Кроме того выпадение волос характерно для трихофитии, рахита (облысение затылка). Очаговая аллопеция, гнездная плешивость развивается при грибковых поражениях волос, отравлениях тиллием, неврозах, целиакии.

Избыточный рост волос (гипертрихоз) может быть семейно-конституциональным или развиваться при гиперкортицизме (в том числе, ятрогенном - при длительном лечении кортикостероидными препаратами), мукополисахаридозе. Раннее вторичное оволосение свидетельствует об эндокринной патологии, преждевременном половом созревании.

Семиотика изменений подкожно-жировой клетчатки

I. Гипотрофия - заболевание, клинически характеризующееся уменьшением толщины подкожно-жирового слоя (при I степени - на животе, при II степени - на животе и конечностях, при III степени - на туловище, конечностях и лице), различной степенью снижения эластичности кожи и тургора тканей. Для гипотрофии II и III степеней характерно ухудшение аппетита и эмоционального тонуса, снижение показателей естественного иммунитета, склонность к инфекционным заболеваниям и их длительному течению. В зависимости от выраженности заболевания различают гипотрофию I степени с дефицитом массы в 10-19%, гипотрофию II степени с дефицитом массы 20-29% и гипотрофию III степени с дефицитом массы более 30%.

II. Расстройства (недостаток) жироотложения нередко вызываются эндокринными заболеваниями:

1) гормональная дистрофия или паратрофия;

2) гипофизарная кахексия (недостаточность гипофиза);

3) похудание при гипертиреозе и надпочечниковой недостаточности.

III. Алиментарное ожирение:

1) жир откладывается равномерно на туловище и конечностях;

2) хорошее состояние мышечного тонуса (хотя при ожирении II степени может быть снижение мышечного тонуса).

По проценту превышения массы от возрастных нормативов различают 4 степени ожирения: I степень - масса превышает нормальные для данного возраста и пола показатели на 15-25%, II степень - на 26-50%, III степень - на 51-100%, IV степень - на 100% и более.

IV. Диэнцефальное и эндокринное ожирение.

Развивается при гипотиреозе, избыточной функции коры надпочечников. При этом жир откладывается неравномерно, в основном на лице, брюшной стенке; конечности становятся худыми.

Клинически исхудание выражается истончением кожной складки, а ожирение ее утолщением. Толщина кожной складки на уровне пупка следующая: к 3 месяцам - 6-7 мм., к году - 10-12 мм., в 7-10 лет - 7 мм., 11-16 лет - 8 мм. у мальчиков и 12-15 мм. у девочек.

Физиологические особенности кожи новорожденного ребенка

1. Первородная жировая смазка (vernix caseosae) - защищает кожу от травмирования, уменьшает потерю тепла, обладает иммунными свойствами.

2. Milia - скопление секрета в кожных сальных железах (белесовато-желтоватые образования размером с просяное зерно на крыльях и кончике носа).

3. Физиологический катар кожи новорожденных - появляется на 1-2 сутки после рождения и держится 1-2 недели, а у недоношенных детей - значительно дольше.

4. Физиологическое шелушение (гиперкератоз).

5. Физиологическая желтушность кожи новорожденного как следствие физиологического гемолиза эритроцитов и недостаточности ферментативной активности печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы).

Физиологическая желтуха появляется на 2-ой день жизни, нарастает до 4-го дня и исчезает к 7-му дню. У недоношенных детей желтуха удерживается до 3-4 недель. Для желтухи новорожденного характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивного окрашивания мочи. Физиологическая желтуха наблюдается у 80% новорожденных.

Изменения кожи у новорожденного ребенка

1. Врожденные изменения:

а) телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна, локализуются на спинке носа, на верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Исчезают без лечения к 1-1,5 годам;

б) "монгольские пятна" - пятна синюшного цвета в области кресца и ягодиц у детей монголоидной расы. Исчезают к 3-5 годам;

в) родимые пятна - коричневого или синюшно-коричневого цвета, любой локализации. Остаются на всю жизнь в качестве косметического дефекта.

2. Родовые повреждения кожи и подкожной клетчатки - ссадины, царапины, экхимозы и другое.

3. Приобретенные изменения кожных покровов неинфекционной природы (вследствие дефектов ухода):

а) потница - мелкоточечная красная сыпь, локализующаяся наиболее часто в области естественных складок на коже туловища или

конечностей. Появление потницы может быть связана с недостаточным

уходом за кожей или перегреванием новорожденного;

б) потертости - возникают чаще у гипервозбудимых новорожденных или при неправильном пеленании. Локализуются на внутренней лодыжке, реже - на шее. Проявляются ограниченной гиперемией или мокнутием;

в) опрелости - локализуются в области ягодиц, внутренних поверхностях бедер, естественных складках и за ушами. Причиной их возникновения могут быть дефекты ухода или экссудативно-катаральный диатез. Различают 3 степени опрелости: I - умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целостности; II - яркая краснота с большими эрозиями; III - яркая краснота кожи и мокнутие в результате слившихся эрозий, возможно образование язвочек.

4. Инфекционные поражения кожи:

а) Везикулопустулез - заболевание стафилококковой этиологии, проявляющееся воспалением в области эккриновых потовых желез. На коже ягодиц, бедер, головы и в естественных складках появляются мелкие поверхностные пузырьки диаметром до нескольких миллиметров, наполненных в начале прозрачным, а затем мутным содержимым. Течение доброкачественное. Пузырьки самопроизвольно вскрываются через 2-3 дня, образуются маленькие эрозии, затем сухие корочки, после отпадения которых не остается рубцов или пигментаций.

б) Пузырчатка новорожденных (пемфигус) - имеет две формы - доброкачественную и злокачественную. При доброкачественной форме на коже появляются эритематозные пятна, затем пузырьки и пузыри диаметром 0,5-1 см. с серозно-гнойным содержимым. Локализуются чаще на коже живота, около пупка, на конечностях и в естественных складках. Пузыри самопроизвольно вскрываются без образования корок. Температура тела новорожденного может быть субфебрильной, интоксикация незначительная в виде беспокойства или вялости с замедлением прибавки массы тела. При активной антибактериальной и местной терапии выздоровление наступает через 2-3 недели. Злокачественное течение характеризуется более выраженной интоксикацией, фебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Пузыри на коже вялые, диаметром 2-3 см. Заболевание может закончиться сепсисом.

в) Эксфоллиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма стафилококковой пиодермии. Клинически характеризуется обширными эритематозными пятнами и вялыми пузырями, после вскрытия которых остаются эрозии и трещины. Выражена гипертермия, интоксикация, эксикоз, сопутствующие стафилококковые заболевания (отит, омфалит, конъюнктивит, пневмония). Заболевание заканчивается сепсисом.

г) Псевдофурункулез Фигнера - поражение потовых желез с развитием воспалительных инфильтратов с гнойным содержимым. Локализуются на коже волосистой части головы, шеи, спине, ягодицах. Может сопровождаться гипертермией, интоксикацией, реакцией регионарных лимфатических узлов и характерными изменениями крови.

д) Мастит новорожденных - развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется инфильтрацией железы, гиперемией кожи, болезненностью, интоксикацией. Из выводных протоков железы при надавливании или спонтанно выделяется гнойное содержимое. Возможны метастатические гнойно-септические осложнения.

е) Некротическая флегмона новорожденных - начинается с появления красного пятна плотного на ощупь, в дальнейшем пятно увеличивается в размерах, воспалительный процесс переходит на подкожную клетчатку с ее расплавлением и последующим отторжением омертвевшей кожи и клетчатки. Заживление проходит через грануляцию и эпителизацию с образованием рубцов. Заболевание сопровождается интоксикацией, лихорадкой, метастазированием очагов инфекции.

ж) Поражения пупочной ранки при инфицировании проявляются катаральным и катарально-гнойным омфалитом, язвой пупка, тромбофлебитом пупочных вен, гангреной пупочного канатика (пуповинного остатка). Катаральный омфалит характеризуется серозным отделяемым пупочной ранки и замедлением ее эпителизации, состояние новорожденного не нарушено. При катарально-гнойном омфалите поражение более распространенное (пупочное кольцо, подкожно-жировая клетчатка, сосуды), отделяемое гнойное; может быть повышение температуры и симптомы интоксикации. Язва пупка является осложнением омфалита. Тромбофлебит пупочных вен обычно сопутствует омфалиту или может быть самостоятельным и диагностируется пальпацией эластического тяжа над пупком. Гангрена пупочного канатика начинается в первые дни жизни и вызывается анаэробной палочкой. Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние больных нарушено, характерны гипертермия, симптомы интоксикации, изменения в анализах крови. Обычно развивается сепсис.

з) Стрептодермии проявляются развитием рожи, паронихий, интертригинозной и папулоэрозивной стрептодермий, вульгарной эктимы. Первичное поражение при роже чаще локализуется на коже лица или в области пупка и быстро распространяется на другие участки кожи заболевание начинается с фебрильной температуры, озноба, появления локальной гиперемии и инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения фестончатые, неправильной формы, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, возможна гиперестезия. Течение заболевания тяжелое, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются диспептические расстройства, явления миокардита, менингита и поражения почек. Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. На фоне гиперемии и отека в области ногтевых валиков появляются пузыри с последующим развитием эрозий. Возможен регионарный лимфаденит.

и) Микоз кожи - возбудителями чаще всего являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, вызывающие развитие кандидоза полости рта и языка (молочницы). На слизистых оболочках появляются небольших размеров островки белого цвета, рыхлые, хорошо снимающиеся тампоном. В последующем образуются белые налеты, принимающие затем сероватый, а иногда - желтоватый оттенок. Налет может превратиться в сплошную серо-белую пленку. Состояние новорожденного не нарушено, однако при обильной молочнице нередко отмечается ухудшение сосания и уменьшение прибавки массы тела, иногда появляется раздражительность.

Санитарно-эпидемиологический режим родильного дома осуществляется по Приказу Министерства здравоохранения СССР N 55 от 9 января 1986 года "Об организации работы родильных домов (отделений)" и предполагает:

• медицинский контроль за состоянием здоровья персонала (первичное обследование при поступлении на работу, плановые обследования и ежедневные осмотры);
• соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к помещениям родильного дома (генеральная уборка, текущая и полная дезинфекция);
• контроль за выполнением санитарно-гигиенических нормативов, предъявляемых к уходу за новорожденным ребенком (первичный туалет новорожденного, уход за новорожденным в палатах отделения).

Первичный туалет новорожденного

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывает в глаза, а девочкам на наружные половые органы по 2-3 капли раствора сульфацила-натрия 30%. Затем акушерка накладывает один зажим Кохера на пуповину на расстоянии 10 см. от пупочного кольца и второй зажим Кохера на расстоянии 8 см. от пупочного кольца. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывает раствором йодоната 1%. Это - первичная обработка пуповины. Вторичная обаботка пуповины проводится методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобкой так, чтобы край скобки находился на расстоянии 3-4 мм. от кожного края пупочного кольца. Далее зажим смыкают до должного защелкивания, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм. от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%. После этого на пупочный остаток накладывают стерильную марлевую повязку - треугольник. Затем переходят к первичной обработке кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, акушерка легкими движения удаляет с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. Затем производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на лотковых весах. Вес пеленки вычитают. Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты.

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

12097 0

Подкожная жировая клетчатка

При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень развития, места наибольшего отложения жира и наличие отёков.

Ожирение — чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, которое приводит к увеличению массы тела. Степень развития подкожной жировой клетчатки в настоящее время принято оценивать, рассчитывая так называемый индекс массы тела (ИМТ), который определяют как частное от деления массы тела (в килограммах) на площадь поверхности тела (в м2), которую определяют по специальным формулам или номограммам. В табл. 1 представлена классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ.

Таблица 1. Классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ (ВОЗ, 1998)

По мере нарастания ИМТ увеличивается риск развития тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений и летального исхода. Наиболее высокий риск наблюдают при абдоминальном типе ожирения, для выявления которого читывают отношение окружности талии к окружности обоих бёдер. В норме это отношение у мужчин составляет 1,0, а у женщин - 0,85.

Отёки могут возникать при различных заболеваниях внутренних органов. Выраженность отёчного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отёками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). Следует помнить, что в организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков ("скрытые отеки").

Способы выявления отеков:

Метод пальпации - надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины, где при наличии отёков остаются ямочки;

Наблюдение за динамикой массы тела;

Измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез).

Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отёков.

Набухание шейных вен

Это важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения центрального венозного давления (ЦВД). Ориентировочное представление о его величине можно составить при осмотре вен шеи. У здоровых лиц в положении лёжа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи не видны или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены приблизительно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика, сохраняясь при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.

Положительный венный пульс чаще всего выявляют при недостаточности трёхстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из правого желудочка (ПЖ) забрасывается в правое предсердие (ПП), а оттуда - в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Абдоминально-яремный (или гепато-яремный) рефлюкс

Его наличие указывает на повышенное ЦВД. Абдоминально-яремную пробу проводят при спокойном дыхании путём непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области. Надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норме при достаточной сократительной способности ПЖ не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. Возможно лишь небольшое (не более 3-4 см вод.ст,) и непродолжительное (первые 5 с давления) возрастание венозного давления. У больных с бивентрикулярной (или правожелудочковой) ХСН, снижением насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения при выполнении пробы происходит усиление набухания вен шеи и возрастание ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Положительные результаты пробы свидетельствуют о наличии застоя в венах большого круга кровообращения, обусловленном правожелудочковой недостаточностью. Отрицательный результат пробы исключает сердечную недостаточность как причину отёков.

Таким образом, внешний вид больных с бивентрикулярной (лево- и правожелудочковой) ХСН весьма характерен. Они обычно занимают положение ортопноэ с опущенными вниз ногами. Для них характерны выраженные отёки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметное увеличение живота в объёме за счет асцита, иногда отёк мошонки и полового члена у мужчин. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная с выраженным цианозом суб, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование