К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побоч­ные действия на ткани протезного ложа, различна. Пласти­ночные протезы в большинстве случаев применяют с удер­живающими кламмерами. Они передают жевательное дав­ление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболоч­ку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецеп­торная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Однако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-приспособительных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта.

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

В конструкцию съемных протезов включают опорно- удерживающие кламмеры или используют бюгельные про­тезы. При тонкой атрофической слизистой оболочке про­тезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой, является изготовление двухслойных или диффе­ренцированных базисов. При этом в области острых кост­ных выступов, на острых косых линиях и участках повышен­ной болевой чувствительности применяют прокладку из эластичной базисной пластмассы.

К побочным действиям съемных протезов следует от­нести перегрузку пародонта опорных зубов. Травматический пародонтит может развиться под влиянием: 1) кламмеров из-за их малого количества, неправильного изготовления, неправильного выбора опорных зубов (без учета состояния пародонта и микроэкскурсии протеза в процессе приема пиши); 2) микротравм десневого края и межзубных сосочков вследствие некачественного воспроизведения края протеза, прилегающего к этим участкам, и усиливающихся микро­экскурсий протеза.

Учитывая эти побочные действия, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использовать бю­гельный, следует считать врачебной ошибкой, которая, к сожалению, может быть обусловлена плохой материальной базой поликлиники и низкой квалификацией зубных тех­ников.

При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаше наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов. Например, дефекты I класса характеризуются двусторонни­ми концевыми дефектами, с медиальной стороны ограни­ченными первыми или вторыми молярами. В I класс вхо­дят и двусторонние концевые дефекты, медиально ограни­ченные клыками, вторыми резцами или даже первыми резцами. К этому классу следует отнести и двусторонние концевые дефекты медиально, например справа, ограничен­ные вторым премоляром, а слева - вторым или первым резцом. Естественно, что представленная вариабельность клинической картины отсутствия зубов далеко неполная.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба. При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использо­ванию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо пре­дусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, шинирую­щий и передающий часть давления на оставшиеся фронталь­ные зубы, а часть - на альвеолярный отросток. При изго­товлении пластиночного протеза для нивелирования гори­зонтального компонента жевательного давления, который передается на опорные зубы (клыки или резцы), вместо обычно применяемых удерживающих кламмеров использу­ют ретенционный дентоальвеолярный кламмер Кемени или Т-образные кламмеры, которые частично уменьшают дав­ление на зуб. Если позволяют условия стоматологической поликлиники, то в конструкцию и пластиночного протеза обоснованно вводят литые или проволочные гнутые двупле­чие опорно-удерживающие кламмеры.

При дистальных дефектах зубных рядов и установлении высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболоч­ке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических ситуаций и при других классах дефектов, можно прийти к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичной вторичной адентии, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка расширяются показания к приме­нению съемных пластиночных протезов.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жа­лобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, опре­делить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изу­чить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизис­той оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизис­той оболочки могут быть вызваны:

1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);

2) неточностями при получении слепков из-за неправиль­ного выбора слепочного материала - значительной комп­рессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);

3) недостаточно выраженными окклюзионными контак­тами, неправильным расположением зубов по центру альве­олярного отростка (травма по центру альвеолярного от­ростка);

4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);

5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).

6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;

7) балансом протеза;

8) повреждением модели;

9) деформацией модели при прессовке пластмассы и т. д.

Например, боль при травме слизистой оболочки по

центру альвеолярного отростка может быть вызвана при­чинами, указанными в пп. 2, 3, 4, 9. Необходимо тщательно проанализировать причины и только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюст­ной системы, считаем необходимым сосредоточить внима­ние врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи - успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентии не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения и функциональных особенностей деятельности зубочелюст­но-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка и сли­зистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податли­вость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равно­мерно податлива, применяют слепочные материалы, ока­зывающие давление на слизистую и вызывающие ее компрес­сию, - крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участ­ков и выравнивание давления на слизистую оболочку в про­цессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропор­ционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепоч­ного материала следует помнить, что сдавление наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеоляр­ного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избе­жать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позво­ляет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, - травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не при­носят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Вы­ходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабора­торным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2-3 мм и, используя протез как ложку и жид­котекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана и при постоянной травме сли­зистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных при обследовании. В таких случаях при использо­вании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрозии на альвеолярном отростке могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррек­цию протеза или его перебазировку, необходимо точно ус­тановить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзионной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуаль­ной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы - это сосочковые разрастания эпителия из соединительной ткани стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она нахо­дится на кончике языка, то мешает во время разговора и при еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно и, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значи­тельно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединитель­ную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверх­ности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом

эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба и языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие ми­тозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проник­новение их за пределы базальной мембраны дают основа­ние заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процес­са в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мигунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папил­лом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью пре­дупреждения развития рубцов перед оперативным вмеша­тельством изготавливают съемные протезы. После адапта­ции больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (луч­ше эластичной) пластмассой в области оперативного вмеша­тельства. Это препятствует образованию стойких рубцов на слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после опе­рации, то край его следует изготовить из эластичной пласт­массы. При папилломатозе после оперативного вмешатель­ства в области твердого неба показано изготовление двух­слойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

При дольчатых фибромах небольших размеров и проти­вопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется последовательная частичная перебазировка. Этот метод можно применять в тех случаях, когда дольчатые фибромы расположены на слизистой оболочке, имеющей костную основу, и не переходят на активно подвижную слизистую. Метод заключается в последовательном наслаивании путем частичной перебазировки самотвердеющей пластмассы в области фибромы. Это позволяет оказывать легкое давле­ние, что ведет к постепенному уменьшению доброкачествен­ного новообразования. Частичную перебазировку повто­ряют с интервалом 4-5 дней.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу по­датливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрица­тельного давления. Это обусловливает постоянное «подтя­гивание» слизистой оболочки и ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы - 0,3- 0,4 мм).

Как осложнение при вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспале­ние слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балан­сом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгинатных масс, неправильно сложенные куски гипса и т. д.), непра­вильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформа­ция базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при при­менении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъя­вить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вы­зывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реак­ция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопати­ческих осложнений) о тех или иных качественных недостат­ках протеза.

Острая реакция на протез - это качественная реакция организма на некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинами­ческой деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свой­ственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни техничес­кой ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и орга­низма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно про­текающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнече­люстном суставе. Это действия врача и зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, поте­рявшего часть зубов, и восстановить эффективность жева­ния. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последст­виям.

Рассмотрим эти положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) при­меняют съемные (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов на нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной ткани альвео­лярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней - увеличива­ется. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменя­ется, а правила постановки искусственных зубов четко оп­ределены: центр шейки искусственного зуба должен нахо­диться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил поста­новки искусственного зуба по центру альвеолярного отрост­ка. Так чаще всего и происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить при- шеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отрост­ка допустимо в пределах до 5-6 мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает при жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от верти­кальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «бол­тающегося» альвеолярного отростка (по Супли) и ведет к ухудшению условий фиксации и стабилизации протеза, усу­гублению действия вывихивающего момента кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов - к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «бол­тающегося» альвеолярного отростка является доказатель­ством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биоди­намических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматическо­го папилломатоза. Если в первом случае необходимо приме­нение компрессионного слепка при изготовлении протеза, то во втором - онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) и по показаниям хирур­гическая в сочетании с ортопедической тактика ведения боль­ного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентии. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении цент­ральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руко­водствах мнение о необязательности определения соотно­шений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило устано­вить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава, мышцах лица, шеи, симптома парафункции жева­тельных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень и выраженность кото­рых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоя­нии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагонистами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта и времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включен­ных дефектов с дистальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое - 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальней­шему снижению окклюзионной высоты и смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекры­тия нарастает и достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыками равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекры­тия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жева­тельных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзионной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях - вертикальной и сагиттальной. Подтвержде­нием смещения нижней челюсти дистально является и изме­нение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной изме­ненной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует опре­деленный по миографии фиксированный центр жевания.

Установление факта изменения функционального состоя­ния, что свидетельствует об изменении миотатического рефлекса, осложненного снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, позволило нам обосновать необходимость двухэтапного ортопедического лечения при потере дистальной группы зубов, направленного на восстановление нормальной физиологической функции жевательной мускулатуры.

Комплексное обследование лиц, которым ранее в различ­ных поликлиниках были изготовлены съемные и несъемные протезы по поводу адентии в области жевательных зубов, после чего у них возникали различной степени выраженности болевые и другие неприятные субъективные ощущения, позволили вскрыть ряд причин, обусловивших их, и отнести их к разряду врачебных ошибок и осложнений при протези­ровании.

Часть лиц, пользующихся несъемными и съемными протезами, предъявляли жалобы на боли в области височ­но-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся во время и после еды, усталость и напряжение жевательных мышц и мышц шеи, неудобное положение нижней челюсти, постоян­ное прикусывание щек, языка, нижней губы, боль при накусывании и чувство онемения в области фронтальных зубов. Характерны также жалобы на чувство потери или отсутствия опоры для нижней челюсти, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить ее кпереди. Возникно­вение этих ощущений больные связывают с проведенным ранее протезированием. Протезы неоднократно переделы­вались, часто безуспешно. Длительные боли изматывают больных, нарушается сон, они становятся плаксивыми, нервозными, недоверчиво относятся ко всем манипуляциям врача. У лиц, пользующихся несъемными протезами, отме­чены снижение окклюзионной высоты на 2,6 ± 0,4 мм и съемными - на 2,2 ± 0,3, дистальное смешение нижней челюсти соответственно на 1,2 ± 0,3 и 1,6 ± 0,2 мм; увеличение резцового перекрытия на 2,6 ± 0,4 мм. На то­мограммах височно-нижнечелюстного сустава установлено смешение головки нижней челюсти назад и вверх.

При пользовании мостовидными протезами эти нару­шения можно объяснить снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, обусловленными стачиванием окклюзионной поверхности зубов, и исключе­нием из врачебной тактики этапа определения центральной окклюзии (первичной).

При пользовании съемными протезами выявлены более значительные нарушения функционального состояния жева­тельных мышц. Наибольшие показатели снижения окклю­зионной высоты и дистального смешения нижней челюсти мы объясняем истиранием жевательных бугров искусствен­ных пластмассовых зубов, что вызывает Необходимость применения больших мышечных усилий для раздавливания пищевого комка. Эти данные являются прямым доказатель­ством необходимости применения в съемным протезах в области жевательных зубов износостойких фарфоровых зубов.

Установлена прямая зависимость между сроками поль­зования протезами, снижением окклюзионной высоты, ве­личиной дистального сдвига нижней челюсти и выраженнос­тью клинических проявлений.

Нам удалось доказать, что препарирование жевательной поверхности жевательных зубов в большинстве случаев приводит к снижению окклюзионной высоты. Оно обяза­тельно сопровождается сдвигом нижней челюсти назад.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугуб­ляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматичес­кого пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соот­ношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения тактики ортопедического лечения больных с данными дефектами, чтобы исключить снижение окклюзионной высоты, и в первую очередь необходимость пересмотра методики опре­деления центральной окклюзии при применении любых видов протезов для замещения дефектов в области жева­тельных зубов - определить и фиксировать истинное (исходное) центральное соотношение челюстей.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жева­тельной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо прово­дить в два этапа, применяя: 1) корригирующие каппы или временные лечебные протезы; 2) постоянные ортопедичес­кие аппараты и протезы.

Исходную (т. е. до потери зубов или до неправильно проведенного ортопедического лечения) центральную окклю­зию необходимо определять анатомо-физиологическим ме­тодом по антропометрическим параметрам предложенных нами тестов, а также под контролем томограмм височно- нижнечелюстного сустава.

Протезирование больных с включенными дефектами в боковом отделе зубных рядов без снижения окклюзионной высоты и без дистального смещения, а также впервые об­ратившихся за ортопедической помощью мы проводили по методике, предложенной нами. Она направлена на исклю­чение снижения окклюзионной высоты и дистального сме­щения нижней челюсти, возникающих при препаровке ок­клюзионной поверхности моляров и премоляров.

После препаровки боковых, обращенных к дефекту поверхностей опорных зубов необходимо фиксировать цент­ральную окклюзию с помощью гипсовых блоков. В дальней­шем под контролем этих блоков врач обязан определить объем стачиваемых с окклюзионной поверхности твердых тканей. Фиксирующие исходную окклюзионную высоту гипсовые блоки являются для зубного техника ориентиром, по которому рабочие модели фиксируют в окклюдаторе для моделировки искусственных коронок и создания мостовид­ных протезов.

/. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию

1. Выбор неправильной конструкции протеза.

Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе­ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду­альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.

2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не­пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно­стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно­стики, отсутствии исследования диагностических моделей.

3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут­ствие этой подготовки.

Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова­нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде­лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику - восстанов­ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:

1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.

2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль­веолярному гребню нормальную форму.

В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ­ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-

Г7П__________________

II часть

ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре­зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.

Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ­ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле­род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис­таллического стекла, входит гидроксилапатит - основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль­веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале­ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол­лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре­менем уменьшается в объеме, но тем не менее - это больше, чем то, что остается после удаления зубов.

Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид "петушиного греб­ня" из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч­ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу­ющим образом:

1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает­ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.

2. "Петушиный гребень" иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску­ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.

Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.

Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про­тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра­не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.

//. Ошибки при клинических приемах - ошибки врача

1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус­ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре­парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.

2. Ошибки при снятии оттисков:

Снятие оттиска только с одной челюсти;

Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;

Деформация оттиска при выведении его из полости рта;

Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

См. вопрос 36 раздел 9

Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни­ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.

3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При­чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.

Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.

4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи­мо строго следовать плану - см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.

5. Ошибки при наложении протеза:

Отсутствие деонтологического подхода;

Несоблюдение принципа законченности лечения;

Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается

наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол­ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.

Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про­тезом, о гигиене полости рта.

Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.

///. Технологические ошибки -ошибки техника, которые не заметил врач

Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен­ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.

Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;

Нарушение режима литья или применение некачественного метал­ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;

Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;

Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни­кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.

ВОПРОС 48

Методы профилактики и устранения деформаций окллюзионной поверхности зубных рядов

Деформация зубных рядов

Развиваются при частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверсальной окклюзионной кривой.

Патогенез деформаций различен. При частичной потере зубов это зубо-альвеолярное удлинение, при заболеваниях пародонта - перемещение зуба под влиянием функциональной перегрузки, при опухолях-давление опухоли на корень зуба и др. При частичной потере зубов, зубы перемещаются в разных направлениях

1) вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее);

2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов;

4) наклон зубов в язычном, небном или щечном направлении; >) поворот зубя вокруг вертикальной оси;

6) комбинированное перемещение.

Методы профилактики деформаций:

1. Своевременное терапевтическое или ортопедическое лечение дефек­тов окклюзионной поверхности зубных рядов, возникших в результате ка­риозного процесса или травмы.

2. Профилактика и лечение заболеваний пародонта.

3. Своевременное удаление опухолей

4. Современное и рациональное протезирование при частичной потере зубов.

Наиболее распространенными ошибками являются:

• 1) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов;
• 2) ошибка в выборе количества опорных зубов;
• 3) необоснованное расширение показаний к мостовидным протезам;
• 4) нарушение нормальных окклюзионных отношений с антагонистами;
• 5) нарушение правил моделирования тела мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке, опорным коронкам, высоте бугров жевательной поверхности;
• 6) нарушение внешнего вида больного невыгодными в эстетическом отношении протезами.

1. Неправильная оценка клинического состояния опорных зубов всегда является результатом поверхностного обследования больного, при котором могут просматриваться даже грубые изменения пародонта. В зубах при наличии пломб, сохранении цвета и устойчивости может быть некротизированной пульпа. Герметизм, создаваемый полной коронкой, может вызвать серьезное осложнение сразу же после наложения протеза или через некоторое время. Поэтому зубы, имеющие пломбы, кроме рентгенологического контроля, следует проверять электроодонто-диагностическим аппаратом.

2. Ошибка в выборе количества зубов связана с неправильной оценкой их функциональных возможностей. Обычно это также является следствием недостаточно подробного клинического обследования. В результате этой ошибки возникает перегрузка опорных зубов и их преждевременная гибель.

3. Расширение показаний к мостовидным протезам имеет место тогда, когда не учитывается патогенез развивающейся патологии или характер взаимоотношений мостовидных протезов с тканями протезного ложа, которыми в данном случае является пародонт. Наиболее частой ошибкой, при которой не учитывается патогенез развивающейся патологии, является протезирование двусторонних включенных дефектов боковых отделов зубного ряда при глубоком снижающемся прикусе. При этом виде прикуса, как известно, отсутствуют режуще-бугорковые контакты передних зубов. После потери части боковых зубов наступает перегрузка оставшихся моляров и премоляров и их погружение в лунки. За этим следует уменьшение межальвеолярной высоты, и прикус глубокий переходит в травматический. Протезирование мостовидными протезами с использованием в качестве опоры оставшихся боковых зубов усиливает их функциональную перегрузку. Развивающийся первичный травматический синдром содействует дальнейшему понижению высоты прикуса. Ошибка здесь заключается в следующем. Вместо того чтобы предупредить дальнейшее понижение высоты прикуса, мостовидное протезирование создает условия для дальнейшего развития патологического механизма.

4. Повышение высоты прикуса на мостовидных протезах является грубой ошибкой, заметить которую нетрудно. К другой ошибке относится нарушение контактов между искусственными зубами и их естественными антагонистами (полное или частичное). Функциональная эффективность таких протезов низкая.

5. Ошибки, допущенные при моделировании тела мостовидного протеза, заключаются в создании излишне выраженных жевательных бугров, большой площади касания со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, отсутствии достаточной площади спая тела протеза с коронками, что часто приводит к отрыву тела мостовидного протеза и повреждению слизистой оболочки. По существу это группа технических ошибок. К техническим ошибкам относятся плохая спайка частей протеза, недоброкачественное литье (раковины), вследствие чего возможна поломка протеза. К грубым ошибкам относится деформация протеза во время спайки.

Протез в этом случае невозможно наложить на опорные зубы: или он балансирует, или искусственные зубы не артикулируют со своими антагонистами. К техническим ошибкам следует также отнести истончение коронок после их небрежного отбеливания или полировки.

Металл таких коронок быстро изнашивается. На буграх жевательных зубов или режущих краях резцов появляются площадки с обнажением твердых тканей зуба.

Протез с дефектами коронок подлежит удалению. Коронки разрезают колесовидным бором № 5 (рис. 118) или специальными щипцами, затем края коронок в области разреза разгибают, после чего протез легко снимается коронкоснимателем.

V2: Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургические доступы к органам живота. Пупочные и паховые грыжи, способы и техника их оперативного лечения

VI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ПРОТИВ РАКА - ОШИБКИ ОНКОЛОГИИ

1) Препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и дентина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2) Недостаточное, или избыточное сошлифовываниетвердых тканей зуба. При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с окклюзионной поверхности зуба искусственная коронка будет завышать прикус и вызывать перегрузку пародонта, что приводет к травматическому периодонтиту, а значит - к распиливанию и снятию коронки или мостовидного протеза. Если недостаточно отпрепарированы твердые ткани зуба и диаметр зуба будет шире чем в области шейки зуба, то искусственная коронка будет не плотно охватывать шейку зуба. Между краем коронки и зубом цемент со временем будет рассасываться - это побуждает возникновению циркулярного кариеса, расцементировке коронки и развития воспаления десны.

3) Перегрев тканей зуба при его препарировании.

4) Травма слизистой оболочки десен, щеки, дна полости рта, языка во время сепарации. Для предупреждения этого осложнения возможно использование дискодержателя с защитной кареткой.

5) Врачебные ошибки возможны и во время получения оттисков. Недопустимо снятие частичных оттисков даже для изготовления одной коронки, потому что у зубного техника не будет ориентиров для моделирования, а частичные модели нельзя составить в положении центральной окклюзии.

6)Ошибки зубного техника наблюдаются при моделировании зубов под коронки, если не учитываются сагитальные и трансверзальные движения нижней челюсти. Самая частая ошибка - моделирование высоких бугров на жевательной поверхности премоляров и моляров особенно у лиц пожилого возраста.

7)Также, возможные ошибки при удлинении коронки зуба на гипсовом штампе. Избыточное удлинение приводит к травме круговой связки зуба.

8) Во время припасовки коронок необходимо одевать коронку осторожно, чтобы не травмировать, или не разорвать циркулярную связку зуба. Край коронки погружают под десну не более чем на 0,1-0,2 мм

9) Явление гальваноза. При наличии в полости рта протезов из разных металлов (золото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) возникают микротоки. С их появлением в ротовой полости связывают такие клинические симптомы, как металлический привкус, потемнение золотых коронок, ощущение изжоги, изменение вкуса, хроническое воспаление слизистой оболочки.

10) Неправильный выбор цвета фарфоровой облицовки или пластмассы. Чаще всего причинами такой ошибки тонкий слой керамики, которое, в свою очередь, связано с недостаточным препарированием тканей зубов. Просвечивание металлического каркаса приводит к изменениям цвета облицовки.

11) В связи с неправильной подготовкой поверхности возникают дефекты керамического покрытия в виде пузырьков, которые идут от металлического каркаса сквозь все слои облицовки.

12) Скалывания промежуточного покрытия около пришеечной области возникают вследствие возникновения напряжения в металле, в случае изготовления очень тонкого каркаса и перегревания металла в изготовленном протезе.

13) Скалывание керамического покрытия у режущего края является следствием ошибок, допущенных при моделировании каркаса.

14) Игнорирование окклюзионных соотношений может привести к сколам облицовки и точечной (локализованной) перегрузки, перелома коронки опорного зуба, стираемости зубов, развития острого пародонтита протезированных зубов. Нередко ошибки допускают врачи стоматологи - ортопеды на этапе фиксации готовых конструкций.

Ортопедические методы лечения при полном отсутствии коронки зуба. Классификация штифтовых конструкций. Показания к применению штифтовых конструкций в зависимости от клинического состояния корня и окружающих тканей пародонта.

К дефектам коронковой части зуба, которые возможно заместить ортопедическими конструкциями, относят разрушения при значениях ИРОПЗ >0,8 в тех случаях, когда:

Ó сохраненная придесневая часть коронки зуба выступает над уровнем десневого края до 3,0 мм;

Ó сохранены твердые ткани зуба на уровне десневого края;

Ó твердые ткани зуба разрушены ниже уровня десневого края до 1/4 длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует ½ длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановительной коронковой части.

Для восстановления значительно или полностью разрушенной коронковой части зуба применяют штифтовые конструкции:

1) штифтовые зубы;

2) культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим изготовлением на них искусственной коронки).

Показания к применению штифтовых конструкций:

Ó восстановление коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ > 0,8);

Ó аномалии положения передних зубов при невозможности ортопедического лечения (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции);

Ó как опорный элемент мостовидного протеза;

Ó как в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

Ó для армирования депульпированных зубов.

Ó штифты для реплантируемых зубов.

Классификация:

1) По назначению:

Ó Восстановительные - штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок естественных зубов.

Ó Опорные - штифтовые зубы, с помощью которых укрепляются другие конструкции несъемных протезов.

2) По конструкции:

Ó монолитные

Ó составные

3) По методу изготовления:

По материалу, из которого изготовлены,

Ó металлические,

Ó пластмассовые,

Ó фарфоровые,

I. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:

· пластмассовый штифтовой зуб;

· стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса);

· паяный штифтовой зуб.

II. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладышем:

· по Ильиной-Маркосян;

· по Цитрин.

III. Штифтовые конструкции, которые герметично закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

· По Ричмонду;

· По Катцу;

· По Ахмедову.

Разновидность штифтовых зубов, их характеристика. Подготовка корня под стандартные штифты (типа Логана-Девиса), штифтовые зубы с наружным кольцом (Ричмонда), конструкции с внутрикорневой вкладкой и надкорневой защиткой (Ильиной-Маркосян, Цитрину).

Разновидности штифтовых зубов:

1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком;

2) по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом;

3) по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой;

4) по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;

5) по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами;

6) по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида (актуальна и сейчас);

7) по Шаргородскому - с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой;

8) по Девису (фарфоровая коронка и штифт);

9) по Логану - фарфоровый зуб со штифтом (монолитный);

10) по Дювелю - диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой;

11) по Ахмедову - металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой;

12) по Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы;

13) по Ширакой - стандартный пластмассовый зуб и штифт;

14) пластмассовый штифтовый зуб - стандартный штифт с пластмассовой коронковой частью;

15) стандартные штифтовые конструкции Бонвиля, Форстера, Стиля;

16) штифтовые зубы с вкладкой по Штейнбергу- Константинову.

Стандартные штифтовые конструкции:

Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в полости рта из двух стандартных элементов - штифта и фарфоровой коронки. Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом канале, а коронковая - внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Логана) укрепляются на корне цементом.

Коронки Логана приготовляются фабричным путем. Этот вид коронок не требует сложных лабораторных работ. Но нужно иметь в виду, что для коронок Логана необходим устойчивый корень и достаточное пространство между корнем и его антагонистом. Коронку Логана пришлифовывают к корню во рту и контролируют артикуляционной бумажкой, прокладываемой между коронкой и корнем; когда коронка прижмется к корню, на ней останутся цветные следы, которые следует ошлифовывать до тех пор, пока вся шейная часть коронки при повторном контроле не покроется сплошь красящим веществом. При выступающем штифте пришлифовывать эту коронку к поверхности корня весьма неудобно; поэтому целесообразнее пользоваться коронками Дэвиса с отделяющимся штифтом.

а,б – коронки Логана

Коронка Дэвиса в основании тела имеет выемку, кончающуюся небольшим каналом с нарезками. Штифт с горизонтальной пластинкой, плотно закрывающей выемку коронки, делится на две части: длинную - для канала корня и короткую - для соединения с фарфоровой коронкой. Когда коронка припасована к поверхности корня, в канал корня припасовывается штифт с таким расчетом, чтобы его выступающий конец входил в выемку коронки.

Подогнав обе части коронки и проверив артикуляцию, коронку и штифт одновременно укрепляют цементом.

Коронкой Ричмонда называется штифтовая коронка с кольцом, обхватывающим пришеечную часть корня.

Если стенки корня тонки и имеется опасение, что корень может расколоться, то целесообразно пользоваться штифтовым укреплением по принципу Ричмонда. В коронках Ричмонда пришеечная часть корня покрыта металлической каппой (золотой или стальной), соединяющейся со штифтом. Этот вид штифтового зуба имеет много преимуществ перед обыкновенным, так как каппа не только скрепляет стенки корня, но и совершенно изолирует весь канал зуба от полости рта, не давая слюне растворять цемент, при помощи которого штифт укреплен в канале. Коронка Ричмонда особенно показана, когда корень служит опорой для несъемного протеза или когда стенки корня истончены.

Подготовка корня. Поверхности корня придают горизонтальную или седлообразную форму. Губной край снимают до десны, язычный (небный) оставляется выше ее уровня. Той части корня, которая должна быть охвачена кольцом, придают цилиндрическую или слегка конусообразную форму. Для этой цели употребляют фиссурные боры, а затем и финиры, которыми обтачивают параллельно стенки корня с язычной, небной и губной сторон; апроксимальные же стороны подготавливаются сначала сепарационными, а затем бумажными дисками. Придавая стенкам корня соответствующую форму, необходимо дентиметром измерить окружность пришеечной части корня и по ней изготовить соответствующее кольцо. Выступающие над корнем края кольца постепенно срезают специальными ножницами и придают кольцу необходимую форму с таким расчетом, чтобы губная сторона не выдавалась над десной, а язычная, наоборот, выступала. Затем кольцо осторожно снимают с корня и передают в лабораторию для припайки к наружному краю кольца металлической пластинки - корневой защитки. В результате получается шапочка, которой покрывают корень. В корневой защитке просверливают отверстие, отрывающее ход в корневой канал. Через просверленное отверстие пропускают приготовленный золотой или стальной штифт, кончик которого немного выдается над каппой, и снимают обычным путем оттиск. Дальнейшая работа проводится, как при изготовлении обычного штифтового зуба.

а - подготовка поверхности корня для коронки Ричмонда; б - кольцо припасовано на корень зуба; в - готовая коронка Ричмонда.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2867 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Буккальные плечи кламмера плохо прилиты воском, во время паковки выходит воздух Прикрепите огнеупорную модель без зазоров к дну формовочной кюветы! Хорошо прилейте воском огнеупорную модель к дну кюветы во избежание выхода воздуха во время паковки на вибростолике.

Кольцо кюветы плотно приставляется к дну и дополнительно приливается снизу воском. В местах встречи потоков паковочной массы при заполнении возможно включение воздушных пузырьков. Поэтому заливайте паковочную массу только с одной стороны. Соблюдайте время замешивания под вакуумом!

Неравномерное замешивание вручную и слишком короткое время смешивания паковочной массы под вакуумом при изготовлении дубликат-модели в дальнейшем являются причиной появления мелких металлических шариков на нижней стороне дуги. Замешивание под вакуумом предохраняет от включения воздушных пузырьков!

Но при недостаточной мощности вакуума (забитые фильтры) образуются микро-пузырьки, проявляющиеся в виде микро-шариков на каркасе. ДЕФОРМАЦИЯ (ПЕРЕКОС) КАРКАСА

Дублировочный гель: избегайте деформации гелиевой формы! Используйте комбинированную дублировочную кювету с направляющими клиньями для предохранения от перекоса. Во время извлечения мастер-модели по возможности оставьте форму в корпусе дублиро-вочной кюветы. Не путайте корпуса кювет. Важно не допускать между формой и стенкой никаких остатков дублировочного геля.

Дублировочный силикон: избегайте деформации силиконовой формы! Извлекайте модель из силиконовой формы вертикально. Не перекашивайте! Стабилизирующие вставки и конфигурации неба защищают форму от деформации.

Умеренно используйте сжатый воздух при отделении модели от формы. Не охлаждайте опоки в воде! Опоки охлаждайте не в воде а на воздухе, до температуры, которую терпит рука.

Достаточная толщина стенок опоки создает предпосылку для равномерного и, тем самым, свободного от напряжения охлаждения отлитого каркаса.

Слишком низкая модель или толщина стенок может, например, способствовать преждевременному охлаждению каркаса верхней челюсти и возникновению в нем напряжения. Соблюдайте осторожность при распаковке и дальнейшей обработке! Распаковывайте пневматическим долотом почти без давления.

Долото приставляйте только к литьевому конусу или освобождайте модель с помощью легкого молоточка пружинистыми ударами по конусу. Во время обработки не применяйте большого давления.

Избегайте возможной деформации кламмеров и других изящных частей каркаса. Полируйте изящные каркасы на гипсовом цоколе!

Критические конструкции: небную дугу верхней челюсти, скелети-рованные литые базисы полируйте на индивидуально изготовленном гипсовом цоколе. Избегайте зацеплений полировальной щеткой!

ТРЕЩИНЫ (РАЗЛОМЫ) В КАРКАСЕ Охлаждайте опоки медленно! Опоки охлаждайте только на воздухе, ни в коем случае, не в воде. Сложные конструкции охлаждайте медленно, в течение ночи, в печи предварительного прогрева! Проверьте восковую композицию!

Проверьте, не смоделирован ли каркас бюгельного протеза верхней челюсти слишком тонко? Все ли восковые части соединены? Нет ли повреждений? Устанавливайте литники правильных размеров!

Слишком длинные и тонкие литники: сплав с трудом доходит до середины базиса верхней челюсти или до середины дуги нижней челюсти. Хо-

Массивные трещины на небной дуге (снизу)

лодный сплав быстро затвердевает! В результате получается грубая структура металла. Там, где сплав сливается с двух сторон, образуются слабые места, что вызывает риск возникновения трещин и разломов.

Литейный конус не должен быть массивным! Слишком массивные конусы остывают медленнее и вытягивают сплав, особенно при установке коротких литников, из полой формы литья.

В результате усадки и напряжения появляются трещины. Правильно определяйте момент литья! Преждевременный запуск центрифуги может стать причиной неблагоприятной кристаллизации (негомогенный расплав!). Проверяйте скорость запуска при центробежном литье!

При слишком медленном старте центрифуги сплав недостаточно уплотняется. НЕДОСТАТОЧНАЯ УПРУГОСТЬ КЛАММЕРОВ Не изменяйте профили кламмеров! Не повреждайте и не сплющивайте во время работы восковые заготовки профилей кламмеров.

Самостоятельно смоделированные кламмеры проверяйте на равномерное сужение. Не перегревайте сплав при плавке! Момент литья зависит как от сплава, так и от литейной установки. Старайтесь расположить металл в тигле на одном уровне. Соблюдайте рабочую инструкцию!

Осторожно при повторном использовании металла! Массивные литейные конусы из-за большого объема материала нагреваются медленнее, поэтому стандартный цилиндр металла перегревается.

Не применяйте для повторного литья тонкие литниковые каналы. Литейные конусы никогда не плавьте без добавления нового металла. Сплав предварительно прогревайте в тигле и добавляйте как минимум 50% нового материала!