Осложнения при лечении периодонтита
Осложнения могут возникнуть как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. В результате обработки корневого канала сильнодействующими средствами возможно их раздражающее действие на периодонт (высокая концентрация формалина, трикрезолформалина и др.). Клинически это сопровождается нерезкими болевыми ощущениями, проявляющимися в основном при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло или ферменты с антибиотиком), или проводят электрофорез йодида калия. В результате боли обычно стихают и во второе - третье посещение зуб удается запломбировать. Боли, возникающие в периодонте Зуба после применения резорцин-формалинового метода, ликвидируются через 2- 3 дня без дополнительного лечения.
При лечении хронического периодонтита очень часто приходится прибегать к механической обработке узких каналов расширяющимися инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий: необходимо совершать движения не только поступательные, но и в обратном направлении, что уменьшает возможность отлома инструмента. С появлением признаков заклинивания инструмента необходимо также сделать несколько оборотов в обратную сторону, после чего продолжать расширение. Так как при работе машинным дрильбором более вероятна перфорация стенки канала, сначала нужно применить ручной дрильбор. При работе машинным дрильбором не следует допускать максимального количества оборотов инструмента.
При отломе расширяющего инструмента в канале необходимо попытаться удалить его отломок. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, осторожно небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего извлекают отломок щипцами или маленьким глазным пинцетом. В случаях, когда инструмент обломился глубоко в канале, его расширяют с помощью ЭДТА. При этом происходит частичная коррозия металлического отломка. На пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора иногда удается обмотать ватой отломок и вывести его из канала. Если отломок все же не удается извлечь, предпринимают попытку «пройти» канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче применяют импрегнационный метод обработки канала или электрофорез.
Другим осложнением при обработке каналов дрильбором является перфорация стенки канала корня. Избежать перфорации можно лишь при постоянном контроле своих движений. Необходимо следить, чтобы направление иглы соответствовало продольной оси зуба. Крайне желательно контролировать рентгенограммой направление расширяющего инструмента в канале как в процессе расширения, так и после него. Для этого в канал на всю его доступную глубину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном; в таком положении производится рентгенография зуба с иглой.
Отклонение инструмента в сторону от канала хорошо видно на снимке. При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо сейчас же прекратить расширение и проверить положение в канале инструмента. Болезненность может в этом случае появиться или в результате близкого соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба, или же в месте внедрения расширяющего инструмента в стенку канала, т. е. в месте намечающейся перфорации. При перфорации корня значительно затрудняется дальнейшее расширение канала и заапикальное пломбирование его цементом. Кроме того, в участке периодонта, соответствующем перфорационному отверстию, как правило, впоследствии возникает дополнительный воспалительный очаг. При необходимости сохранения такого зуба (например, в целях протезирования) нужно сразу же после обнаружения перфорации стенки канала корня провести электрофорез с последующим пломбированием ложного хода эвгенол-тимоловой пастой или цементом. Следует избегать введения пломбировочной массы через перфорационное отверстие в участок периодонта. Если перфорация произошла близко от верхушечного отверстия корня и перфорационное отверстие сообщается с патологическим околоверхушечным очагом, то необходимо пломбировать ложный ход жидким цементом с введением его в очаг разрежения кости у верхушки корня зуба. При перфорации стенки или дна полости зуба в молярах следует закрыть ее норакрилом.
Особое место в лечении периодонтита занимают зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала. После инструментального расширения канала и его тщательной медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки уже не появляется. Однако в ряде случаев обострение воспалительного процесса может возникнуть
как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (его оставляют открытым), назначению физиотерапевтических процедур и болеутоляющих средств.
Для предупреждения обострений, возникающих после пломбирования канала в результате введения пломбировочного материала за верхушку корня зуба, следует, во-первых, точно соблюдать показания и противопоказания к пломбированию каналов за верхушечное отверстие корня. Угроза проникания пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, а также в нижнечелюстной канал создает дополнительные противопоказания к заверхушечному пломбированию корней 17; 16; 26; 27 зубов верхней и 37; 36; 46; 47 нижней челюсти. Во-вторых, обострение нередко развивается в результате несоответствия размеров патологического очага количеству введенного в него цемента (при небольшом очаге разрежения кости введение большого количества пломбировочной массы может привести к подобного рода обострению). Чтобы предупредить обострение воспалительного процесса, целесообразно применять антибиотики, которые вводят за верхушку корня перед пломбированием канала цементом или проводят электрофорез. Это в значительной степени уменьшает вероятность обострений воспалительного процесса. Бели же обострение все-таки возникает, лечение его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур (флюктуоризация, дарсонвализация, УВЧ-терапия, соллюкс и др.). В тех же случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, следует его вскрыть и оставить на 1-2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник. Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.
Значительно реже, а именно в случаях введения большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного вещества при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Как крайняя мера в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью и поэтому должно проводиться под местной анестезией.
Наиболее частой причиной осложнения в виде обострения воспалительного процесса спустя тот или иной срок после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто решается вопрос в случае обнаружения в канале нетвердеющих паст (йодоформная, цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента. Если канал запломбирован только на 1/4-1/3 или меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее произвести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические и рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и в случае частых обострений воспалительного процесса подлежат удалению.
При периодонтите, осложнения, которые может вызвать скрывавшееся до определенного времени болезнь, в некоторых случаях причиняют огромный вред здоровью человека, поэтому желательно распознать это заболевание на первых этапах его возникновения.
Одним из заболеваний, подстерегающих наши зубы, является периодонтит. Проявляется оно в воспалении участка соединительных тканей между корнем зуба и костью. Обычно периодонтит оповещает о своем появлении сильнейшими приступами острой боли. В таком случае его можно быстро обнаружить и немедленно нейтрализовать. Но иногда это коварное заболевание поражает ткани незаметно, но целенаправленно. И в тот момент, когда человек наконец-то почувствует сильную боль, процесс воспаления зашел уже очень далеко. Развитие периодонтита может начаться в связи с влиянием следующих факторов. Наличие инфекции. Болезнетворные микроорганизмы могут попасть в полость тканей в результате развития кариеса или пульпита. Воспаление десен также может стать причиной возникновения этого заболевания. Всевозможные повреждения внутричелюстной области могут вызвать это заболевание. Причем травма необязательно должна быть обширной и моментальной.
Достаточно регулярного трения коронки о десны или неправильного расположения пломбы, из-за которого постоянно травмируются близлежащие ткани. Агрессивная манера чистки зубов точно таким же образом способна повредить десны. Даже привычка перекусывать или грызть посторонние предметы может также стать толчком к развитию периодонтита. Неправильное лечение. Химические ожоги полости зуба или десны в результате длительного воздействия мышьяка или формалина с таким же успехом становятся возбудителями этого заболевания. Врачи используют пломбы на основе данных составов, для того чтобы убить нерв.
Вернуться к оглавлению
Периодонтит подразделяется на два вида: хронический и острый. Хронический протекает относительно спокойно и не причиняет человеку особенных неудобств. Острый периодонтит сразу дает о себе знать, вызывая сильнейшую боль. Хроническая форма рано или поздно переходит в острую. Особенно когда у человека наблюдается снижение иммунитета и естественная микрофлора полости рта уже не может противостоять инфекции. Кроме невыносимой боли, острый периодонтит может дать о себе знать с помощью других симптомов:
Хронический периодонтит развивается не сразу, отмершие клетки постепенно заменяются соединительной или фиброзной тканью, в результате чего появляется ощущение чужеродного тела в десне. При надавливании на нее чувствуется несильная боль. По этим признакам можно определить развитие периодонтита и обратиться к стоматологу, пока заболевание не перешло в острую форму.
Вернуться к оглавлению
Люди нечасто спешат к врачу при первых симптомах периодонтита. А ведь при периодонтите, осложнения совсем не безобидны. В запущенном состоянии он может значительно испортить жизнь. Одной лишь потерей зуба здесь не обойдешься, последствия могут быть намного серьезнее.
Во-первых, воспаление тканей приводит к их нагноению. Гной может выходить в ротовую полость или в противоположную сторону, и тогда происходит образование свищей и абсцессов. Флюс — это тоже одно из осложнений периодонтита.
Во-вторых, процесс гниения тканей не может не вызывать повышение температуры. Таким образом, иммунные клетки пытаются бороться с заражением. Если организм достаточно крепкий, он сможет долгое время бороться с инфекцией. Но в случае резкого снижения защитных сил организма без медицинской помощи человеку никак не обойтись. В особо запущенных стадиях воспаление переходит в костную ткань, вызывая такое заболевание, как остеомиелит. Если вовремя не принять меры, то дальнейшее поражение тканей может стать причиной летального исхода. Усилиться воспаление может по причине перекрытия очага заражения остатками пищи в зубах. В этой ситуации бактерии могут размножаться, не боясь воздействия слюны или каких-либо антисептических средств. При поражении десен и их кровоточивости инфекция может внедриться в кровоток. В такой ситуации процесс заражения нужно оставить очень быстро, иначе в течение короткого промежутка времени может наступить потеря сознания и смерть человека.
Вернуться к оглавлению
При периодонтите осложнения могут быть вызваны не только отсутствием лечения, но и ошибкой, допущенной во время него. С целью дезинфицирования воспаленных каналов врачи используют различные сильнодействующие вещества, например такие, как формалин или фенол. Иногда этот способ лечения вызывает раздражение периодонта, проявляющееся в приступах несильной боли при надавливании на зуб. После жалоб пациента канал обрабатывается успокаивающими средствами и боль проходит через пару дней.
Еще одной причиной осложнений при лечении периодонтита является неаккуратное использование стоматологических инструментов. Например, во время применения ручного дрильбора есть вероятность повредить стенку канала. Известны случаи, когда из-за чрезмерного вращения стрежень отламывался и застревал в канале.
В результате приходилось проводить дополнительные меры по устранению последствий лечения. Также из-за неосторожности врача может произойти повреждение корневого канала зуба или его перфорация. Осложнения могут появиться и после пломбирования канала. Если врач неверно рассчитал количество пломбируемого материала, появляется вероятность, что через некоторое время разовьется процесс обострения периодонтита. В случае когда материала недостаточно, воспалительный процесс возобновляется. Если же он помещен внутри канала в большем количестве, чем требовалось, то при надавливании на запломбированный зуб, возникают болевые ощущения. При возникновении у пациента дискомфорта или болезненных ощущений после лечения ему необходимо сразу же обратиться к врачу, проводившему процедуры. При выявлении допущенных ошибок необходимо исправить их в самое короткое время, чтобы не усугубить процесс воспаления, так как последствия могут быть очень неприятными.
Цель занятия:
1. Изучить возможные ошибки и осложнения на каждом этапе лечения верхушечных периодонтитов.
2. Освоить способы предупреждения осложнений.
Краткое изложение темы.
Ошибки и осложнения можно распределить на две группы:
Ошибки диагностики;
Ошибки в процессе лечения.
Ошибки диагностики: 1) связанные с дифференциальной диагностикой верхушечного периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.
2) диагностические ошибки, связанные с интерпретацией рентгенограмм в области дентальной щели второго моляра верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня резца.
Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани.
На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму.
Ошибки в процессе лечения.
Перфорация стенок и дна полости зуба.
Причины
1.1. Перфорация дна полости зуба в результате плохой ориентации и обозрения. Наблюдается при недостаточном снятии навесов над полостью зуба.
1.2. Перфорация на уровне шейки зуба (под- или наддесневая) наблюдается при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба.
На создание перфорации указывает появление обильной кровоточивости в сочетании с большей или меньшей болезненностью. В таком случае необходимо произвести рентгенологический контроль. При этом желательно в предполагаемое перфорационное отверстие ввести рентгеноконтрастный материал.
Перфорация стенки корневого канала.
Причины:
2.1. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал.
2.2. Неправильный выбор и техника применения эндодонтического инструментария.
При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никельтитанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью.
Отлом эндодонтического инструмента в канале корня.
Причины
3.1. Отсутствие прямого доступа к корневому каналу.
3.2. Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.
3.3. Отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария - при первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.
3.4. Приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки.
3.5. Нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более чем на 120-180°.
3.6. Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.
3.7. Работа в сухом канале.
3.8. Поспешность в работе.
Некачественное пломбирование корневых каналов.
Причины
4.1. Не пройден корневой канал.
Отсутствие доступа к устью корневого канала;
Пренебрежение информацией о наличии дополнительных корневых каналов;
Отсутствие полного набора эндодонтического инструментария;
Отсутствие навыков владения методом инструментальной обработки корневых каналов.
4.2. Отсутствует контроль прохождения корневого канала, не проводится определение рабочей длины корневого канала.
4.3. Нарушение технологии при использовании каналонаполнителя: длительное удерживание его в канале приводит к выведению пасты за верхушечное отверстие, а плотность заполнения канала может быть недостаточной. При выведении каналонаполнителя при выключенной машине паста извлекается из корневого канала.
4.4. При использовании метода одного (центрального) штифта. При этом не создается упор у верхушечного сужения, что приводит к частичному заполнению корневого канала штифтом или выходу его за верхушечное отверстие.
4.5. Неправильная фиксация штифта для реставрации в корневом канале.
Повторное лечение корневых каналов – процедура сложная и не всегда завершается успешно. Поэтому каждый случай требует индивидуального подхода и строгой оценки возможности проведения. Прежде чем приступить к повторному лечению, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, состояние пародонта, локализацию перфорации или расположение обломков инструмента.
Повторное лечение показано при:
Неэффективности проведенного лечения при полной обтурации канала;
Прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани;
Отломе инструмента в канале или наличии перфорации;
Неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани.
1. Перечислите ошибки диагностики при лечении периодонтитов.
2. Перечислите причины возникновения ошибок при диагностике периодонтитов.
3. Перечислите ошибки, возникающие во время эндодонтического лечения.
4. Перечислите причины возникновения ошибок при эндодонтическом лечении периодонтитов.
5. Назовите показания к повторному эндодонтическому лечению в терапии периодонтитов.
001. Укажите правильную последовательность. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов эндодонтическими инструментами проводится в последовательности:
а) удаление некротических тканей и предентина буравом, рашпилем, К-файлом;
б) формирование апикального уступа и придания каналу конусообразной формы;
в) поэтапная, под прикрытием антисептиков, эвакуация путридных масс из корневого канала
002. Наиболее эффективный метод лечения периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами:
а) резорцин-формалиновым метод
б) метод депофореза гидроокиси меди-кальция
в) физиотерапевтические методы (трасканальный электрофорез с препаратами йода и т.д.)
003. Медикаментозная обработка корневого канала растворами протеолитических ферментов проводится с целью:
а) воздействовать на очаг воспаления в периапикальной области
б) воздействовать на патогенную флору в микроканалах
в) растворить распад пульпы
004. Пломбирование корневого канала произведено правильно:
а) корневой канал запломбирован до анатомической верхушки
б) корневая пломба не должна доходить до апекса на 3-4 мм
в) корневая пломба не должна доходить до апекса на 0,5-2 мм
005. Дополните: при неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани показано __________________________________
006. Эндодонтический инструмент при работе в корневом канале должен вращаться:
б) по часовой стрелке
в) не более чем на 120-180°
007. Наиболее вероятны ошибки при дифференциальной диагностике хронического верхушечного периодонтита и:
а) хронического фиброзного пульпита
б) среднего кариеса
в) острого верхушечного периодонтита
г) острого диффузного пульпита
008. Для адекватной диагностики и лечения хронических форм верхушечного периодонтита решающим является:
а) показатели ЭОД
б) жалобы пациента
в) рентгенологическая картина
г) данные объективного осмотра
009. Повторное лечение показано при:
а) обтурации корневого канала до апекса
б) прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани
в) при наличии перфорации
010. Во избежание развития осложнений на этапе пломбирования корневого канала предпочтительным является пломбирование:
а) пастами
б) цементами
в) пастами в сочетании со штифтом
г) цементами в сочетании со штифтом
Клинические ситуации
1. При проведении планового осмотра больному М. поставлен предварительный диагноз: зуб 14 - хронический гранулематозный периодонтит. На рентгенограмме выявлено пломбирование щечного корневого канала на 2/3 длины (ХГП), в небном корневом канале - на уровне нижней трети канала определяется обломок инструмента.
а) Дополните данные дополнительных исследований при ХГП.
б) Какие ошибки допущены в лечении.
в) Проведите поэтапное лечение.
г) Возможные осложнения.
д) Назовите принципы работы в корневом канале.
2. После проведенного лечения зуба 26 с диагнозом хронический фиброзный периодонтит больной жалуется на боли при накусывании.
б) Назовите возможные причины появления болей.
в) Дифференциальная диагностика.
г). Возможные осложнения.
д) Опишите поэтапное лечение данного зуба.
3. Больному Д. с диагнозом зуб 35 - хронический гранулематозный периодонтит проводится активная терапия на патологический очаг разрежения размером около 0,6 см.
а) Опишите данные осмотра при данном заболевании.
б) Патоанатомия данной формы.
г) Предложите средства активного воздействия на патологический очаг.
д) Назовите возможные исходы заболевания.
4. В ходе плановой санации у больного Б. на прицельном рентген-снимке выявлен зуб 44 с очагами разряжения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими контурами; корневой канал пломбирован на ½ длины.
а) Поставьте диагноз.
б) Опишите объективный статус.
в) Дифференциальная диагностика заболевания.
г) Каковы ошибки и осложнения в данном случае?
д) Проведите эндодонтическое лечение зуба 44.
Литература
Основная
1.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия: руководство к практ. занят. : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 480 с.Электронный ресурс- www. studmedlib.ru
2.Пропедевтическая стоматология: учеб. для студентов, обучающихся по специальности 060201,65 "Стоматология"/[Базикян Э.А. и др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 640 с.: электронный ресурс -www. studmedlib.ru
3.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов/Под ред. Е.А.Волкова, О.О.Янушевича, «ГэотарМедиа», М., 2012г
4. Е.В. Боровский. Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2011г
1.Пропедевтическая терапевтическая стоматология./ Методические указания. М.Т. Тхазаплижева и др.. 2012
2.Запись и ведение амбулаторной истории болезни стоматологического профиля на терапевтическом приеме: методические указания/М.Т.Тхазаплижева и др. 2012г
3. Пропедевтическая стоматология. Под редакцией Базикяна Э.А., 2008, 2009.
4Практическое руководство по эндодонтии. Э.А. Базикян, Л.В. Волчкова, Г.И. Лукина, М., «Практическая медицина», 2007. .
5Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2010г. Под редакциейЕ.В. Боровский.
6Болезни зубов./ Учебник. «ГэотарМедиа», М.,201,. Под редакцией Е.А. Волкова.
7. И.В. Гайворонский., Т.Б. Петорова. Анатомия зубов человека. /Учебное пособие. Санкт-Петербург. 2005г.
8. М.А. Дубова., Т.А. Шпок., И.В. Корнетова. Современные технологии в эндодонтии. Пособие для студентов и врачей. Санкт-Петербург. 2005г.
9. И.М. Макеева. Методы изоляции рабочего поля стоматолога. / Учебное пособие. Москва. 2007г.
10. Рудольф Беер., Михаэль А. Бауман., Андрей М. Кнельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтолгии. руководство для практических врачей и студентов. Москва. 2006г.
11 Л.А. Скорикова., В.А. Волков., Н.П. Баженова. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. / Учебное пособие. Москва. 2003г.
12.Стоматологический инструментарий. Базикян Э.А., Атлас, М. «ГэотарМедиа», 2007.
13.Ситуационные задачи по пропедевтической стоматологии. Под редакцией Базикяна Э.А., «ГэотарМедиа», М., 2009.
Периодические издания
1. «Стоматология»
2. «Новое в стоматологии»
3. «Клиническая стоматология»
4. «Эндодонтия»
5. «Квинтэссенция»
Интернет-ресурсы
Www.vse – bolezni.ru
Www. studmedlib.ru
Www. 32 zubika.ru.
Www. stoma – tolog.ru.
Www.ozubah.ru.
Www.e.lanbook.com
Тесты ответы
Тема №1 Тема №2 Тема №3 Тема№4
1-1(а) 1-1 (а) 1-1(а) 1-1(а)
2-3(в) 2-1,3,4(а,в,г) 2-2(б) 2-2(б)
3-1.4.5 (а,г,д) 3- 3-4(г) 3-1,2(а,б)
4-1,2,3 (а,б.в) 4 4-1(а) 4-1(а)
5-1,2,3 (а,б,в) 5-1(а) 5-3,4(в,г) 5-1,2(а,б)
6-1 (а) 6-1,3,4(а,в,г) 6-2(б)
Тема№5 Тема№6 Тема №7 Тема№ 8
1-1(а) 1-4(г) 1-2 3 1 -1
2-1(а) 2-3(в) 2-3 2-г
3-3(в) 3-3(в) 3-3 3-в
4-3(в) 4-1(а) 4- 4-б
5-3(в) 5-2 5-1 2 5-а б
6-1,2,5(а,б,д) 6-1 6-3 6-2 3
7-2(б) 7-2(б) 7-1 7-1 3
8-1(а) 8-1(а) 8-1 2 3 5 4 6 7 8-3 4
9-2(б) 9-1(а) 9-1 3 2 4 5 6 9-
10-1(а)? 10-1(а) 10-1 2
11-1(а) 11-4(г) 11-3
Какие бывают осложнения после лечения периодонтита? Какие врачебные ошибки допускают стоматологи? Как их исправить? Свищ, киста и остеомиелит - как осложнения периодонтита.
Одно из самых сложных стоматологических заболеваний — периодонтит. Могут возникнуть осложнения при лечении периодонтита или уже после пломбировки. При обработке формалин и другие сильнодействующие препараты раздражают канал. Это выражается в неострой боли. Поэтому в канале оставляют антибиотики или другие медикаменты, снимающие боль . Можно также делать электрофорез с этой целью. Боли стихают и примерно на третье посещение зуб пломбируют.
Иногда обострения происходят из-за кривых каналов. Лечение их при помощи электрофореза неэффективно. Такие зубы обычно удаляют.
Первые два из представленных осложнений общие, остальные — местные.
Может быть как внутренним, так и давать дефект лица. Через него выходят гнойные выделения. Наличие свища после лечения говорит о его неэффективности. В некачественно запломбированном зубе размножаются бактерии, провоцируя воспаление. Лечат свищ антибиотиками, антигистаминами. Эффективно местное лечение раствором соли. Лечение долгое и требует тщательного контроля. Врач старается сделать все, чтобы спасти зуб. Если врач действовал правильно, свищ закрывается сам. Иногда приходится применять оперативное вмешательство. При возникновении свища очень важно оперативно обратиться к стоматологу.
Это образование локализуется обычно в верхней части зуба. Киста разрастается очень медленно и вначале не беспокоит. Если ее размеры становятся значительными, происходят осложнения. Может начаться нагноение или происходит перелом челюсти. Диагностировать кисту можно только при помощи рентген-аппарата. Лечение сводится обычно к полному или частичному удалению кисты. Для операции требуется местный анестетик. После удаление нужно послеоперационное лечение.
Это инфекционное заболевание, приводящее к распаду костей челюсти. Для диагностики нужны лабораторные и клинические методы. Это анализ крови, рентген и другие. Лечение только хирургическое — удаление больного зуба. Затем проводится антибактериальная терапия. В хронической форме при остеомиелите могут быть свищи.
Осложнения острого периодонтита или хронического могут быть по естественным причинам. Но часто они случаются по вине врача. В обоих случаях требуется медицинская помощь.
Общее время занятий: 6 часовМотивационная характеристика темы: Пульпит и апикальный периодонтит составляют значительную долю в структуре стоматологической заболеваемости в детском возрасте. Зубы с некротизированной пульпой часто вызывают острые одонтогенные воспалительные процессы, являются очагами хронической инфекции, которые приводят к системным заболеваниям. Исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу апикального периодонтита. Это влечет за собой развитие осложнений и удаление зубов. Чтобы повысить качество эндодонтического лечения, врач должен знать особенности анатомического строения зубов в детском возрасте, знать закономерности клинического течения апикального периодонтита у детей, возможные осложнения и уметь оказать помощь при их развитии, владеть современными технологиями лечения, иметь соответствующее техническое оснащение, постоянно совершенствовать свои мануальные навыки.
Цель: научиться прогнозировать и предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей, проводить лечение.
^ Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.
Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42-69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что E. faecalis и Сandida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.
Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.
При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.
^ Ошибки и осложнения при лечении
апикальных периодонтитов временных зубов
| ^ Возможные ошибки, возникающие при лечении апикальных периодонтитов
| Осложнения | Меры профилактики и устранения осложнений
|
| Неправильный выбор показаний к консервативному лечению: резорбция корня более чем на ½; нарушение целостности кортикальной пластинки зачатка; резорбция дна полости зуба; безуспешность неоднократно проведенного лечения апикального периодонтита. | Обострение воспалительного процесса; распространение воспалительного процесса на окружающие ткани (периостит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоянного зуба, зуб Турнера, фолликулярная киста). | Проведение рентгенологического исследования для выбора метода лечения Своевременное удаление временных зубов, не подлежащих консервативному лечению, с последующим сохранением места. |
| Проведение эндодонтического лечения без диагностической рентгенограммы. | Выведение за апикальное отверстие при препарировании корневого канала некротизированной пульпы и инфицированной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалительного процесса Выведение за апикальное отверстие пломбировочного материала часто приводит к обострению воспалительного процесса. Травма фолликула постоянного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера. | Проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Не обеспечен окклюзионный эндодонтический доступ. | Неполная обработка и пломбирование каналов приводит к прогрессированию и обострению воспалительного процесса из-за органических и токсических продуктов в «утерянных» каналах. | Диагностическая рентгенограмма пред лечением. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов. При обострении воспалительного процесса удалить распад пульпы из непройденных каналов, определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Избыточное препарирование доступа к устьям корневых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба. | Ослабление коронки, что может привести к фрактуре коронки и невозможному ее восстановлению. | Препарирование твердых тканей в топографических пределах крыши полости зуба. При переломе коронки временного зуба и невозможном ее восстановлении, временный зуб удаляется с последующим сохранением места |
| Усиленное препарирование в центре дна полости зуба. | Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней. | Раскрытие полости зуба с учетом ее топографии. Устранение перфорации возможно пломбированием СИЦ. |
| Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправильное направление инструмента в канале. | Перфорация корня. | Аккуратная работа эндодонтическими инструментами с учетом топографии корневых каналов. При перфорации корня временный зуб удаляют с Последующим контролем места. |
| Не соблюдение принципа поэтапного удаления распада пульпы из корневого канала. | Проталкивание распада пульпы за апикальное отверстие приводит к обострению воспалительного процесса и распространению воспалительного процесса на окружающие ткани. | Фракционное удаление распада пульпы из корневого канала, предварительная антисептическая обработка содержимого корневого канала. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Нарушение последовательности применения инструментов для прохождения и расширения корневого канала, отказ от промывания каналов, нарушение технологии пользования инструментом, использование некачественных инструментов. | Облом инструмента в канале. | Соблюдение технологии препарирования корневого канала, контроль качества эндодонтических инструментов. Переломы гибких инструментов можно предотвратить,работая по прямой линии, избегая вращения инструмента в канале. В случае облома инструмента в канале необходимо клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 месяцев. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. |
| Недостаточное препарирование корневого канала: создание уступов, придание формы песочных часов, недостаточная медикаментозная обработка корневых каналов, неполное заполнение корневого канала | Обострение воспалительного процесса, прогрессирование деструктивного процесса обусловлены бактериями и некротическими тканями, оставшихся на необработанных участках стенок корневых каналов. Если корневой канал закрыт негерметично, тканевая жидкость представляет субстрат для роста этих бактерий. Переход воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба (гибель фолликула, зуб Турнера, фолликулярная киста). | Асептические методы работы, полная химическая и механическая обработка, использование антимикробных растворов. Полное пломбирование корневого канала под контролем рентгенограммы. При обострении воспалительного процесса определяют наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначают симптоматическое и противовоспалительное лечение. Если воспалительный процесс создает угрозу для зачатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), временный зуб удаляют с последующим контролем места. |
| Выведение пломбировочного материала за пределы канала. | Избыточное пломбирование способно длительно поддерживать периапикальную воспалительную реакцию, что обусловлено механическим и химическим раздражающим воздействием пломбировочного материала и, как правило, одновременным влиянием бактериальной инфекции. Возможен риск негативного влияния на зачаток постоянного зуба. | Пломбирование корневого канала в его пределах, в соответствии с рабочей длинной. ^ Абсолютными показаниями к удалению временного зуба являются: Выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушку корня зуба; Периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня; Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстной синус. Относительные показания к удалению временных зубов: Выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции и обострения воспалительного процесса, при небольших размерах периапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев. |
| Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами. | Замедленная (прекращение) резорбция корня. | Пломбирование корневых каналов твердеющими пастами. В случае пломбирования корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами, проводится динамическое наблюдение в сроки 6-12 месяцев и удаление временного зуба в средние сроки физиологической смены. |
| Не созданы условия для оттока экссудата из периапикальных тканей при остром и обострении хронического апикального периодонтита. | Прогрессирование воспалительного процесса, усугубление его тяжести: периостит, остеомиелит, флегмона. | Создание адекватных условий для оттока экссудата. При прогрессировании воспалительного процесса создать наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптома-тическое и противовоспалительное лечение. Если временный зуб является причиной остеомиелита или флегмоны, он подлежит удалению. |
| Не восстановлены функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты. | Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхности. Периодонт зубов, которые испытывают избыточную или недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим изменениям. На фоне уже существующего воспаления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффективность нарушенного кровоснабжения. | Восстановление анатомической формы и высоты коронки зуба пломбировочным материалом или с помощью металлической коронки. |
| Лечение хронического апикального периодонтита без учета состояния здоровья ребенка. | Перенесенные простудные или инфекционные заболевания увеличивают риск обострения хронического процесса. | Лечение хронического периодонтита необходимо отложить до полной реабилитации ребенка. У детей с тяжелым соматическим заболеванием (заболевания почек, сердца, суставов) расширены показания к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом с последующим контролем места. |
^ Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней
1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше)
^ 1.1 Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня
^ 1.2 Повреждение зоны роста и прекращение формирования корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.
^ 1.3 Пенетрация апикального барьера при апексификации . Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.
^ 1.4 Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Это осложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.
^ 1.5 Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.
Особенно тяжелые осложнения
^ 1. Аспирация инородного тела.
Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике.
Применение коффердама и системы страховочных нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.
^ 2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.
Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.
Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.
Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.
Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.
Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.
^ 3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при
Распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.
^ Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:
Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.
Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ.
Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.
Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?
Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на появление "гнойничка" на десне в области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе.
Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.
Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.
На рентгенограмме: небный и мезиально-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на 1 / 2 длины), в области верхушек корней – разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.
Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.
Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.
Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался.
Status localis: зуб 11 интактный, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная.
На рентгенограмме: корень сформирован на 2 / 3 , корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.
Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.
Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?
Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 в медиально-щечном канале был сломан К-файл.
Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?
Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38 ο , боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.
Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу. На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.
Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу=3+6
На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие - широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.
Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.
Литература
Основная
