Нижняя челюсть – единственная подвижная кость головы. Она является непарной и располагается под углом к основанию черепа и верхней челюсти. Это определяет повышенную склонность данной кости к переломам.
А мышцы, которые к ней крепятся, обеспечивая подвижность, также обеспечивают и серьезные смещения обломков при переломе. На нижнюю челюсть приходится почти 70% травм скелета черепа.
Способ нейтрализации последствий травмы будет зависеть от сопутствующих факторов:
Выбор метода должен осуществляться исходя из потребностей пациента, с учетом минимальных последствий для его здоровья и сокращения периода реабилитации.
Предлагаем посмотреть небольшое видео, в котором кратко рассказано о видах перелома и особенностях лечения:
Самое главное при переломе нижней челюсти – зафиксировать ее в неподвижном положении до приезда врача.
Для этого используется повязка, которая проходит под подбородком и завязывается на темени, при возможности имеет смысл закрепить ее дополнительно горизонтально, на лбу. В крайнем случае, подойдет шлем мотоциклиста, каска или даже шапка-ушанка.
Если у человека затруднено дыхание, важно перед фиксацией удалить из его рта инородные предметы . Язык необходимо извлечь изо рта. В крайнем случае, его можно проткнуть стерилизованной булавкой, чтобы предотвратить его западание в дыхательные пути.
Если пострадавший находится в шоковом состоянии, ему необходимо постоянно поддерживать сидячее или стоячее положение.
Данный вид лечения сводится к накладыванию шин или протезов . Шинирование может быть назубным, надесневым или смешанным. В зависимости от материала протезы делятся на металлические и пластмассовые.
Шины начали изготовлять в начале прошлого века. С тех пор их конструкция претерпела множество изменений. Но все шины, начиная от самых первых, созданных Тигерштедтом, заканчивая современными моделями, изготовленными по индивидуальному образцу, имеют негативные последствия.
Популярными видами шин являются:
Надевается на зубы снаружи и закрепляется как минимум на трех зубах, фиксируется резиновыми кольцами на зацепных крючках;
Существует 5 видов: одночелюстная гладкая связующая шина-скоба, одночелюстная связующая с распорочным загибом, с зацепными петлями для межчелюстной фиксации, одночелюстная с наклонной плоскостью, одночелюстная с опорной плоскостью;
Главными недостатками такого метода лечения можно назвать:
По этой причине современные стоматологи и хирурги склонны рассматривать шинирование только как временную меру фиксации кости , отдавая в большинстве случаев предпочтение .
Показаниями для оперативного вмешательства являются:
Для сращения кости и фиксации обломков применяются шины, штифты, спицы и проволоки особой конструкции. Возможно также нанесение специального клея на кость, позволяющего более полно совместить поверхности и ускорить заживление.
Главным минусом остеосинтеза является высокий риск осложнений (по данным российских ученых представленных за 1997 год – 27%). Чаще всего – это инфицирование полости рта или коррозия металлов, используемых для соединения костей.
Современные технологии и высокий профессионализм специалистов позволяют снизить вероятность такого исхода, можно надеяться, что со временем он будет сведен к минимуму.
При попадании в больницу с переломом нижней челюсти первое, на чем необходимо настоять – это на обезболивании
. Далеко не все хирурги считают, что оно обязательно. Задача пациента в данном случае предоставить информацию о препаратах, на которые возможна аллергия, и адекватно оценить свой болевой порог.
Даже незначительная и быстрая на первый взгляд операция может затянуться, если будут обнаружены новые повреждения, незаметные ранее.
После рентгена, позволяющего оценить перелом и спланировать метод лечения, следует удаление всех зубов, расположенных в месте травмы. Во время операции пациент находится в сознании (общий наркоз применяется редко).
Боль и шоковые состояния случаются редко, но нужно подготовиться к необычным ощущениям, виду скальпеля, крови.
Стоимость шинирования составляет от 20 000 рублей , при обращении в государственную больницу процедура осуществляется по полису ОМС.
Фото: назубная шина: а — в процессе изготовления; б — полностью готовая
Используются при наличии в челюсти как минимум трех здоровых зубов . Шина в данном случае представляет собой проволоку, при помощи которой челюстная кость приматывается к основаниям зубов. Если в месте перелома их недостаточно или имеет место смещение обломков, дополнительно устанавливается распорка.
Шины могут затрагивать одну или две стороны челюсти. Во втором случае используется более массивная конструкция и жесткая проволока.
При переломе в области зубного ряда или переломе и верхней, и нижней челюсти необходимо применение двухчелюстной шины. За четные зубы крепятся петли или крючья, на которые фиксируются шины.
Петли верхней и нижней челюсти соединяются резиновыми кольцами. Подобная конструкция ограничивает подвижность, питание возможно только через трубочку.
В следующем видео подробно показана подобная процедура:
Такие конструкции применяются при отсутствии здоровых зубов, на которых можно закрепить шину. Чаще всего используют монолитную пластмассовую пластину, в которой делается отверстие для приема жидкой пищи. При незначительных переломах возможно использование съемных протезов пациента.
Если у больного шатаются зубы, шину крепят в отверстия в кости, которые просверливаются в альвеолярной части . Это позволяет избежать удаления и добиться иммобилизации (неподвижности) частей челюсти.
Операция проводится под обязательной местной анестезией. Перед ее проведением за 6 часов необходимо воздерживаться от приема пищи. Операция состоит из следующих этапов:
Иногда при недостатке костной ткани или поздней диагностике перелома может понадобиться использование тканей из других костей организма.
Так в Стоматологическом журнале (2004 год) был описан случай, когда у двадцатилетней пациентки после наложения шины по истечении положенного срока не было положительной динамики и началось нагноение. Проблема успешно была решена после операции с использованием тканей подвздошной кости (тазовая область) и курса антибиотиков.
В последнее время в практику входит так называемый устойчивый остеосинтез. Он позволяет закрепить кости с минимальным оперативным вмешательством. Такой остеосинтез проходит без разреза надкостницы.
Метод подходит для ограниченного количества переломов, но уже показал свою эффективность и высокую степень адаптации используемых аппаратов.
Стоимость стандартного остеосинтеза в частных клиниках начинается от 25 000 рублей . При сложных операциях, необычном строении челюсти может понадобиться индивидуальное изготовление соединяющей конструкции. В этом случае цена будет соответственно выше.
Фото: двусторонний перелом нижней челюсти в области суставных отростков
Такие переломы обычно являются показанием к оперативному вмешательству, особенно если они сопровождаются вывихом головки. Соединение костных обломков может происходить путем извлечения их из раны и последующей фиксацией в составе сложного имплантата .
Другой способ – сращение при помощи острой спицы . Такой метод имеет довольно много противопоказаний и применяется только при массивной челюсти. В противном случае возможен раскол головки.
Альтернативой является аппаратный способ лечения. Он сводится к наружной фиксации обломков кости. Применяется система из крючков-зажимов, стержней и винтов. Она закрепляется на голове пациента.
В области перелома совершается разрез, крючками фиксируется кость. Мягкие ткани послойно зашиваются. Время ношения аппарата может доходить до 1,5-2 месяцев.
Самостоятельно стоит прибегать только к оказанию первой медицинской помощи. При невозможности доставить пострадавшего в больницу, стоит позаботиться о фиксации нижней челюсти, остановке крови при открытой ране, обеззараживании.
При наблюдении признаков инфицирования (жар, лихорадка, опухоль) возможен прием антибиотиков широкого спектра действия. Помимо наложения фиксирующей повязки стоит максимально ограничить подвижность нижней челюсти: не разговаривать, не жевать (питаться жидкой пищей) до посещения врача.
Перелом нижней челюсти хорошо поддается излечению при грамотной и своевременной консультации специалиста . Современный арсенал средств позволяет сохранить привлекательный внешний вид после реабилитации, а также добиться полного восстановления утраченных функций.
Срок реабилитации зависит от общего состояния организма пациента. В среднем шина накладывается на период от полутора до двух месяцев.
На протяжении всего лечения присутствуют болевые ощущения, это нормально. Процесс снятия шины тоже болезненный.
Чтобы не навредить срастанию костей, нужно следовать указаниям врача. Особые проблемы у пациентов возникают с приемом пищи и соблюдением гигиены полости рта, т.к. челюсть зафиксирована.
Жевательные действия совершать запрещено, даже при употреблении кашеобразной мягкой еды. Больные с шиной на челюсти питаются следующим образом:
Есть вероятность подавиться, что приведет, во-первых, к невозможности качественно прокашляться и извлечь инородное тело, во-вторых, к физическому воздействию при кашле на срастающиеся кости и нарушению процесса, увеличению срока реабилитации и осложнениям.
Для восстановления после снятия шины назначается физиотерапия: магнит, УФО, УВЧ.
Особую роль в восстановлении здоровья играет лечебная гимнастика.
За 2 месяца без движения челюсти, жевательные и глотательные мышцы ослабевают, грамотно подобранные физические упражнения помогут восстановить их нормальное функционирование.
Кроме того, ухудшается работа легких, для предупреждения нежелательных сопутствующих заболеваний, требуется постепенно вводить нормальный ритм дыхания.
Несколько примеров упражнений:
Важно! Гимнастику назначает лечащий врач! Делать примерный комплекс может быть опасно или бесполезно.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Три года назад у меня был перелом угла нижней челюсти. На полное восстановление ушло 8 месяцев, для этого потребовалось провести 2 операции. Первую — сразу после перелома, мне установили титановую пластину и шину. Шину сняли через месяц, а пластину удалили через 7,5 месяцев. И это опять была операция под общим наркозом. За этот промежуток времени я похудела 11 килограмм. До сих пор вспоминается все перенесенное, как какой — то кошмар.
Знакомый сломал челюсть. Точнее сломали. Решил сэкономить на лечении и обратился к не квалифицированным специалистам. В результате чего кость срослась со смещением, занимается какой-то нерв, от этого болит голова, ну и самое безобидное это неправильный прикус. Так что в этом деле лучше доверять своё здоровье профессионалам.
Ко мне, как к травматологу иногда привозят пациентов, сопутствующей травмой у которых является перелом нижней челюсти. Особенно часто это случается в случае непосредственного удара в эту область.
В таких случаях мы проводим первичную хирургическую обработку раны, временную иммобилизацию челюсти и останавливаем кровотечение, если оно есть. А затем направляем к челюстно-лицевым хирургам, поскольку только они могут качественно и правильно лечить данные переломы. Перелом челюсти — достаточно серьезная травма, особенно учитывая важные сосуды и нервы, которые здесь проходят. Поэтому я бы посоветовал сразу обращаться к узконаправленным специалистам, которые точно знают, как лучше вам помочь.
здравствуйте
8 лет назад ломала челюсть, односторонний перелом слева ниже виска. не помню уже подробностей.. поставили титановую пластину, все норм, а сейчас как-то спала не так, и, чувствую, беспокоит. какие вообще могут быть последствия кроме прикуса? и ее что, удалять надо? мне в больнице никто не говорил
Пластины ставят не всем и они в некоторых случаях не нужны. Ломал челюсть: двусторонний перелом со смещением. Операцию не делал и от пластин, которые предлагают за бешеные бабки — отказался. Кости сами срослись.
Питание при поставленной шине просто ужасно. Можно только жидкое, все приходится перемалывать на блендере. Один блендер уже сломался, пришлось заказать новый, уже не погружной, а стационарный, он лучше перемалывает, советую тем, кто с такой же проблемой. С шиной ходить 2 месяца, сейчас почти прошло 30 дней, похудела на 9 кг! И все время есть хочется, все время! Мечтаю поесть нормальной еды. И еще … поговорить, ведь это делать невозможно.
Из проблем, которые сваливаются на человека, у которого перелом челюсти, кроме сложностей с питанием и уходом за зубами, есть еще одна — боль. Сделали шинирование 10 дней назад, и все это время на обезболивающих. Спать невозможно, каждую ночь растворяю таблетку в молоке. А ходить с шиной еще 30 дней, как выдержу, не знаю.
Насколько оправданы пластины при переломах, которые все чаще устанавливают врачи после получения травмы? В последнее время у врачей существует тенденция к тому, что любой перелом должен быть прооперирован, что в большинстве случаев предусматривает постановку пластин. К операции есть определенные противопоказания, также для каждого участка разработаны свои импланты. После металоостеосинтеза требуется определенная реабилитация.
Перелом, особенно со смещением выводит человека из сил на очень длительное время, лишая всех радостей жизни. Значительное смещение, наличие большого количества отломков являются показанием к тому, что применяются титановые пластины при переломах, поскольку нормальное сращение при помощи гипса в подобных условиях невозможно. Наиболее оптимальным методом лечения в подобной ситуации является остеосинтез, при котором отломки скрепляются между собой пластинами.
После операции человек способен реабилитироваться быстрее, оказывая раннюю нагрузку на поврежденную конечность. При помощи пластин перелом сопоставляется наиболее правильно, затем создаются максимально благоприятные условия для сращения. Рано создаются условия для движения в суставах, благодаря чему снижаются условия для образования остеоартроза и контрактур.
На современном этапе в травматологии используются самые разные варианты пластин. Они могут иметь различную форму, что обусловлено участком кости, куда они должны быть установлены. Существенные различия имеют отверстия, в которых винт за счет шляпки надежно фиксирует перелом.
Все пластины имеют определенные функции:
Но для того, чтобы установить пластину на кость требуется большое количество инструментов. И они были разработаны, благодаря чему операция проходит быстрее.
Все устанавливаемые пластины при переломе разработаны в зависимости от перелома и его локализации, а также функций, которые они должны выполнять. Выделяют:
Процесс наложения пластины на кость носит название металлоостеосинтеза. Все имплантируемые пластины рассчитаны на пожизненное использование после того, как прошла операция.
Многие повреждения являются показанием к оперативному вмешательству, но не всегда операция может быть проведена. Независимо от того какие пластины ставят при переломах есть определенные показания к операции. Врач предложит вмешательство в определенных случаях, а именно:
Но иногда постановка пластины приводит к нежелательным последствиям. Случаются ситуации, когда происходит отторжение пластины после перелома. При таких условиях вмешательство способно принести больше вреда, чем пользы. Противопоказаниями являются:
Для каждой кости разработаны свои пластины, некоторые накладываются при дефекте черепа, отдельные фиксаторы существуют для чрезвертельных переломов или повреждений бедра. Промышленность предлагает пластины для синтеза переломов костей, входящих в состав коленного сустава. Свои варианты спроектированы для синтеза переломов костей голени, плеча, таза, ключицы, на тыльной или ладонной поверхности кисти или стопы и даже для фиксации позвоночника.
На голове кости отличаются особой прочностью, и повредить их бывает очень сложно. Чаще всего это происходит в результате прямого удара по голове тяжелым острым или тупым предметом. Результатом становятся вдавленные или оскольчатые переломы, требующие оперативного вмешательства. Результатом операции чаще всего становится спасенная жизнь, однако, образуется дефект костей черепа, который должен быть впоследствии закрыт.
С этими целями применяются титановые пластины, они, закрывая дефект, защищают головной мозг и его оболочки. В последующем удаление пластины после перелома не проводится, и она остается на своем месте на всю оставшуюся жизнь. Если повреждаются кости лицевого черепа, то пластины ставить не имеет смысла ввиду их непрактичности. Кость сопоставляется при помощи серкляжной проволоки, выполняющей ту же функцию, что и пластины.
Различные формы и размеры имеют пластины, устанавливаемые при переломах верхних конечностей. Разработаны микроскопические пластины, которые могут быть установлены на фалангах пальцев, если есть смещение. На ладони постановка пластины осуществляется только по тыльной поверхности, это связано с близостью костей к поверхности кожи. По ладонной поверхности в большом количестве проходят сосуды, нервы, а также сухожилия, которые легко травмировать.
Отдельный интерес представляют собой фиксаторы, имплантируемые при повреждениях в области локтевого и лучезапястного суставов. Пластины подобного типа учитывают анатомию суставных поверхностей кости. Нередко в области суставов вместе с костными фрагментами отрываются связки, они могут быть фиксированы на свое место при помощи анкеров.
Устанавливаются импланты примерно на год, после чего должны быть удалены при повторном оперативном вмешательстве. Но иногда встает вопрос о том нужно ли удалять пластину после перелома, в целом она рассчитана на постоянное использование. Врач прибегает к удалению только в том случае, когда она мешает или причиняет определенные неудобства. Если же человек намерен удалить имплант, то должна быть полная уверенность в том, что сформировалась мозоль и кость не нуждается в фиксации.
При повреждении ключицы накладывается пластина из титана или никеля, имеющая изогнутую форму и полностью повторяющая нормальную анатомию кости. Если необходимо придать определенную кривизну пластина изгибается на усмотрение врача. Когда имеет место повреждение связок акромиально-ключичного сочленения, то подбираются пластины со специальными выступами. Они входят одной частью в акромиальный отросток лопатки, а второй фиксируются винтами к ключице.
Пластины, применяемые при повреждении акромиально-ключичного сочленения.
Повреждения таза и нижних конечностей относятся к разряду тяжелых и порой требуют немедленного оперативного вмешательства. Выбрать какие лучше поможет специалист после обследования, поскольку цена (в долларах) может достигать нескольких тысяч.
При переломах таза со смещением применяются различные модификации. Наиболее часто оперируются крылья подвздошной кости, вертлужная впадина, лобковые кости. Именно эти кости и составляющие обеспечивают опорную функцию таза. Пластины применяются не только при переломах, но и разрыве лобкового симфиза, в том числе и после родов. Оперативного вмешательства требуют разрывы более сантиметра.
Повреждения бедра требуют также постановки различных пластин. Очень часто операции требуют переломы в области шейки бедра и чрезвертельной области. В последнем варианте показано использование конструкции DHS, состоящей из пластины, от которой отходит винт под определенным углом, который фиксируется в толще шейки. Пластина при помощи винтов фиксируется к телу бедренной кости.
В области тела кости используются пластины с полным или частичным контактом. Довольно часто используются блокируемые пластины, в которых отверстия расположены под углом или с резьбой. Головка винта в таких пластинах плотно фиксируется в отверстии или зажимается резьбой. Также пластины при закручивании винта способствуют сдавлению места перелома, благодаря чему сращение наступает быстрее.
В нижнем отделе бедра повреждения затрагивают область мыщелков. В этом отделе очень важно восстановить суставные поверхности мыщелков бедра. Для достижения анатомической целостности применяются специальные изогнутые пластины, а также винты. При фиксации любого винта в кость важно чтобы конечный отдел выходил немного из противоположного края кости. При таком условии достигается наиболее прочная фиксация винта в кости.
В области голени переломы бывают в верхнем, среднем или нижнем отделах. Для каждого участка показано применение своей пластины, особого внимания, конечно же, требуют суставные поверхности в верхнем и нижнем отделе. Стоять должна пластина в ноге при переломе примерно год, после чего может быть удалена.
В области мыщелков показано использование пластин с угловой стабильностью. Она позволяет не только фиксировать перелом, но и удерживать повреждение суставной площадки. При переломе средней трети голени показано использование простых пластин с частичным или полным контактом с поверхностью кости.
Отдельного подхода требует нижняя треть костей голени, когда требуется восстановить не только суставную площадку, но и фиксировать поврежденную связку, носящую название синдесмоз. Перед установкой титановому импланту придается индивидуальная форма, повторяющая изгиб кости.
Также пластины применяются и при повреждениях костей стопы, особенно дело касается плюсневых. Для этого применяются микропластины, применяемые при оскольчатых или косых повреждениях. Широко используются пластины при переломе пятки, в этом случае пластина позволяет восстановить анатомическую целостность кости. Опору такие пластины обеспечить не могут, но с их помощью кость срастается правильно. Когда перелом консолидировался, опора на кость проводится в полной мере, не беспокоит боль при ходьбе, не развивается плоскостопие.
Мало просто поставить пластину и сопоставить перелом, важно чтобы потом человек смог полноценно жить и работать. Проводится реабилитация только под контролем опытного специалиста. Примерный срок, необходимый для полноценного восстановления составляет примерно месяц, может продолжаться и более длительный период времени. Если перелом сопоставлен правильно, требуется желание самого пациента и результат не заставит себя ждать.
Показаны простые движения в суставах после заживления раны, но при условии, что смещение не грозит. По мере консолидации перелома показана нагрузка на конечность, вначале с использованием костылей, потом трости или ходунков. После операции на верхних конечностях нагрузка на прооперированный сегмент производится при помощи эспандеров, гирь, гантелей. Показано использование лечебной гимнастики в положении лежа или сидя.
Каждая разновидность перелома требует своего комплекса упражнений. Подобрать их поможет врач реабилитолог или травматолог. После каждой операции показан свой комплекс. После некоторых операций восстановление проводится только в виде движений в суставах без опоры на конечность. Если пренебречь подобным правилом то результат будет утерян, а перелом сместится.
Многих людей, которые подверглись оперативному вмешательству, интересует вопрос о том, необходимо ли снятие пластины после перелома. В целом импланты рассчитаны на пожизненное использование. Удалить можно, когда есть хорошая костная мозоль или имплант мешает нормальным движениям. Также удалить пластину можно при условии развития кисты в месте постановки винта. В целом вопрос о снятии пластины решается в каждом индивидуальном случае совместно врачом-травматологом и пациентом.
Утверждены Постановлением № 13
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая ассоциация России»
от 19 апреля 2016 года
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ (Дробышев А.Ю., Малый А.Ю., Митерев А.А., Бирюлев А.А., Меликов Э.А., Гзюнова Ю.А., Ругина И.А., Кечерукова Д.Н.
Рецензенты: Байриков И.М., Бобылев Н.Г., Волков Е.Б., Минкин А.У., Покидько О.А., Трунин Д.А., Ушаков Р.В., Фомичев И.В., Яременко А.И.
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Область распространения настоящих Клинических рекомендаций (протоколов лечения) — стоматологические медицинские организации.
Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюсти» осуществляется Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заинтересованными организациями.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Перелом нижней челюсти - это нарушение целостности кости, наступающее внезапно под влиянием того или иного фактора приложенного усилия. Переломы костей лицевого
черепа составляют около 3 % от числа повреждений костей скелета человека. Переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто, составляя до 80 % от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Характер переломов нижней челюсти обусловлен особенностями ее анатомического строения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Нижняя челюсть - это непарная подвижная кость, подковообразной формы, состоящая из двух симметричных половин, в каждой из которых выделяют тело и ветвь.
Тело нижней челюсти имеет основание и альвеолярную часть. В толще тела, в нижнечелюстном канале, располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. Начинается нижнечелюстной канал на внутренней поверхности ветви и заканчивается подбородочным отверстием, которое расположено в области верхушек малых коренных зубов.
Ветвь нижней челюсти имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края, переходящие в венечный и в мыщелковый отростки, которые разделены вырезкой. Передний край ветви переходит в венечный отросток, к которому прикрепляется височная мышца. Мыщелковый отросток имеет основание, шейку, головку и служит для образования височно-нижнечелюстного сустава.
К нижней челюсти прикрепляются мышцы, которые поднимают и опускают ее. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, это - жевательная мышца (m.masseter), которая прикрепляется к жевательной бугристости наружной поверхности ветви нижней челюсти; височная мышца (m.temporalis); медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis) прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти к крыловидной бугристости; и латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава.
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, это - переднее брюшко двубрюшной мышцы (m.digastricus) прикрепляется к большому рогу подъязычной кости; челюстно-подъязычная мышца (m.mylohyoideus) прикрепляется сухожильным швом от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости, подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus) прикрепляется к телу подъязычной кости, подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus) прикрепляется к язычной фасции на спинке языка и подъязычно-язычная мышца (m.hyoglossus) прикрепляется к язычной фасции по краям языка и его спинки.
При переломе нижней челюсти функция этих мышц во многом обусловливает характер смещения отломков. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Переломы нижней челюсти, возникающие вследствие действующей силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим. Возникающие в результате повреждения кости патологическими процессами (опухоли, кисты, остеомиелит и т.д.) называются патологическими.
Травматические переломы, как правило, связаны с бытовой травмой (драки, падение с высоты и др., часто в состоянии алкогольного опьянения) - 48, 9%; транспортный травматизм - 20, 5 %; производственная травма - 15, 2%; спортивная травма - 10, 3%; огнестрельные переломы - 5%; ятрогенные - 0, 1%.
Переломы нижней челюсти, которые сопровождаются разрывом мягких тканей лица и/или слизистой оболочки ротовой полости, являются открытыми, так как в случае смещения отломков слизистая оболочка альвеолярной части разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Также, если перелом проходит через зубной ряд, то происходит разрыв периодонта, что приводит к вывиху или перелому корня зуба, тем самым костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель, поэтому переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые и первичноинфицированные. Т.е., всегда переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда считаются открытыми, переломы в области ветви и отростков считаются закрытыми.
На нижней челюсти переломы могут быть прямые и отраженные. Под прямым переломом понимают его возникновение на месте приложения силы. Непрямой, или отраженный перелом возникает вследствие отражения силы на участке наибольшего изгиба, где нижнечелюстная кость бывает обычно истончена или ослаблена: это переломы
основания шейки мыщелкового отростка, переломы на уровне ментального отверстия, угла или клыка. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой - если сила приложена на значительной площади костной ткани.
По количеству линий перелома выделяют одиночные, двойные и множественные переломы, которые могут располагаться с одной стороны челюсти -односторонние или с двух сторон - двусторонние.
Механизм возникновения переломов нижней челюсти это - перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв и огнестрельное ранение. Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба.
В зависимости от направления щели перелома, их подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, перелом может быть крупно-и мелкооскольчатым.
Продольный перелом ветви нижней челюсти возникает при ударе снизу вверх в область основания нижней челюсти, кпереди от угла, на узком участке в проекции венечного отростка. Этот участок сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору, тем самым происходит перелом по механизму сдвига.
При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, подвергается сжатию. Действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу, таким образом, возникает перелом в поперечном направлении по механизму сжатия.
При ударе, направленном сверху вниз в область подбородка и когда зубы плотно сжаты, происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, которая прикреплена к венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти, то есть возникнет перелом по механизму отрыва.
Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При переломах нижней челюсти жалобы больных определяются характером и локализацией перелома.
Больные жалуются на отек в околочелюстных тканях, усиливающуюся боль в нижней челюсти при открывании и закрывании рта, на неправильное смыкание зубных рядов. Откусывание и пережёвывание пищи болезненно или невозможно. В некоторых случаях пациенты отмечают чувство онемения кожи в области подбородка и нижней губы. Также, пациенты могут отмечать головокружение, головную боль, тошноту или рвоту, при наличии сотрясения головного мозга, ушиба.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей, особое внимание обращать на сочетанную травму челюсти и головного мозга, что может препятствовать началу оказания помощи по данным клиническим рекомендациям.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Выделяют два симптома: симптом прямой нагрузки - болезненность при нагрузке в области перелома и симптом непрямой нагрузки - появление болезненности в области перелома при приложении давления на подбородок по оси нижней челюсти.
Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнеальвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая чувствительность при пальпации и покалывании.
Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.
Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома). При двустороннем переломе ветви и мыщелкового отростка возможно несмыкание фронтальной группы зубов.
В полости рта окклюзионные взаимоотношения нарушены из-за смещения отломков. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров. Перкуссия зубов в области перелома, болезненна.
Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти - образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.
На слизистой оболочке альвеолярной части может визуализироваться рваная рана, которая распространяется в межзубной промежуток (проекция щели перелома).
Абсолютно достоверным признаком перелома является положительный симптом подвижности отломков челюсти.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить, топографию перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к линии перелома. Рентгенологическое исследование проводят в проекциях (прямой и/или боковой) ортопантомография, при необходимости компьютерная томография.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ по МКБ-10.
S02.6 - Перелом нижней челюсти
S02.60 - Перелом альвеолярного отростка
S02.61 - Перелом тела нижней челюсти
S02.62 - Перелом мыщелкового отростка
S02.63 - Перелом венечного отростка
S02.64 - Перелом ветви
S02.66 - Перелом угла
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Диагностика перелома нижней челюсти проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и проведения дополнительных методов обследования (рентгенография) и направлена на определение наличия или отсутствия повреждения нижней челюсти, а также на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
Главная задача при диагностике заключается в определении локализации, характера и тяжести травмы. В зависимости от поставленного диагноза составляется план комплексного лечения. При необходимости привлекаются специалисты другого профиля.
После проведения всех этапов диагностики пациенты могут быть госпитализированы в стационар для оперативной иммобилизации отломков нижней челюсти. Показаниями к госпитализации являются: невозможность сопоставить отломки нижней челюсти внутриротовым доступом и обеспечить надежную фиксацию на время консолидации, сочетанные травмы, социальные показания.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Первая помощь заключается в профилактике кровотечения или борьбе с ним, и также асфиксией и шоком. Основные лечебные мероприятия заключаются в: репозиции - сопоставлении отломков в правильном положении под местной анестезией; иммобилизации - закреплении отломков в правильном положении; медикаментозном лечении - антибактериальной и противовоспалительной терапии, применение препаратов улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих остеосинтез, антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов, при необходимости применение противостолбнячной сыворотки; применении физических методов лечения с целью улучшения трофики тканей.
Различают консервативные (шинирование) и оперативные методы репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти. Оперативные методы лечения проводятся только в условиях стационара.
При отсутствии зубов применяются ортопедические конструкции. Консервативные методы лечения бывают временные (транспортные) и постоянные (лечебные). Временная иммобилизация при транспортировке пациентов требует использования повязок, фиксирующих нижнюю челюсть к верхней челюсти или к своду черепа. Их подразделяют на внеротовые (подбородочная праща Померанцевой-Урбанской, бинтовая повязка, теменноподбородочная повязка Гиппократа и др.) и внутриротовые (межчелюстные лигатурные скрепления по Айви).
Лечебные методы подразделяются на шины внелабораторного (назубные стандартные и индивидуальные гнутые проволочные шины, шины Тигерштедта, шина Васильева) и лабораторного изготовления. К последним относятся различные сложные протезы, шины Ванкевич, Порта и другие аппараты, используемые при сложных, застарелых переломах и дефектах кости нижней челюсти.
По функции внутриротовые шины делятся на фиксирующие, репонирующие и смешанные. К фиксирующим шинам относятся: гладкая шина-скоба, применяемая при переломах без смещения; шина с распоркой при отсутствии зубов в линии перелома; шина Васильева.
Репонирующие шины: гнутые назубные шины с зацепными петлями из алюминиевой проволоки; стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками Васильева; пластмассовые шины в различных модификациях. Наиболее распространенными являются гнутые проволочные назубные шины Тигерштедта, которые изготавливаются индивидуально для каждого больного. Для шинирования больного необходимы: инструменты для изготовления шин (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, зуботехнические ножницы) алюминиевая проволока диаметром 1, 8-2 мм, длиной 12.15 см.; ортодонтическая проволока диаметром 0, 8 мм, длиной 12.15 см.; бронзоалюминиевая проволока диаметром 0, 4-0, 6 мм, длиной до 10 см.; резиновые кольца.
Оперативные методы иммобилизации отломков нижней челюсти - остеосинтез.
Показания: недостаточное количество или полное отсутствие зубов; подвижность зубов (при заболеваниях пародонта); переломы за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мыщелковый отросток); большое смещение отломков с интерпозицией мягких тканей; дефекты кости челюсти; множественные переломы; комбинированные поражения; психические расстройства; социальные показания и т.п.
С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют прямые (открытый очаговый и внеочаговый) и непрямые (закрытый очаговый и внеочаговый) способы остеосинтеза.
Методы прямого остеосинтеза:
Методы непрямого остеосинтеза:
Перед проведением постоянной иммобилизации должен быть решен вопрос с зубом в линии перелома, по показаниям проведена хирургическая санация полости рта. Интактные зубы подлежат наблюдению под контролем электроодонтометрии. Зубы удаляют при наличии периапикальных очагов, выраженных воспалительных явлений в пародонте, разрывов слизистой оболочки и тканей десны, а также вывихнутые, подвижные, раздробленные, мешающие вправлению отломков при вклинивании их в линию перелома.
В зависимости от тяжести травмы, характера и локализации перелома больным назначается антибактериальная, противовоспалительная, антигистаминная, общеукрепляющая терапия (витамины, рациональное питание). Необходима специальная гигиена и уход за полостью рта.
Профилактика воспалительных осложнений (острый гнойный периостит, нагноение костной раны, травматический остеомиелит): раннее удаление зуба из линии перелома по показаниям; своевременная и рациональная иммобилизация отломков; общая медикаментозная терапия.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Лечение пациентов с переломами нижней челюсти проводится в амбулаторно-поликлинических и специализированных челюстно-лицевых хирургических отделениях. По показаниям, консервативное лечение перелома нижней челюсти (шинирование челюстей) проводится в условиях поликлиники или в специализированных челюстно-лицевых хирургических отделениях. Пациенту могут предложить лечение в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях. Поводом для госпитализации является полное отсутствие зубов на одой или обеих челюстях, угроза развития инфекционно-воспалительных осложнений в области перелома, обострение сопутствующих заболеваний, социально-бытовые условия и невозможность пациентом самостоятельно осуществлять необходимые манипуляции, связанные с уходом за полостью рта. Продолжительность стационарного лечения от одной недели. Долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях.
При необходимости проведения оперативного вмешательства (остеосинтез челюсти) дальнейшее лечение проводится в условиях стационара специализированных челюстно-лицевых хирургических отделений.
Оказание помощи больным с переломами нижней челюсти осуществляется в основном врачами-стоматологами хирургами и челюстно-лицевыми хирургами. В процессе оказания помощи могут принимать участие стоматологи-ортопеды, стоматологи-терапевты, стоматологи общей практики, неврологи, физиотерапевты, рентгенологи, зубные техники, гигиенисты стоматологические - по показаниям, средний медицинский персонал.
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
7.1. Модель пациента
Нозологическая форма: перелом нижней челюсти - закрытый
Фаза: стабильное течение
Стадия: любая
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: S02.62, S02.63, S02.64, S02.66.
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
7.1.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)
7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
| Код | Наименование | Кратность выполнения |
| А01.07.001 | 1 | |
| А01.07.001.001 | по потребности | |
| А01.07.002 | 1 | |
| А01.07.002.001 | По потребности | |
| А01.07.003 | 1 | |
| А01.07.003.001 | По потребности | |
| А01.07.004 | По потребности | |
| А01.07.004.001 | По потребности | |
| A01.07.005 | 1 | |
| A01.07.006 | 1 | |
| A01.07.007 | 1 | |
| А02.07.001 | по потребности | |
| А02.07.006 | Определение прикуса | 1 |
| А02.07.007 | Перкуссия зубов | 1 |
| А02.07.008 | 1 | |
| A03.07.003 | 1 | |
| А05.07.001 | Электроодонтометрия | по потребности |
| А06.03.002 | по потребности | |
| A06.07.004 | Ортопантомография | по потребности |
| A06.30.002 | по потребности | |
| А06.07.002 | 1 | |
| А06.07.003 | по потребности | |
| А06.07.009 | по потребности |
7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Сбор анамнеза
7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
| Код | Наименование | Кратность выполнения |
| А11.07.011 | согласно алгоритму | |
| A15.03.001 | по потребности | |
| A15.03.002 | по потребности | |
| A15.03.007 | 1 | |
| А16.03.038 | по потребности | |
| А16.07.051 | согласно алгоритму | |
| А25.03.001 | согласно алгоритму | |
| А25.07.001 | согласно алгоритму | |
| А25.07.002 | 1 | |
| А25.07.003 | 1 | |
| А17.07.002 | по потребности | |
| А05.07.001 | Электроодонтометрия | по потребности |
| А06.03.002 | Компьютерная томография головы | по потребности |
| A06.07.004 | Ортопантомография | по потребности |
| A03.07.003 | Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации | 1 |
| A06.30.002 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | по потребности |
| А06.07.002 | Панорамная рентгенография нижней челюсти | 1 |
| А06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | по потребности |
| А06.07.009 | Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции | по потребности |
| B01.023.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | по потребности |
| В01.028.01 | по потребности | |
| В01.029.01 | по потребности | |
| B01.065.001 | по потребности | |
| B01.066.001 | по потребности |
* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)
7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Немедикаментозная стоматологическая помощь направлена на купирование боли, устранение отеков и гематом, предупреждение развития воспалительных заболеваний, ускорение консолидации отломков челюстей.
Для устранения травмирующих факторов по показаниям и в плановом порядке проводят терапевтическое и ортопедическое лечение.
7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Во время ношения шин, в соответствии с диетическими требованиями стола № 2 рекомендована «трубочная диета". В течение 1 месяца после снятия шин щадящая диета, мягкая и жидкая пища, маленькими порциями.
7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюсти - закрытый» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения).
7.1.15. Возможные исходы и их характеристики
| Наименование исхода | Частота развития, % | Критерии и признаки | ||
| Выздоровление | 85% | |||
| 7% | На любом этапе | |||
| 8% | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
7.1.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюстей - закрытый»
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.1.17. Критерии оценки качества медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти - закрытый»
7.2. Модель пациента
Нозологическая форма: перелом нижней челюсти - открытый
Фаза: стабильное течение
Стадия: любая
Осложнение: без осложнений
Условия оказания помощи: амбулаторно-поликлинические
Код по МКБ-10: S02.60 S02.61, S02.66.
7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
7.2.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
| Код | Наименование | Кратность выполнения |
| А01.07.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта | 1 |
| А01.07.001.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области | по потребности |
| А01.07.002 | Визуальное исследование при патологии полости рта | 1 |
| А01.07.002.001 | Визуальное исследование при патологии рта, включая черепно-челюстно-лицевой области | по потребности |
| А01.07.003 | Пальпация органов полости рта | 1 |
| А01.07.003.001 | Пальпация органов полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области | по потребности |
| А01.07.004 | Перкуссия при патологии полости рта | 1 |
| А01.07.004.001 | Перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области | по потребности |
| A01.07.005 | Внешний осмотр челюстно-лицевой области | 1 |
| A01.07.006 | Пальпация челюстно-лицевой области | 1 |
| A01.07.007 | Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти | 1 |
| А02.07.001 | Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов | по потребности |
| А02.07.006 | Определение прикуса | 1 |
| А02.07.007 | Перкуссия зубов | 1 |
| А02.07.008 | Определение степени патологической подвижности зубов | 1 |
| A03.07.003 | Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации | 1 |
| А05.07.001 | Электроодонтометрия | по потребности |
| А06.03.002 | Компьютерная томография головы | по потребности |
| A06.07.004 | Ортопантомография | по потребности |
| A06.30.002 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | по потребности |
| А06.07.002 | Панорамная рентгенография нижней челюсти | 1 |
| А06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | по потребности |
| А06.07.009 | Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции | по потребности |
* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)
7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, предотвращение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют обстоятельства получения травмы, профессию пациента, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания, аллергический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов соматических заболеваний. Далее выясняют жалобы на локализацию боли, затрудненное открывание или закрывание рта, нарушение смыкания зубных рядов. Следует выяснить, время, прошедшее с момента травмы и место получения травмы. Если пострадавшему оказана помощь в первые часы или сутки после перелома челюсти, первичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением глухих швов с применением любых методов остеосинтеза, оправдано бережное отношение к зубам в линии перелома. Место получения травмы информативно и находится в правовой ответственности субъекта. При опросе выяснить, имелись ли вслед за травмой тошнота, рвота, потеря сознания, характерные симптомы черепно-мозговой травмы и при наличии показаний направить к врачу-неврологу или нейрохирургу.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.
При объективном исследовании оценивают общее состояние больного по клиническим признакам. Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений. Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Пальпацию нижней челюсти проводят, начиная с мыщелкового отростка спускаясь по ветви на тело челюсти. Обнаружение «костной ступеньки» говорит о переломе. Далее необходимо определить наличие симптома нагрузки. Симптом нагрузки - это боль, возникающая в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Три точки нагрузки: подбородок, наружная и нижняя поверхность углов нижней челюсти. Определяют чувствительность кожных покровов, поочередным покалыванием правой и левой половины губы и подбородка, сравнивая их.
При осмотре рта начинают с преддверия полости рта, далее определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях, состояние зубных рядов, слизистой оболочки, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. При смещении отломков характер смыкания нарушен, центральная линия смещена в сторону перелома. При осмотре зубов на линии перелома можно увидеть неправильное положение, разрушение коронковой части, отсутствие зубов (полный вывих). Слизистая оболочка в области перелома отечна, гиперемирована, можно обнаружить кровоизлияния или рваную рану. Обращают внимание на открывание и закрывание рта. При осмотре обращают внимание на открывание и закрывание рта.
Проводят анализ возможных повреждений других органов и частей тела.
При необходимости консультация отоларинголога, офтальмолога, невролога, нейрохирурга, травматолога, терапевта.
7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
| Код | Наименование | Кратность выполнения |
| А11.07.011 | Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия) | согласно алгоритму |
| A15.03.001 | Наложение повязки при переломах костей | по потребности |
| A15.03.002 | Наложение иммобилизационной повязки при переломах костей | по потребности |
| A15.03.007 | Наложение шины при переломах костей | 1 |
| A16.01.004 | Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани | по потребности |
| А16.03.038 | Наложение наружных фиксирующих устройств | по потребности |
| А16.07.001 | Удаление зуба | по потребности |
| А16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов | согласно алгоритму |
| А25.03.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях костной системы | согласно алгоритму |
| А25.07.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов | согласно алгоритму |
| А25.07.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов | 1 |
| А25.07.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях полости рта и зубов | 1 |
| А17.07.002 | Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область | по потребности |
| А05.07.001 | Электроодонтометрия | по потребности |
| А06.03.002 | Компьютерная томография головы | по потребности |
| A06.07.004 | Ортопантомография | по потребности |
| A03.07.003 | Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации | 1 |
| A06.30.002 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | по потребности |
| А06.07.002 | Панорамная рентгенография нижней челюсти | 1 |
| А06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | по потребности |
| А06.07.009 | Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции | по потребности |
| B01.023.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный | по потребности |
| В01.028.01 | Прием (осмотр, консультация) врача отоларинголога первичный | по потребности |
| В01.029.01 | Прием (осмотр, консультация) врача офтальмолога первичный | по потребности |
| B01.065.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный | по потребности |
| B01.066.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный | по потребности |
* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)
7.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Немедикаментозная стоматологическая помощь направлена на устранение отеков и гематом, предупреждение развития воспалительных заболеваний, ускорение консолидации отломков челюстей.
Для устранения травмирующих факторов по показаниями и в плановом порядке проводят терапевтическое и ортопедическое лечение.
7.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).
На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии переломов нижней челюсти составляют антибиотики.
7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
После проведения амбулаторно-поликлинических лечебных мероприятий (шинирование) необходимо проводить консервативное лечение, направленное на профилактику воспалительных явлений в течение одной недели, специальную гигиену полости рта в течение четырех недель во время ношения индивидуальных бимаксилярных шин. Динамическое наблюдение - посещения врача раз в неделю в течение 4 - 6 недель и контрольное рентгенологическое исследование перед снятием шин. Показанием к снятию шин является рентгенологические признаки консолидации костных фрагментов. После консолидации костных фрагментов и снятия индивидуальных шин, при необходимости, по назначению врача, проведение механотерапии для нормализации открывании рта.
7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Для индивидуальной гигиены использовать мягкую зубную щетку, антисептики и специальные зубные ершики в течение 4 - 6 недель.
7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Во время ношения шин, в соответствии с диетическими требованиями стола № 2 рекомендована «трубочная диета». В течение 1 месяца после снятия шин щадящая диета, мягкая и жидкая пища, маленькими порциями.
7.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
7.2.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюсти - открытый» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками перелома челюстей медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
7.2.15. Возможные исходы и их характеристики
| Наименование исхода | Частота развития, % | Критерии и признаки | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи |
| Выздоровление | 81% | Консолидация костных отломков (фрагментов) под рентгенологическим контролем, отсутствие признаков воспаления | После проведенного лечения через 4 - 6 недель | Профилактические мероприятия в течение 1 месяца после снятия шин |
| Развитие ятрогенных осложнений | 9% | Неправильное сопоставление отломков, сохранение эстетических и функциональных жалоб, присутствие воспалительных признаков. | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
| Развитие нового заболевания, связанного с основным | 10% | Возникновение и прогрессирование воспалительных явлений | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
7.2.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюстей - открытый»
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов
7.2.17. Критерии оценки качества медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюстей - открытый»
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ
ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
Пациент ______________________________
ФИО _
получая разъяснения по поводу диагноза «перелом нижней челюсти», получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________________________________________
вероятной длительности лечения_________________________________________________________
о вероятном прогнозе__________________________________________________________________
Мне предложен план обследования и лечения, включающий__________________________________
Мне предложено__________________________________________________________________
из материалов ________________________________________________________________________
Таким образом, Я получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Я извещен о необходимости подготовки к лечению:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Я извещен о необходимости в ходе лечения
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Я получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Я извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
«___»________________20___ г.
Я согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ________________________________
(подпись пациента)
расписался законный представитель пациента _____________________________________________________________
что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Я не согласился с планом лечения,
в чем расписался собственноручно
_______________________________________________________
(подпись пациента)
или расписался законный представитель пациента
__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
что удостоверяют, присутствовавшие при беседе______________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Обращать особое внимание на максимально атравматичное удаление зуба, особенно из линии перелома с минимизацией возможного смещения отломком во время операции.
Обратите особое внимание Приложение № 7 применять только после снятия шин при окончательной консолидации отломков (не ранее, чем через 4 - 6 недель)
Контролируемая чистка зубов
С целью выработки у пациента навыков ухода за ртом (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуально подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).
Контролируемая чистка зубов - чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия — коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены рта (уровень убедительности доказательств В).
Профессиональная гигиена рта включает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).
Алгоритм обучения гигиене рта
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.
Существуют разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зубные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций).
С целью закрепления полученных навыков проводят контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).
Алгоритм контролируемой чистки зубов
Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.
Первое посещение
Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.
Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов
Этапы профессиональной гигиены:
При удалении зубных отложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют резиновые колпачки, для жевательных поверхностей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.
Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.
Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.
Группа заболеваний или состояний переломы_нижней челюсти
Код/коды по МКБ-10 S.02.60, S02.61, S02.62, S02.63, S02.64, S02.66,
Формы, виды и условия оказания медицинской помощи:
амбулаторно-поликлинический
| 1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества | ||
| - Проводилось ли при постановке диагноза сбор анамнеза, визуальный осмотр челюстно-лицевой области, пальпация челюстно-лицевой области, определение прикуса | Да ❒ | Нет ❒ |
| - Проводилось ли при постановке диагноза рентгенологическое исследование н/ч | Да ❒ | Нет ❒ |
| - Проводилось ли местное обезболивание, назначение противомикробных препаратов, антигистаминных препаратов, антисептических препаратов | Да ❒ | Нет ❒ |
| - Проводилось ли контрольное рентгенологическое исследование после снятия шин | Да ❒ | Нет ❒ |
| - Направлялся ли пациент на консультацию к челюстно-лицевому хирургу | Да ❒ | Нет ❒ |
| 2. Временные критерии качества | ||
| - Шинирование проведено в течение суток после обращения за медицинской помощью и не позже трех суток от момента получения травмы | Да ❒ | Нет ❒ |
| - Динамическое наблюдение один раз в неделю в течение 4 - 6 недель | Да ❒ | Нет ❒ |
| 3. Результативные критерии качества | ||
| - Консолидация отломков через 4 - 6 недель после шинирования челюстей | Да ❒ | Нет ❒ |
| - Восстановление функции челюстно-лицевой области | Да ❒ | Нет ❒ |
Оперативные методы лечения переломов челюстей называют «остеосинтез».
Существуют различные классификации остеосинтеза. Исходя из практических требований, его разделяют: на открытый и закрытый, очаговый и внеочаговый.
Открытый остеосинтез называется так потому, что иммобилизацию отломков в этом случае проводят с рассечением мягких тканей и обнажением концов отломков в области перелома (к открытому синтезу относятся костный шов, рамка Павлова и др.). В процессе открытого остеосинтеза можно наиболее точно сопоставить отломки, а также при необходимости удалить свободно лежащие костные осколки, устранить интерпонированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостатком открытого остеосинтеза является отслаивание мягких тканей от кости (в частности, надкостницы), что значительно ухудшает условия для неосложнённого остеогенеза. Последнее способствует тканевой гипоксии, что является причиной преимущественно энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссифицированной костной мозоли в обусловленные сроки.
Кроме того, к недостаткам этого метода относятся наличие послеоперационных рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и в случае образования лигатурных свищей или другой воспалительной реакции - необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.
В случае внутриорального проведения открытого остеосинтеза повышается опасность инфицирования раны.
При закрытом остеосинтезе закрепление отломков производят без рассечения мягких тканей в области перелома. К закрытому остеосинтезу относится использование спиц Киршнера, различных
аппаратов и др.). В этом случае мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, а поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу, однако в ряде случаев вправление сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без визуального контроля бывает затруднено.
Очаговый остеосинтез относится к оперативным вмешательствам, при которых скрепляющие отломки приспособления пересекают щель перелома и прилежат к ней (например, костный шов, спица Киршнера, мини-пластины, рамка Павлова и др.).
При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие отломки, находятся вне щели перелома (например, метод Адамса, аппарат Рудько) или пересекают её над неповрежденными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов, внеротовые аппараты).
В практике хирурга-стоматолога встречаются комбинации вариантов остеосинтеза: открытый очаговый, закрытый очаговый, закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый.
9.1. Показания к использованию остеосинтеза
Остеосинтез применяют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков челюстей не дают желаемого результата или не могут обеспечить хорошей иммобилизации.
1. Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:
а) недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;
б) значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.
2. Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.
3. Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.
4. Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.
5. Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.
6. Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.
нако некоторые методы остеосинтеза можно осуществлять с использованием проводниковой и инфильтрационной анестезиями.
9.2. Открытый очаговый остеосинтез 9.2.1. Скрепление отломков с помощью костного шва
Показания для наложения костного шва: свежие переломы верхней и нижней челюстей, скуловой кости и дуги, переломы с легко вправимыми отломками.
Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.
Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.
Методика наложения. Заранее рекомендуется изготовить и наложить на зубы обеих челюстей шины с зацепными петлями, которые будут использованы во время операции для фиксации зубных рядов в правильном положении (контроль правильного стояния отломков), а в дальнейшем - в течение первой недели - как дополнительная иммобилизация на момент раннего послеоперационного периода.
Переломы/ нижней челюсти
Начинают наложение костного шва с рассечения мягких тканей с учётом анатомических особенностей в оперируемой зоне. Выделяют концы отломков челюсти и отслаивают надкостницу с вестибулярной и язычной поверхностей. При наличии мелких костных осколков, сгустков крови, интерпонированных между концами фрагментов мягких тканей (жировая клетчатка, мышцы, фасции, связки), - их удаляют.
Далее сопоставляют отломки в ране в правильном положении и контролируют прикус, который должен быть восстановлен. Намечают места (с учётом расположения нижнечелюстного канала и корней зубов) и сверлят каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 1,0-1,5 см. Обычно для этого используют бормашину с наконечником и сверла или фиссурные боры с диаметром, ненамного превышающим толщину проволоки. Как
Рис. 9-1. Варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)
правило, на каждом отломке создают по два канала, через которые проводят проволоку, создавая различные модификации костного шва: П-образный, Х-образный и др. (рис. 9-1). Концы проволоки прочно скручивают, её избыток отрезают, и конец подгибают к кости с наружной стороны (рис. 9-2, см. цв. вклейку).
После наложения костных швов рану послойно зашивают, введя в неё резиновый дренаж на 1-2 сут.
При двустороннем переломе нижней челюсти в случае расположения щели одного из переломов за зубным рядом, а второго - в его пределах с образованием меньшего отломка, имеющего не менее двух устойчивых зубов, отломки в пределах зубного ряда можно зафиксировать с помощью гладкой шины-скобы, а затем наложить костный шов на фрагменты за пределами зубного ряда.
В ряде случаев костный шов комбинируют с наложением спиц Киршнера для усиления фиксации отломков.
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит), или при образовании лигатурного свища.
Переломы! верхней челюсти
Наложение костного шва в случае повреждения верхней челюсти производят в зависимости от его типа. При переломах верхней челюсти по верхнему типу (Ле Фор I) разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови, предварительно сбрив волосы. После обнажения концов отломков сверлят каналы бором, отступя от щели перелома на 1 см. Далее через них проводят проволоку (или капроновую лигатуру), производят репозицию
отломков, контролируя их положение в ране и по прикусу, скручивают (или завязывают) концы проволоки (лигатуры). Излишки отрезают, оставляя конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на 1 сут резиновый дренаж.
При переломах верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II) костный шов обычно накладывают на подглазничный край.
Разрез проводят вдоль ресничного края нижнего века, осторожно препарируют ткани и достигают подглазничного края. Далее отслаивают надкостницу с подглазничного края и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. Производят репозицию отломков, скручивают концы проволоки, коротко обрезают и подгибают их к кости, рану зашивают.
При переломах по среднему и нижнему типам (Ле Фор II и Ле Фор III) можно наложить костный шов в области скулоальвеолярного гребня. Для этого рассекают слизистую оболочку и надкостницу ниже свода преддверия рта на уровне моляров, обнажают скулоальвеолярный гребень и по обе стороны от щели перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении, в которые проводят лигатуру. Фиксацию также можно осуществлять за край грушевидного отверстия (Ле Фор III).
Преимущества костного шва: сохраняется физиологическая функция жевания; возможны приём измельченной, а не жидкой пищи и соблюдение обычной гигиены полости рта; не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка, что не исключается при длительном ношении шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами.
9.2.2. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов
Показания для наложения мини-пластин: любые переломы челюстей за исключением мелкооскольчатых. Наиболее эффективно использование мини-пластин при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях. Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.
Преимущество мини-пластин перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает
нарушение микроциркуляции в области перелома. При этом обеспечивается прочное скрепление отломков.
Для иммобилизации отломков челюстей используют минипластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Методика наложения мини-пластин на нижней челюсти. Подходом из поднижнечелюстной области обнажают с наружной стороны концы фрагментов челюсти на 2-2,5 см от щели перелома.
Их устанавливают в правильное положение и подбирают минипластину такой формы и размера, чтобы её можно было зафиксировать на каждом из отломков двумя-тремя шурупами. Далее в челюсти сверлят каналы, через которые мини-пластину привинчивают к кости шурупами соответствующего диаметра и длины, рану послойно ушивают (рис. 9-3, см. цв. вклейку).
При необходимости мини-пластины накладывают аналогичным образом с двух сторон.
Значительно реже мини-пластины используют при переломах верхней челюсти. Как правило, показаниями служат переломы с легко вправимыми отломками.
В случае перелома по типу Ле Фор I рассекают мягкие ткани в областях надпереносья, верхнего наружного угла глазницы и скуловой дуги, скелетируют кость, находят щели переломов и производят вправление отломков. Далее по форме и размерам подбирают мини-пластину, изгибают её так, чтобы она плотно прилегала к костям и с помощью шурупов фиксируют через предварительно просверленные в отломках каналы.
При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II мягкие ткани рассекают вдоль ресничных краев нижних век для предупреждения последующего лимфостаза и обнажают подглазничные края, от которых отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели переломов. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья (лобно-верхнечелюстного шва) и скулоальвеолярного гребня (типичные места прохождения щели перелома). После репозиции отломков подбирают по форме и размеру минипластины и фиксируют их к кости шурупами. Раны зашивают и дренируют.
В случае перелома по типу Ле Фор III отломки закрепляют с помощью пластинок, располагающихся на переднебоковой по-
верхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра.
Если мини-пластины не беспокоят больных, то после консолидации отломков их не удаляют.
В настоящее время стали использовать метод остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов при интраоральном их наложении и фиксации к альвеолярной части, в связи с тем, что при этом нет необходимости рассекать кожные покровы и само вмешательство малотравматично. Кроме того, скрепление отломков с помощью мини-пластины в верхнем отделе нижней челюсти (на уровне альвеолярной части, а не по нижнему краю) способствует лучшей регенерации фрагментов. Щель перелома обнажают со стороны преддверия полости рта. Слизистую оболочку с надкостницей рассекают по гребню альвеолярной части или на 3-5 мм ниже десневого края при наличии зубов. Подбирают и припасовывают мини-пластину соответствующей формы таким образом, чтобы каждый отломок можно было бы зафиксировать не менее чем двумя шурупами. На концах отломков просверливают отверстия, в которых метчиком нарезают резьбу. Далее мини-пластину фиксируют шурупами и рану ушивают наглухо.
9.2.3. Иммобилизация отломков с помощью быстротвердеющих пластмасс (по Магариллу Е.Ш., 1965)
Показания для применения: переломы в области тела и ветви нижней челюсти со смещением отломков и без смещения фрагментов.
Противопоказания:
Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти;
Оскольчатые переломы.
Методика применения. Обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности и сопоставляют в правильное положение. На вестибулярной поверхности костных фрагментов на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью бора и фрезы высверливают желоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки, немного проникая в губчатое вещество. По форме желоб напоминает обратный конус для более прочной фиксации пластмассы.
Замешивают быстротвердеющую пластмассу, и после того как она примет резиноподобное состояние, её пакуют в желоб после установления отломков в правильное положение. После за-
стывания пластмассы её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают. В настоящее время метод используется редко.
9.2.4. Использование клея остеопласт (Головин Г.В., Новожилов П.П., 1955).
Клей остеопласт представляет собой модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5-10 мин. Клей включает 2 компонента: базис и фиксаж (катализатор) остеопласта. Перед использованием эти компоненты стерилизуют на водяной бане и смешивают в определённой пропорции (20-25 капель фиксажа на 2 мл базиса остеопласта). При этом происходит экзотермическая реакция, температура смеси достигает 60°. Она становится легко текучей и свободно наносится на поверхность кости.
Методика проведения. Обнажаются костные отломки с наружной поверхности челюсти и производят их репозицию. На расстоянии 1-1,5 см от концов фрагментов наносят бором насечки (Циценовецкий М.А., 1960), делают жёлоб (Мальчикова Л.П., 1961) или небольшие углубления в виде ласточкиного хвоста (Тихонов Э.С., 1962). Поверхность отломков высушивают тёплым воздухом и обезжиривают спиртоэфирной смесью (1:1). Наносят клей остеопласт на поверхность кости толщиной 2 мм, длиной 3-4 см и шириной 1-1,5 см. Отломки необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, рану ушивают. Окончательное отверждение наступает через 30-40 мин.
Недостатки использования клея остеопласт те же, что и при применении костного шва. Кроме того, в условиях операции трудно получить абсолютно сухую поверхность кости перед нанесением клея. В настоящее время метод используется редко.
9.2.5. Закрепление отломков с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами
Скобы изготавливают из никелево-титановой проволоки (50,8 и 49,2 ат%) диаметром 1,6 мм. Особенностью сплава ТН-1ХЭ является то, что он становится мягким и легко деформируется при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жёсткость при комнатной температуре.
Скобы имеют разную форму (Поленичкин В.К., 1987) и используются в зависимости от характера (поперечный, косой) и локализации перелома.
Методика наложения. Обнажают концы отломков нижней челюсти и освобождают их от надкостницы с наружной стороны. Сверлят сквозные каналы, отступя от щели перелома на 1-1,5 см, при этом расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем между «ножками скобы». Далее выбранную скобу охлаждают струёй хлорэтила, растягивают, и её концы на всю глубину вставляют в просверленные каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
Положительные свойства метода: отслаивание надкостницы только с одной стороны, возможность создания компрессии, отсутствие громоздких внеротовых конструкций.
9.2.6. Использование спиц Киршнера
В случае перелома нижней челюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, а также интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно использовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после обнажения отломков с наружной стороны их сопоставляют и фиксируют спицей, которую проводят не менее чем на 3 см в каждый отломок.
При переломах мыщелкового отростка со смещением отломков их обнажают доступом из поднижнечелюстой области (рис. 9-4, см. цв. вклейку). Далее ветвь челюсти оттягивают вниз и конец мыщелкового отростка обнажают так, чтобы хорошо была видна площадь его излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют, спицу укладывают на наружную поверхность ветви и нижний конец изгибают под углом 90°. Бором пропиливают жёлоб, равный длине спицы, по наружной поверхности ветви нижней челюсти. В середине и в конце жёлоба просверливают два сквозных канала. Далее берут проволочную лигатуру и складывают её в виде шпильки, оба её конца вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем их выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отро-
сток, отломки репонируют, укладывают спицу в жёлоб и погружают короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации спицы в жёлобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну жёлоба. Рану послойно зашивают и дренируют.
При переломах в области подбородка для иммобилизации отломков можно использовать спицу вместе с проволочной лигатурой, обеспечивающей компрессионный остеосинтез (Назаров М.С., 1966).
Методика наложения. Рассекают ткани, обнажают и репонируют отломки. Далее производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера, проводя её из одного отломка в другой. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, тем самым сближают отломки и создают компрессию. После консолидации спицу и лигатуру удаляют оперативным путём.
9.2.7. Комбинация костного шва и спицы
Для более прочной и надежной фиксации отломков нижней челюсти было предложено использовать спицу Киршнера вместе с костным швом.
1. Комбинация костного шва и спицы, расположенной на основании челюсти
Методика применения. Оперативным путём обнажают и сопоставляют отломки нижней челюсти. В каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. На основании челюсти бором высверливают жёлоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого жёлоба проделывают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2-3 мм. Эту скобу помещают в жё- лоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами.
2. Комбинация костного шва с двумя спицами
Методика применения. Обнажают и репонируют отломки. В них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вставляют проволочные петли, которые вы-
водят в рану. Кусок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, лигатуры подтягивают и прижимают спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов на 5-6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все 4 отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы её входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти.
9.3. Закрытый очаговый остеосинтез
Закрытый очаговый остеосинтез применяют при условии легкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.
9.3.1. Метод с использованием спицы Киршнера
Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки челюстей с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (Макиенко М.А., 1967) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.
Переломы нижней челюсти
При переломе в области бокового отдела тела нижней челюсти и подбородка перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома и основания челюсти. Спицу вводят в месте перехода бокового отдела тела в подбородочный. Кожу прокалывают спицей под углом 30° в точке введения, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше её основания и начинают вращение спицы. После трепанации кортикального слоя кости внедряются в губчатое вещество и проводят спицу параллельно основанию челюсти из одного отломка в другой, следя за тем, чтобы отломки всё время находились в правильном положении. Конец спицы откусывают так, чтобы она была прикрыта кожей. При введении спицы она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. Если после иммобилизации обнаружена возможность вращательных движений отломков, то вводят вторую спицу - параллельно первой или под углом к ней через оба отломка со стороны основания челюсти.
При переломах в области угла нижней челюсти спицу вводят или через основание челюсти, направляя её вверх и назад, или через задний край ветви в горизонтальном направлении. Если задний край ветви тонок, то для предотвращения соскальзывания спицы шаровидным бором предварительно делают канал глубиной 3-4 мм и через него вводят спицу.
При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка спицу вводят со стороны угла нижней челюсти и проводят её вверх параллельно заднему краю нижней челюсти до её внедрения в мыщелковый отросток.
Переломы верхней челюсти
В случае перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II или Ле Фор III спицу вводят в скуловую кость под углом приблизительно 45° в сторону уздечки верхней губы (рис. 9-5). Спица проходит через скуловую кость, пересекает щель перелома и продвигается в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти.
Подобную манипуляцию проделывают с другой стороны челюсти. Выступающий конец спицы откусывают так, чтобы он оказался
под кожей.
После наступления консолидации кожу над спицей рассекают, выделяют её конец, захватывают крампонными щипцами и, вращая, извлекают из кости. Рану ушивают.
9.3.2. Наложение окружающего шва (вариант метода Black)
Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.
Методика наложения. Перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома для выбора места наложения окружающего шва. Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отлом-
Рис. 9-5. Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)
ки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонадесневой шины или зубного протеза.
9.4. Закрытый внеочаговый остеосинтез Нижняя челюсть
9.4.1. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (Блэк, 1885).
Показания к наложению окружающего шва:
Отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках;
Травматический остеомиелит;
Нагноение костной раны;
Патологический перелом.
Для наложения окружающего шва используют проволочную или (предпочтительнее) капроновую лигатуру диаметром 0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью дугообразно изогнутой толстой полой иглы без канюли.
Методика наложения. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2 см и один или два - с противоположной стороны. Прокалывают скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области на уровне основания нижней челюсти, в рану вводят толстую полую иглу и нащупывают его. Продвигают иглу в преддверие рта, касаясь щечной поверхности тела челюсти. Через наружный просвет иглы вводят лигатуру, выводят её в преддверие и конец захватывают зажимом (рис. 9-6,а). Извлекают иглу из полости рта. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание нижней челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают её в подъязычную область (рис. 9-6,б). Конец лигатуры вводят через наружный конец иглы в подъязычную область, и иглу извлекают изо рта. Подтягивают оба конца лигатуры, убеждаясь в плотном её прилегании к кости, и завязывают их над шиной или съёмным протезом (рис. 9-6,в). Раны в поднижнечелюстной области зашивают.
Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом
Рис. 9-6. Схематическое изображение этапов остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва
(пояснение в тексте)
используют изготовленную зубонадесневую шину или съемный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонадесневую шину или съемный зубной протез, которые фиксируют несколькими узлами лигатур (или их скручивают) к отломкам. В 1-ю неделю больной должен принимать жидкую пищу (трубочный стол), а спустя 8-12 дней может питаться мягкой пищей, используя при жевании активные движения нижней челюсти.
9.4.2. Иммобилизация отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков.
Использование S-образных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В. и др., 1999).
Показания для применения:
Отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин;
Пародонтит II-III степени;
Низкие коронки зубов;
Глубокий прикус;
Гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют тело, малый и большой изгибы. Радиус большого изгиба равен 5-6 мм, его длина - половина окружности, малый изгиб имеет радиус 1,5 мм, длина прямого плеча 5 мм. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматического прохождения в тканях. Крючки разнятся по величине: расстояние между центрами изгибов может быть 30, 32, 34 мм.
Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Обычно используют местную анестезию. Крючок захватывают крампонными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб, оттягивают угол рта и заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти.
Продвигают крючок немного ниже основания нижней челюсти, далее поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение (рис. 9-7). Через кожу надавливают на основание большого изгиба крючка и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.
S-образные крючки располагают, отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.
Рис. 9-7. Схематическое изображение этапов остеосинтеза с помощью S-образ- ных крючков
(пояснение в тексте)
После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.
Использование унифицированных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В., 1975). Показания для применения:
Недостаточное для наложения количество зубов на обеих челюстях;
Пародонтит II-III степени;
Низкие коронки зубов;
Глубокий прикус;
Гипертрофический гингивит;
Широкие межзубные промежутки;
Конические зубы;
Полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов.
Для изготовления унифицированных крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого - 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок.
Методика применения. Шаровидным бором просверливают костные каналы с небольшим уклоном в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей выше или ниже верхушек корней зубов в межзубных промежутках до слизистой оболочки противоположной стороны. Унифшщрованныш крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки, при этом зацепной крючок должен отстоять от десны на 2-3 мм. В зависимости от расположения щели перелома вводят от 8 до 10 унифицированных крючков. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После лечения унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом.
Верхняя челюсть
9.4.3. Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха (репозиция и фиксация при переломах верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки) Показания для применения:
Застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками;
Преклонный возраст больного и тяжёлые сопутствующие заболевания, не позволяющие производить травматичные и продолжительные операции.
Противопоказания:
Одновременный перелом свода костей черепа;
Необходимость трепанации черепа;
Плоский затылок пострадавшего.
Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Далее стальную проволоку диаметром 6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла ото лба на 6-8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180° с образованием петель для предотвращения её вращения. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «загипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. После затвердевания гипса прокалывают полой иглой мягкие ткани щек на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим - к проволочной дуге, осуществляя тем самым иммобилизацию отломков верхней челюсти. Если перемещать лигатуры по дуге, то можно добиться передвижения сместившегося отломленного фрагмента верхней челюсти в нужном направлении.
9.4.4. Метод Адамса (закрепление отломков верхней челюсти к неповрежденным костям черепа)
Показания для применения: свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.
Метод Адамса довольно часто применяют при переломах верхней челюсти. Оперативное вмешательство можно проводить под местным (проводниковым и инфильтрационным) или общим обезболиванием. Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращенными вершинами зацепных крючков вниз и расположенными в области моляров.
В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости, прокалывают кожу скальпелем с обеих сторон. Берут длинную полую иглу и проводят её через образованную рану по внутренней поверхности скуловой кости в преддверие рта на уровне первых верхних моляров. В просвет иглы вводят лигатуру до её выхода в преддверие и иглу вынимают. Повторно проводят иглу через ту же рану, но по наружной поверхности скуловой
кости, в преддверие рта на уровне первых моляров. Наружный конец лигатуры вводят в просвет иглы до её выхода в преддверие, затем иглу извлекают изо рта. Таким образом лигатура окружает височный отросток скуловой кости с двух сторон (рис. 9-8). На кожные раны накладывают швы.
После репозиции отломков верхней челюсти лигатуры фиксируют к шине, скулоальвеолярному гребню или съемному зубному протезу с двух сторон. Если фиксацию производят к скулоальвеолярному гребню, то используют металлический крючок, который вводят в указанный гребень. При использовании съемного зубного протеза в него с помощью быстротвердеющей пластмассы вводят зацепные крючки, за которые фиксируют лигатуры.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу Ле Фор I дугообразный разрез длиной 2 см делают в области скулолобного шва вдоль волосистой части брови. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхности лобной кости. Отверстие в кости просверливают на 1 см выше щели перелома. Через образованное отверстие проводят конец лигатуры, выводят его из глазницы и с помощью полой иглы проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой конец лигатуры проводят также с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксацию лигатур производят аналогичным способом. Кожные раны зашивают.
При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов предложил использовать нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть. Таким образом осуществляют черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти. После нормализации прикуса резиновые кольца снимают, а концы лигатур привязывают к верхнечелюстной шине.
Рис. 9-8. Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса
После сращения отломков, которое проверяют по отсутствию их подвижности при покачивании, лигатуры перерезают и извлекают, учитывая требования асептики и антисептики.
9.4.5. Методы Вижнел-Бийе
Данные методы иммобилизации применяют относительно редко. Они представляют собой фиксацию отломков верхней челюсти к костям свода черепа с использованием фрезевых отверстий в теменных костях при одновременном переломе верхней челюсти и лобной кости в едином блоке.
Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Волосы на черепе в области наложения отверстий сбривают. Оперативное вмешательство осуществляют совместно нейрохирург и челюстнолицевой хирург. Проводят дугообразный разрез в теменно-височной области, отслаивают от кости языкообразный лоскут основанием вниз и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают 2 фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них с помощью проводника проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобное оперативное вмешательство осуществляют и с другой стороны. Далее производят ручное вправление отломков и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине. После окончания лечения проволочную лигатуру удаляют.
Модификация М.Б. Швыркова. Автор предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксировать S-образный крючок с изгибами, расположенными относительно друг друга под углом 90°. Один конец крючка вводят между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй плотно прижат к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта. После окончания лечения перерезают один из концов лигатуры и удаляют её изо рта. Крючок убирают по показаниям.
Модификация Пибуса. П.К. Пибус (1971) при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени.
Методика применения. Делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие полости рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков
концы лигатур скручивают в ране на темени, рану послойно ушивают.
Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.
9.4.6. Использование спиц Киршнера Переломы нижней челюсти
1. При переломах в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка - первого премоляра на 1 см выше её основания, перфорируют кость и выводят спицу в подъязычную область. Далее спицу продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.
2. Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского (1976) при переломе нижней челюсти в области её угла. Методика применения: спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой (рис. 9-9, см. цв. вклейку).
Переломы в области верхней челюсти
3. Свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II после ручной репозиции отломков спицу проводят в направлении от одной скуловой кости к другой через перегородку носа. При отсутствии надёжной фиксации можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении, как при закрытом очаговом остеосинтезе.
4. Застарелые переломы верхней челюсти с трудно вправимыми отломками (трансфасциальная фиксация). Используют ранее наложенную гипсовую шапочку с дугой-козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы её концы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.
9.5. Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков
Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей по функциональным возможностям разделяют на статические и динамические, а по способу фиксации на челюсти - на клеммовые и спицевые.
С помощью статических аппаратов можно осуществлять только постоянную (пассивную) фиксацию фрагментов челюсти в опре- делённом положении. С помощью же динамических аппаратов можно производить, кроме постоянной фиксации отломков, их компрессию (сжатие), дистракцию (раздвижение) и перемещение в заданном направлении.
Некоторые аппараты имеют специальные зажимы (клеммы), которые обычно фиксируются на теле нижней челюсти, охватывая её основание. Конструкция других аппаратов включает спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С помощью зажимов или спиц осуществляется скрепление отломков через промежуточные элементы (рамки, дуги и т.д.).
9.5.1. Статические аппараты
Аппарат В.Ф. Рудько (1949). Состоит из накостных зажимов, в канале которых имеется прижимной винт, универсальных зажимов, прямой и дугообразной штанг (рис. 9-10). Используется при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках или их отсутствием. После обнажения края челюсти накостные зажимы накладывают
Рис. 9-10. Аппарат В.Ф. Рудько
на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой. Рану послойно ушивают.
Ю.И. Вернадский предложил для усиления жесткости фиксации отломков использовать две параллельные штанги. В процессе лечения необходимо подтягивать прижимной винт в связи с резорбцией кости в области накостных зажимов. Снимают аппарат через 5-6 нед.
Аппараты: Ю.И. Вернадского (1957), Я.М. Збаржа (1957), В.П. Панчохи (1961) устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти немного выше её основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги.
Аппараты ЕК (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1979) и А.А. Дацко (1988), в отличие от вышеописанных аппаратов, фиксируют на отломках не зажимами, а с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели или бормашины. Введение спиц через кожный покров не требует скелетирования фрагментов кости, что благотворно отражается на последующем заживлении. Кроме того, суммарная площадь спиц, соприкасающихся с костной тканью, больше, чем у накостных зажимов, а потому резорбция кости вокруг спиц возникает редко.
В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят одну, реже - две спицы в ряд в горизонтальной плоскости и объединяют их с помощью штанги, имеющей форму удлиненной рамки, планок и гаек.
А.А. Дацко разработал 3 модели аппаратов, в которых спицы вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней челюсти, укрепляют в дугообразных планках, которые, в свою очередь, объединяют либо с помощью шарнирно соединенных прямолинейных планок, либо с использованием двух параллельных дуг от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И. Вернадским, либо на металлическом корпусе искривленном по усредненной величине нижней челюсти. В конструкции аппаратов предусмотрен компрессионно-дистракционный узел.
9.5.2. Динамические аппараты. К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты
1. Компрессионные аппараты
Аппарат С.И. Кагановича (1964). При установке аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производятся компрессия и удержание отломков.
Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966). Является модификацией аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство - тальреп, укрепленный на накостных зажимах.
Аппарат А.А. Колмаковой (1970). Состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создается компрессия отломков.
2. Компрессионно-дистракционные аппараты
Показания для остеосинтеза с помощью компрессионнодистракционного метода:
Свежие переломы нижней челюсти;
Замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);
Травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии);
Дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);
Ложный сустав.
Аппарат ЕК-1Д (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые с помощью планок и гаек закрепляют прямой или дугообразной рамкой, создавая жесткую конструкцию. На рамке укрепляется тальреп, который позволяет производить компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.
Аппарат ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И., Осипян Э.М., 1981). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов
укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически, и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию. Направляющие штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.
Аппарат М.В. Швыркова, А.Х. Шамсудинова (1984). Дополнительные показания для использованию данного аппарата:
Неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до 6 мес после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга);
Врожденная или приобретенная деформация нижней челюсти.
Аппарат включает:
Спицы с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти;
Планки различной формы, объединяющих спицы в группы;
Гайки, с помощью которых происходит соединение спиц;
Муфты и гайки, которыми муфты крепят к планкам;
Винтовые штанги, объединяющие муфты, а через них - отломки челюсти;
Гайки, которыми муфты прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.
В зависимости от величины отломка в него вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, выбор формы которой зависит от расположения спиц, что, в свою очередь, обусловлено строением кости на месте введения спиц. К планкам с помощью гаек фиксируют муфты, через которые пропускают винтовую штангу, и на неё навинчивают гайки, с помощью последних осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см (рис. 9-11).
Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов (как в аппарате Рудько), фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Она состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. Около муфты монтируется компрессионно-
Рис. 9-11. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова-Шамсудинова
(пояснение в тексте)
дистракционный блок. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см (рис. 9-12).
Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF). Состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия (рис. 9-13).
Рис. 9-12. Аппарат О.П. Чудакова
Именем Российской Федерации
11 марта 2014 года Октябрьский районный суд г. Екатеринбурга в составе: председательствующего судьи Евладовой А.А., с участием истца Ворошилова В.М., представителя ответчика Мальковой Е.В., представителя 3-го лица Дреминой Е.В., при секретаре Барышниковой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ворошилова Дмитрия Михайловича к МБУ «Городская больница № 36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции,
У С Т А Н О В И Л:
Ворошилов В.М. обратился в суд с исковым заявлением к МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения дл выполнения операции. В обоснование заявленных требований указал, что 27 октября 2012 года он был госпитализирован в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» с диагнозом: *** От лечащего врача он узнал, что данный перелом лечится только оперативным путем. В связи с чем 16 и 30 ноября 2012 года истцу была проведена операция – остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной LCP, которая была приобретена за счет личных денежных средств истца по предложению лечащего врача. Данный комплект металлоконструкций остеосинтеза был приобретен на сумму 57580 рублей. Однако, данный набор металлоконструкций для проведения операции, должен был быть представлен ответчиком бесплатно в рамках Территориальной программы государственных гарантий, о чем ответчик истца Ворошилова В.М. не проинформировал. В случае, если бы ответчик современно проинформировал его о том, что он имеет право на бесплатное предоставление изделий медицинского назначения для операции, то он бы воспользовался этим правом. Просит суд взыскать с МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» расходы на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции в сумме 57580 рублей, а также уплаченную при подаче искового заявления государственную пошлину в размере 1927 рублей 40 копеек.
В судебном заседании истец Ворошилов В.М. исковые требования поддержал. Пояснил, что лечащий врач сообщил ему о том, что требуемой ему для остеосинтеза пластины в настоящее время в больнице нет, поэтому он может приобрести данную пластину за свой счет в сторонней организации либо в качестве альтернативы ему может быть произведено гипсование конечности. Он согласился приобрести металлоконструкции за собственный счет. После приобретения необходимых металлоконструкций, операция была проведена. После чего он обратился в бухгалтерию своего предприятия, для того чтобы ему вернули подоходный налог, но ему было в этом отказано, так как документы были оформлены ненадлежащим образом, к тому же не было договора на приобретение данной металлической конструкции. Тогда он обратился в больницу за получением данных документов, но в больнице ему отказали, мотивируя это тем, что у него на руках находится выписка, в которой все указано, кроме того набор для остеосинтеза приобретался им не в больнице, а в иной организации, которая и должна ему предоставить договор. После чего Ворошилов В.М. обратился в ООО «Ингосстрах», как в компанию, с которой у него заключен договор обязательного медицинского страхования, и там ему уже объяснили, что, данный имплантат ему могли поставить бесплатно, однако больница его об этом не проинформировала. Считает, что расходные материалы для проведения операции должны были быть ему предоставлены бесплатно в рамках Территориальной программы государственных гарантий, в связи с чем приобретение расходных материалов за счет собственных средств нарушает его право на получение бесплатной медицинской помощи. Просит суд взыскать с МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» расходы на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции в сумме 57580 рублей, а также уплаченную при подаче искового заявления государственную пошлину в размере 1927 рублей 40 копеек.
Представитель ответчика Малькова Е.В. исковые требования не признала, пояснила, что медицинские услуги истцу были оказаны бесплатно, набор для остеосинтеза им приобретался не в их учреждении, а в сторонней организации. Кроме того, МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» является бюджетным учреждением и при закупке товаров, работ и услуг в 2012 году руководствовалось Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнении работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», в соответствии с которым размещение заказов осуществлялось путём проведения торгов. По результатам запроса котировок был заключён договор с ООО «Эламед» на поставку металлофиксаторов на сумму 351 054 рубля. В связи с тем, что поставленный товар оказался некачественным и не соответствовал требованиям договора, больница вынуждена была расторгнуть договор в полном объёме с возвратом товара. В соответствии с п. 4 ст.55 вышеназванного Федерального закона бюджетное учреждение вправе заключить договор на поставку одноимённых товаров с единственным поставщиком без проведения торгов в течение квартала на сумму не более 100 000 рублей. Под одноименными товарами понимаются товары, относящиеся к одной группе товаров в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков. В соответствии с этим был заключен договор на поставку металлофиксаторов с ООО «РТО-Рифей» на сумму 99 840 рублей. Пластины с угловой стабильностью, которая была необходима истцу, в список товаров, которые были приобретены в ООО «РТО-Рифей», не входили, так как они применяются редко, и больницей из-за ограничения суммы договора, в первую очередь, были закуплены пластины, которые используются наиболее часто. Набор для остеосинтеза, который приобрел истец, в принципе больницей не может быть закуплен, так как он является дорогостоящим, а Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области, который и выделяет больнице средства на лечение пациентов, предусмотрены стандарты стоимости таких наборов, поэтому больница ограничена в возможности приобретения более дорогостоящих и качественных пластин. Средства за лечение пациента больнице перечисляются по окончании срока пребывания в стационаре, стоимость набора для остеосинтеза в стоимость лечения Ворошилова В.М. не вошла, и ТФОМС данные денежные средства больнице не перечислял. Полагает, что больница не может быть надлежащим ответчиком по делу, так как лечение пациентов, в том числе и набор для остеосинтеза, оплачивается ТФОМС.
Дополнила, что истцу при поступлении в их учреждение были предложены два вида лечения – консервативное (гипсование конечности) и оперативное, но истец отказался от консервативного лечения и от применения аппарата Илизарова, о чем свидетельствует наличие его заявления в истории болезни, он выбрал оперативное лечение и просил рассмотреть вопрос о возможности применения накостного остеосинтеза LC- LCP пластиной, в связи с чем обязался приобрести необходимые медицинские материалы за собственный счет. Также в истории болезни имеется информированное согласие и согласие на установку имплантата, в соответствии с которым пациент проинформирован о возможности получения имплантата в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью, однако Ворошилов В.М. просил установить ему приобретенный за счет собственных средств имплантат. После приобретения пластины была проведена операция по ее установке. Приобретенная истцом титановая пластина является пластиной более высокого качества, чем пластины из стали, которые закупаются больницей, поскольку они более дешевые, в связи с чем пациенту всегда предлагается альтернатива поставить более лучший имплантат, но уже за свой счет, на что истец дал свое согласие. При установке титановой пластины, которая и была установлена Ворошилову В.М. быстрее и лучше проходит процесс заживления, меньше процент осложнений, поэтому лечащий врач и предложил истцу установить именно данный вид металлоконструкции.
В судебном заседании представитель третьего лица - ООО «СК Ингосстрах-М» Дремина Е.В. заявленные требования поддержала в полном объеме. Суду пояснила, что на момент лечения истца была подписана Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Городская больница № 36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга включена в перечень медицинских учреждений, обязанных оказывать бесплатную медицинскую помощь. За оказание данных услуг (по окончании лечения) больница получает денежные средства. Со слов истца, им стало известно, что ему (Ворошилову В.М.) при поступлении в стационар не разъяснили, что есть альтернатива приобретённым им имплантатам, ему сразу было предложено приобрести набор для остеосинтеза самостоятельно и разъяснено, где его нужно приобрести, хотя больница получает денежные средства для того, чтобы данная пластина ими приобреталась и при необходимости устанавливалась пациенту бесплатно в рамках территориальной программы, и ему должны были предложить другой имплантат, который бы он, возможно, захотел установить. Но ему данной возможности не представили, поэтому просит заявленные требования Ворошилова В.М. удовлетворить в полном объеме.
Выслушав объяснения истца Ворошилова В.М., представителя ответчика Мальковой Е.В., представителя третьего лица Дреминой Е.В., допросив свидетеля Поспелова Н.С. – лечащего врача Ворошилова В.М., изучив письменные доказательства и материалы дела, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.
В соответствии со ст. Конституцией Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственный и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.
Согласно ст. 6 Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», интересы пациента имеют приоритет при оказании медицинской помощи, одним из видов реализации которого является соблюдение этических и моральных норм. Статья 11 указанного Федерального закона устанавливает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.
Как следует из Ч. 2 ст. 19 вышеназванного закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Часть 5 указанной статьи устанавливает право пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья.
Как следует из материалов дела, Ворошилов В.М. 27 октября 2012 года был госпитализирован в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» с диагнозом: оскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой кости; субкапитальный перелом правой малоберцовой кости. 16 и 30 ноября 2012 года Ворошилову В.М. была проведена операция – остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной LCP, которая была приобретена им за счет личных денежных средств в ООО «НПП «Волтарс».
Согласно ст. 80 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная предоставляется бесплатно. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатно гражданам медицинской помощи в условиях дневного стационара, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, осуществляется обеспечение граждан медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.
При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами.
Постановлением Правительства Свердловской области №1649 - ПП от 05.12.2011 была утверждена Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год.
Согласно п. 10 Территориальной программы, при оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение гражданам соответствии с перечнем изделий медицинского назначения и расходных материалов применяемых при оказании медицинской помощи в рамках программы (приложение к программе). В п. 90 приложения № 6 «Перечень изделий медицинского, назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год» включает и расходные материалы для накостного и внутрикостного остеосинтеза.
Как установлено из пояснений представителя ответчика Мальковой Е.В. и представленных ею документов МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» является бюджетным учреждением и при закупке товаров, работ и услуг в 2012 году руководствовалось Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнении работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», в соответствии с которым размещение заказов осуществлялось путём проведения торгов.
По результатам запроса котировок ответчиком в марте 2012 года был заключён договор с ООО «Эламед» на поставку металлофиксаторов на сумму 351 054 рубля, в список товаров при этом были включены и пластины с угловой стабильностью для остеосинтеза.
В связи с тем, что поставленный товар оказался некачественным и не соответствовал требованиям договора, больницей данный договор был расторгнут в полном объёме с возвратом товара.
В соответствии с п. 4 ст.55 вышеназванного Федерального закона бюджетное учреждение вправе заключить договор на поставку одноимённых товаров с единственным поставщиком без проведения торгов в течение квартала на сумму не более 100 000 рублей, при этом под одноименными товарами понимаются товары, относящиеся к одной группе товаров в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков.
С учетом этих требований закона ответчиком 29.06.2012 года был заключен договор на поставку металлофиксаторов с ООО «РТО-Рифей» на сумму 99 840 рублей, однако пластины с угловой стабильностью, которая была необходима Ворошилову В.М., в 2012 году не закупались из-за ограниченности денежных средств и редкого использования.
Кроме того, судом установлено, что наборы для остеосинтеза, которые приобретаются ответчиком - стальные, а не титановые, который был установлен истцу, и их цена значительно ниже по сравнению со стоимостью набора, приобретенного истцом, поскольку установлены стандарты стоимости, по которым в дальнейшем ТФОМС оплачивает ответчику стоимость использованного для операции набора, превышать которые тветчик права не имеет.
Из показаний свидетеля Поспелова Н.С. следует, что он работает в МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» и являлся лечащим врачом Ворошилова В.М. Суду показал, что перед началом лечения они всегда информируют пациентов о сложности перелома, о возможных методах его лечения, и о существовании различных видов фиксаторов, которые не доступны больнице, но применение, которых возможно. Лечащий врач заинтересован не в том, чтобы поставить определенную пластину пациенту, а только в том, чтобы был достичь положительного для него результата. Они предлагают данные виды имплантатов, зная, что они лучше и наверняка принесут результат. Если же у пациента нет возможности их приобрести, то они ставят пластины, закупаемые больницей, поскольку стандарты стоимости пластин, которые им оплачивает ТФОМС таковы, что эти пластины низкого качества и нужных результатов лечения не достигается. В данном случае можно было поставить и простую, отечественную пластину, но нужной жесткости она не имеет, поэтому нужного результата не достичь. Также указал, что приобретенная Ворошиловым В.М. пластина была из определенного сплава металлов, он более прочен и надежен по сравнению с простыми металлами. Фиксаторы в больнице есть, но они неадекватны для такого вида перелома. Фактически они приобретаются, но для данного перелома, для такой локализации их нет. Он предложил тот вариант, который помог бы наверняка, но данный материал был доступен только в платном варианте.
Таким образом, судом установлено, что на момент поступления истца в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза, которые требовались для проведения операции Ворошилову, в больнице не имелось по объективным причинам - в связи с расторжением договора на поставку металлоконструкций по вине поставщика и невозможностью заключения в короткие сроки нового договора на приобретение всех требуемых металлоконструкций.
Из медицинской карты Ворошилова В.М. № *** следует, что он (Ворошилов В.М.) отказывается от консервативного лечения и от аппарата Илизарова, о чем свидетельствует наличие заявления, подписанного им лично, он выбрал оперативное лечение и просил рассмотреть вопрос о возможности применения накостного остеосинтеза LC- LCP пластиной, в связи с чем обязался приобрести необходимые медицинские материалы за собственный счет. Также в истории болезни имеется информированное согласие и согласие на установку имплантата, в соответствии с которым пациент проинформирован о возможности получения имплантата в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью, однако Ворошилов В.М. просил установить ему приобретенный за счет собственных средств имплантат. Тот факт, что данные заявления подписывались истцом собственноручно, в судебном заседании он не оспаривал.
Таким образом, Ворошилову В.М. с учетом характера перелома была предоставлена информация о состоянии его здоровья и возможных видах медицинского вмешательства (альтернативное лечение), их последствиях и результатах, о чем было отобрано заявление, однако истец добровольно отказался от предложенного консервативного лечения. В связи с отсутствием в больнице пластин для остеосинтеза требуемого типа Ворошилову В.М. было предложено приобрести пластину за свой счет в сторонней организации, что и было им сделано, истцу была проведена операция по установке титановой пластины, приобретенной им в сторонней организации за его счет, при этом сама медицинская специализированная помощь Ворошилову В.М. оказана бесплатно, никаких денежных средств в кассу больницы с пациента не взималось, то есть факта оказания ответчиком истцу медицинской помощи за плату судом не установлено.
Как следует из представленных ответчиком документов, по окончании пребывания Ворошилова В.М. в стационаре ТФОМС Свердловской области было оплачено лечение истца без учета стоимости набора для остеосинтеза, то есть какого-либо факта незаконного обогащения ответчика за счет пациента судом также не установлено.
С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что оснований для удовлетворения исковых требований не имеется, поскольку у ответчика на момент поступления истца в стационар отсутствовала реальная возможность установить истцу пластину – ему была предложена возможность альтернативных способов лечения, которые Ворошиловым Д.М. были отвергнуты, в то же время он выразил желание приобрести набор для остеосинтеза более высокого качества за свой счет в сторонней организации, в ходе операции истцу была установлена приобретенная им за свой счет титановая пластина.
В то же время суд полагает, что, поскольку истцу в соответствии с действующим законодательством должен был быть установлен набор для остеосинтеза бесплатно в пределах установленных стандартов стоимости, то у него есть право требовать возмещения ему стоимости набора для остеосинтеза в пределах установленных стандартов стоимости, однако МБУ ГБ №36 «Травматологическая» в данном случае надлежащим ответчиком являться не может, так как данная организация является бюджетной и денежные средства за лечение пациентов ей выделяются из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по окончании пребывания пациента в стационаре, в то же время оплата лечения истца ответчику произведена без учета стоимости набора для остеосинтеза и не может быть взыскана с ответчика. Так как судом на обсуждение сторон был поставлен вопрос о привлечении по настоящему делу в качестве соответчика ТФОМС Свердловской области, однако участники процесса возражали против этого, суд отказывает истцу в иске к МБУ ГБ №36 «Травматологическая», разъясняя ему право обратиться с самостоятельным иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области.
На основании вышеизложенного, оценивая в совокупности представленные доказательства и, руководствуясь ст. - Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд
Р Е Ш И Л:
В удовлетворении исковых требований к МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения дл выполнения операции Ворошилову Дмитрию Михайловичу – отказать.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Свердловский областной суд в течение 30 дней с момента изготовления решения в мотивированном виде с подачей апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд г.Екатеринбурга либо Свердловский областной суд.
Судья: А.А. Евладова
