Анафилаксию относят к реакциям немедленного типа, при избегании купирования которых могут возникнуть неизлечимые патологии или летальный исход. Для облегчения состояния пациента до приезда врачей используются препараты и приспособления специально сформированной анти шок аптечки. В нашей статье детально рассмотрим состав противошоковой аптечки, укладку вспомогательных средств и первые действия при появлении острого состояния.
Анафилаксия - это острая реакция организма, что возникает по причине однократного или многоразового взаимодействия с аллергеном. Риск развития анафилаксии значительно возрастает, если хотя бы у одного из членов семьи проявилась такая реакция. Крайним, то есть наихудшим проявлениям анафилаксии является анафилактический шок.
Обратите внимание! Тяжелая реакция появляется преимущественно уже через 15-30 минут после контакта с аллергеном или через несколько секунд, в случае, когда аллерген был введен с помощью инъекции.
Выделяют признаки анафилаксии:
Анафилактическая реакция возникает по причине воздействия человека с такими аллергенами, как: всевозможные продукты питания (молоко, сыр, чеснок, арахис, моллюски), латекс, лекарственные препараты, пыльца растений. Также тяжелое состояние наступает после укусов насекомых.
Важно! Анафилаксия появляется только в том случае, если у человека изначально диагностирована аллергия на хотя бы один из вышеперечисленных аллергенов.
За последнее время количество случаев анафилаксии увеличилось практически в три раза. В связи с этим, Минздрав РФ разработало приказ, в котором описан алгоритм оказания срочной лечебно-профилактической помощи пострадавшим, четкую последовательность лечебных мероприятий при вторичной медицинской помощи, а также утвержден состав универсальной противошоковой аптечки.
Набор состоит, как из медикаментов, так и специальных инструментов. В стоматологическом, хирургическом кабинете, а также в медпунктах, что находятся на мелких и крупных предприятиях должна в обязательном порядке быть антишоковая аптечка. В таком наборе имеются все необходимые медикаменты, которые способны быстро убрать симптоматику анафилаксии. Следует производить регулярный осмотр аптечки, заменяя те препараты, срок годности которых вышел.
Согласно стандартам Министерства здравоохранения РФ, антишоковая аптечка укомплектовывается основными лекарственными средствами:
Помимо этого, в аптечку должны входить такие приспособления:
В зависимости от того, как протекает приступ, могут пригодиться вспомогательные инструменты. Конечно же, они имеются у врача неотложной медицинской помощи, но также стоит запастись ими дома, ведь приступ анафилаксии чаще всего настигает больного внезапно. В противошоковый набор дополнительно могут входить:
Оказание первых лечебных мер следует начинать с вызова медицинской службы, врачи которой имеют при себе все необходимые инструменты и препараты. В телефонном режиме максимально подробно описывается состояние «экстренного» больного, дается перечень медикаментов, что принимались, а также указывается причина возникновения анафилактического шока, тип аллергена.
Далее следует оказать экстренную помощь больному. В данной ситуации не нужно паниковать, так как важно правильно вычислить аллерген и убрать его от пострадавшего. До приезда скорой помощи важно провести противошоковую терапию:
В процессе оказания противошоковой скорой помощи, рекомендуется производить измерение пульса и следить за дыханием. Необходимо также определить точное время, когда началась реакция.
Антишоковый набор следует иметь людям, страдающим пищевой аллергией, астмой, а также тем, у кого ранее проявлялась анафилаксия. Тяжелое состояние наступает преимущественно, когда человек находится в домашних условиях и лишь в 25% случаев – в местах общего питания, в 15% случаев – в образовательных учреждениях или на работе.
Конечно же, самое главное правило – это обнаружение и исключение триггера, например, продуктов питания или медикаментов. Так как тяжелые состояния проявляются неожиданно, важно, чтобы члены семьи больного были осведомлены, как правильно и как быстро оказывать первую помощь в экстренных ситуациях.
Пациентам, у которых часто появляются симптомы анафилактического шока, рекомендуется постоянно иметь при себе ингалятор с адреналином или шприц с дозой адреналина. Это можно объяснить тем, что само вещество, попадая в организм, действует, как антигистамин, благодаря чему состояние пострадавшего может быстро нормализоваться.
Противошоковая аптечка должна находиться в полном составе в тех медицинских, косметологических и процедурных кабинетах, где на регулярной основе выполняются процедуры, в процессе которых нарушается целостность кожного покрова. Например, в косметологическом кабинете, где проводится процедура нанесения татуажа, татуировок и микроблендинга, где выполняется процедура мезотерапии и биоревитализации.
§ Нормализация внешнего дыхания и газообмена.
Всем показаны ингаляции увлажненного кислорода (через носовые катетеры, лицевую маску) со скоростью 4-8 л/мин.
§ Обезболивание.
Обезболивание лучше проводить агонистами-антагонистами морфиновой группы. Они обладают достаточным анальгетическим эффектом и не угнетают дыхание: налбуфин 2 мл (10 мг в 1 мл), стадол 0,2% - 1 мл, трамадол 1 мл(50 мг). Для усиления обезболивающего эффекта и блокирования синтеза циклооксигеназы показано введение кетонала в виде непрерывной внутривенной инфузии (100-200 мг в 500 мл инфузионного раствора) в течении 8 часов (с возможным повторением инфузии через 8 часов).
Возможна комбинация лекарственных средств (в разных сочетаниях): 1 мл 2% р-ра промедол или 1 мл омнопона , 2 мл 1% р-ра димедрол или 1-2 мл 2,5% р-ра пипольфена , 2 мл 50% р-ра метамизола натрия(анальгин), 2 мл 0,5% р-ра диазепама (седуксен и др.), 10,0 мл 20%раствора оксибутирата натрия .
Для нейролептаналгезии используют 1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола .
§ Инфузионная терапия.
Алгоритм использования венозного доступа: периферический катетер в области неповрежденной кожи, периферический катетер через обожженную поверхность, центральный венозный доступ через неповрежденную кожу и в последнюю очередь катетеризация центральной вены через ожоговую рану.
В первые часы после травмы инфузионная терапия направлена на восполнение объема циркулирующей крови и регидратацию интерстициального пространства. Рекомендуется начинать инфузию с введения глюкозо-электролитных растворов. Этот выбор обусловлен неэффективностью коллоидных препаратов в раннем периоде ожогового шока. На первом этапе используют:
· раствор Рингера-Локка (лактосоль , ацесоль , дисоль ) 5-7,5 мл/кг;
· раствор глюкозы 5% 5-7,5 мл/кг.
В последующем в инфузионную программу включают:
· полиглюкин 5-7,5 мл/кг внутривенно капельно (соотношение кристаллоидов и коллоидов при шоке I - II степени составляет 2 и 1 мл на 1% ожога и 1 кг массы тела, при шоке III - IV степени – соответственно 1,5 и 1,5 мл);
· реополиглюкин 5-7,5 мл/кг;
· препараты гидроксиэтилкрахмалов (рефортан , стабизол ) 10-20 мл/кг в виде внутривенной инфузии .
Объем инфузионной терапии в первые сутки можно рассчитать по модифицированной формуле Паркланда :
V = 2 мл × площадь ожога (%) × масса тела (кг).
Около 50% от расчетной величины необходимо ввести в первые 8 часов от получения травмы. Спустя 8 часов, при стабильной гемодинамике, рекомендуется уменьшить темп инфузии и начать введение препаратов для коррекции гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, сывороточный альбумин). Рекомендуемая доля белковосодержащих растворов в суточном балансе вводимых жидкостей составляет от 20 до 25 %.
§ Инотропная поддержка.
Иногда при крайне тяжелом ожоговом шоке (или при поздно начатой инфузионной терапии) невозможно поддерживать инфузионной терапией (общий объем инфузии в первые 24 часа не должен превышать 4 мл/кг на 1% площади ожога) артериальное давление на перфузионном уровне (выше 80-90 мм рт . ст.).В таких случаях целесообразно включитьв схему терапии препараты инотропного действия:
· Дофамин в дозе 2-5 мкг/кг /мин («почечная» доза) или 5-10 мкг/кг/мин;
· Добутамин (400мг в 250 мл физиологического раствора) со скоростью 2-20 мкг/кг/мин.
§ Коррекция гемореологии крови.
С первых часов показано введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина , клексана , фрагмина ) или нефрагментированного гепарина для коррекции агрегатного состояния крови:
· Фраксипарин в/в 0,3 мл 1 или 2 раза в сутки;
· Гепарин с первоначальным болюсом 5-10 тыс. ЕД и последующей в/в инфузией из расчета 1-2 тыс. ЕД/ч (или по 5-6 тыс. ЕД каждые 4-6 часов) под контролем АЧТВ и содержания тромбоцитов.
Для уменьшения агрегации форменных элементов крови используюся :
· Трентал 200-400 мг в/в капельно в 400 мл физиологического раствора 1-2 раза в сутки;
· Ксантинола никотинат 2 мл 15% раствора в/в 1-3 раза в сутки;
· Актовегин 20-50 мл в/в капельно в 200-300 мл физиологического раствора.
§ Органопротекция .
Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки рекомендуется:
· Глюкокортикоиды (преднизолон 3 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг в сутки);
· Аскорбиновая кислота 5% раствор по 250 мг 3-4 раза в сутки;
· Поляризующая смесь в дозе 5-7,5 мл/кг.
Для профилактики остро почечной недостаточности вводится 4% раствор бикарбоната натрия (3 мл бикарбоната натрия × массу тела (кг)/с утки). Всем для контроля диуреза осуществляется катетеризация мочевого пузыря. О хорошей микроциркуляции в почках говорит выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/ч. Мафусол и малат рингера – препараты на основе янтарной и яблочной кислот – позволяют уменьшить постгипоксический метаболический ацидоз, увеличить синтез АТФ, стабилизировать структуру и функцию митохондрий, индуцировать синтез ряда белков, предотвратить торможение гликолиза и усиление глюконеогенеза . Перфтроран при ожоговом шоке используется как кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий гемодинамическими, реологическими, мембранстабилизирующими , кардиопротекторными , диуретическими и сорбционными свойствами.
Доза и периодичность введения перфтрона в зависимости от тяжести ожогового шока (по Е.Н. Клигуленко и соавт . , 2004)
|
Индекс тяжести поражения |
Время введения |
||
|
1 сутки |
2 сутки |
3 сутки |
|
|
До 30 ед. |
1,0-1,4 мл / кг |
||
|
31-60 ед. |
1,5-2,5 мл / кг |
1,0-1,5 мл / кг |
1,5-2,0 мл / кг |
|
61-90 ед. |
2,5-5,0 мл / кг |
2,5-4,0 мл / кг |
1,5-2,0 мл / кг |
|
Свыше 91 ед. |
4,0-7,0 мл / кг |
2,5-5,0 мл / кг |
2,5-4,0 мл / кг |
§ Купирование тошноты, рвоты 0,5 мл 0,1% р-ра атропина.
§ Защита ожоговой поверхности.
На пораженные участки накладывается асептическая повязка .
§ Критерии адекватности проводимой терапии.
Критериями выхода из состояния шока принято считать стабилизацию гемодинамики, восстановление объема циркулирующей крови, диуреза (не менее 0,5-1,0 мл/кг/ч.), длительность симптома бледного пятна (надавливание на ногтевое ложе - ногтевое ложе остаётся бледным) менее 1 секунды, повышение температуры тела, уменьшение выраженности диспептических расстройств.
Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств, которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица, производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали бы наиболее быстрое и эффективное действие.
Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста пострадавшего и пр.
Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае, если бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого, т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые клинические проявления, тактическая маневренность (известная индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно, необходима.
Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная гипотермия и др. При обширных переломах костей таза - новокаиновые блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией кишечника и пр. При ушибах сердца-ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при инфарктах миокарда. При острой кровопотере - определение величины кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.
Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом конкретном случае, то это становится возможным только через какой-то сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях, следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему индивидуализировать терапию практически невозможно, так как для этого необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.
Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.
Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом фазы и степени тяжести шока.
Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.
Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью. Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря времени - более вероятно развитие не только функциональных, но и необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах и системах.
Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в таблице 10.
| Мероприятия и средства | Эректильная фаза шока | Торпидная фаза шока | |
| легкий шок | тяжелый шок | ||
| 1. Остановка кровотечения | Да | Да | Да |
| 2. Иммобилизация | » | » | » |
| 3. Местное обезболивание и новокаиновые блокады | » | » | » |
| 4. Закрытие ран асептическими повязками | » | » | » |
| 5. Местная гипотермия | » | » | » |
| 6. Ингаляция кислорода | Необязательны | » | |
| 7. Переливание крови и плазмозаменителей | Только при массивной кровопотере | ||
| 9. Глюкоза - 40% раствор до 60 мл + инсулин 3-4 ед. внутривенно | Желательно | Да | Да |
| 10. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно | Желательно | Да | Да |
| 11. Витамины РР, B1, B6 по 1 мл внутривенно | То же | » | » |
| 12. Кордиамин 2 мл внутривенно | Да | » | » |
| 13. Эфедрин 5% раствор 1 мл внутривенно | Нет | Нет | » |
| 14. Промедол 2% раствор 2 мл | Внутримышечно | Внутривенно | |
| 15. Димедрол 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор 1 мл | То же | » | » |
| 16. Хлорид кальция 10% раствор 10 мл внутривенно | Нет | Да | Да |
| 17. 25 мг или преднизолон 30 мг | » | » | » |
| 18. Хирургические вмешательства | По жизненным показаниям | ||
Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального (плевропульмонального) шока
Положение полусидя
1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха
2. Закрытие ран асептическими повязками
3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола
4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады
5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе
6. Ингаляция кислорода
7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких
9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе - торакотомия.
Примечание
Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к следующему
1. Строгий постельный режим.
2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.
3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол 0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).
4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.
5. а) При гипертензивном синдроме - внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40- 60 мл, 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б) при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500-1000 мл, гидрокортизон 25 мг.
6. Спинномозговые пункции - лечебные и диагностические.
7. При дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
8. Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия.
9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа, удаление костных осколков, инородных тел и т. п.
Примечание . При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-3.
Для начала хочу предупредить о следовании всяческим народным рецептам из интернета. Если вы не уверены в надёжности источника и от этой информации зависит жизнь человека, то никогда не доверяйте полученной информации.
Данный набор продаётся в аптеках и туристических магазинах, но для того, чтобы его применить нужно знать, что ты делаешь и понимать всю ответственность которая лежит при использовании данного набора. Конкретный набор применяется при травматическом болевом шоке, укол ставится внутримышечно.
Содержимое трёх ампул смешать в шприце и поставить инъекцию внутримышечно. Место инъекции необходимо выбрать с непораженными сосудами. В противном случае препарат будет действовать с замедлением.
И так, чтобы не убить пострадавшего, не забывайте о том, что препараты должны храниться в тёмном прохладном месте, но никак не в рюкзаке под палящим солнцем. Если вы берёте подобный набор с собой, то соблюдайте температурный режим хранения препаратов.
Противошоковая терапия направлена на временное купирование боли, стимуляцию работы сердца и остановки кровотечения. Данная инъекция не является последним этапом. После подобной инъекции необходимо организовать немедленную эвакуацию пострадавшего и помещение его под профессиональное медицинское наблюдение, предварительно фельдшерам необходимо уточнить о том, что была проведена подобная поддержка пострадавшего.
Так же необходимо чётко определить наступление шока. Признаки болевого шока:
Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы, например при очень тяжёлой травме или ранении (травматические отрывы и размозжение конечностей на уровне бедра, проникающие ранения брюшной и грудной полости с ранением внутренних органов, тяжёлая черепно-мозговая травма), сопровождающихся кровопотерей и размозжением мягких тканей. Такие повреждения обычно приводят к шоку крайней тяжести. В этом случае человек сразу же теряет сознание из-за чрезмерно сильного болевого сигнала, с которым мозг просто не в состоянии справиться и как бы «выключается».
Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.
Эректильная фаза шока: Пострадавший на начальном этапе ощущает боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).
Торпидная фаза шока: В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в области раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.
Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 градусов («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови.
Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.
Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.
Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени.
Основное мероприятие первой помощи при травматическом шоке остановка кровотечения. При низкой температуре воздуха также стоит укрыть пострадавшего, чтобы предотвратить переохлаждение. Необходимо обеспечить скорейшее оказание пострадавшему квалифицированной медицинской помощи, вызвав «скорую» помощь или доставив пострадавшего в медицинское учреждение. Если у пострадавшего нет травм и повреждений, используют противошоковую позицию: пострадавший лежит на спине, ноги подняты на 15-30 сантиметров.
Естественно, что при туристическом походе невозможно доставить скорую помощь до пострадавшего. В этом случае необходимо заблаговременно, до похода, предусмотреть пути эвакуации пострадавших. Желательно до похода провести инструктаж группы о первой медицинской помощи пострадавшим.
Если у больного развился шок в результате кровопотери, лучшим методом лечения является переливание цельной крови. Если шок развился в результате уменьшения объема плазмы в организме, например при дегидратации, противошоковым мероприятием может быть введение соответствующих солевых растворов.
Цельная кровь не всегда доступна, особенно в военно-полевых условиях. В таких случаях цельную кровь может заменить переливание плазмы, т.к. это приводит к увеличению объема крови и восстановлению гемодинамики. Плазма не может восстановить нормальный гематокрит, однако при адекватном сердечном выбросе организм человека выдерживает уменьшение гематокрита примерно в 2 раза, прежде чем появятся неблагоприятные осложнения. Таким образом, в условиях неотложной помощи целесообразно использовать плазму вместо цельной крови в терапии геморрагического шока, а также гиповолемического шока любого другого происхождения.
Иногда плазма крови также недоступна. В этих случаях применяют различные заменители плазмы, которые выполняют такие же гемодинамические функции, что и плазма. Одним из них является раствор декстрана.
Раствор декстрана в качестве заменителя плазмы. Основное требование, которое предъявляется раствору, заменяющему плазму, заключается в том, чтобы раствор оставался в кровеносном русле, а не фильтровался через капиллярные поры в интерстициальное пространство. Кроме того, раствор не должен быть токсичным, должен содержать необходимые электролиты, чтобы не нарушать электролитный состав внеклеточной жидкости в организме.
Раствор, заменяющий плазму
, должен содержать высокомолекулярные вещества, создающие коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление. Только тогда он будет задерживаться в кровеносном русле надолго. Одним из веществ, отвечающим этим требованиям, является декстран (специально разработанный полисахарид, состоящий из молекул глюкозы). Декстран синтезируется бактериями определенного типа. Для его промышленного получения используют метод выращивания бактериальной культуры, причем определенные условия роста бактерий способствуют синтезу декстрана необходимой молекулярной массы. Молекулы декстрана определенного размера не проходят через поры в стенке капилляров, следовательно, могут заменить белки плазмы, создающие коллоидно-осмотическое давление.
Очищенный декстран
является настолько малотоксичным веществом, что считается надежным заменителем плазмы для восполнения дефицита жидкости в организме.
Симпатомиметиками называют препараты, которые воспроизводят эффект симпатической стимуляции. К ним относят норадреналину адреналин, а также большое количество препаратов пролонгированного действия.
В двух случаях развития шока особенно необходимо. Во-первых, при нейрогенном шоке, во время которого симпатическая система глубоко угнетена. Введение симпатомиметиков компенсирует снижение активности симпатических нервных центров и может полностью восстановить функции системы кровообращения.
Во-вторых, симпатомиметические средства необходимы для лечения анафилактического шока, в развитии которого ведущую роль играет избыток гистамина. Симпатомиметики оказывают сосудосуживающее действие в противоположность сосудорасширяющему действию гистамина. Таким образом, норадреналин и другие симпатомиметики нередко спасают жизнь шоковым больным.
С другой стороны, применение симпатомиметических средств при геморрагическом шоке чаще всего нецелесообразно. Геморрагический шок сопровождается максимальной активацией симпатической нервной системы, а также циркуляцией большого количества адреналина и норадреналина в крови. В этом случае введение симпатомиметических препаратов не дает дополнительного положительного эффекта.
Терапевтический эффект изменения положения тела («голова ниже ног»). Если во время шока давление резко падает, особенно при геморрагическом или нейрогенном шоке, необходимо изменить положение тела больного таким образом, чтобы голова оказалась ниже ног, по меньшей мере, на 30 см. Это значительно увеличивает венозный возврат крови к сердцу и, следовательно, сердечный выброс. Положение «голова ниже ног» является самым первым и необходимым этапом лечения многих видов шока.
Кислородная терапия . Поскольку главным повреждающим фактором во время шока является слишком низкий уровень снабжения тканей кислородом, во многих случаях благоприятное воздействие на больных оказывает дыхание чистым кислородом.
Однако очень часто положительный эффект кислородной терапии оказывается гораздо меньше ожидаемого, т.к. в большинстве случаев развития шока проблемой является не нарушение оксигенации крови в легких, а нарушение транспорта кислорода кровью уже после оксигенации.
Применение глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников, контролирующих углеводный обмен). Глюкокортикоиды часто назначают больным с тяжелым шоком по следующим причинам: (1) эмпирически показано, что глюкокортикоиды часто увеличивают силу сокращения сердца на поздних стадиях развития шока; (2) глюкокортикоиды стабилизируют состояние лизосом в клетках тканей и таким образом предотвращают выход лизосомальных ферментов в цитоплазму и последующее разрушение ими клеточных структур; (3) глюкокортикоиды поддерживают метаболизм глюкозы в сильно поврежденных клетках тканей.
