комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемый врачами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование Основными видами С.м.п., оказываемой в чрезвычайных ситуациях, являются: нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая, травматологическая, нефрологическая, радиологическая, токсикологическая, психоневрологическая, акушерско-гинекологическая, педиатрическая, а также помощь пораженным с повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, мочеполовой системы, инфекционным больным и др.
EdwART. Словарь терминов МЧС , 2010
Специализированная медицинская помощь Энциклопедия права
Специализированная медицинская помощь - 1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования… … Официальная терминология
Специализированная медицинская помощь - 2.5 Специализированная медицинская помощь комплекс лечебно профилактических мероприятий, выполняемый врачами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно диагностическое оснащение и оборудование. Источник … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
Специализированная медицинская помощь - (англ. specialized medical aid) в РФ медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. В соответствии с Основами законодательства… … Большой юридический словарь
Специализированная медицинская помощь - комплекс лечебно профилактических мероприятий, выполняемый врачами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно диагностическое оснащение и оборудование … Гражданская защита. Понятийно-терминологический словарь
Специализированная медицинская помощь ВИЧ-инфицированным в городе Москве - Специализированная медицинская помощь ВИЧ инфицированным вид медицинской помощи, оказываемой ВИЧ инфицированным городским специализированным учреждением в области профилактики ВИЧ инфекции и лечебно профилактическими учреждениями города Москвы по … Официальная терминология
Медицинская помощь Энциклопедия права
I Медицинская помощь в военно полевых условиях комплекс лечебно профилактических мероприятий, осуществляемых последовательно и преемственно медицинской службой на поле боя, в очагах массовых поражений и на этапах медицинской эвакуации с целью… … Медицинская энциклопедия
Медицинская помощь - см. Медицинское вмешательство; Первичная медико санитарная помощь; Скорая медицинская помощь; Специализированная медицинская помощь … Большой юридический словарь
Высшая форма М. п., оказываемая врачами специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования … Большой медицинский словарь
Специализированную медицинскую помощь оказывают врачи-специалисты в специализированных лечебных учреждениях фронта с применением необходимых видов мед. оснащения. Специализированная медпомощь - высший вид квалифицированной медпомощи, предусматривающий наиболее полное и широкое использование последних достижений той или иной области медицинской науки в практике лечения пораженных и больных.
В ходе Великой Отечественной войны в СССР была создана стройная, научно обоснованная система специализированной медицинской помощи. В послевоенный период на основе изучения и критического анализа полученного опыта происходит дальнейшее развитие и совершенствование специализированной медицинской помощи.
В связи с возможным применением средств массового поражения могут появиться совершенно новые контингента пораженных и больных, нуждающиеся в специализированной медицинской помощи.
Оказание специализированной медицинской помощи может осуществляться в полевых подвижных госпиталях (хирургическом, терапевтическом, инфекционном, неврологическом), в госпитале для легкораненых и в эвакуационных госпиталях. В зависимости от количества поступающих пораженных и больных, нуждающихся в том или ином виде специализированной медицинской помощи, и имеющегося в данный момент числа лечебных учреждений могут быть созданы госпитали, целиком специализированные по одному профилю или имеющие в своем составе специализированные отделения.
Специализация госпиталей осуществляется как введением в их штаты специалистов и необходимого оснащения, так и путем придания хирургическим и терапевтическим полевым подвижным госпиталям специализированных групп медицинского усиления из отдельного отряда специализированной медицинской помощи.
Одним из основных требований, предъявляемых к организации мед. помощи в военно-полевых условиях, являются преемственность и последовательность в проведении лечебно-профилактических мероприятий на основе единых принципов оказания мед. помощи пораженным и больным. Преемственность в лечении достигается прежде всего единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и едиными методами профилактики и лечения поражений и заболеваний военного времени. Вместе с тем преемственность медицинской помощи и лечения может быть осуществлена только в том случае, если на каждом последующем этапе мед. эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем этапе, какая медицинская помощь и когда была оказана пораженному или больному. Это достигается четким ведением мед. документации, в частности тщательным заполнением первичной медицинской карточки и ведением историй болезни (см. Лечебно-эвакуационное обеспечение войск, Этапное лечение).
Важным требованием к организации медицинской помощи в военно-полевых условиях является также своевременность ее оказания. Медицинская помощь должна быть оказана в сроки, наиболее благоприятные для последующего восстановления здоровья пораженного или больного. Особое значение имеет своевременное проведение неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.
Своевременность оказания медицинской помощи достигается включением в состав войск действующей армии необходимых штатных сил и средств медслужбы, быстрейшим выносом и вывозом пораженных и больных с поля боя или из очагов массового поражения и их транспортировкой на этапы мед. эвакуации, четкой организацией работы на этапах. Немаловажное значение имеет также рациональная расстановка этапов мед. эвакуации.
См. также Медицинская служба гражданской обороны.
Учреждения, входящие в систему здравоохранения РФ, оказывают населению различные виды медицинской помощи.
Медицинская помощь — совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также при родах, лицами, имеющими высшее и среднее медицинское образование.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в том числе на дому при вызове медицинского работника, в дневном стационаре), то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
3) стационарно, то есть в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
Существуют несколько классификаций видов медицинской помощи.
Согласно «Основам» выделяют:
— первичную медико-санитарную помощь, в том числе доврачебную, врачебную;
— специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь;
— скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;
— паллиативную медицинскую помощь.
Наиболее массовым видом медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи гражданам и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний и их медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях.
Специализированная медицинская помощь включает в себя лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и лечения, использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях.
Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых, сложных и/или уникальных, а также ресурсоемких методов лечения, включая клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемым Минздравсоцразвития России.
Скорая медицинская помощь — круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также катастрофах и стихийных бедствиях (подробнее см. гл. 15).
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на улучшение качества жизни безнадежно больных граждан и членов их семей, с целью избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания.
Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по вопросам оказания паллиативной помощи.
Другая классификация видов медицинской помощи основывается на номенклатуре учреждений здравоохранения , а также стоящих перед ними задачах:
— амбулаторно-поликлиническая (внебольничная) медицинская помощь;
— больничная (стационарная) медицинская помощь;
— неотложная медицинская помощь;
— скорая медицинская помощь;
— санаторно-курортная медицинская помощь.
По форме оказания медицинская помощь может быть:
— плановая — медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
— неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи;
— экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных, опасных для жизни состояниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, для устранения угрожающих жизни пациента состояний.
Кроме того, медицинскую помощь с учетом этапов ее оказания и уровня специализации можно классифицировать следующим образом:
— первая медицинская;
— доврачебная;
— первая врачебная;
— специализированная;
— высокотехнологичная.
Перечень видов медицинской помощи, с одной стороны, во многом зависит от поставленных перед системой здравоохранения задач, с другой — влияет на формирование организационной структуры и номенклатуры самих учреждений здравоохранения.
Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного Национального проекта «Здоровье»
Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях
токсический отравление диагностика помощь При отравлении медикаментами, алкоголем и его суррогатами, различными техническими жидкостями, инсектицидами, грибами, ядами растительного и животного происхождения, прежде всего…
Оказание первой медицинской помощи при ожогах
Первая помощь — это простейшие срочные меры, необходимые для спасения жизни и здоровья пострадавшего при повреждениях, несчастных случаях…
Оказание первой помощи при различных травмах
Вывихом называется смещение суставных концов костей. Когда суставные поверхности не соприкаса-ются, говорят о полном вывихе, а когда хотя бы час-тично соприкасаются — о неполном. При вывихе про-исходит разрыв суставной сумки и капсулы сустава…
Оказание неотложной помощи
В крупномасштабных войнах с массовыми санитарными потерями определяющим моментом организации анестезиологической и реаниматологической помощи является несоответствие возможностей медицинской службы объему возлагаемой на них работы…
Организация помощи в начальный период крупномасштабной войны
На последующих этапах объем реаниматологической помощи возрастает. В медицинском пункте батальона фельдшер имеет возможность провести оксигенотерапию с помощью аппарата КИ-4…
Основные концепции здравоохранения в России и мире
С первой половины ХХ века по настоящее время в России реализуется двухуровневый принцип построения системы медицинской помощи населению…
Особенности поведения с умирающими больными
Основными реанимационными мероприятиями при клинической смерти является непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственное дыхание, которые должны обязательно проводиться одновременно…
Спортивные травмы
Первая помощь при переломах конечностей заключается в обездвиживании, поврежденного сегмента с помощью подручных средств (дощечки, палки и других подобных предметов), которые закрепляют бинтом, платком, шарфом, куском ткани и т.п…
Тактика фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания
Станция скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия…
Травмы в спорте
Качество и особые условия оказания первой помощи, ее своевременность с учетом специфики травмы отражаются на эффективности дальнейшего лечения…
Основанием для разработки Программы модернизации здравоохранения Забайкальского края на 2011-2012 годы является Проект Федерального закона (от 25 мая 2010 г.) «Об обязательном медицинском страховании»…
Формирование системы обеспечения качества на примере больницы восстановительного лечения в условиях модернизации здравоохранения
СИСТЕМА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
Формирование системы обеспечения качества на примере больницы восстановительного лечения в условиях модернизации здравоохранения
В целях обеспечения эффективности функционирования системы здравоохранения Забайкальского края одним из приоритетных направлений его развития должно являться повышение доступности и качества медицинской помощи населению…
Функция врачебной должности, методика расчета. Значение этого показателя при планировании потребности в медицинских кадрах
Таблица 5 Наименование видов помощи Нормативы программы государственных гарантий Предоставлено за 2007 год Всего в т. ч. за счет средств ОМС Бюджета 1.Амбулаторно-поликлиническая помощь 1.1…
Статья 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
3. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
текст в предыдущей)
(см. текст в предыдущей)
5 — 7. Утратили силу с 1 января 2017 года. — Часть 8.1 статьи 101 данного Федерального закона (ред. 14.12.2015).
(см. текст в предыдущей)
7.1. Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования.
(часть 7.1 введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
8. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(часть 8 в ред. Федерального закона от 29.07.2017 N 242-ФЗ)
(см. текст в предыдущей)
Время, объем и характер специализированного лечения определяется тяжестью повреждения, выраженностью индивидуальной реакции пострадавшего и прогнозом течения шока. При этом следует использовать объективную методику прогнозирования исходов травматического шока, разработанную С.-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*. Эта методика позволяет предсказать исход травмы в момент доставки пострадавшего в лечебное учреждение, а также определить длительность шока при благоприятном и продолжительность жизни при неблагоприятном исходе (Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике//Вест. хир.,
* Осущестапяется врачом-реаниматологом или анестезиологом.
1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует использовать и методические рекомендации Полтавского медицинского стоматологического института (В. Ф. Чистякова и соавт., 1979); в частности - рекомендацию об использовании никотиновой пробы и электрокожных (адреналиновой либо диониновой) проб для диагностики сотрясения мозга, довольно часто не диагностируемого у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По данным этого института, при черепно-мозговой травме отмечаются отклонения показателей гидрофильной пробы кожи предплечий пострадавшего, минерального состава крови, ее белковых показателей, витаминов гоуппы С, В и т.
д. Поэтому только полное комплексное обследование черепно-челю-стных пострадавших обеспечивает составление плана полноценного комплексного лечения с благоприятным исходом
Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме можно проводить параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций — первичной хирургической обработкой ран, диагностической или декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом, лапаротомией, ампутацией конечностей и внеочаговьш остеосинте-зом длинных трубчатых костей.
Различают экстренное, раннее и отсроченное специализированное лечение повреждений че-люстно-лицевой локализации.
Вопрос об особенностях деонтологических основ первой встречи больного с любым заболеванием или повреждением челюстно-лицевой области нами достаточно полно освещен в монографии «Врач и больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на тактике челюстно-ли-цевого хирурга, работающего в приемном покое (отделении) челюстно-лицевого стационара или же на пункте неотложной помощи при нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского вуза (факультета), так как там обычно работают сравнительно молодые хирурги.
Полагаем, полезно напомнить, что «важность миссии врача составляет отличие его от всех прочих граждан». Эту точку зрения французского писателя А. Моруа можно считать абсолютно бесспорной, особенно в отношении врачей, оказывающих неотложную помощь, а значит, избавляющих людей от тяжких страданий, спасающих их от смерти, инвалидности, обезображенности лица.
Если приемный покой лечебного учреждения можно сравнить с «передовым краем линии обороны» в медицине, то пункт неотложной хирургической помощи можно назвать «медсанбатом мирного времени», где дежурных врачей
ежеминутно ждут самые непредвиденные и тяжелые случаи: множественный перелом обеих челюстей; перелом скуловой кости; вывих нижней челюсти; окологлоточная флегмона; кровотечение из лицевой или сонной артерии; острый гнойный периостит челюсти; ее острый остеомиелит; флегмона дна полости рта; флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнившаяся медиастинитом; флегмона крыло-небной ямки и клетчатки орбиты; дислокационная асфиксия при переломе нижней челюсти; сочетан-ные тяжелые травмы мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт неотложной помощи поступают больные с множественными травмами, в состоянии шока или коллапса; они нуждаются также в помощи реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога, оториноларинголога, травматолога общего профиля, нейрохирурга и др.
В связи с пожилым возрастом больного или наличием сопутствующих соматических заболеваний бывает необходима срочная консультация терапевта-геронтолога, невропатолога, психиатра и т. д.
К сожалению, на пунктах неотложной помощи не всегда дежурят достаточно квалифицированные челюстно-лицевые хирурги. Нередко приходится организовывать так называемые факультативные дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов кафедры, ординаторов), в ряде случаев - обращаться к консультации профессоров разных профилей (главным образом - челюстно-лицевой хирургии). Вот почему дежурант пункта неотложной помощи должен обладать хорошим багажом теоретических знаний и практических навыков, крепким здоровьем, выдержкой и тактом, способностью глубоко сострадать, уметь быстро принимать решение и быстро его осуществлять (иногда при консультативной помощи и ассистировании врача смежного профиля - офтальмолога, оториноларинголога, нейрохирурга, реаниматолога и т. д.). Говоря о способности сострадать, мы имеем в виду сострадание «истинное, которое требует действий, а не сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в силах человеческих» (С. Цвейг). Все эти качества особенно необходимы врачу в экстремальных ситуациях. Он должен также учитывать, что размозжение носа, губ, щек, раздробление зубов, переломы или отрывы участков челюстей, скуловых костей, невозможность речевого общения с окружающими наносит пострадавшему молниеносную психическую травму, из-за которой в дальнейшем может развиться глубокая депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт., 1984). Возможны и проявления бурного возбуждения, вплоть до травматических психозов, желания покончить с со-
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
бой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и даже попыток осуществить самоубийство в приемном покое, так как для человека имеет особое значение эстетическая оценка его тела и лица окружающими.
По отношению к человеку, лишившемуся носа или губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый интерес, а иногда желание вслух выразить свое впечатление от вида обезображенного лица («Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.). Обезображенные люди становятся, как правило, чрезмерно чувствительными, обидчивыми и подозрительными. Они избегают днем выходить на улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и даже родственниками.
Особенно сильные проявления психической травмы наблюдаются у подростков-мужчин и молодых женщин, у которых вся жизнь — впереди. Эту настроенность больного врач, сестра, санитарка приемного покоя, пункта неотложной помощи должны понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому пострадавшему особый такт и бдительность. После репозиции и фиксации отломков, косметического наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать из поля зрения пострадавшего, имевшего суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к произошедшему.
Нередко на пункты неотложной помощи поступают пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения. В таких случаях от врача требуются, во-первых, выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование своих действий в связи с состоянием опьянения пострадавшего;
в-третьих, врач должен учитывать, что опьянение (даже в небольшой степени) может маскировать клиническую картину множественной травмы или обширного воспаления. В частности, врач может не распознать у пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области признаков повреждения органов брюшной полости, переломов ребер, основания черепа; на фоне алкогольной интоксикации могут оказаться нераспознанными гипергликемическая или уремическая кома, отравление техническими спиртовыми растворами. Дежурный врач должен быть предельно внимательным к каждому пострадавшему, так как ошибочное диагностирование алкогольной интоксикации у тяжелого коматозного больного с травмой лица «вдвойне оскорбительно и несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков, 1984). Внезапная смерть такого пострадавшего может быть квалифицирована как небрежность в работе врача, повлекшая тяжкое последствие (наказуемая в судебном порядке). Своевременная диагностика степени алкогольной интоксикации и немедленная консультация терапевта могут предуп
редить роковой исход в случае сочетания травмы лица с комой, инфарктом миокарда и другими острыми заболеваниями.
К сожалению, на пункт неотложной медицинской помощи челюстно-лицевым больным часто доставляются («скорой помощью» или родственниками) и непрофильные больные, например пострадавший с небольшим повреждением мягких тканей лица в сочетании с травмой или переломом плеча (бедра, голени, предплечья), больной гемофилией с кровотечением из лунки удаленного зуба, больной, перенесший операцию на сосудах или сердце и принимающий в большом количестве антикоагулянты, с признаками «гематомы» в челюстно-лицевой области на фоне тотальных кровоизлияний в органах брюшной и грудной полостей, на верхних и нижних конечностях (эти лица, естественно, должны были поступить в общетравматологическое либо гематологическое отделение).
И тут начинается дискуссия медиков в присутствии пострадавшего (больного) и сопровождающих его родственников: «Куда Вы его привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п. Начинаются долгие переговоры по телефону с травматологом, гематологом, невропатологом, терапевтом и т. д. Все это слышит и без того страдающий человек.
Можно иногда слышать от дежурного челюс-тно-лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной койки!» В ряде случаев свободных коек действительно нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной? Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать этот факт в присутствии больного? При любых условиях врач-дежурант должен найти место нуждающемуся в госпитализации больному. А недостатки в предшествовавшем лечении - тема для обсуждения не в присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и при последующем разговоре с поликлиническим врачом. Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представляют себе свои юридические права и обязанности. Они не понимают,что можно говорить больному, ачто нужно завтра сказатьтолько своему администратору или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать для того, чтобы оградить больных и их родственников от дополнительных страданий. Не следует забывать, что вышеприведенные жалобы врача на отсутствие мест могут быть восприняты больным и его родственниками еще и как прозрачный намек на необходимость дать взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач заслуживает осуждения в среде медицинских работников, а в случае повторения таких деонтологических ошибок - изгнания из медицины (даже в условиях рыночных отношений).
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями
Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с врачом больницы или госпиталя, напомним следующее: «Только тот - настоящий хирург, достойный подражания,- пишет академик ф. Г Углов,- кто к каждому больному относится, как к близкому и родному человеку, и сделает для больного все то, что бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему, окажись он в таком положении Это основа основ взаимоотношений между врачом и больным, а для хирурга это важнее во много раз» Этим, как нам представляется, должен руководствоваться врач любого профиля, прежде всего хирургического, а травматологического - в особенности.
Экстренное специализированное лечение по вреждений лица включает остановку кровотечения из магистральных сосудов и нормализацию внешнего дыхания
Раннее специализированное лечение направлено на предупреждение воспалительных осложнений, вправление и надежное закрепление от-ломков костей Очень важно использовать для закрепления отломков костей простые и надежные ортопедические и хирургические методы, которые не препятствуют подвижности нижней челюсти, проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчают уход за пострадавшими и не требуют частого контроля со стороны врача
Раннее специализированное лечение повреж дений лица проводят при стабилизации гемо динамических показателей на фоне интенсивной противошоковой терапии.
При первой и второй степенях шока, поло жительном прогнозе и продолжительности пред полагаемого периода выведения больного из со стояния шока не более 12 ч лечение поврежде ний лица следует проводить в полном объеме При эффективности интенсивной терапии такое лечение возможно спустя 4-7 ч после травмы.
При второй степени шока, положительном прогнозе и продолжительности предполагаемо го периода выведения больного из шока более 12 ч, также, как и при третьей степени шока с положительным прогнозом, специализированное лечение повреждений лица можно проводить в полном объеме, но отложив его до стойкой стабилизации гемодинамики.
Пострадавшим с отрицательным прогнозом производят только экстренные хирургические вмешательства Лечение повреждений лица в таких случаях проводят после устойчивой стабилизации функций систем жизнеобеспечения.
Отсроченное специализированное лечение повреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой проводят по мере выявления повреждений, нередко спустя 2 14 суток после травмы Оно предусматривает борьбу с возникшими вос
палительными осложнениями, вправление и закрепление отломков костей при переломах.
Закон № 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Основы), принятый 21.11.2011, вводит новую классификацию медицинской помощи по видам, формам и условиям оказания. К видам медицинской помощи отнесены:
1. первичная медико-санитарная помощь;
Первичная медико-санитарная помощь (далее - ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно- гигиеническому просвещению населения. Согласно Основам ПМСП разделяется:
Понятие "первичная специализированная медико-санитарная помощь" является новым не только для российского законодательства, но и для всей теории организации здравоохранения.
Специализированная медицинская помощь в настоящее время рассматривается как вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно- профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля больным с определенной патологией в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения.
Специализированная помощь, оказываемая врачами-специалистами в специально предназначенных для этого специализированных стационарах, имеющих соответствующее оснащение, и носит исчерпывающий характер.
Основными видами специализированной медицинской помощи являются: хирургическая, в т. ч. нейрохирургическая, офтальмологическая, челюстно-лицевая,
оториноларингологическая, торакоабдоминальная, урологическая, помощь обожженным и легкопораженным; терапевтическая, в т. ч. радиологическая, токсикологическая, психоневрологическая, дерматовенерологическая, помощь больным с соматическими заболеваниями и инфекционным больным; помощь больным туберкулезом. Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Правовое регулирование оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья) и Порядком организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (с изменениями на 27 августа 2015 года)
Специализированная медицинская помощь может оказываться населению:
а) в качестве бесплатной - в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации;
б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций.
Специализированная медицинская помощь прикрепленному к поликлинике контингенту оказывается в условиях ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», ФКУЗ «Центральная клиническая больница МВД России», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России» по направлению врача- специалиста поликлиники.
При отсутствии определенного вида специализированной медицинской помощи в указанных медицинских организациях оказание специализированной медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел осуществляется в соответствие с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.201 1 №1232 в медицинских организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения путем заключения Договора между территориальным органом Министерства внутренних дел Российской Федерации и медицинской организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения. Для пенсионеров и членов семей в данном случае специализированная медицинская помощь оказывается в соответствии с Порядком организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (с изменениями на 27 августа 2015 года).
Первая врачебная помощь -
(нормативный срок оказания составляет 4 – 5 часов)
1) Ранняя первичная ПХО хирургическая обработка (в первые 6 часов)
Квалифицированная медицинская помощь
(нормативный срок оказания помощи – 8 – 12 часов с момента ранения)
Выполнение отсроченной хирургической обработки до 24 часов
Обязательно выполняются ПХО при:
- при огнестрельных переломах костей с повреждением магистральных сосудов
- комбинированных огнестрельных ранениях с заражением РВ;
- комбинированных огнестрельных ранениях с заражением ОВ;
- при обширных повреждениях мягких тканей;
- при загрязнении огнестрельных ранений землей.
Не выполняются ПХО:
- ран черепа и головного мозга;
- огнестрельных переломов костей без повреждения магистральных сосудов.
Специализированная медицинская помощь
(срок лечения до 60 суток, эвакуация раненых начинается с 3 – 4 суток в целях высвобождения коечного фонда)
Помощь оказывается врачами специалистами в специализированных военных полевых госпиталях(в госпитальных базах).
1) Выполняют позднюю ХО – по истечения 24 часов с момента ранения (если пострадавший не получал антибиотиков)
Выполняют позднюю ХО - позже 48 часов с момента ранения, если применялись антибиотики.
2) Выполняют вторичная хирургическая обработка ВХО в случаях нагноения раны
Раны дренируют закрытыми дренажами (при герметически закрытых ранах) с использованием отсасывающих систем (по Ридену, Субботину, система «Гемовак»)
или промывочными дренажами.
Рану закрывают швами
Выполняют:
1) Отсроченные первичные швы (через 2-4 суток)
2) Ранние вторичные швы на гранулирующую рану (через 7-20 дней)
3) Поздние вторичные швы на рубцующуюся рану (от 20 дней и позже)
Специализированная хирургическая медицинская помощь оказывается в ВПХГ (военный полевой хирургический госпиталь ), который предназначен для лечения раненых
- с обширными повреждениями мягких тканей,
- с переломами костей дистальных сегментов конечностей (кроме переломов длинных костей и повреждений крупных суставов),
- с заживающими культями после ампутаций конечностей,
- с обширными поверхностями, площадью более 40% поверхности тела, ожогами,
- с глубокими ожогами (более 10% площади).
ВПХГ развертывается в составе:
1) приемно-сортировочное отделение
2) операционно-перевязочное отделение
4) травматологическое отделение
5) ожоговое отделение
6) отделение раневой инфекции.
В операционной ВПХГ может производиться до 100 операций в сутки.
При усилении ВПХГ группами медицинского усиления из ОСМП – госпиталь может использоваться с качестве специализированного госпиталя.
В составе ГБ (госпитальной базы) имеются три ВПХГ по 300 коек.
Оптимальным, т.е. исчерпывающим и одномоментным, является реализация ПХО приоказанииранней специализированной хирургической помощи на базе ВПХГ.
Современное анестезиологическое пособие – это управление жизненными функциями организма в связи с оперативным вмешательством, предназначенное защищать организм от операционного стресса.
Все современные методы обезболивания можно разделить на две большие группы:
1) местная анестезия (при сохраненном сознании), при которой происходит торможение периферических болевых рецепторов или проводящих путей;
2) общая анестезия (при выключенном сознании), при которой происходит торможение центральных представительств ноцицептивной (болевой) системы.
Местная анестезия
Неинъекционная (локальная гипотермия, контактная анестезия)
Инъекционная (инфильтрационная, футлярная)
Регионарная (проводниковая, анестезия нервных сплетений и узлов)
Внутривенная по Биру, внутрикостная
Спинномозговая
Эпидуральная
Общая анестезия
Масочный ингаляционный (мононаркоз)
Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)
Комбинированный многокомпонентный с управляемой вентиляцией
В практике военно-полевой хирургии различают обезболивание:
1)транспортное , проводимое для обезболивания и профилактики травматического шока, в целях подготовки к эвакуации и в качестве неотложной помощи при травматическом шоке; выполняется на поле боя, этапах доврачебной и первой врачебной помощи.
2) лечебное , выполняемое на этапах квалифицированной и специализированной помощи.
Показания к обезболиванию , в большой степени определяются характером ранений и возможностями этапа медицинской эвакуации.
При оказании первой медицинской и доврачебной помощи выполняют обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, применяемыми парэнтерально в виде стерильных растворов. При сильном болевом синдроме возможно применение ингаляционных анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) в виде аутоаналгезии с помощью индивидуального аналгезера АП – Противопоказанием для применения наркотических аналгетиков являются проникающие ранения черепа осложнившейся травматической комой из-за угрозы нарушения функции внешнего дыхания. Закрытие раны асептической повязкой и транспортная иммобилизация способствуют уменьшению болевого синдрома. Психоэмоциональное возбуждение снимают транквилизаторами из группы бензодиазепинов.
На этапе первой врачебной помощи – с учетом более широких возможностей для устранения болевого синдрома применяют:
- различные виды блокад местными анестетиками,
- наркотические и ненаркотические аналгетики и транквилизаторы внутривенно,
Аутоаналгезию ингаляционными анестетиками (трихлорэтилен, метоксифлуран с помощью индивидуального аналгезера АП – 1.
На этапе квалифицированной медицинской помощи - еще более широкие возможности для обезболивания, в штате имеется специалист-хирург и анестезиолог-реаниматолог. Оперативные вмешательства проводят под ТВА, различными способами общей анестезии, под местной анестезией и сочетанием общей и местной анестезии. В предоперационном периоде применяют преимущественно проводниковые блокады. Для обезболивания применяют НПВП, при их неэффективности применяют наркотические аналгетики, сочетание ненаркотических аналгетиков, нейроплегиков, седативных и антигистаминных препаратов. Широко применяют методы регионарного обезболивания (проводниковые блокады и длительную эпидуральную блокаду (ДЭБ).
На этапе оказания специализированной помощи аналгезия выполняется всем существующим арсеналом аналгетических средств, включая все методы общей анестезии с управляемой вентиляцией, все методы регионарного обезболивания и длительные блокады различных нервных образований. Перспективное значение имеют частичные агонисты опиодных рецепторов (бупранал), имеющие выраженные аналгетические свойства и минимальные побочные эффекты действия.
Токсичность МА имеет церебральную, кардиоциркулярную и вентиляторную направленность.
Все МА (кроме медокаина и кокаина) вызывают вазодилятацию путем прямого действия на артериолы. Большие дозы МА могут вызвать судороги.
В связи с вышеизложенным максимально возможное количество вводимого МА должно быть обратно пропорционально квадрату его концентрации.
Местную анестезию на этапах медицинской эвакуации применяют в виде местной инфильтрационной и различных видов регионарной анестезии (футлярная, проводниковая, проводниковая, внутрикостная, внутривенная по Биру, внутрикостная и т.п.).
Показаниями для местной и региональной анестезии на этапах медицинской эвакуации являются:
Одним из вариантов регионарной анестезии являются новокаиновые блокады, которые являются основным видом анестезии на этапе первой врачебной помощи.
Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад служат 1) декомпенсированный травматический шок с уровнем систолического АД менее 70 мм рт ст вследствие невосполненного объема циркулирующей крови (ОЦК)
2) признаки раневого инфицирования в зоне предполагаемой блокады (места инъекции)
3) ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции.
Применяют следующие виды блокад – блокада места перелома длинных трубчатых костей (анестезия места гематомы), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, внутритазовая блокада, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, паранефральная, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения.
При выполнении блокад МА возможны следующие осложнения:
- Снижение артериального давления вследствие вазоплегического действия МА, что клинически может проявить коллапсом или углублением клинической картины травматологического шока. В целях предупреждения этого осложнения, блокады должны выполняться на фоне эффективной инфузионной терапии. В случае развившейся картины артериальной гипотензии следует немедленно начать внутривенную инфузию раствора симпатомиметика (норадреналина 0,2% - 2,0 мл на глюкозе 5,0% - 450,0 мл со скоростью 60 капель\ мин) и коллоида (полиглюкин 450 мл).
- Аллергические реакции в виде крапивницы или анафилактического шока. В целях профилактики необходимо перед выполнением блокады выяснить аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока выполняют по общепринятым правилам.
- Попадание иглы в артерию – следует извлечь иглу и прижать место укола пальцем на 2 – 3 мин. Блокаду выполнить из другой точки, точно соблюдая правила исполнения анестезии.
- Попадание иглы в нерв , что наиболее вероятно при выполнении блокады малоберцового нерва. При этом пациент ощущает «прострел» в месте инъекции, при этом иглу следует отвести иглу на 0,5 – 1,0 см назад и выполнить введение местного анестетика. Осложнения можно избежать, если при продвижении иглы предпосылать раствор анестетика продвижению иглы.
Техника выполнения новокаиновых блокад будет более подробно изучена на практических занятиях.
Классификация спец мед помощи : 1)общие виды спец мед помощи: терапия, хирургия, акушерство и гинекология, стоматология, педиатрия; 2)основные виды специализации: психиатрия, онкология, офтальмология, гастроэнтерология, дерматовенерология, оториноларингол, фтизиопульмонология; 3) узкая специализация: аллергология, ЧЛХ, нейрохирургия, сосудистая хирургия, мед генетика; 4)сверхузкая специализация: нейроонкология, трансплантология. Центр -организация ЗО, обеспечив концентрацию высоких мед технологий, оказание специализир мед помощи, мед реабилит, организацию методич ф-ций, гигиенич, противоэпидемич (профилактич) ф-ций. РНПЦ 17 шт : Кардиологии, Неврологии и нейрохирургии, Детской онкологии и гематологии, Онкологии и мед радиологии имени Александрова, Травматологии и ортопедии, Мать и дитя, Радиационной медицины и экологии человека, Патологии слуха, голоса, речи, Пульмонологии и фтизиатрии, Гигиены, Псих здоровья, Эпидемиологии и микробиологии, Мед экспертизы и реабилитации, Трансплантации органов и тканей, Клинический центр пластической хирургии и мед косметологии, Центр мед технологий. Принцип многоуровневого оказания СМП. 1-й уровень – скорая медицинская помощь (40% - специализированные бригады). 2-ой уровень – амбулаторно-поликлиническая помощь - оказывается врачами поликлиник. 3-й уровень – консультативно–диагностические поликлиники и специализированные диспансеры – уточняют или устанавливают точный диагноз; обеспечивают проведение консультаций, диагностических исследований, выдачу заключений о состоянии здоровья и даче рекомендаций, осуществляют диспансеризацию больных. Виды центров СМП : межрайонные, областные, республиканские. Задачи центра СМП: 1) научно-методическое и организационное руководство и оказание высококвалифицированной СМП по данной узкой специализации; 2) систематическая разработка и внедрение в практику современных медицинских технологий и достижений науки в области лечения больных; 3) проведение специализации и усовершенствование кадров по данной узкой специальности; 4) анализ здоровья населения и разработка комплекса мероприятий по профилактике. Возглавляют центры – профессора и доценты, врачи с большим опытом. Центр состоит из : лечебно-проф. учреждения; кафедры усовершенствования; научных подразделений.
Диспансер- специальное лечебно-профилактическое медицинское учреждение, оказывающее специализиров медицинскую помощь пациентам определенного профиля и осуществляющее систематическое наблюдение за состоянием их здоровья. Классификация : 1)по административно-территор признаку: республик, городск, областн, межрайонный; 2)по профилю: противоТБ (24), кож-вен (21), психоневрологичесий (14), онкологич (11), наркологич (12), эндокринологич (5-6), кардиологич (5-6). Задачи : оказание специализир лечебно-диагностич и консультативн помощи профильным пациентам; учет пациентов и создание регистров; организационно-методическое руководство профильной специализированной службой мед организаций; внедрение научных новых методов и технологий; гигиенич воспитание и пропаганда ЗОЖ. Структура : управление (главный врач, заместители), орг-метод отдел, поликлиническое отдел-е, стационар, лаб-диагностич отдел-я, отдел-я вспомогат методов лечения, административно-хозяйственная служба.
Врач поликлиники при выявлении заболеваний - туберкулез, сифилис, гонорея, трихофития, микроспория, фавус, чесотка, трахома, лепра, злокачественные новообразования, психические болезни, алкоголизм и наркомания - направляет больных в соответствующие территориальные специализированные диспансеры (противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический, психоневрологический, наркологический) для уточнения диагноза. На выявленных больных заполняются соответствующие извещения: «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 089/у), «...рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у), «...наркомании» (ф. 091/у). На больных микроспорией, трихофитией, фавусом, чесоткой с впервые в жизни установленным диагнозом заполняется также «Экстренное извещение» (ф. 058/у), которое направляется в территориальный ЦГиЭ.