Предоперационный период – промежуток времени от момента поступления больного в хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства.
Цель предоперационного периода – повышения качества лечения больного за счет снижения риска оперативного вмешательства и развития осложнений.
Предоперационный период делится на два этапа:
1 этап – диагностический;
2 этап – собственно предоперационная подготовка.
Задачи диагностического этапа.
Поставить точный диагноз (можно ограничиться определением хирургической тактики).
Определить наличие показаний или противопоказаний к операции.
Оценить состояние основных систем организма.
Выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем больного с определением степени нарушения их функции.
Правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания.
Задачи предоперационной подготовки
Провести психологическую подготовку.
Осуществить коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни.
Создать в организме необходимый резерв функциональных возможностей органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного.
Провести общие мероприятия, уменьшающие опасность развития хирургической инфекции.
Итоги проведенной хирургом работы в предоперационном периоде обобщаются в медицинской карте в виде операционного эпикриза, который включает: 1) обоснование диагноза; 2) показания к операции; 3) план операции; 4) вид обезболивания и предполагаемую степень операционного риска.
Интенсивность мероприятий, проводимых в предоперационном периоде зависит от ряда причин, в первую очередь, от вида операции по срочности выполнения.
При экстренных операциях время предоперационного периода предельно ограничено. В данной ситуации предоперационный период включает или только один этап – диагностический, когда необходимый минимум предоперационных мероприятий проводится уже в операционной (катетеризация сосудов, трансфузионная терапия, введение препаратов крови и кровезаменителей и т.д.) или оба этапа проводятся параллельно, при этом длительность предоперационного периода при экстренных операциях не превышает 2 часов (острая непроходимость кишечника), распространенном перитоните – не более 4-6 часов.
При срочных операциях длительность предоперационного периода может колебаться от 1 до 2 суток. Диагностический этап может включать использование всех диагностических возможностей стационара. Имеется достаточно времени для проведения интенсивной терапии.
При плановых операциях предоперационный период будет зависеть главным образом от объема предстоящей операции и от особенностей организации хирургического стационара. В одних случаях больные могут поступать в стационар уже полностью обследованные в других лечебно-диагностических учреждениях, что сводит к минимуму длительность предоперационного пребывания больного в стационаре, в других – весь диагностический этап проводится в том же стационаре, где в последующем будет выполнено оперативное вмешательство.
Диагностический этап может включать все известные методы исследования, на основании которых уточняется диагноз и определяются показания и противопоказания к операции.
Стандартный минимум обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови – общий белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза и др., группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и др.
Показания к операциям.
Абсолютные – (экстренная и плановая хирургия) лечение данного заболевания или состояния угрожает жизни и возможно только оперативным путем; (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, панкреонекроз, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острая диссекция аорты, тромоэмболия легочной артерии).
Относительные – (плановая хирургия):
заболевание лечится только хирургическим путем, но не представляет непосредственной угрозы жизни (желчно-каменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли, болезнь Гиршпрунга);
заболевание может лечиться как хирургическим, так и консервативным путем (ишемическая болезнь сердца; облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).
Противопоказания к операции.
Абсолютные – шок (тяжелое состояние организма, близкое к терминальному), кроме геморрагического при продолжающемся кровотечении; острая стадия инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта), кроме методов хирургической коррекции указанных состояний, и наличия абсолютных показаний (пробадная язва ДПК, острый аппендицит, ущемленная грыжа)
Относительные – наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, дыхательной, почек, печени, системы крови, ожирение, сахарный диабет.
Возможные составляющие элементы предоперационной подготовки.
Психологическая подготовка. Должна проводиться во всех случаях, когда больной адекватен. Больной имеет право получить необходимую информацию о характере предстоящего оперативного вмешательства. Помимо общения врача с больным можно использовать фармакологические средства – седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты и др. Необходимо получить согласие больного на операцию с документальным подтверждением. При недееспособности больного операцию производят при согласии опекуна, а по абсолютным показаниям можно произвести при наличии врачебного консилиума. Родственникам больного можно сообщить информацию только с согласия больного.
Подготовка желудка. При плановой операции – голод за 12 часов до операции. При экстренной операции – зондирование желудка.
Катетеризация мочевого пузыря (по показаниям).
Очистительная клизма (по показаниям) – при плановых операциях
Подготовка операционного поля. При плановой операции осуществляется полная санитарно-гигиеническая обработка. При экстренной операции – бритье волосяного покрова.
Премедикация. (седативные препараты, снотворные и наркотические анальгетики). Цель премедикации – снижение эмоционального возбужденияи реакций на внешние раздражители; создание оптимальных условий для действия антисептиков; уменьшение секреции желез; нейровегетативная стабилизация; профилактика аллергических реакций на средства, используемые для анестезии.
При выполнении срочных, а тем более плановых операций объем предоперационной подготовки может быть значительно расширен.
Общесоматическая подготовка – лечение сопутствующей патологии, коррекция нарушений внутренней среды организма, санация эндогенных очагов инфекции и т.д. Особое внимание следует уделить ликвидации анемии, коррекции диспротеинемии.
Специальная подготовка – например подготовка толстой кишки (бесшлаковая диета, лаваж кишечника), санация бронхиального дерева при гнойных заболеваниях легких.
Местная подготовка – санация и бритье операционного поля
Профилактическая антибиотикотерапия.
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Как только больной пересекает границу операционного блока, начинается операционный период, который состоит из следующих этапов:
укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства, положение;
введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;
подготовка операционного поля;
выполнение оперативного вмешательства;
выведение больного из наркоза
Предоперационный период – время от момента поступления (обращения) больного в лечебное учреждение до начала операции.
Цель предоперационной подготовки - изучение нарушенных функций организма, создание резервов функциональных возможностей органов и систем для уменьшения риска операции и минимальных возможностей развития послеоперационных осложнений.
Этапы предоперационного периода:
1) отдаленный; 2) ближайший; 3) непосредственный.
В зависимости от срочности операции количество этапов может уменьшаться.
Задачи предоперационного периода:
Установление диагноза.
Проведение дополнительных и специальных диагностических иссле
дований.
Определение показаний и противопоказаний к операции.
4. Определение срочности выполнения операции, её характера
и выбор метода обезболивания (оценка операционно-анестезиологического риска).
16. Предоперационная подготовка.
17. Профилактика эндогенной и экзогенной инфекции.
18. Психологическая подготовка больных.
19. Проведение обязательных и специфических предоперационных меро
приятий.
20. Проведение премедикации.
10. Транспортировка больного в операционную.
Установление диагноза:
Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, клинических проявлений заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Обследование больного:
В зависимости от сроков проведения операции (плановая, экстренная или срочная) необходимо выполнение диагностического минимума обследований.
При экстренной операции у больных до 40 лет
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
При экстренной операции у больных после 40 лет необходимо минимальное обследование в объеме:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Кровь на группу и резусфактор
Электрокардиограмма
Обзорная рентгенография грудной клетки
Осмотр анестезиолога-реаниматолога
Кроме того, по показаниям производится забор отдельных биохимических показателей (например, сахар крови у больного сахарным диабетом) и проводятся консультации узких специалистов (осмотр кардиолога при хронической сердечной недостаточности). Дообследование по показаниям носит индивидуальный характер и должно быть осуществлено при экстренном оперативном лечении в течение 2 часов.
При плановой операции у всех больных в диагностический минимум входят:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Кровь на группу и резусфактор
Кровь на маркеры вирусных гепатитов «В» и «С»
Кровь на маркеры ВИЧ-инфекции
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Электрокардиограмма
Обзорная рентгенография грудной клетки (или флюорография)
Кал на яйца глист
Осмотр терапевта
Осмотр гинеколога (у женщин)
Осмотр стоматолога
Больные, поступающие на плановую госпитализацию, должны быть обследованы максимально на догоспитальном этапе на предмет хронической вялотекущей инфекции (гинеколог, стоматолог). Объем инструментальных методов исследования (УЗИ, ректоскопия, колоноскопия и прочее) решается индивидуально в зависимости от патологии.
Объем диагностического минимума при срочном оперативном вмешательстве не должен быть меньше, чем при экстренном. Требуется максимальное обследование в условиях отделения, исходя из медико-экономических стандартов по данной патологии.
Определение показаний к экстренной, срочной и плановой операции. Жизненные показания к операции возникают при прямой угрозе жизни больного (кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.)
Абсолютные показания к операции - когда невыполнение операции или ее длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. При абсолютных показаниях лечение заболевания возможно только оперативным путем (злокачественные новообразования, обтурационная желтуха и т.д.) Длительная отсрочка операции в таких случаях может привести к развитию осложнений заболевания или необратимых изменений со стороны пораженного органа и других систем.
Относительные показания к операции устанавливаются при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (варикозная болезнь нижних конечностей, доброкачественные опухоли и т.д.) При относительных показаниях временный отказ от операции не наносит существенного вреда для здоровья пациента.
В соответствии с приведенными показаниями операции по срочности разделяют на:
- неотложные, или экстренные (выполняют немедленно или в первые два часа от момента поступления больного в хирургический стационар),
- срочные (производят в течение 2 суток с момента госпитализации),
- плановые (выполняются в после детального обследования больного в амбулаторных условиях).
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http :// www . allbest . ru /
Хирургическая операция. Предоперационный период
Операция является ключевым моментом лечения хирургического больного. Именно от того, как прошла она, в первую очередь и будет зависеть состояние здоровья и даже жизнь больного. Вся деятельность хирурга направлена на обеспечение успеха оперативного лечения. Больной должен быть максимально подготовлен к вмешательству, операция должна быть выполнена на самом высоком профессиональном уровне, после операции должно быть проведено лечение, обеспечивающее восстановление организма после хирургической агрессии и корригирующее нарушения, вызванные самим заболеванием. Такой трудный путь до выздоровления должны пройти совместно хирург и больной. Всегда необходимо помнить, что операция-это путь через страдания к здоровью. И самая главная задача - максимально уменьшить их.
В процессе хирургического лечения принято выделять три периода:
предоперационный период;
операция (интраоперационный период);
послеоперационный период.
Учитывая, что характер предоперационного и послеоперационного периодов во многом зависит от вида оперативного вмешательства, в первую очередь необходимо рассмотреть классификацию операций.
Хирургическая операция - это лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.
Различают операции кровавые и бескровные. Некоторые авторы разделяют на открытые и закрытые. Открытые (кровавые) операции сопровождаются рассечением кожных покровов или слизистых оболочек. Если же оперативное вмешательство не сопровождается повреждением покровов тканей, то операция считается закрытой или бескровной (вправление вывиха, репозиция перелома).
Диагностические - это операции, выполняемые для уточнения характера патологического процесса и определения возможности лечения больного. Этот вид операций следует расценивать как последний этап диагностики, когда никакими другими неинвазивными методами невозможно решить диагностические задачи. К диагностическим операциям относятся пункции патологических и естественных полостей, различные виды биопсий, лапароцентез, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия, диагностическая лапаротомия и торакотомия, артериография, флебография и. т.д. Следует отметить, что с развитием эндоскопической техники многие диагностические операции ушли в историю, так как появилась возможность производить диагностическое обследование с минимальной травматизацией. Однако и эти методы имеются предел возможностей. Иногда приходится выполнять с диагностической целью большую операцию. Так при злокачественных опухолях только после вскрытия полости и визуального обследования удается окончательно установить диагноз и определить возможность, а также целесообразность выполнения лечебной операции. Наиболее часто применяется диагностическая лапаротомия. Ради справедливости следует сказать, что в большинстве случаев такие операции планируются как лечебные и только вновь выявленные данные о характере патологического процесса (неудалимость опухоли, метастазы) переводит её в разряд диагностических.
В зависимости, какая цель стоит перед хирургом, излечить больного или облегчить его состояние операции делят на радикальные и паллиативные.
Радикальные - это операции, результатом которых является излечение больного от определенного заболевания.
Паллиативные - это операции, в результате которых основной патологический процесс устранить не удается, ликвидируется только его осложнение непосредственно или в ближайшее время, угрожающее жизни, а также способное резко ухудшить состояние больного.
Паллиативные операции могут быть этапом хирургического лечения. При определенных обстоятельствах радикальную операцию выполнить в данный момент невозможно или нецелесообразно. В таких случаях выполняется паллиативная операция, а при улучшении состояния больного или местных условий выполняется радикальная операция.
По срочности выполнения.
Выделяют экстренные, срочные и плановые операции.
Экстренные - это операции, выполняемые по жизненным показаниям (заболевания и травмы непосредственно угрожающие жизни) в первые минуты или часы поступления больного в стационар. Если даже на первый взгляд заболевание не представляет угрозу жизни в ближайшие часы, следует помнить о возможности развития серьёзных осложнений, резко отягощающих состояние больного.
Экстренные операции выполняются в любое время суток. Особенностью этих операций является то, что существующая угроза жизни не предоставляет возможности полноценно подготовить больного к оперативному вмешательству. Учитывая, что задачей экстренных операций является спасение жизни, они в большинстве случаев сводятся к минимальному объёму и могут быть не радикальными. Операционный риск этого вида операций всегда выше, чем плановых, поэтому увеличивать продолжительность и травматичность из-за стремления радикально излечить больного, абсолютно не обосновано. Экстренные операции показаны при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, острых травмах, острых заболеваниях.
Срочные операции - это операции, выполняемые в ближайшие дни от момента поступления больного в стационар и установления диагноза. Продолжительность этого периода определяется временем, которое необходимо на подготовку больного к оперативному лечению. Срочные операции выполняются по поводу заболеваний и травм, которые непосредственно не представляют угрозу жизни, но задержка оперативного вмешательства может привести к развитию серьезных осложнений или заболевание перейдет в стадию, когда радикальное лечение станет невозможным. Этот вид операций выполняется у больных со злокачественными новообразованиями, заболеваниями, приводящими к выраженным нарушениям различных функций организма (механическая желтуха, стенозирование выходного отдела желудка и. т. д.). Сюда же можно отнести острые хирургические заболевания органов брюшной полости, в случаях, если консервативное лечение привело к улучшению состояния больного и замедлению развития патологического процесса, что позволило не выполнять экстренную операцию, а провести более длительную подготовку. Такие операции называют отсроченными. При таких ситуациях, в большинстве случаев, нецелесообразно оттягивать сроки оперативного вмешательства, так как может повториться экстренная ситуация.
Очевидным преимуществом срочных операций перед экстренными является возможность провести более глубокое обследование больного и эффективную предоперационную подготовку. Поэтому риск срочных операций существенно ниже экстренных.
Плановые - это оперативные вмешательства, выполняемые по поводу хронических, медленно прогрессирующих хирургических заболеваний. Учитывая медленное развитие патологического процесса, операция может быть отложена на длительный срок без ущерба для здоровья больного и выполнена в удобное для него время, в самой благоприятной ситуации после проведения углубленного обследования и полноценной предоперационной подготовки.
По количеству этапов.
Операции могут быть одномоментными и многомоментными.
В современной хирургии отмечается тенденция выполнения оперативных вмешательств одномоментно, т. е. в один прием. Однако бывают ситуации, когда выполнить операцию сразу технически невозможно или нецелесообразно. Если риск оперативного вмешательства велик, то возможно её разделить на несколько менее травматичных этапов. Причем второй этап чаще всего выполняется в более благоприятных условиях.
Выделяют также повторные операции. Это операции, выполняемые на том же органе в случае, если первая операции не позволила добиться желаемого эффекта или развилось осложнение, причиной которого является ранее выполненная операция.
По количеству органов, на которых выполняется оперативное вмешательство.
Выделяют сочетанные и комбинированные операции. Возможности современной анестезиологии позволяют выполнять обширные оперативные вмешательства одновременно на разных органах. Сочетанные - это операции, выполняемые одномоментно по поводу различных патологических процессов, локализованных в разных органах. Эти операции называются ещё симультанными. Преимущество таких операций в том, что в понимании больного во время одного оперативного вмешательства он излечивается от нескольких заболеваний.
Комбинированные - это операции, выполняемые по поводу одного заболевания, но на различных органах. Чаще всего такие вмешательства выполняются при лечении злокачественных заболеваний, в случаях, когда опухоль одного органа поражает соседние.
По степени инфицированности.
Оперативные вмешательства по степени инфицированности делятся на чистые, условно-чистые, условно-инфицированные, инфицированные.
Эта классификация имеет большую практическую значимость, так как, во-первых, до операции предполагается возможность развития инфекционного процесса, во-вторых, нацеливает хирургов на проведение соответствующего лечения, в-третьих, определяет необходимость проведения организационных мероприятий по профилактике передачи инфекции от одного больного к другому.
Чистые - это операции по поводу хронических, неинфекционных заболеваний, в ходе которых исключена возможность интраоперационного инфицирования (не планируется вскрытие полого органа и. т.д.). При этом виде операций развитие гнойно-воспалительного процесса расценивается как осложнение.
Условно-чистые - это операции, выполняемые по поводу хронических заболеваний, в основе которых не лежит инфекционный процесс, но во время оперативного вмешательства планируется вскрытие полого органа (вероятность интраоперационного инфицирования). При таких операциях возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений, но они являются осложнением, так как хирург специальными оперативными приемами и методами консервативного лечения должен был провести профилактику их возникновения.
Условно-инфицированные - это операции, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний, в основе, которых лежит воспалительный процесс, но ещё не развилось гнойное осложнение. Сюда же относят операции на толстой кишке в связи с высокой степенью возможного инфицирования патогенной микрофлорой кишечника. При этих операциях опасность инфицирования очень велика и даже проводимые профилактические мероприятия не дают гарантии, что удастся избежать гнойного осложнения.
Инфицированные - это операции, предпринимаемые по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. При этих операциях в тканях уже имеется инфекция и необходимо наряду с оперативным лечением проводить антибактериальную терапию.
По объему и травматичности.
По степени травматичности операции делят на четыре вида.
Малотравматичные - это небольшие по объему операции на поверхностных тканях (удаление поверхностных доброкачественных образований и. т. д.). Они не вызывают нарушений функций органов и систем больного.
Легкотравматичные - это операции, сопровождающиеся вскрытием внутренних полостей и удалением небольших анатомических образований (аппендэктомия, грыжесечение и. т. д.). Они вызывают преходящие нарушения функций разных органов и систем больного, которые самостоятельно нормализуются без специального лечения.
Среднетравматичные - это операции, сопровождающиеся удалением или резекцией органа (резекция желудка, операции на желчных путях и т.п.). При таких операциях отмечаются выраженные нарушения функций различных органов и систем, требующих интенсивной коррекции.
Травматичные - это операции, сопровождающиеся удалением одного или нескольких органов, резекцией нескольких органов, реконструкцией анатомических образований. Отмечаются выраженные функциональные расстройства, которые без специального лечения могут привести к смерти.
Разделение операций по травматичности играет роль при определении степени риска оперативного вмешательства. Однако следует помнить, что степень травматичности зависит не только от предполагаемого объема, но и от техники выполнения. Так среднетравматичная операция может превратиться в травматичную при возникновении интраоперационных осложнений. В тоже время применение современных технологий эндоскопических, эндоваскулярных операций позволяет снизить травматичность операции.
Выделяют также типичные и атипичные операции.
Типичные операции выполняются по общепринятым схемам, с применением отработанных приемов и методов. Атипичные операции выполняются, если хирург столкнулся с атипичным вариантом анатомического строения или патологический процесс приобрел необычный характер. Выполнение атипичных операций требует высокой квалификации оперирующего хирурга, который, базируясь на базе стандартных методов и приемов, в сжатые сроки изыщет наиболее оптимальный вариант операции и технически сможет выполнить её.
Развитие техники, создание новых материалов в конце 20 века позволило внедрить в хирургии новые технологии. Появились операции, определяемые как специальные. К ним относят эндоскопические, эндоваскулярные, микрохирургические. Два первых вида имеют принципиальное отличие от традиционных операций. Во время их выполнения доступ к органу, на котором выполняется оперативное вмешательство, осуществляется через небольшие проколы или естественные отверстия, хирург не имеет непосредственного визуального и мануального контакта. Вся операция выполняется специальными инструментами под контролем телевизионной или рентгенологической техники. Преимуществом этих операций является уменьшение операционного риска, травматизации и облегчение состояния больных. При микрохирургических операциях хирурги оперируют, используя операционный микроскоп или специальные очки. Это позволяет визуализировать структуры невидимые без увеличения (сосуды, нервы). Микрохирургические операции используются в восстановительной и реконструктивной хирургии.
Несмотря на это операцию следует рассматривать как акт травматической агрессии, влияющий на процессы жизнедеятельности. Кроме механического разрушения тканей и болевого синдрома в организме происходит ряд других изменений влияющих на функционирование органов и систем. Е. Л. Березов писал: «Операционная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормональных и других изменений в организме». В результате хирургической агрессии в организме развивается комплекс приспособительных реакций, которые определяются как «операционный стресс».
В большинстве руководств предоперационный период определяется как время от момента поступления до начала хирургического вмешательства. Нам представляется, что в настоящее время это несколько узкое понимание. Предоперационный период - это период от момента проявления хирургического заболевания до операции. Любой больной, почувствовав признаки заболевания, обращается к врачам, ему проводят диагностические исследования, он консультируется с врачами, обсуждает свою болезнь с коллегами, родственниками, принимает решение подвергнуться оперативному вмешательству, т. е. по сути, готовится к операции. При хронических заболеваниях он может длиться долго, в случае экстренной патологии время сжато до предела. У больного развивается острое заболевание или он получает травму, в кратчайшие сроки он доставляется в стационар, где устанавливается окончательный диагноз и больной готовится к операции. В современных условиях имеется тенденция смещения акцента помощи на амбулаторные лечебные учреждения, поэтому максимально возможная подготовка проводится ещё до поступления в стационар. Вышеизложенное свидетельствует, что общепринятое определение не совсем точно. По нашему мнению, время от момента поступления до момента операции следует обозначать как ближайший предоперационный период. Таким образом, можно определить предоперационный период как время подготовки больного к оперативному вмешательству. Длиться он должен столько, сколько необходимо для того, чтобы больному оперативное вмешательство было выполнено в самых благоприятных для него условиях с наименьшим риском и наибольшим лечебным эффектом. Продолжительность предоперационного периода зависит от характера патологии, состояния пациента, характера оперативного вмешательства. Вопрос, где подготовка проводится - в поликлинике или в стационаре не имеет принципиального значения. Обязательно следует помнить, что упущения в предоперационном периоде могут привести к катастрофе во время выполнения операции или послеоперационном периоде. Поэтому предоперационная подготовка должна проводиться грамотно и очень тщательно.
Основные цели предоперационного периода.
Обеспечить условия для достижения максимального лечебного эффекта оперативного вмешательства.
Свести до минимума риск операционного вмешательства и развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
Основные задачи предоперационного периода.
Установить точный диагноз, определить характер и распространенность патологического процесса.
Определить показания к оперативному лечению
Определить срочность выполнения операции.
Выявить сопутствующие заболевания.
Оценить состояние больного, выявить все функциональные нарушения, вызванные как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.
6. Определить противопоказания.
7. Определить риск оперативного вмешательства.
8. Определить объем оперативного вмешательства.
9. Определить метод обезболивания.
10.Провести подготовку (психологическую, общесоматическую, специальную, непосредственную подготовку) к операции и обезболиванию.
Первых шесть задач объединяются в диагностический этап предоперационного периода.
1. Установление точного диагноза, определение характера и распространенности патологического процесса.
Первоначально хирург должен решить следующие вопросы: 1) есть ли у больного хирургическая патология? 2) какое именно заболевание? 3) какая стадия заболевания? 4) возможно ли выполнение оперативного вмешательства исходя из характера патологического процесса?
Для этого хирург должен применить клинические и доступные ему лабораторные и инструментальные методы диагностики. Следует отметить, что невозможность выполнения какого-либо дополнительного метода диагностики не может служить оправданием для хирурга, не установившего диагноз. Особенно часто это может быть при ургентных заболеваниях. Хирург обязан поставить диагноз по клиническим симптомам. Разумеется, при хронических заболеваниях всегда есть возможность выполнить более глубокое обследование. Здесь должен соблюдаться принцип, больному должны быть проведены все возможные исследования, которые необходимы для более точного установления диагноза, характера и распространенности процесса. В современной хирургии все диагностические вопросы должны быть решены до операции, во время выполнения которой врач находит только подтверждение результатов исследований. Разумеется, что и сейчас не всегда полностью можно выяснить все нюансы, возможно при интраоперационной ревизии будут установлены новые факты или выявлены ошибки дооперационного обследования. Однако следует помнить, что если хирург знает до операции все особенности патологического процесса и выполняет операцию по предусмотренному плану, то результаты оперативного вмешательства будут лучше.
Определение показаний к оперативному лечению.
Проведя диагностические мероприятия, в результате которых хирург установил диагноз, определил стадию и распространённость процесса выставляются показания к операции. Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания. Абсолютными показаниями являются заболевания и патологические состояния, которые представляют угрозу жизни больного и излечить их можно только хирургическим путем.
При ургентных заболеваниях абсолютные показания являются жизненными. Малейшая отсрочка с оперативным вмешательством в такой ситуации приводит к смерти больного или развитию смертельно опасных осложнений. К этой группе заболеваний относят различные виды кровотечений, асфиксию, травмы грудной клетки с нарушением дыхания, травмы черепа, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, повреждение магистральных сосудов. Некоторые заболевания непосредственно в ближайшие часы могут не представлять угрозу жизни, но если не будет предпринято оперативное вмешательство, то патологический процесс может привести к развитию смертельно опасных осложнений. К таким заболеваниям относят острые заболевания органов брюшной полости, острую артериальную непроходимость, гнойно-воспалительные заболевания.
Абсолютными показаниями являются также быстро прогрессирующие хронические хирургические заболевания, их осложнения, которые могут в ближайшие дни и недели привести к резкому ухудшению состояния больного и создать угрозу жизни или перейти в стадию, когда оперативное лечение станет невозможным. К таким заболеваниям относят злокачественные заболевания, стеноз различных отделов желудочно-кишечного тракта, холедохолитиаз и. т. д.
Относительные показания выставляются при наличии медленно прогрессирующих хронических заболеваний, которые могут быть излечены только оперативными методами, но в настоящее время не представляют угрозу жизни или угрозу развития серьёзных осложнений. Оперативное лечение в таких случаях может быть отложено на неопределенный срок. Относительными показания являются также хронические заболевания, которые лечатся и с использованием хирургических методов, и консервативно.
Определение срочности выполнения операции.
Постановка диагноза, определение показаний к оперативному лечению предопределяет срочность выполнения операции. Все оперативные вмешательства по жизненным показаниям выполняются в экстренном порядке. В срочном порядке выполняются операции, предпринимаемые по абсолютным показаниям при быстро прогрессирующих заболеваниях, их осложнениях приводящих к ухудшению состояния больного в ближайшие дни и недели.
Все операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.
Диагностика сопутствующих заболеваний, функциональных нарушений вызванных как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.
В хирургии, как ни в одной медицинской специальности наиболее верен принцип - «Лечить нужно больного, а не болезнь». Хирург, планируя операцию, должен четко представлять, что он будет оперировать не острый аппендицит, а больного с этим заболеванием. Поэтому до операции необходимо предвидеть - как организм может среагировать на операционную травму. Для этого необходимо:
Выявить все сопутствующие заболевания;
Установить какие функциональные нарушения, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями, развились в организме.
Поэтому больному необходимо провести комплекс исследований по результатам, которых можно оценить состояние больного, функцию основных жизненно важных систем. Всегда следует помнить, что сопутствующие заболевания могут вызвать функциональные расстройства, которые осложнят течение интраоперационного и послеоперационного периода. Может проявиться синдром взаимного отягощения, когда хирургическое заболевание утяжелит сопутствующую патологию. И наоборот сопутствующее заболевание приведет к усилению патологических сдвигов обусловленных основной патологией. Главное все нарушения следует оценивать комплексно, предвидя какие изменения могут возникнуть и в дальнейшем, при присоединении негативных факторов операционной агрессии.
Для диагностики сопутствующей патологии и развившихся функциональных нарушений применяются клинические методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные и инструментальные исследования.
В каждом конкретном случае объем исследований может оказаться различным, но следует всегда придерживаться обязательного минимума обследования для операции.
Стандартный объем обследования хирургического больного:
клинический анализ крови;
биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза);
коагулограмма;
группа крови и резус-фактор;
общий анализ мочи;
серологические реакции на сифилис;
флюорография грудной клетки (давность не более 1 года),
электрокардиография;
осмотр терапевта;
для женщин - осмотр гинеколога.
При необходимости проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, привлекают специалистов других специальностей. Однако хотелось бы подчеркнуть, что в наш технологический век, никакой объем инструментальных исследований не может заменить методически грамотного анализа анамнеза заболевания и данных клинического обследования.
Определение противопоказаний .
Различаю местные и общие противопоказания.
Местными противопоказаниями могут быть: 1) невозможность технически выполнить оперативное вмешательство из-за характера патологического процесса; 2)наличие в зоне планируемого оперативного вмешательства другого заболевания, препятствующего выполнению оперативного вмешательства. Иногда при определении показаний и противопоказаний приходится решать трудный, но принципиальный вопрос - возможно ли выполнить оперативное вмешательство и целесообразно ли больного подвергать ему. К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, когда стадия и распространенность процесса не позволяет выполнить операцию технически, или операция не приведет к излечению или хотя бы улучшению состояния. Чаще всего такие ситуации встречаются при злокачественных заболеваниях. Отказ больному в выполнении операции трудный для хирурга в моральном плане момент. Ведь часто это приговор больному.
Противопоказанием к выполнению операции могут стать воспалительные заболевания в зоне операции, так как они могут быть причиной развития гнойных осложнений. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости является причиной отказа от выполнения лапароскопических операций.
Общие противопоказания . Наличие у больного серьёзных сопутствующих заболеваний может быть противопоказанием к оперативному вмешательству.
Вопрос о противопоказаниях к оперативному лечению всегда остается сложным. Он должен рассматриваться только в тесной связи с показаниями. Поэтому если оперативное вмешательство будет выполняться по жизненным показаниям, то противопоказания практически игнорируются. Абсолютные показания, также снижают значимость имеющихся противопоказаний. Только при относительных показаниях к оперативному вмешательству, противопоказания могут перевесить чашу весов в сторону отказа от операции или отсрочке её. Лучше придерживаться принципа, если больной может быть излечен только хирургическим путем, то при наличии противопоказаний в настоящее время следует не отказать больному, а отсрочить операцию. Используя это время для ликвидации состояния, послужившего противопоказанием.
Определение риска оперативного вмешательства .
В настоящее время благодаря развитию анестезиологии и хирургии риск оперативного лечения значительно уменьшился, но все же он есть. И его необходимо объективно оценивать. Адекватная оценка риска операции - это залог успешного лечения. Потому, что при этом не только констатируются факт, но и анестезиологи и хирурги нацеливаются на проведение комплекса мероприятий по его уменьшению. Высокий риск служит отказом для оперативного вмешательства. Это тоже в какой-то мере положительный момент, так как в ущерб качеству жизни пациента его не подвергают смертельной опасности, которая таится в неоправданно выполненной операции.
Определение степени риска-это реальная совокупная оценка состояния больного и определение прогноза оперативного лечения. Степень риска операции зависит от целого ряда факторов: 1) состояние больного (возраст, физическое состояние, характер основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, степени функциональных расстройств жизненно важных систем); 2) объема и характера предстоящего оперативного вмешательства; 3) вида анестезии; 4) квалификации хирурга и анестезиолога; 5) уровня лечебного учреждения. Некоторые факторы можно устранить до операции, в тоже время во время операции могут возникнуть новые. Определить риск предстоящего оперативного вмешательства с учетом всех факторов достаточно трудно, так как в клинической практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки. Впервые в 1961 г. Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определения операционного риска и предложила выделять 4 степени. За это время предложено много схем определения степени риска. До недавнего времени широко применялась классификация предложенная Рябовым. Но в настоящее время во всем мире получила распространение классификация, принятая Американским обществом анестезиологов - ASA. Последний съезд анестезиологов республики Беларусь принял решение ввести эту классификацию в лечебных учреждениях республики. В настоящее время осуществляется переход.
7. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без него.
Не всегда до операции удается предвидеть все факторы, определяющие риск оперативного вмешательства, некоторые могут выявиться только во время оперативного вмешательства, разумеется, они увеличивают операционный риск.
Важным моментом предоперационной подготовки является выбор объема предстоящей операции. Он зависит от двух факторов: 1) возможности выполнения оперативного вмешательства хирургом; 2) переносимости больным оперативного вмешательства. Оба фактора следует рассматривать во взаимосвязи. В плановой хирургии первый фактор можно не принимать во внимание. Всегда есть время перевести больного в лечебное учреждение, где ему будет оказана хирургическая помощь на высоком профессиональном уровне. При экстренных оперативных вмешательствах хирург должен объективно оценить свои возможности и, если он не владеет техникой радикального оперативного вмешательства, он обязан ограничиться минимальным объемом-устранением процесса непосредственно угрожающего жизни.
Существенное значение имеет второй фактор. Разумеется, всегда следует стремиться, чтобы оперативное вмешательство давало максимальный результат. Однако если состояние больного тяжелое и выполнение радикального оперативного вмешательства увеличивает риск, то целесообразно выполнять операции в минимальном объеме, устранять только угрожающие жизни состояния.
Определение метода обезболивания . Данный вопрос рассматривался в предыдущей лекции. Необходимо только отметить, что метод анестезии избирается с учетом состояния больного и предполагаемым объемом оперативного вмешательства.
Разумеется выбор объема оперативного вмешательства - это прерогатива хирурга, а метода анестезии - анестезиолога. Каждый несет ответственность за жизнь и здоровье больного в пределах своей компетенции. Однако наилучшим вариантом является совместное решение специалистов. Поэтому перед операцией необходимо провести консилиум и определить возможный объем оперативного вмешательства и вид анестезиологического пособия.
Принятие решения.
Решение о выполнении оперативного вмешательства принимают хирурги и пациенты.
На основании данных обследования, уточнив диагноз, выявив сопутствующую патологию и функциональные нарушения, имеющиеся в организме больного, определив показания и противопоказания, оценив риск оперативного вмешательства и возможность его выполнения, принимается решение о производстве оперативного вмешательства, определяется также время его выполнения. В наиболее сложных случаях, для принятия решения проводится консилиум, заключение которого заносится в историю болезни. Во избежание ненужных больному, а иногда неоправданно опасных операций, следует придерживаться принципа - оперативное вмешательство - вынужденный метод лечения и только оно может спасти или излечить больного.
После принятия решения в истории болезни оформляется предоперационный эпикриз. Он должен включать следующие разделы:
обоснованный диагноз;
показания к операции;
противопоказания;
план оперативного вмешательства;
вид обезболивания;
отметка о согласии пациента.
Иногда отражается необходимость проведения и план предоперационной подготовки. Чаще всего это необходимо при экстренных состояниях. Например, иногда, прежде чем больному выполнить операцию, необходимо провести кратковременную подготовку в течение нескольких часов. В этом случае эпикриз свидетельствует, что врачи своевременно установили диагноз и определили показания к оперативному вмешательству, но для коррекции выраженных нарушений вынуждены операцию отсрочить.
Решение о выполнении оперативного вмешательства должен принять больной. Согласно существующего законодательства, врач должен проинформировать пациента о результатах проведенного обследования, диагнозе, существующих и предполагаемом методе лечения, объяснить возможный риск оперативного лечения и характер осложнений, которые могут возникнуть. Особенно четко больному следует объяснить, какие последствия могут его ожидать в случае отказа, и какой результат ожидается от применения хирургического лечения. Опираясь на информацию, полученную от врача, больной принимает осознанное решение и подтверждает письменно свое согласие. Так соблюдается принцип информированного согласия в хирургии. Без согласия больных оперировать нельзя. Только если больной находится в бессознательном состоянии, и имеются угрожающие жизни состояния, хирурги могут производить операции. При операциях у детей (до 16 лет) и недееспособных граждан (психически больных) согласие дают в первом случае родители, во втором попечители.
Трудная ситуация возникает в случае отказа больного от оперативного вмешательства. Чаще всего это бывает в экстренной хирургии. Отказ обычно обусловлен тем, что больные заболели остро и психологически не подготовлены. В таких случаях в истории болезни оформляется предоперационных эпикриз и делается отметка об отказе больного. Лучше если отказ будет оформлен письменно. Следует обратить внимание, что отказ больного не освобождает врача от ответственности за состояние пациента. В такой ситуации хирург должен проводить возможное лечение, которое можно расценивать как предоперационную подготовку и пытаться убедить больного, что быстрейшее выполнение операции улучшить прогноз. Обо всех случаях отказа от операции при ургентных заболеваниях следует ставить в известность администрацию лечебного учреждения. Очень редко в практике, бывают случаи, когда больные категорически отказываются от оперативного лечения. Обычно после неоднократных бесед с лечащим врачом и осознания, что прогнозы врачей сбываются, состояние ухудшается, больные дают согласие.
Общая подготовка включает психологическую, общесоматическую и санитарно-гигиеническую.
Психологическая подготовка.
Психологическая подготовка должна проводится практически с момента поступления больного в стационар. Важным моментом в ней является получение согласия больного на операцию, ведь это значит, что больной осознанно принял решение и доверяет свою жизнь и здоровье врачам. Но, даже получив согласие, хирург не должен оставить больного наедине со своими волнениями, Для любого человека оперативное вмешательство является важным событием, но в силу отсутствия профессиональных знаний он не может полностью предвидеть, что его ожидает. Неизвестное пугает, поэтому больные волнуются, и как будет проходить оперативное вмешательство, и что он будет испытывать во время него и в послеоперационном периоде, и какой результат будет получен. Во время предоперационной подготовки врач должен уделить максимум внимания больному, постараться ответить на все волнующие вопросы и, если удастся, вселить оптимизм. Однако следует помнить, что не всегда возможно добиться спокойствия пациента только одними убеждениями, поэтому приходится применять фармакологические препараты. Больным назначаются успокаивающие, седативные препараты, транквилизаторы. Непосредственно перед операцией проводят премедикацию.
Общесоматическая подготовка .
Общесоматическая подготовка подразумевает проведение коррекции функциональных нарушений в организме больного, вызванных как основным заболеванием, так и сопутствующими. Необходимо добиться компенсации этих нарушений и создать резерв функционирования жизненно важных органов. Часто в общесоматической подготовке участвуют врачи других специальностей. Готовность больного к операции определяется совместно анестезиологом и хирургом. Если проведение лечебных мероприятий, предусмотренных первоначально, не привело к компенсации функциональных нарушений, принимается решение об отсрочке операции и назначении дополнительного лечения. Целесообразно в некоторых случаях перевести больного в специализированное отделение (соответствующее профилю сопутствующей патологии).
Санитарно-гигиеническая подготовка .
Проводится непосредственно перед операцией. Если позволяет характер патологии, больные принимают ванну, меняется нательное и постельное бельё. Экстренным больным проводят только протирание загрязненных участков тела.
Специальная подготовка .
Объем и характер специальной подготовки зависит от характера патологии и вида оперативного вмешательства. Учитывая, что наиболее распространенными операциями являются вмешательства на органах брюшной полости, рассмотрим, как проводится подготовка в таких случаях.
Подготовка желудка.
Больные должны идти на операцию с пустым желудком. В случае отсутствия нарушений эвакуации пищи из желудка при плановых операциях больному достаточно не принимать пищу и жидкость непосредственно перед операцией. Вечером ему разрешается неплотно поужинать. При нарушении пассажа пищи из желудка (стеноз привратника) в течение нескольких дней проводится промывание желудка 2 раза в сутки с использованием зонда. Эта процедура ликвидирует застой пищи в желудке и способствует восстановлению тонуса его стенки. При экстренных операциях больному производят промывание желудка с помощью толстого зонда непосредственно перед оперативным вмешательством.
Подготовка кишечника.
Всем больным перед плановыми операциями выполняется очистительная клизма. При этом опорожняется толстый кишечник. Если операция выполняется на желудке, желчевыводящих путях, тонком кишечнике в другой подготовке нет необходимости. Операции на толстом кишечнике требуют более тщательной подготовки. Её проводят по различным схемам, которые включают особые диеты, прием слабительных, неоднократные клизмы.
Больным с острыми заболеваниями брюшной полости клизмы перед операцией не выполняются (исключение - острая кишечная непроходимость). Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, недостатком времени, во-вторых, применение клизмы в некоторых ситуациях может усугубить патологический процесс.
Подготовка мочевыводящей системы.
Непосредственно перед операцией больной должен самостоятельно помочиться, при невозможности катетеризируют мочевой пузырь и выпускают мочу.
Подготовка операционного поля.
Подготовка операционного поля включает, во-первых, проведение санитарно-гигиенических мероприятий (душ, ванна) и бритье волос в зоне предстоящей операции. Бритье производится в день операции сухим методом (без применения кремов и пенообразующих веществ). Перед экстренной операцией бритье производится непосредственно перед доставкой больного в операционную.
Подготовка к наркозу и премедикация . Являются важными компонентами непосредственной предоперационной подготовки. Они проводятся по принципам изложенным в предыдущих лекциях.
Профилактика эндогенной инфекции .
В предоперационном периоде следует предусмотреть развитие гнойно-воспалительных осложнений вызванных эндогенной инфекцией. С этой целью плановым больным необходимо провести санацию ротовой полости (удаление или лечение карриесных зубов). Следует обратить внимание, нет ли у больного хронических воспалительных процессов и при возможности провести санацию или вовремя диагностировать обострение. Для профилактики эндогенной инфекции применяют антибиотикотерапию в предоперационном периоде. Больным вечером перед операцией и при проведении премедикации вводят антибиотики широкого спектра действия.
Некоторые особенности подготовки ургентных больных уже отмечались выше. Основным отличием предоперационного периода при экстренных операциях является недостаток времени и в большинстве случаев тяжелое состояние больного. Поэтому объём диагностических и лечебных мероприятий должен быть достаточным, но минимальным. Проводятся они в кратчайшее время. Однако при лечении ургентных больных следует помнить пословицу «Поспешая не спеши». В случае крайне тяжелого состояния больного иногда целесообразно отсрочить операцию, провести комплекс реанимационных мероприятий, энергичную интенсивную терапию и только добившись улучшения состояния, стабилизировав функцию жизненно важных органов, выполняют операцию. Так поступают, если больной находится в состоянии травматического шока или у больного выраженная интоксикация (перитонит и. т.д.). Только в случае кровотечения операция выполняется при любом состоянии больного. В таком случае оперативное вмешательство, обеспечивающее остановку кровотечения, входит в комплекс противошоковых мероприятий. В других случаях, попытки выполнения операций как можно быстрее, без проведения интенсивной терапии неоправданны. Операционная травма может усугубить состояние и провести к гибели.
Несколько обособленно стоит вопрос подготовки операционной бригады. Это важный элемент предоперационной подготовки. Ведь не секрет, что во многом результат операции зависит от профессионального уровня оперирующих хирургов, операционных сестер и анестезиологов. При формировании операционной бригады необходимо исходить из принципа - оператор должен выполнить не только стандартную операцию, но и в случае столкновения с неожиданностями, возникновением осложнений суметь адекватно оценить ситуацию, выбрать правильное решение и технически грамотно произвести оперативное вмешательство. Оперирующий хирург, выполняя операцию на каком-либо органе, должен владеть основным объемом оперативных вмешательств вообще выполняемых при такой патологии. Не маловажное значение имеют некоторые психологические факторы. Лучшим вариантом является, если бригада слаженная и психологически совместимая. Это значительно облегчает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства.
Укладывание больного на операционный стол нельзя недооценивать. Придание положения больного на время операции (возможно длительное) должно обеспечить хороший доступ хирургам к органам, на которых выполняется оперативное вмешательство, безопасность пациента, возможность проведения анестезии и мониторирования во время операции. Позиционирование больного может выполняться до введение больного в наркоз или после наступления наркотического сна. При укладке больного следует предвидеть, что во время оперативного вмешательства может возникнуть необходимость изменения положения.
Понятие предоперационного периода, его задачи и цели. Классификация операций по времени выполнения. Исследование органов кровообращения и дыхания, состояния печени. Степени риска анестезии и операции. Профилактика эндогенной инфекции перед операцией.
презентация , добавлен 21.12.2016
Участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных. Характер и объем хирургического вмешательства, оценка исходного состояния больного. Определение степени риска операции и анестезии. Рациональный для больного метод анестезии, термины и виды.
реферат , добавлен 13.10.2009
Определение предоперационного периода, его основные этапы. Сестринские вмешательства по подготовке к операции. Подготовка операционного поля. Особенности подготовки пациента к экстренной операции. Особенности питания в послеоперационном периоде.
контрольная работа , добавлен 28.10.2012
Понятие операции как механического воздействия на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Классификация хирургических операций. Обследование перед экстренной операцией. Степени риска анестезии и операции. Согласие на проведение операции.
презентация , добавлен 26.04.2015
Задачи предоперационного периода, оценка операционно-анестезиологического риска. Необходимость в проведении дополнительных исследований. Коррекция систем гомеостаза. Специальная предоперационная подготовка пациента, осуществление сестринского процесса.
курсовая работа , добавлен 20.02.2012
Виды инструментов для хирургических вмешательств. Техника поясничного прокола. Терапия при спинномозговых грыжах, постоянные и временные противопоказания для хирургического лечения. Методика операции, пластика дефекта стенки позвоночного канала.
презентация , добавлен 17.03.2016
Основные теории анестезии. Обзор классификации общей и местной анестезии. Критерии оценки глубины и адекватности анестезии. Осмотр пациента перед операцией. Профилактическое применение антибиотиков. Лекарственные препараты, применяемые для премедикации.
презентация , добавлен 17.02.2014
Классификация операционно-анестезиологического риска. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства. Оценка состояния больных, объема и характера операции. Виды местной потенцированной анестезии.
реферат , добавлен 26.03.2010
Общие вопросы хирургической техники. Выполнение оперативных вмешательств на органах груди из различных оперативных доступов. Определение выбора оперативного доступа. Типичные оперативные доступы в практической работе хирургов, особенности их техники.
презентация , добавлен 20.05.2017
Хирургические вмешательства: понятие, классификация. Виды и обоснование оперативных вмешательств. Современные разделы и направления оперативной хирургии. Этапы и задачи предоперационной подготовки, показания и противопоказания к хирургической операции.
Предоперационным считают период времени с момента постановки показаний к операции до ее выполнения.
Основные задачи периода - получить достоверные сведения об основном заболевании, узнать все о сопутствующих заболеваниях, определить компенсаторные возможности организма, выбрать оптимальный доступ и определить объем операции и анестезиологического пособия.
Длительность предоперационного периода зависит от выявленной патологии. Он может длиться от нескольких часов при экстренной хирургической патологии до нескольких недель - в плановой хирургии.
На догоспитальном этапе при острой хирургической патологии основные действия фельдшера направлены на поддержание жизненно важных функций организма и скорейшую доставку больного или пострадавшего в соответствующий стационар. Важное значение придается определению показаний к обезболиванию, иммобилизации, адекватной инфузионной терапии, положению пациента при транспортировке.
Плановые больные проходят обследование и общую подготовку к операции амбулаторно. Объем обследований зависит от патологии, возраста, сопутствующих заболеваний пациента, мощности амбулаторной службы и обычно включает исследование общих и биохимических показателей крови, ее свертывания, анализа мочи, ЭКГ и исследований, выполняемых при профосмотрах. Параллельно купируются обострения сопутствующих заболеваний, тренируются (при необходимости) отдельные функции и системы организма (ношение бандажей, мочиться лежа и др.), согласуются с отделением стационара сроки и время госпитализации.
В хирургический стационар пациенты поступают в зависимости от заболевания и общефизического состояния своим ходом, на коляске или каталке. Сопровождающие уходят только после передачи больного постовой сестре и вручения ей истории болезни.
Постовая сестра, принимая пациента, обязана обратить внимание на внешний вид пациента, качество санитарной обработки в приемном отделении, цвет кожных покровов, частоту дыхания, ясность сознания, проверить частоту пульса и измерить АД. Компенсированных больных знакомит с распорядком дня в отделении и правилами поведения, измеряет их рост и взвешивает, сопровождает в палату, определяет кровать. Уже первичное общение и знакомство с пациентом позволяет поставить предварительный сестринсний диагноз (степень беспокойства в связи с предстоящим лечением, изменением бытовых и гигиенических условий, общительность, застенчивость и др.). Если несовершеннолетнего или престарелого пациента сопровождают родственники, необходимо выяснить у них особенности домашнего быта, аллергоанамнез, получить сведения о перенесенных заболеваниях, особенностях характера пациента, а также поставить их в известность о правилах посещения, особенностях диеты и т.д.
Факт поступления пациента регистрируется в журнале поступивших больных и докладывается палатному врачу, оформляется история болезни. При плановом поступлении результаты обследования заносятся в историю болезни. Дублируя врача, палатная сестра уточняет и отмечает на истории болезни факт перенесенного гепатита, непереносимость лекарственных препаратов, прививочный анамнез. Окончательный план сестринской деятельности палатная сестра составляет после осмотра пациента палатным врачом, составления им плана лечения и обследования.
Пациент, подлежащий экстренному оперативному лечению, предупреждается о воздержании от приема пищи и жидкостей, уточняется время последнего их приема. Больному предлагается опорожнить мочевой пузырь, широко бреется операционное поле, выполняется премедикация, снимается лишняя одежда и, к назначенному времени, на каталке, он подается в операционную укрытый простыней или одеялом.
Пациентам, поступающим с явлениями выраженного перитонита, с интоксикацией, обезвоживанием, нарушениями КЩС, в состоянии шока (кроме геморрагического - продолжающееся кровотечение) требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение нескольких часов, направленная на восстановление гомеостаза, восполнения потерь белка и электролитов, купирование шока, и только тогда выполняется операция. Эффективность подготовки во многом определяется квалификацией медицинской сестры, умеющей правильно организовать процесс обследования, инфузионную терапию и предоперационную подготовку операционного поля в столь ограниченное время.
Пациенты в коллаптоидном состоянии, обусловленном продолжающимся кровотечением, подаются в операционную, минуя отделение. Уже на операционном столе им проводятся необходимые противошоковые мероприятия, взятие анализов с одновременным оперативным вмешательством, направленным в первую очередь на достижение гемостаза.
В случае назначения консервативного лечения и дополнительных методов обследования палатная сестра руководствуется листом назначений.
Подготовка пациена к плановым операциям. Подготовка пациента к плановым операциям имеет свои особенности. Если экстренные пациенты в большинстве случаев из-за выраженных диспептического, болевого синдромов согласны на операцию незамедлительно, то плановые, соглашаясь на операцию, преодолевают психологический барьер. Они не испытывают боли, их не мучает рвота, но беспокоит неизвестность, страх перед неминуемой болью, строгость постельного режима, беспомощность, стеснительность, необходимость присутствия посторонних лиц при осуществлении интимных процедур и многое другое. В этих ситуациях психологическая помощь палатной сестры становится неоценимой. Найдя понимание и моральную поддержку, пациенты «оживают», становятся более спокойнными и разговорчивыми, иногда добровольными помощниками, помогают даже успокаивать более возбужденных и боязливых соседей по палате. Особое внимание и понимание необходимо уделять детям, привыкшим к постоянной опеке со стороны родителей, присутствие которых в ряде случаев исключается.
Предвидя вероятные трудности и возможные осложнения после операции, палатная сестра должна научить пациента правильно дышать, поворачиваться и вставать с постели, лежа есть, мочиться, преодолеть синдром стыдливости и т.д.
Подготовка к каждой плановой операции имеет свои особенности. Общими для всех являются:
Подготовка пациента к обследованиям. Предоперационная подготовка пациента к диагностическим процедурам зависит от области или органа, подлежащего обследованию.
Накануне исследования надо убедить пациента в необходимости данного исследования и в общих чертах сообщить методику его выполнения. Такая беседа и назначенные при необходимости седативные средства перед обследованием снимают повышенное напряжение у пациента и чувства страха, что позволяет более эффективно провести исследование.
При исследовании крови, если не оговариваются условия, специальной подготовки пациента накануне не требуется. Наиболее достоверные данные получаются при исследовании крови утром до приема пищи.
Подготовка к рентгенологическому исследованию требует максимального опорожнения кишечника и снижения его пнев- матизации, достигаемой исключением газообразующей пищи за 2-3 дня до исследования, опорожнением кишечника с помощью слабительных и клизм. В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для парентерального введения обязательно выполняется проба на их переносимость. Исследование органов грудной клетки подготовки не требует.
Фиброгастродуоденоскопия выполняется натощак, пациенту с собой рекомендуется взять пеленку или полотенце. За 30 мин до исследования вводят атропин 0,1 %-ный - 1 мл подкожно (внутримышечно). Перед исследованием слизистая ротоглотки орошается анестетиком для подавления рвотного рефлекса.
Исследование кишечника для выполнения ректо-сигмо- колоноскопии требует особо тщательной подготовки, так как остатки каловых масс, слизи на стенках кишечника затрудняют визуальное выявление патологии. Пациенту накануне днем дается касторовое масло (30,0-60,0) внутрь для опорожнения тонкой кишки. Подавление неприятного (рвотного) рефлекса при его приеме можно уменьшить заеданием кусочком хлеба, сдобренного солью. Опорожнение толстого кишечника достигается с помощью 1-2 очистительных клизм вечером и одной рано утром. Очистить толстую кишку в экстренных случаях можно с помощью сифонной клизмы. За 20-30 мин до исследования необходимо усадить больного на унитаз для удаления остатков воды и слизи, а при необходимости - поставить газоотводную трубку. При себе необходимо иметь простыню.
Подготовка пациента для ультразвукового исследования органов брюшной полости аналогична подготовке к рентгенологическим исследованиям. Особое внимание необходимо уделить устранению пневмотизации кишечника.
УЗИ-исследование мочевого пузыря и предстательной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300-400 мл жидкости для наполнения пузыря. Направляются пациенты на исследование с полотенцем или пеленкой.
При введении йодсодержащего контрастного средства в вену (артерию) необходимо изучить инструкцию по его применению, учесть противопоказания, за сутки до исследования сделать пробу для выявления повышенной чувствительности пациента к йоду, для чего ввести внутривенно 1-2 мл контрастного вещества. При появлении признаков йодизма (насморк, сыпь, озноб, повышение температуры, кашель, чихание, зуд, зевота) данное исследование проводить нельзя.
При проведении обследования контрастное вещество должно быть нагрето до температуры тела. Наблюдать за пациентом следует не менее 30 мин после инъекции. Необходимо иметь все необходимое для оказания неотложной помощи при появлении осложнений (аллергические реакции, шок).
Подготовка толстого кишечника амбулаторно. За три дня до исследования пища должна быть необильной и бедной шлаками. Следует избегать пищи, вызывающей вспучивание живота (бобовые, салаты, фрукты, черный и свежий хлеб, сырые овощи). Разрешается для питания: черствый белый хлеб, обезжиренный и рассыпчатый творог, нежирное мясо, колбасы, рыба, картофель и овощи в отварном виде. Последний прием пищи накануне исследования должен быть закончен к 18 часам. Умеренный прием жидкости (вода, слабый чай, морс) в течение дня обязателен. Вечером принять слабительное (при запорах принимать в течение нескольких дней). Явиться на обследование натощак.
При обследовании толстого кишечника (ирригоскопия, ко- лоноскопия) сделать очистительные клизмы из 1,5-2 л водопроводной воды (вечером и утром за 2 ч до исследования).
Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать: принципы специальной предоперационной подготовки; принципы классификацию и патогенез основных послеоперационных осложнений
Уметь : проводить подготовку к общехирургическим операциям; проводить профилактику основных послеоперационных осложнений
Иметь представление об общих принципах формулирования показаний и противопоказаний к операциям; оценке операционно-анестезиологического риска
МЕСТО ЗАНЯТИЯ
Учебная комната, перевязочная, операционный блок.
ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
|
Время (мин.) |
|
|
Показания к оперативному лечению | |
|
Оценка операционно-анестезиологического риска | |
|
Общая и специальная подготовка к операциям | |
|
Задачи в послеоперационном периоде | |
|
Послеоперационные осложнения | |
|
Работа в перевязочной, операционной | |
|
Подведение итога занятия, ответы на вопросы | |
Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако, для того, чтобы эффект операции был максимальным, необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основными этапами лечения хирургического больного являются:
предоперационная подготовка;
хирургическая операция;
лечение в послеоперационном периоде.
Предоперационный период.
Основной задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасностей операции, предупреждение возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (кровотечение, шок, инфекционные осложнения и т.д.). Целью предоперационной подготовки является снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в клинику и продолжается до момента начала операции.
Но более правильно необходимо считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную. В настоящее время хирург не имеет права приступать к сколько-нибудь сложной операции без выяснения состояния свертывающей системы крови, основных показателей обмена веществ (белок, азотистые шлаки, НЬ, эритроциты) у назначенного на операцию больного и не скорректировав выявленных нарушений.
Весь предоперационный период условно делится на 2 этапа:
период диагностики;
собственно предоперационная подготовка, которая состоит из общей подготовки больного и специальной подготовки, зависящей от особенностей заболевания.
Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и выяснение состояния основных органов и систем организма.
Поставить точный хирургический диагноз - залог успешного результата операции. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена. Таким образом, хирург еще перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей операции.
Пример с диагнозом: Острый аппендицит.
Период диагностики начинается с правильного отбора больных в приемном покое и включает в себя ряд этапов:
Исследование больного.
Выявление осложнений и сопутствующих заболеваний.
Выработка показаний и противопоказаний к операции с учетом правовых основ.
Выбор метода операции и обезболивания.
Точная диагностика заболевания прежде всего необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции.
Если больному необходима экстренная операция, то следует немедленно приступать к подготовительному этапу, который при экстренных операциях занимает от нескольких минут до 1-2 часов.
Основными показаниями к экстренной операции , прежде всего, являются кровотечение любой этиологии и острые гнойные заболевания.
Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает ее результат. При продолжающемся кровотечении, чем быстрее начать вмешательство и прекратить кровопотерю, тем больше шансов на спасение жизни больного.
В тоже время в некоторых случаях (сепсис, перитонит с тяжелой интоксикацией и гипотонией) более целесообразно в течение 1-2 часов провести инфузионную и специальную терапию, направленную на улучшение сердечнососудистой деятельности, а лишь затем выполнять операцию.
Длительность предоперационного периода при плановых операциях может составлять от 3-х дней до 3-4 недель (диффузный токсический зоб с явлениями тиреотоксикоза).
В диагностическом периоде необходимо обязательно указать показания и противопоказания к операции.
Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим путем:
асфиксия;
кровотечение любой этиологии;
острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа);
абсцессы, флегмоны и другие острые гнойные заболевания.
Кроме того, у онкологических больных выделяют срочные операции, не откладывая их больше, чем на 7-10 дней. Это следующие заболевания: рак легкого, рак желудка, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы с механической желтухой и другие.
Относительными показаниями к операции являются 2 группы заболеваний:
I. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозная болезнь, неущемленная грыжа, доброкачественные опухоли, ЖКБ и др.).
П. Заболевания, течение которых принципиально может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облите-рирующий атеросклероз нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и ДПК).
В этих случаях выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности консервативного лечения.
