4451 0
Терминальные состояния — это крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти, переходные от жизни к смерти.
К терминальным состояниям относятся преагония и терминальная пауза, агония, клиническая смерть, а также начальные стадии постреанимационного периода. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий); на всех стадиях умирания возможно оживление.
Основой патофизиологических процессов терминальных состояний является гипоксия, которая может быть следствием недостаточности внутреннего или внешнего дыхания; вначале угасают функции центральной нервной системы (сердечная деятельность может прекратиться после исчезновения самостоятельного дыхания) Основные особенности динамики угасания функций организма при терминальных состояниях приведены на схеме.
Клиническая динамика умирания представлена цепью патологических событий: фибрилляция или прекращение деятельности желудочков сердца — остановка кровообращения — прогрессирующие нарушения функции головного мозга, потеря сознания (в течение нескольких секунд) — расширение зрачков (20— 30 с) — остановка дыхания — преагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть. Диагноз должен быть установлен в течение 8—10 с.
Терминальная пауза — полное временное угасание функций коры головного мозга, дыхательного центра, сердца; длится от 10 с до 3—4 мин. Пульса нет, артериальное давление падает до нуля, дыхание прекращается.
Клиническая смерть — это состояние, переживаемое организмом в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Она также является обратимым этапом умирания.
Длительность периода, после которого возможно восстановление функций головного мозга, составляет 3—4, максимально 5—6 мин (при температуре окружающей среды +15-+20 °С), при охлаждении мозга, например утоплении в ледяной воде,—10—15 мин; в условиях экспериментальной гипотермии тела до + 10-^+8 °С длительность этого периода доходит до 2 ч. При длительном умирании, когда в головном мозге (а также в других органах) развиваются глубокие изменения, эффект обратимости минимален, срок клинической смерти резко сокращается.
Обратимость терминальных состояний определяется глубиной повреждений центральной нервной системы.
Клинические признаки угасания функций центральной нервной системы (в динамике):
возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома (возможно мгновенное выключение сознания при внезапной остановке сердца); другим вариантом служит сохранение сознания в течение определенного времени, но с потерей ориентировки. В период агонии сознание кратковременно восстанавливается.
Расширение зрачков, снижение, исчезновение реакции зрачков на свет, роговидных, сухожильных рефлексов. Паралитический мидриаз. Судороги. Непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Снижение температуры тела (на 1-2°С) Урежение, остановка дыхания.
Признаки полного угасания функций коры головного мозга (в условиях температуры тела не ниже +34 °С, неприменения наркотических средств) отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, реакций на внешнее раздражение, рефлексов, терморегуляции, регуляции сосудистого тонуса, спонтанной и вызванной электрической активности мозга; возможны рефлекторные реакции спинального происхождения.
В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский
Терминальные состояния это конечные, граничащие со смертью стадии жизни, характеризующиеся обратимым состоянием угасания основных жизненно важных функций организма.
Этиология . Причины терминальных состояний многообразны: любое заболевание, внезапная остановка дыхания или асфиксия, электротравма, утопление, отравление, остановка сердца, острая кровопотеря и др. В результате неблагоприятное на организм влияние, оказанное ими, реализуется, как правило, через нарушение обменных процессов.
Терминальные состояния включают предагонию, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть
Патогенез . Главную роль в механизмах развития терминальных состояний играет кислородное голодание (гипоксия) и прежде всего головного мозга, обусловленное выраженным нарушением сердечно-легочной системы.
Клиническая картина . Клинические симптомы терминальных состояний независимо от их причины складываются из симптомов прогрессирующего нарушения кровообращения, дыхания и нарастающих неврологических расстройств.
Предагональное состояние проявляется сначала снижением артериального давления, тахикардией, аритмией, учащенным дыханием, изменениями дыхания патологических типов, затем брадикардией и уменьшением частоты дыхания, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц (мышц шеи, плечевого пояса, брюшной стенки, межреберных мышц), активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания, углублением кислородного голодания всех органов и тканей.
После прекращения регулирующей функции мозга наступает конечная пауза, которая продолжается от нескольких десятков секунд до 34 мин. Характерным для нее является остановка дыхания с резким замедлением пульса. Затем дыхательный центр восстанавливает активность, и начинается период агонии . Наблюдается последний всплеск жизнедеятельности: немного повышается артериальное давление (АД), эффективность сердечных сокращений и усиливается дыхание, которое, однако не обеспечивает необходимый газообмен, так как мышцы выдоха сокращаются одновременно с мышцами вдоха. У некоторых агонирующих усиливается активность мозга и даже иногда восстанавливается сознание. Но такой всплеск жизнедеятельности очень скоро заканчивается полным угнетением всех жизненных функций.
В клинической картине преагонального и агонального состояний возможны некоторые вариации из-за специфических причин терминального состояния. При этом общая закономерность умирания - прогрессирующее угнетение жизненно важных функций, нарастание нарушений обмена веществ и распад функциональных систем - прослеживается всегда.
Сердечная деятельность прекращается постепенно или внезапно. Небольшая специфичность терминального состояния, обусловленная его причиной, полностью утрачивается при клинической смерти.
Последняя - уже не жизнь, но еще не стала смертью.
Клиническая смерть обратимая фаза умирания, состояние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспособны, но дыхание и кровообращение уже прекратились или неэффективны. Поэтому внешних проявлений жизни нет.
Такое состояние человека продолжается не более 35 мин. Время клинической смерти определяется чувствительностью клеток коры головного мозга к кислородному голоданию и зависит от условий и длительности умирания, возраста умирающего, степени его активности.
Диагностика клинической смерти основывается на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообращения. Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.
Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 6090 с). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, различные снотворные, наркотические препараты, анальгетики).
У отравившихся наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами и умирающих в условиях пониженной температуры в период клинической смерти сужаются зрачки.
Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, действия некоторых химических агентов (окиси углерода, цианистых соединений, которые обусловливают розовую или алую окраску кожи). У большинства людей в период клинической смерти кожа холодная, бледная или мраморно-синюшная.
О бессознательном состоянии свидетельствует следующее: человек не реагирует на оклик, боль; его глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Реакцию зрачков на свет (зрачковый рефлекс) проверяют путем открывания и закрывания века (на свету зрачок человека в сознании суживается). Роговичный рефлекс вызывается раздражением роговицы глаза ниткой (в сознании сокращаются мышцы нижнего века).
Дыхание определяют по улавливанию струи выдыхаемого воздуха ухом, приложенным к губам умирающего. Методы выявления дыхания с ниткой, ватой или зеркальцем неприемлемы из-за дефицита времени (на ожидание запотевания зеркальца) и необъективности получения информации в стрессовой ситуации (тремор рук), а также отклонения нитки от ветра.
Если нет дыхания, необходимо сделать 35 искусственных вдохов и только после этого приступить к оценке функций других органов и систем.
Кровообращение выявляется по пульсации сонной артерии. Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям. Фактор времени играет огромную роль в исходе терминального состояния и особенно полноценной неврологической реабилитации оживленного.
Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, то через 1015 мин. вслед за клинической наступает биологическая смерть. Это уже необратимое состояние, когда оживление организма как целого невозможно.
Диагностическими критериями такого состояния являются все признаки клинической (нет сознания, дыхания, кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-синюшная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание роговицы) и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.
При обнаружении явных признаков биологической смерти врач обязан отказаться от реанимационных мероприятий, констатировать смерть, объяснить родственникам умершего, что невозможно восстановить жизненные функции, и в случае насильственной смерти вызвать милицию. Констатируя смерть, нужно обязательно зафиксировать все выявленные признаки, чтобы в значительной мере облегчить возможное следственное расследование.
Любому неизвестному человеку в терминальном состоянии необходима немедленная сердечно-легочно-мозговая реанимация (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Успех лечения зависит от правильности и своевременности проведения элементарных реанимационных мероприятий, последовательности лечебных этапов. Все это зачастую оказывается более важным, чем все дальнейшее лечение в клинике.
Все действия оказывающего помощь должны быть четкими, решительными, целесообразными, быстрыми и спокойными. Суета недопустима. Желательно восстановить спонтанное кровообращение на месте происшествия. Необходимо зарегистрировать время его прекращения и обязательно - время начала сердечно-легочно-мозговой реанимации.
Нецелесообразны в терминальном периоде реанимационные мероприятия людям с неизлечимой болезнью.
Сердечно-легочно-мозговая реанимация не показана умирающим, у которых констатирована смерть мозга, однако этот диагноз уполномочен ставить консилиум врачей стационара в процессе наблюдения за больным и его лечением. Врач скорой помощи вправе поставить диагноз «смерть мозга» лишь пострадавшим с расчлененным туловищем или с открытой черепно-мозговой травмой и грубым размозжением мозгового вещества. Но молодым лицам целесообразно проводить реанимационные мероприятия и доставлять их в стационар, чтобы использовать неповрежденные органы для возможной трансплантации.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Внезапная смерть - ненасильственная смерть здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила в первые 6 часов проявления симптомов заболевания или ухудшения состояния.
ИВЛ «изо рта в нос» физиологичнее, чем ИВЛ «изо рта в рот». Но чаще проводится последняя из-за обнаружения у умирающих аденоидов, искривленной носовой перегородки и затруднения механической очистки носа. Однако, когда у них возникают судорожные сокращения жевательных мышц и невозможно открыть рот или образуется препятствие во время раздувания легких методом «изо рта в рот, необходимо наладить ИВЛ «изо рта в нос».
Чтобы ИВЛ была эффективной, предварительно необходимо выполнить следующие условия: прежде всего освободить верхние дыхательные пути, обеспечить адекватный возрасту дыхательный объем и герметичность губ оказывающего помощь со ртом или носом умирающего.
Верхние дыхательные пути освобождают следующим образом:
При выполнении ИВЛ «изо рта в нос» после освобождения верхних дыхательных путей одной рукой поднимают подбородок больного, чтобы закрыть его рот, сделав умеренно глубокий вдох, плотно прижимают свои губы к носу пострадавшего, в который вдувают воздух. Во время выдоха всегда необходимо открывать рот реанимируемого для исключения возможного препятствия вдоху воздуха.
Для проведения ИВЛ методом «изо рта в рот» нужно запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть. Оказывающий помощь может сесть или стать на колени у головы больного, удобно положив руки. Сделав умеренно глубокий вдох, следует плотно прижать губы к губам умирающего, сделать 2 выдоха в него продолжительностью по 1 с с паузой 1,52 с. Чтобы предупредить утечку воздуха через нос во время вдувания, прижимают свою щеку к ноздрям больного или зажимают нос большим и указательным пальцами кисти, лежащей на лбу. Зажимать нос желательно, но не обязательно (рис. 1).
Рис. 1
Вдувая воздух, нужно следить за грудной клеткой: ее подъем должен соответствовать глубокому вдоху, а спад выдоху. Выдох пассивный, поэтому рот умирающего должен быть открыт. Для этого выдвинутую нижнюю челюсть необходимо удерживать не только на вдохе, но и на выдохе.
Повторяют раздувание легких у взрослых через каждые 45 секунд, т. е. с частотой 1216 в мин. Не следует стремиться вдувать воздух чаще; важно обеспечить достаточный объем искусственного вдоха (около 0,71 л).
Оказывающий помощь должен дышать атмосферным воздухом. Для этого, готовясь ко второму вдоху, ему необходимо отрывать свой рот ото рта или носа пострадавшего.
Массаж сердца способ экстренного искусственного поддержания кровообращения путем ритмического сжатия сердца между грудиной и позвоночником. Если сердечные сокращения неэффективны, не нужно ждать полной остановки сердца или самопроизвольного восстановления сердечной деятельности, а начинать массаж.
Для выполнения закрытого массажа сердца необходимо:
Рис. 2
Рис. 3
· не класть на грудину кисти плашмя, а разогнув или скрестив их так, чтобы надавливать на нижнюю треть грудины только запястьями, уложенными одна на другую кистей с приподнятыми пальцами (рис. 3).
При надавливании на грудину не сгибать руки в локтевых суставах, наклонять туловище так, чтобы плечи находились прямо над кистями рук. Глубина прогиба грудной клетки, т. е. смещение грудины к позвоночнику, у взрослого должна быть 47 см. Необходимо зафиксировать грудину в этом положении на 0,40,5 с, затем плавно отпустить ее на такое же время для заполнения органов грудной клетки кровью.
В паузах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямленными в локтевых суставах
(рис. 4). Темп массажа у взрослого - 70100 компрессий в 1 мин, контроль эффективности каждые 13 мин.
Рис. 4
Массаж сердца эффективен, если компрессионным движением вызывается пульсовая волна на сонной, бедренной, локтевой и других артериях (рис. 5). Закрытый массаж сердца неэффективен у больных кифосколиозом, множественными переломами ребер, ригидной грудной клеткой, напряженным пневмотораксом, массивным внутригрудным кровотечением.
Рис. 5
Рис. 6
Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то соотношение «вентиляция-массаж» должно быть 2:15, т. е. после двух нагнетаний воздуха в легкие больного необходимо сделать
15 компрессий грудной клетки. Но когда в реанимации участвуют двое, то это соотношение уменьшается до 1:5 (4), т. е. на одно вдувание в легкие приходится 5 (4) сдавлений грудной клетки. Во время вдоха неинтубированному пациенту нельзя надавливать на грудину. Если в работе двоих не будет синхронности, то лучше работать по одному, чередуясь (рис. 6).
Признаки эффективности реанимации: изменяется цвет кожи и даже ее температура, суживаются зрачки, появляется реакция их на свет, обнаруживается самопроизвольная пульсация сонной и бедренной артерий, а иногда и лучевой, начинает определяться АД, у некоторых пациентов возникают самопроизвольные дыхательные движения, а затем возвращается сознание.
После восстановления самостоятельного кровообращения массаж сердца прекращают. Если появилось спонтанное дыхание, продолжают вспомогательную вентиляцию легких до полного восстановления адекватного дыхания: при определении учащенного дыхания делают вдох вместе с больным, затем 12 вдоха пропускают и снова вдох вместе с больным. Вспомогательной вентиляцией можно предотвратить повторную остановку сердца. В случаях раннего прекращения ИВЛ реанимация чаще бывает безуспешной.
Сколько продолжать реанимационные мероприятия? При отсутствии признаков эффективного кровообращения в течение
При электротравме, поражении молнией, утоплении, переохлаждении, отравлении наркотиками реанимационные мероприятия необходимо продолжать не менее 60 мин.
Ошибки реанимации : не соблюдают элементарные условия методики ИВЛ и массажа сердца; не учитывают высокое стояние голосовой щели; допускают длительные (более 510 с) перерывы между ИВЛ и массажем сердца; теряют время на выслушивание тонов сердца, измерение АД, запись ЭКГ; с опозданием начинают реанимационные мероприятия и не контролируют их эффективность (пульс на сонной или бедренной артерии, изменение диаметра зрачка, цвета кожи и слизистых оболочек, экскурсии грудной клетки); пытаются медикаментозно стимулировать дыхание и преждевременно прекращают ИВЛ и ВВЛ.
Осложнения реанимации : переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, гемо- и пневмоторакс; аспирация желудочного содержимого.
5. При медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и невозможности пунктировать вену адреналин, атропин и лидокаин вводят эндотрахеально в двойной дозе в 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Во время реанимации недопустимо подкожное и внутримышечное введение любых лекарственных средств.
Препараты кальция (10%-ный раствор хлорида или глюконата) применяют лишь в случаях, когда клиническая смерть наступила на фоне гипокальциемии, гиперкалиемии или от передозировки антагонистов кальция.
6. В раннем постреанимационном периоде необходимо обеспечить адекватное дыхание и кровообращение; купировать судороги, гипертермию, отек мозга; устранить нарушения гомеостаза и реологии крови.
Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма, когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. В этот момент компенсаторные механизмы резко истощены или оказывают повреждающее воздействие, и без специального лечения организм не в состоянии самостоятельно справиться с возникшими нарушениями.
Причины, вызывающие терминальные состояния : острая кровопотеря, тяжелая массивная травма, острые отравления, воздействие низких и высоких температур, нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия при утоплении, повешении, аспирации инородными телами, выраженный бронхоспазм или ларингоспазм), эмболия легочной артерии, поражение мышцы сердца, скопление жидкости и крови в перикарде, нарушение газообмена при гемо- и пневмотораксе, раздавливании грудной клетки, водно-электролитные расстройства, аллергический и бактериальный шок, комы и т.д.
Принято различать следующие виды терминальных состояний:
1. предагональное состояние, терминальная пауза,
2. агональное состояние,
3. клиническая смерть.
При относительно медленном умирании организма клинической смерти, как правило, предшествуют предагония и агония.
В предагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, артериальное давление не определяется (иногда можно обнаружить вялую пульсацию на сонных артериях), дыхание становится поверхностным, частым или редким, изменяется окраска кожи (нарастает цианоз или развивается бледность). Артериальное давление падает до нуля.
Терминальная пауза характеризуется кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Следует отметить, что последовательность процессов умирания определяется характером поражения мозга, сердца и нарушением функции дыхания. Так при первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем резко ослабляется или прекращается его деятельность, а в дальнейшем угасает функция дыхания и центральной нервной системы. Противоположная картина наблюдается, к примеру, при механической асфиксии и первичном поражении мозга: сердечная деятельность прекращается после угасания функции дыхания.
Принципиально важно знать, что при прекращении в организме кровообращения, когда прекратилась деятельность сердца, мозг еще некоторое время может выполнять свои функции, а затем в нем наступают глубокие нарушения.
Агональное состояние определяется активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга. В этот период возможны кратковременное повышение артериального давления до 15-20 мм рт. ст., учащение сердечного ритма, усиление дыхания (дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогательных мышц, открытым ртом).
Клиническая смерть. Ею заканчивается кратковременная агональная вспышка, для нее характерно полное прекращение кровообращения и дыхания, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга еще не наступили.
Нарушение функций клеток мозга обратимы при восстановлении кровообращения в течение 3-6 минут при окружающей температуре 15-20 0 С, а в отдельных случаях при значительном охлаждении (утопление подо льдом) спустя 10-15 минут.
В первую очередь гибнут клетки коры головного мозга (декортикация), позже - других отделов нервной системы (децеребрация или смерть мозга).
Биологическая смерть. Наступает через 5-6 минут после клинической смерти, когда наступают необратимые изменения в коре головного мозга и организме в целом.
Диагностика клинической смерти не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:
1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Длительное сохранение сознания исключает остановку кровообращения!
2. Отсутствие пульса на сонных артериях. Говорит о прекращении кровотока по этим артериям, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели клеток коры головного мозга. Определять пульсацию нужно не менее 10 секунд, чтобы не пропустить выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.
3. Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа. Наличие этого признака устанавливается наружным осмотром пораженного и в абсолютном большинстве случаев затруднения не вызывает. Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи и дыхательной мускулатуры. Однако так как при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать искусственную вентиляцию легких, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ - полную остановку дыхания.
4. Расширение зрачков вследствие прекращения кровотока через нервные центры - ядра глазодвигательных нервов.
Попытки измерения артериального давления, определения пульсации на периферических сосудах, выслушивания сердечных тонов ни в коем случае не должны использоваться для диагностики клинической смерти. Не следует бояться начать СЛР "преждевременно", до установления абсолютно точного диагноза клинической смерти. В отсутствие внешних признаков жизнедеятельности сомнения в наличии сердцебиений должны свидетельствовать в пользу начала СЛР, так как в ряде случаев сердечные сокращения могут сохраняться, но быть либо очень редкими, либо полностью неэффективными. И в том и в другом случае кровоток по сосудам мозга настолько страдает, что необратимые изменения в коре головного мозга и в миокарде не замедлят развиться. Несколько "преждевременная" СЛР при явлениях неэффективности кровообращения может способствовать стабилизации и улучшению состояния пораженного.
а) установить отсутствие сознания - осторожно потрясти или окрикнуть предполагаемого пораженного;
б) убедиться в отсутствии дыхания;
в) одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять верхнее веко, проверив, таким образом, одновременно состояние зрачка и наличие или отсутствие пульса.
Человек, для которого проведение СЛР не является профессией, подвергается сильному психоэмоциональному воздействию, когда он неожиданно сталкивается с необходимостью оказывать помощь внезапно умершему. Волнение мешает реанимирующему правильно оценить обстановку и немедленно наметить последовательность своих действий. Справиться с этой проблемой позволяет строгое соблюдение рекомендуемой последовательности реанимационных приемов (алгоритм СЛР). Эту последовательность мы рассмотрим несколько ниже, а пока представим некоторые общие положения СЛР.
1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Необходимо немедленно начать СЛР, пытаясь голосом вызвать помощь. Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на себя вызов специализированной помощи и затем уже включается в проведение СЛР.
2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться перенести пострадавшего в подходящее помещение, специально укладывать на кушетку и т.п.
3. Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения (асистолия, фибрилляция, неэффективная сердечная деятельность).
Эти мероприятия не требуют наличия на месте катастрофы специальных приспособлений и средств для оказания помощи и должны осуществляться в любых условиях с использованием подручных материалов.
Таким образом, при внезапном прекращении кровообращения и остановке дыхания наступает обратимый этап "умирания" ("терминальное состояние" или "мнимая смерть" - переходный период между жизнью и смертью).
Проведение СЛР регламентируется определенными законами и инструкциями.
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ И
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ PEA НИМАЦИИ.
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Прекращение жизненных функций происходит постепенно и динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.
Преагония, агония и клиническая смерть относятся к терминальным (конечным) состояниям. Характерной особенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно выйти из них. если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% - гибнет даже, если и остановлено кровотечение).
Терминальное состояние - это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.
Преагония (преагональное состояние) - терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на периферических артериях очень слабого наполнения или совсем
не определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуля-торной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и та-хипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.
Прогрессирует угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддерживать энергетический обмен за счет реакций, идущих с потреблением кислорода - преобладает аэробный обмен. Указанные проявления напоминают симптомы шока III и IY степени.
Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут. Полагают, что при нарастающей гипоксии головного мозга может резко усиливаться активность блуждающего нерва - отсюда апноэ. Терминальная пауза может и отсутствовать (при поражении электрическим током). Отчетливо выражена терминальная пауза при умирании от кро-вопотери и асфиксии. После терминальной паузы наступает агония.
Агония (agonia; греч. борьба) - терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуждением продолговатого мозга. Развивается после терминальной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблюдается непроизвольное выделение кала и мочи.
Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура -мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг"-дыхание (англ. gasping - конвульсивный, спазматический). "Гаспинг"-дыхание -это патологическое дыхание, характеризующееся редкими,
короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.
Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики - т.е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. В некоторых случаях подобные "вспышки" усиления жизнедеятельности могут неоднократно повторяться, а период агонии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).
В тех случаях, когда терминальная пауза отсутствует, ритмическое дыхание преагонального периода постепенно переходит в агональное. Появление агонального дыхания -свидетельство выраженной гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы растормаживаются, что и приводит к временной активации жизненно важных функций.
Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела - гипотермия.
Агония как реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослушиваются. Определяется только каротидный пульс. Характерен вид больного: "лицо Гиппократа" - "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение
роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть (mors clinicalis) - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воздействиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно восстановить как исходный уровень, так и направленность метаболических процессов, а значит восстановить все функции организма.
Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС - функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.
Мировая клиническая практика свидетельствует о том, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин. У животных она иногда доходит до 10-12 мин. Длительность клинической смерти в каждом конкретном случае зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, температуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время умирания.
Например, удлинение преагонального периода и агонии при тяжелой и длительной гипотензии делает оживление практически невозможным даже через несколько секунд после прекращения сердечной деятельности. Это связано с максимальным использованием энергетических ресурсов и выраженными структурными нарушениями в ходе развития гипотензии.
Иная картина наблюдается при быстром умирании (электротравма, утопление, асфиксия, острая кровопотеря), особенно в условиях гипотермии, поскольку в органах и тканях не успевают развиться тяжелые необратимые изменения и продолжительность клинической смерти удлиняется.
Пожилые люди, пациенты с хронически текущими заболеваниями переживают клиническую смерть меньшей продолжительности, чем молодые, здоровые лица. На продолжительность клинической смерти влияют методы реанимации. Использование аппарата искусственного кровообращения позволяет оживлять организм и восстанавливать функции ЦНС и после 20 минут клинической смерти.
В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:
1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращается оксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.
Асистолия или фибрилляция сердца.
Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния, накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.
Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит через стадию возбуждения, затем сознание угнетается, развивается глубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическая активность мозга.
Угасают функции всех внутренних органов.
Терминальные состояния это крайне тяжелые и весьма опасные для жизни степени угнетения жизненных функций организма. Больной или пострадавший, находящийся в терминальном состоянии, проходит обычно последовательно три стадии:
1) предагональное состояние
3) клиническая смерть
К этому надо добавить, что тяжелые стадии шока III-IV степени также весьма близки к терминальным состояниям.
Терминальные состояния причины : острая кровопотеря, травматический и операционный шок, отравление, асфиксия, коллапс, тяжелая острая интоксикация (сепсис, перитонит и др.), нарушения коронарного кровообращения, электротравма и т. д.
Терминальные состояния признаки и симптомы . Признаки терминальных состояний несколько различны, в зависимости от их стадии и формы.
Предагональное состояние характеризуется затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов, синюшной окраской конечностей, ослабленным дыханием, нитевидным или даже не определяющимся пульсом. Артериальное давление не определяется.
При агонии наблюдается: отсутствие сознания и рефлексов, резкая бледность кожных покровов, синюха в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, тоны сердца приглушены, дыхание аритмичное и судорожное.
При отсутствии экстренной и надлежащей помощи описанные стадии или формы терминальных состояний переходят одна в другую и заканчиваются состоянием клинической смерти.
Для нее характерны: отсутствие сердечной и дыхательной деятельности, резкая бледность и похолодание кожных покровов, расширение зрачков, отсутствие рефлексов.
Состояние клинической смерти продолжается 5-7 минут, причем в этот период человек не должен считаться мертвым, так как еще может быть оживлен.
Однако если не были приняты экстренные и эффективные меры по оживлению (реанимации), то клиническая смерть переходит в необратимое состояние биологической смерти, при котором никакие меры оживления результатов уже не дают.
Терминальные состояния первая помощь . Больные, находящиеся в терминальном состоянии, являются нетранспортабельными, так как перевозка отражается весьма губительно на них.
Поэтому при наличии любой стадии или формы терминального состояния к больному необходимо срочно вызвать врача (машину) скорой помощи для проведения неотложных мероприятий по оживлению (реанимации): внутриартериальное переливание крови, дефибрилляция сердца.
В настоящее время в крупных городах имеются специальные машины и бригады скорой помощи, а также «центры» или отделения по реанимации больных при терминальных состояниях.
До прибытия врача больному производится искусственное дыхание методом «рот в рот», ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца, вводятся сердечные средства (кофеин и др.) и лобелии.
Одновременно проводятся мероприятия по борьбе с основной причиной, вызвавшей терминальное состояние: при кровотечении- временная его остановка, при травматическом или другом шоке - противошоковые мероприятия, при стенозе гортани - борьба с асфиксией и т. д.
Помните, информация на сайте «Медицинский справочник» дана в ознакомительных целях и не является руководством по лечению. Лечение Вам должен назначить Ваш врач лично, на основании Ваших симптомов и проведённых анализов. Не занимайтесь самолечением.
