В настоящее время общепризнано, что табакокурение (ТК) является одним из предотвратимых факторов риска развития и преждевременной смерти от социально значимых заболеваний: болезней системы кровообращения, органов дыхания и злокачественных новообразований. Распространенность курения в Российской Федерации — одна из самых высоких среди всех стран: курит около 65% мужчин и 14% женщин . Ежегодно от курения умирают более 300 тысяч россиян . Никотиновую зависимость следует рассматривать как заболевание, которое необходимо диагностировать и лечить, поэтому отказ от курения и лечение табачной зависимости являются весьма актуальной задачей, позволяющей продлить жизнь и сохранить ее удовлетворительное качество.
Прежде чем перейти к обсуждению вопросов, связанных с лечением ТК, необходимо рассмотреть механизм формирования никотиновой зависимости. Основная роль среди патологических факторов ТК принадлежит никотину. Никотин — алкалоид без цвета и запаха, входящий в состав растений семейства пасленовых, преимущественно табака. Наименование «никотин» происходит от латинского nicotina tabacum, в свою очередь получившего название от фамилии французского посла Жана Нико, который привез семена и листья табака из Португалии во Францию в середине ХVI века . Никотин является одним из самых опасных ядов растительного происхождения. Человек погибает мгновенно, если дозу никотина из одной курительной трубки ввести в организм внутривенно. В момент затяжки температура на кончике сигареты достигает 900 °C. При курении происходит сухая перегонка табака, в результате чего образуются токсичные вещества (приблизительно 4000 компонентов), свыше 200 из них опасны для организма. Кроме никотина, это эфирные масла, окись углерода (угарный газ), углекислый газ, аммиак, табачный деготь, радиоактивные вещества, свинец, висмут, мышьяк, калий, а также масляная, уксусная, муравьиная, валериановая и синильная кислоты, сероводород, формальдегид, азот, водород, аргон, метан, цианистый водород и т. д. Более 40 из них являются канцерогенами. Особую опасность несет радиоактивный изотоп полоний-210, большая часть которого накапливается в организме и способствует развитию раковых клеток. Никотин быстро проникает через цереброваскулярный барьер и распространяется по мозговой ткани с высокой концентрацией в гипоталамусе, таламусе, среднем мозге, стволе и коре головного мозга. Он взаимодействует с никотиновыми холинергическими рецепторами головного мозга, вегетативными ганглиями, нейромышечными синапсами. Активация никотиновых рецепторов вызывает высвобождение катехоламинов, включая ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин, бета-эндорфин и глутамат, что человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода. Никотиновая зависимость большей частью связана с высвобождением дофамина. Достаточно быстро у курильщика появляется толерантность к никотину, исчезают его центральные токсические эффекты — тошнота, головокружение, слабость. Однако возбуждающее действие никотина длится недолго. С развитием толерантности начинается стойкое угнетение функций ЦНС, и для поддержания их на привычном уровне требуется все большее количество никотина. В связи с этим курящий человек увеличивает количество выкуриваемых сигарет, чтобы получить тот же эффект или усилить его, т. е. он начинает получать большее количество вредных веществ. Таким образом, развивающаяся в результате курения сигарет никотиновая зависимость способствует постоянно растущему поступлению в организм большого количества вредных веществ. Никотин обладает всеми свойствами идеального наркотика. При прекращении его поступления в организм развиваются симптомы отмены, которые достигают своего максимума через 48 часов после отказа и длятся 3-4 недели. Признаками синдрома отмены являются беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания и страстное желание закурить. Курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как хроническое заболевание, склонное к рецидивам даже спустя длительное время после отказа от табака. Лечение никотиновой зависимости или хотя бы ее снижение будет приводить к снижению воздействия активных вредных веществ на здоровье человека.
Зависимость от табака считается одной из самых непобедимых. Мировой опыт показывает, что лечение ТК должно быть комплексным, так как зависимость от никотина проявляется на нескольких уровнях: психическом и физическом. Различают: ТК с психическим компонентом зависимости — навязчивые мысли о сигарете, нервозность, привычные действия при закуривании; ТК с физическим компонентом зависимости — выраженная тяга к курению. Данный вид ТК характеризуется наличием абстинентного синдрома. Если у человека еще не успела сформироваться физическая зависимость от ТК (курильщик с небольшим стажем), а имеется только психологическая зависимость, то основное лечение — это психотерапия. Одним из методов психотерапии является гипнотерапия. Психотерапевтическое лечение направлено на устранение патологического рефлекса к ТК, уменьшение сильной тяги к сигаретам. Дополнительно к психотерапевтическим методам лечения применяются методы рефлексотерапии (иглоукалывание) и медикаментозная терапия. Лечение ТК у человека с большим стажем в основном осуществляется методами рефлексотерапии. Главный метод рефлексотерапии — это иглоукалывание. Суть этого способа лечения заключается в применении акупунктурных игл, которые воздействуют на биологически активные точки организма. При этом значительно снижается тяга к курению, ослабевают симптомы абстинентного синдрома. Дополнительными способами лечения в данном случае будут являться психотерапия и медикаментозная терапия.
Лечение ТК должно проводиться не только комплексно, но и индивидуально для каждого конкретного человека. Положительный результат от лечения может быть достигнут только в случае принятия человеком осознанного решения бросить курить. Отказ от курения не дается легко. Никотиновая зависимость является болезнью, которая классифицируется в Международной классификации болезней как психическое расстройство и расстройство поведения, связанные с употреблением табака. Она имеет более высокий ранг по шкале физической и психической зависимости, чем алкоголь, амфетамины и гашиш. Выраженную табачную зависимость, от которой без лечения избавиться невозможно, регистрируют у 30-60% курильщиков. Ее развитие зависит от того, в каком возрасте человек начал курить, стажа и интенсивности курения, а также от конституционных и личностных особенностей человека. Повторное желание принимать никотин из табачного дыма развивается благодаря его воздействию на некоторые нейромедиаторы, включая дофамин, высвобождающиеся в ответ на стимуляцию никотином центральных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Кроме того, отмена никотина приводит к развитию комплекса физиологических и физических симптомов (раздражительность, беспокойство, головная боль и другие), приводящих к появлению желания закурить, что также поддерживает постоянный прием никотина. Многие курящие люди пытаются самостоятельно бросить курить, но только 5% из них делают это успешно.
Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка курения как фактора риска развития заболеваний и определение степени табачной зависимости. Оценка курения как фактора риска развития заболеваний проводится по индексу курящего человека (ИК). Он рассчитывается из количества сигарет, выкуриваемых в течение суток, которое необходимо умножить на 12 (число месяцев в году). ИК > 140 свидетельствует о высоком риске развития болезней курящего человека. Разработка индивидуальной программы отказа и медикаментозной помощи курильщику должна предусматривать дифференцированный подход с учетом степени никотиновой зависимости, поскольку эффективность методов избавления от курения обратно пропорциональна исходной выраженности никотиновой зависимости. Для определения степени никотиновой зависимости чаще всего используют опросник, разработанный шведским врачом Карлом Фагерстремом (табл.), который определяет связь между индивидуальным баллом и тяжестью проявления абстинентного синдрома, то есть чем выше балл, тем сильнее будет проявляться абстиненция и тем труднее будет бросить курить без посторонней помощи.
Степень никотиновой зависимости оценивается в баллах. Результат складывается из суммы баллов: 0-2 — очень слабая зависимость; 3-4 — слабая зависимость; 5 — средняя зависимость; 6-7 — высокая зависимость; 8-10 — очень высокая зависимость . При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или менее 4 баллов по тесту Фагерстрема) для начала лечения рекомендуется психотерапия; при высокой степени синдрома отмены необходимо оценить потребность в никотинзаместительной фармакотерапии. Одновременное назначение разных форм препаратов одной группы (например, пластырь и ингалятор или пластырь и назальный спрей) может снизить вероятность побочных эффектов каждой формы препарата и увеличить эффективность терапии. При средней (5-7 баллов по тесту Фагерстрема) и тяжелой (8 баллов и более) степени никотиновой зависимости кроме психотерапии рекомендуют никотинзаместительную или не содержащую никотин антиникотиновую терапию (варениклин). Различная степень никотиновой зависимости объясняет, почему одни люди бросают курить легче, а другие сталкиваются с непреодолимыми трудностями. Если известно, насколько сильна зависимость, проще найти оптимальные способы ее преодоления. При отсутствии у врача опросника, разработанного Фагерстремом, и для быстрого определения степени зависимости врач может задать пациенту три вопроса, на которые тот должен ответить «да» или «нет».
Положительный ответ пациента на все три вопроса свидетельствует о высокой степени зависимости от никотина. Курение на протяжении 5 минут после сна также является отражением высокой степени никотиновой зависимости, а исключительно высокий ее уровень характеризуется непреодолимым желанием курить ночью. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости должна проводиться всем курящим, желающим отказаться от ТК, что существенно снижает риск возобновления курения: по данным В. К. Смирнова в течение 5 недель до 80% бросивших курить возвращаются к ТК.
Согласно положениям доказательной медицины, эффективность и безопасность метода лечения должна быть подтверждена результатами клинических исследований (наивысшая доказательность принадлежит рандомизированным контролируемым испытаниям и мета-анализам таких исследований). Гипноз, психологические беседы не имеют достаточной доказательной базы, хотя это полностью не отрицает эффективности таких видов воздействия. Наибольшая доказательная база в настоящее время накоплена для ряда лекарственных препаратов, использующихся при медикаментозной терапии никотиновой зависимости. К таким лекарственным средствам относятся никотинзаместительная терапия (НЗТ) (жевательная резинка, назальный спрей, ингалятор, леденцы, пластырь Никоретте); цитизин (Табекс), варениклин (Чампикс) и бупропион (антидепрессант Зибан).
НЗТ является краеугольным камнем современного подхода к лечению больных с никотиновой зависимостью. Метод разработан более 40 лет назад в Швеции на базе многочисленных научных исследований. В основе НЗТ лежит идея о необходимости поддержать силу воли в процессе отказа от курения путем облегчения симптомов отмены. Никоретте стал первым препаратом НЗТ, который воплотил новый подход к лечению табачной зависимости: впервые был учтен не только психологический, но и физиологический фактор. При использовании препаратов Никоретте в организм поступает минимально необходимая доза чистого терапевтического никотина (меньше, чем в сигарете), но достаточная, чтобы снять никотиновую «ломку». Существует несколько лекарственных форм препарата: жевательная резинка, содержащая 2 и 4 мг никотина; сублингвальные таблетки в дозе 2 мг; раствор для ингаляций, содержащий 10 мг никотина в одной дозе; лейкопластырь (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая постепенное высвобождение никотина в кровь с дозировками 5 мг/16 ч, 10 мг/16 ч и 25 мг/16 ч). По данным исследования, проведенного P. Tonnessen и соавт. , применение никотинзаместительного ингалятора в течение года повышает частоту успешных отказов от курения в 2-3 раза по сравнению с плацебо.
В восьмидесятых годах XX столетия появились и стали популярными никотиновые пластыри. Механизм их действия таков: содержащийся в них никотин попадает в организм через кожу, снимая состояние абстиненции. Максимальная концентрация никотина в крови появляется через 6-10 часов. Выводится никотин через печень (с калом), почки (с мочой) и легкие (с выдыхаемым воздухом). Курс лечения индивидуален, но обычно составляет не менее трех месяцев. Обычно лечение начинают с самой большой дозы (пластырь с содержанием 15 мг никотина), после чего переходят на пластыри в 10 мг и 5 мг. Согласно исследованиям европейских ученых, никотин активирует ионные каналы в клетках кожи, что провоцирует воспаление и зуд.
В последнее время среди курильщиков достаточно популярным средством для борьбы с курением стала никотиновая жевательная резинка, благодаря которой никотин попадает в организм через оболочку ротовой полости. Исследования показали, что люди, пытающиеся бросить курить и жующие такие жевательные резинки, добиваются вдвое лучших результатов, чем те, кто пытается избавиться от пагубной привычки без них. Для правильного применения никотиновых жвачек необходимо положить кусочек в рот и слегка покусывать до появления странного привкуса. Затем зажать жевательную резинку между щекой и десной. Повторять процедуру необходимо каждые несколько минут. Кусочек резинки должен действовать примерно 30 минут. Быстрое пережевывание и глотание слюны не активируют действие никотина и могут вызвать тошноту. Никотиновая жевательная резинка используется тогда, когда возникает потребность покурить. Для начала может понадобиться от 10 до 12 кусочков резинки в день с постепенным уменьшением этого количества с каждой неделей. Никотин из жевательной резинки более медленно всасывается в кровь, и количество потребляемого никотина трудно поддается контролю. Некоторые полагают, что жевательная резинка с никотином безвредна. На самом деле, если пользоваться ею бесконтрольно, то доза никотина, усвоенная организмом, может оказаться гораздо большей, чем при курении. Жевательная резинка с никотином помогает только избавиться от привычки курить (держать в руке сигарету), а потребление никотина остается прежним.
Сублингвальные таблетки и пастилки могут содержать 2 и 4 мг никотина. Никотиновые таблетки высвобождают никотина меньше, а пастилки — на 25-27% больше, чем жевательная резинка. Если пациент продолжает курить или жевать табак, то пастилки употреблять не следует. При использовании сублингвальных таблеток можно применять до 80 мг препарата ежедневно. Рекомендуется использовать 7-8 пастилок в сутки, а максимальная доза — 25 пастилок ежедневно.
Никотиновый спрей на сегодняшний день не очень распространенное средство в борьбе с никотиновой зависимостью. Есть спреи для носа и ротовой полости. Наиболее часто используются носовые спреи. Никотиновый спрей впрыскивается в обе ноздри, где он всасывается мембранами носа и попадает в вены, а по ним в сердце и мозг. Эта система доставки никотина действует немного быстрее, чем пластыри и жвачки, хотя и не настолько быстро, как сигарета. Доза — 1 мг в каждую ноздрю. Лечение начинают с одной-двух доз в час, минимум это 8 доз в день, а максимум — 40 доз в день. Для большинства пользователей срок лечения спреями должен быть сокращен до 6-8 недель. Нежелательные побочные явления: кратковременное раздражение носа, горла, чихание, слезотечение, выделения из носа. Эти симптомы обычно пропадают через 5-7 дней.
Никотиновый ингалятор содержит картридж с раствором, концентрация никотина в котором составляет 10 мг. Каждый ингалятор рассчитан примерно на 300 доз. Поскольку никотин поглощается преимущественно слизистой оболочкой ротовой полости, его поступление в кровь начинается примерно через 20 минут. Дозировку подбирают индивидуально, с учетом степени выраженности у пациента никотиновой зависимости. Один картридж заменяет 4 сигареты. Если пациент выкуривал 20 сигарет в день, следует использовать 6 картриджей в день. Первую подобранную дозу необходимо использовать на протяжении 3-6 недель. В это время можно применять до 12-16 картриджей в день. Подобранную дозу постепенно снижают в течение 3 месяцев, сокращая ее на 25% в месяц.
Доза препаратов для НЗТ подбирается индивидуально и зависит от ряда факторов (возраста, антропометрических данных, тяжести никотиновой зависимости, выраженности симптомов никотиновой абстиненции). Лечение состоит из двух этапов: на первом этапе проводится постоянная (базовая) терапия никотинзаместительными препаратами в течение 1-2 недель отказа от курения. Цель терапии на первом этапе — создать постоянную концентрацию никотина в крови, препятствующую развитию синдрома отмены. На данном этапе наиболее удобна форма лейкопластыря, обеспечивающая постоянное продолжительное высвобождение никотина в кровь, так как при выраженной никотиновой зависимости прием препаратов может требоваться каждый час, а в ряде случаев и чаще. Затем проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены базовой НЗТ (продолжительность лечения индивидуальна). На данном этапе возможно использование любых лекарственных форм никотинсодержащих препаратов. Общая продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2-3 месяцев. Благодаря высокой эффективности и возможности гибкого подхода к лечению табачной зависимости НЗТ включена сегодня в комплекс приоритетных мер, которые ВОЗ рекомендует правительствам стран для успешной борьбы с ТК.
Лекарственные препараты, не содержащие никотин. Препарат растительного происхождения Табекс предназначен для лечения хронического никотинизма, то есть помогает тем, кто хочет или вынужден отказаться от курения. Его терапевтический эффект основан на том, что на фоне курения он создает неприятные симптомы никотиновой передозировки, что стимулирует снижать количество выкуриваемых сигарет или совсем отказаться от курения. 1 таблетка содержит 1,5 мг активного вещества цитизина, получаемого из растения Cytisus laburnum (ракитник стелющийся). На весь курс (25 дней) рекомендуется примерно 100 таблеток. Однако надо учитывать, что рекомендуемые производителем дозировки рассчитаны на злостных курильщиков, и индивидуальную дозировку надо подбирать индивидуально. Как правило, для людей с невысокой интенсивностью курения (до десяти сигарет в день) индивидуальная дозировка существенно ниже рекомендуемой, и подобрать ее можно, ориентируясь на собственное самочувствие.
Известная австрийская компания «ГлаксоСмитКляйн» сделала прорыв в области фармакологических препаратов от курения, выпустив таблетки Зибан — средство от никотиновой зависимости, не содержащее в своем составе никотина. Механизм действия препарата прост: во время отказа от курения главное действующее вещество — бупропион препятствует нейтрализации в организме курильщика дофамина — «гормона удовольствия». Действие вещества бупропион основано на его антидепрессантных свойствах, что дает бросающему курить психологический комфорт, который является важным фактором в процессе отказа от курения. Таким образом, лечение с помощью препарата Зибан в корне отличается от никотинозаместительных методов, которые призваны поддержать привычный уровень никотина в крови в случае отказа от курения. Зибан действует непосредственно на те участки мозга, которые контролируют уровень дофамина в крови.
Варениклин (Чампикс) — частичный агонист никотиновых рецепторов. Производители этого препарата утверждают, что в 50% случаев средство позволяет курильщикам отказаться от табака за 7 недель . На сегодняшний день это самый эффективный препарат для лечения никотиновой зависимости . Варениклин выпускается в таблетках для перорального приема. Схема приема препарата следующая: в первые 3 дня варениклин принимается в дозе 0,5 мг 1 раз в день, в последующие 4 дня доза увеличивается до 1 мг/сут (по 0,5 мг 2 раза в день), со второй недели лечения препарат принимают по 1 мг 2 раза в день. Период лечения составляет 12 недель. При появлении побочных эффектов доза препарата может быть уменьшена до 1 мг/сут при сохраняющемся двукратном приеме. Наиболее частым побочным эффектом препарата является тошнота слабой или умеренной выраженности, что не требует его отмены. Варениклин быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 3-4 часа после приема, легко проникает в ткани, в том числе в ЦНС. Не рекомендуется его комбинация с препаратами НЗТ вследствие кумуляции и усиления побочных эффектов терапии .
Таким образом, на сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения ТК и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины. По-видимому, только комплексная терапия, включающая методы рефлексотерапии и психотерапии плюс медикаментозное лечение позволит избавиться от данного вида токсикомании. Метод комплексной терапии предполагает серьезный настрой самого пациента и его мотивированное желание бросить курить, поэтому главным условием для успешного лечения ТК и устойчивой ремиссии является серьезное отношение пациента к лечению, его активное сотрудничество с врачом и тщательное выполнение всех рекомендаций.
Литература
И. В. Андрющенко,
кандидат медицинских наук
Е. В. Малинина
ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России, ОАО «РЖД» НУЗ Отделенческая больница, Владивосток
… необходимо отметить, что курение по силе формирующейся зависимости приравнивается к героину и кокаину .Один из важнейших пунктов борьбы с табакокурением - широкое внедрение в практику методов борьбы с никотиновой зависимостью . Зависимость от табака – это хроническое заболевание, которое часто требует повторных вмешательств и неоднократных попыток прекращения курения. Существуют, однако, эффективные методы лечения, которые могут существенно повысить вероятность длительного отказа от курения. Важную роль в облегчении симптомов никотиновой зависимости играют фармакологические средства (медикаментозная терапия). Использование фармакотерапии является ключевым моментом многокомпонентной помощи пациентам при лечении табакозависимости. Часто используемая психотерапия при отказе от курения усиливает мотивацию к отказу от курения, как обусловленного поведения, стимулирует альтернативный ответ на желание закурить и снижает риск возврата к курению. Однако оно не может заменить эффективного фармакологического лечения. Не стоит забывать и о том, что основным определяющим фактором успешного отказа от курения является уровень мотивации пациента бросить курить.
Прежде чем переходить к рассмотрению вопросов, связанных с медикаментозным лечением табакокурения и никотиновой зависимости необходимо рассмотреть механизм формирования никотиновой зависимости . После нескольких недель ежедневного курения прекращение обычно сопровождается синдромом отмены. Никотин действует как полный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (н-АХР) в центральной нервной системе, активирует дофаминергические пути в мезолимбической системе головного мозга и таким образом способствует развитию влечения и зависимости. У хронических курильщиков, прекративших курить, снижается выделение дофамина. Экспериментально показано, что некоторые подтипы н-АХР передают первичные эффекты никотина в мозгу. Подтипы, состоящие из двух 4- и трех 2-компонентов, обладают наибольшей чувствительностью к никотину, достигающей 50% максимальной активации при концентрации никотина от 0,1 до 1 мкмоль/л. Считается, что компоненты 4 ответственны за сенситизацию к эффектам никотина, их усиление и переносимость, тогда как 2-компоненты связаны с развитием зависимости. Дофамин, выделение которого стимулируется никотином, активирует также глютаматергические и -аминобутирические нейроны, содержащие н-АХР, что может оказывать стимулирующий эффект на курящих. Дофамин является «нейромедиатором удовольствия», а его выделение в процессе курения табака определяет чувство удовлетворения от курения. Организму курильщика становится необходим никотин - без него появляются симптомы абстиненции, что и заставляет снова закуривать.
Успех лечения табакокурения и никотиновой зависимости зависит от следующих факторов : (1) от исходного уровня никотиновой зависимости, (2) от мотивационной готовности пациента отказаться от курения, (3) от поддержки его окружающими (семьей, друзьями, коллегами). О высокой степени зависимости от никотина свидетельствует положительный ответ пациента на следующие вопросы: (1) выкуриваете более 20 сигарет в день? (2) курите в течение первого получаса после пробуждения? (3) испытывали сильную тягу к курению или наблюдали симптомы отмены во время попытки бросить курить? Среди факторов, снижающих эффективность терапии, выделяют тяжелую депрессию, предшествующую неудачным попыткам бросить курить. Как правило, худшие результаты лечения отмечают у женщин. Эффективность применения фармакологических препаратов значительно увеличивается, если пациенты сами стремятся бросить курить и получают дополнительную поддержку и помощь у врачей. Следует также отметить, что на фоне лечения никотиновой зависимости любым из рекомендованных препаратов и прекращения курения возможно увеличение массы тела на 1,5-4 кг, обусловленное улучшением аппетита и обмена веществ. Об этом необходимо заранее предупреждать пациентов и объяснять, что, если даже это произойдет, это принесет гораздо меньший вред, чем продолжение курения.
Медикаментозную терапию табакокурения и никотиновой зависимости следует назначать всем курящим, старающимся отказаться от курения, если она не противопоказана или недостаточно доказательств ее эффективности (беременные, потребители табака не для курения, мало курящие, подростки). Существует ряд медикаментов с доказанной эффективностью в лечении никотиновой зависимости. Достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения следующие семь препаратов первого (первые 5 содержат никотин): (1) никотинсодержащая жевательная резинка, (2) никотиновый ингалятор, (3) никотинсодержащие леденцы, (4) никотинсодержащий назальный спрей, (5) никотинсодержащий пластырь, (6) варениклин, (7) бупропион SR (длительное применение данного препарата может приводить к развитию серьезных побочных эффектов, в связи с этим в России бупропион SR не зарегистрирован и для лечения никотиновой зависимости). Сследует отметить тот факт, что алгоритма выбора конкретного препарата нет.
Таким образом, исходя из перечня медикаментов с доказанной эффективностью в лечении табакокурения и никотиновой зависимости фармакологическое лечение, применяемое при отказе от курения, подразделяется на (1) терапию, содержащую никотин (никотинзаместительная терапия) и (2) терапию не содержащую никотин . Применение никотина при отказе от курения было разрешено, поскольку никотин сам по себе не является канцерогенным веществом, а биологическое повреждающее воздействие в результате курения сигарет оказывает другие токсические и канцерогенные вещества, содержащиеся в сигаретном дыме.
Никотинзаместительная терапия ( НЗТ ). Никотинзаместительная терапия обеспечивает доставку небольших доз никотина без других повреждающих химических веществ табачного дыма. Первым эффективным доступным препаратом, получившим разрешение для использования при отказе от курения, была никотиновая жевательная резинка; после этого был создан ряд других форм никотинсодержащих препаратов. Принцип использования НЗТ состоит в том в том, что отказ от курения приводит к прекращению поступления никотина в организм курильщика и, чтобы снизить проявление симптомов отмены и желания закурить, его недостаток замещается никотином, доставляемым с помощью НЗТ. Показано, что НЗТ увеличивает шансы успешного отказа от курения по сравнению с плацебо примерно в 2 раза.
Никотинзаместительная терапия состоит из двух компонентов : (1) базовая терапия (назначается для постоянного приема и ее целью является поддержание концентрации никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 1–2 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены, затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается); (2) дополнительный прием никотинсодержащих препаратов при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить (пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию).
Никотинсодержащие препараты : (1) Никоретте (Nicorette®) жевательная резинка по 2 и 4 мг; (2) Никоретте раствор для ингаляций (абсорбированный) 10 мг (ингалятор с мундштуком); (3) Никоретте таблетки подъязычные по 2 мг; кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому нежелательно что-либо есть или пить (кроме воды) за 15 минут до и в течение использования никоретте; в первые 2 недели отказа от курения не стоит дожидаться появления симптомов отмены, а принимать никоретте в плановом порядке каждый час в дозе, зависящей от степени никотиновой зависимости, принимают препараты от 3 до 6 месяцев, при этом в последние 2-3 месяца частоту использования препарата последовательно снижают до полного отказа от применения; (4) Никоррете трансдермальная терапевтичесая система (лейкопластрь) по 5 мг/16ч, 10мг/16ч, 25мг/16ч.
Терапия табакокурения и никотиновой зависимости не содержащая никотин . На сегодняшний день самым эффективным препаратом, по данным клинических исследований является варениклин (торговое название «Чампикс). Варениклин является агонистом н-ацетилхолиновых рецепторов (н-АХР), обладающий высокой аффинностью и селективностью к 42 подтипам н-АХР. Степень активации н-АХР варениклином ниже, чем никотином - высвобождается на 40-60% меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. При курении на фоне приема варениклина уровень дофамина дополнительно не повышается, что не приводит к получению удовольствия, и потребность в курении снижается.
Варениклин применяется перорально в таблетках по 0,5-2,0 мг/сутки. Длительность курса лечения обычно составляет 12 недель. Прием препарата начинают за 1 неделю до предполагаемой даты отказа от курения - пациент принимает препарат и продолжает курить, а через неделю пытается прекратить курение. Если не удается, повторная попытка происходит через 1 неделю и т.д.
Для лечения табакокурения в России также зарегистрирован препарат растительного происхождения цитизин (Табекс), содержащий алкалоид, выделенный из растения Cytisus laburnum (ракитник). По механизму цитизин действия сходен с никотином. При курении на фоне приема цитизина эффект никотина суммируется с эффектом цитизина, что ведет к появлению неприятных симптомов передозировки никотина. Это заставляет пациента постепенно отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции, так как действие никотина заменяется действием цитизина. Табекс применяется внутрь, по следующей схеме: первые 3 дня - по 1 таблетки 6 раз в день (каждые 2 ч), параллельно уменьшая число выкуренных сигарет, при отсутствии эффекта лечение прекращают, а через 2–3 месяца лечение повторяют. При хорошем эффекте лечение продолжается по следующей схеме: с 4 по 12 день - по 1 таб. каждые 2,5 ч (5 таб. в день), с 13 по 16 день - по 1 табл. каждые 3 ч (4 таблетки в день), с 17 по 20 день - по 1 таблетки каждые 5 ч (3 таб. в день), с 21 по 25 день - по 1-2 таб. в день. Полный отказ от курения должен наступить не позднее 5 дня от начала лечения.
Табачная зависимость возникает из-за физического привыкания организма к табачным изделиям, а именно - к содержащемуся в них алкалоиду никотину.
Никотиновая зависимость означает, что человек не в состоянии прекратить курение табака, даже осознавая последствия для своего здоровья.
В то время как никотин «привязывает» курильщика к сигаретам, другие вещества, содержащиеся в табаке, оказывают токсическое влияние на организм. Курильщики имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, обструктивных заболеваний легких, инсульта и рака.
Никотин вызывает физические и психические эффекты, которые временно доставляют удовольствие курильщику. Приятные ощущения заставляют курильщика вновь и вновь брать в руки сигарету, приводя к зависимости. В то же время, отмена никотина вызывает комплекс неприятных симптомов, которые называются синдромом отмены.
Факторы риска никотиновой зависимости.
Большинство курильщиков приобретают эту вредную привычку в детстве или в подростковом возрасте. Чем раньше человек начал курить, тем большая вероятность развития никотиновой зависимости.
Дети, которые выросли в семье курильщиков, имеют больший шанс стать зависимыми от никотина. То же самое можно сказать о детях, чьи друзья курят.
Гены также играют роль в развитии пристрастия к никотину. Современные исследования предполагают, что вероятность никотиновой зависимости зависит от наследственности человека. Эксперименты выявили, что некоторые люди не испытывают особого наслаждения от табака, и они не становятся зависимыми. У других же зависимость развивается очень быстро.
Люди, страдающие депрессией, шизофренией и другими психическими проблемами, также имеют более высокий риск привыкания к никотину.
1. Больной не может бросить курить. Это определяется наличием в прошлом хотя бы одной серьезной, но безуспешной попытки бросить.
2. Больной переживает синдром отмены при резком прекращении курения. Синдром отмены проявляется раздражительностью, беспокойством, плохим настроением, невозможностью сосредоточиться, депрессией, сильным голодом, бессонницей, запором или поносом.
3. Больной продолжает курить, несмотря на проблемы со здоровьем. Даже из-за появившихся проблем с сердцем или легкими зависимые люди не бросают сигареты.
4. Больной сокращает свою социальную активность и отдых, чтобы иметь возможность курить. Это проявляется в том, что зависимый человек перестает ходить в любимые заведения, где запрещают курить. Человек может даже ограничить общение с друзьями, которые не переносят табак.
Несмотря на всю сложность отвыкания от никотина, польза этого дела очевидна. Американские эксперты утверждают, что курение - это самая первая причина смертности населения среди тех причин, которые можно предотвратить. Курение в этом печальном списке оставляет позади алкоголь, наркотики, дорожные происшествия, убийства.
Польза отказа от никотина чувствуется не через десятилетия, а почти сразу. Уже через 20 минут после выкуренной сигареты сердцебиение курильщика приходит в норму. Через 12 часов уровень токсичного газа СО в крови возвращается к норме. В течение 3 месяцев улучшается работа легких и циркуляция крови. Через 12 месяцев риск инфаркта снижается в 2 раза! По прошествии следующих 5-10 лет риск инсульта у бросившего курить будет таким же низким, как у некурящего.
Для лечения никотиновой зависимости с наибольшим успехом применяют комбинации медикаментозных и психотерапевтических методов.
Лекарственные средства, содержащие никотин (заместительная терапия).
Эти препараты дают организму больного то, что ему нужно - никотин - не давая при этом токсичных балластных веществ. Доза никотина постепенно снижается, до полного отвыкания (снятия зависимости).
Эти препараты доступны в форме леденцов, жевательной резинки (Никоретте), пластырей (Никодерм) и даже назальных спреев и ингаляторов (Никотрол). В Соединенных Штатах последние две формы доступны по рецепту врача, поскольку считаются не столь безопасными, как леденцы и жевательная резинка.
Существуют также препараты с алкалоидами, близкими по действию к никотину. Среди них на постсоветском пространстве хорошо известен цитизин (Табекс) в форме таблеток.
Многие люди ошибочно считают, что заменители никотина также способствуют раку, но это совершенно не соответствует действительности. Рак могут вызывать токсичные вещества, которые выделяются при сжигании табака.
Лекарственные средства без содержания никотина.
Другие группы лекарств от никотиновой зависимости включают:
1. Бупропион (Зибан). Это антидепрессант, который повышает уровень дофамина и норадреналина в мозге, выработку которых должен «подстегивать» прием никотина. Бупропион помогает максимально комфортно бросить курить. Он сводит к минимуму возможный набор веса, когда человек отказывается от курения.
2. Варениклин (Чампикс). Это вещество воздействует на никотиновые рецепторы мозга, уменьшая симптомы, связанные с отменой. Также варениклин уменьшает удовольствие от курения.
3. Нортриптилин (Памелор). Этот трициклический антидепрессант показал некоторую эффективность у лиц, бросающих курить. В США он считается препаратом второго ряда в лечении никотиновой зависимости.
4. Клонидин (Клофелин, Катапрес). Этот препарат, предназначенный для понижения давления, в США иногда применяют как препарат второго ряда для лечения никотиновой зависимости, если другие лекарства не помогают.
Консультирование и психотерапия в лечении табачной зависимости.
Во многих странах существуют специальные телефонные линии, по которым зависимый человек может получить помощь и консультацию. Также с большим успехом применяются индивидуальные и групповые программы, помогающие преодолеть никотиновую абстиненцию.
В США и некоторых странах Запада недавно появились специальные бесплатные интернет-сайты, на которых больные могут найти поддержку, а также полезную информацию. Одним из таких ресурсов является американский becomeanex.org
Сразу скажем, что мало кто из курильщиков может бросить свою привычку с первого раза. Поэтому наличие одной или нескольких безуспешных попыток никоим образом не должно расстраивать больного и лишать его энтузиазма.1. Регулярно делайте физические упражнения. Нагрузки помогают отвлечься и улучшают Ваше здоровье.
2. Переждите «ломку», когда очень хочется закурить. В такие моменты займитесь, например, мытьем посуды или другими делами.
3. Не допускайте поблажек. Нельзя оправдывать себя мыслями «Одна сигаретка не повредит» или «Я выкурю всего одну, чтобы пережить сегодняшний день». Это - шаг назад в Вашей программе!
4. Поговорите с человеком, который сможет Вас поддержать. Это может быть как психотерапевт, так и лучший друг, знакомый, родственник.
5. Реалистично представляйте себе, сколько времени и энергии займет Ваш план. Приготовьтесь к трудностям. Постарайтесь расписать свой график.
6. Регулярно и правильно питайтесь. Включите в меню больше овощей и фруктов, пейте много воды. Избегайте спиртного!
7. Избегайте рискованных ситуаций. Нужно знать конкретные моменты, из-за которых Вас тянет закурить. Избегайте людей, мест и провокационных ситуаций. Ваша цель того стоит.
Американские ученые изучили поведение курильщиков и выяснили следующие рискованные моменты, которые чаще всего подталкивают человека закурить:
1. Частые перерывы (перекуры) на работе.
2. Отдых после плотного обеда.
3. Употребление спиртного.
4. Долгий разговор по телефону.
5. Стрессовые ситуации.
6. Запах сигаретного дыма.
7. Долгое нахождение за рулем.
Чтобы избежать развития никотиновой зависимости, нужно быть особенно внимательным в этих опасных ситуациях, занять себя чем-то другим.
1. Рак легких.
2. Рак пищевода.
3. Рак гортани.
4. Рак почек.
5. Рак мочевого пузыря.
6. Рак поджелудочной железы.
7. Лейкемия и другие виды рака.
8. Хронические болезни легких.
9. Инсульт.
10. Инфаркт миокарда.
11. Другие нарушения кровообращения.
12. Преждевременное старение.
13. Женское бесплодие.
14. Эректильная дисфункция.
15. Осложнения при беременности.
16. Врожденные дефекты у детей.
17. Частые простудные заболевания.
18. Возникновение сахарного диабета 2 типа.
19. Быстрое прогрессирование диабета.
20. Нарушение ощущений (обоняние, вкус).
21. Риск для здоровья родных и близких.
Константин Моканов
Никотиновая зависимость считается разновидностью наркомании, а возникает она при употреблении табака, чаще – при курении сигарет. По скорости формирования зависимости никотин только немного уступает героину, а все прочие наркотики он успешно «побеждает».
Под систематическим табакокурением или никотиновой зависимостью в медицине понимают комплекс психических, физиологических, поведенческих расстройств, которые спровоцированы потреблением табака в любом виде. Данная зависимость является широко распространенной, что во многом обусловлено легальностью продажи сигарет и легкой их доступностью даже для подростков. Зависимость от никотина очень сильная, а страдает ею в настоящее время практически каждый третий житель Земли.
В одной сигарете примерно половина миллиграмма никотина (это — среднее число, в отдельных марках цифра может быть выше миллиграмма). Данное вещество обладает наркогенными качествами, поэтому быстро вызывает привыкание и переход его в непреодолимую тягу.
Никотин стимулирует центр удовольствий в головном мозге, приводя к своеобразной эйфории, но при его длительном отсутствии наблюдается спад, стрессовое состояние и депрессия.
Никотин оказывает такое влияние на организм:
При длительном стаже курения у человека ослабляются приятные ощущения от потребления сигаретного дыма, а более яркими они являются только при выкуривании первой утренней «порции». Но большинство все-таки продолжает курить, так как при спадании уровня никотина в крови ощущения будут не самыми приятными – возникнет абстинентный синдром, « ».
Привычка курить развивается не с первого употребления табака, а через определенный промежуток времени, который зависит от индивидуальных особенностей организма. Также привычка возникает при участии ряда социальных факторов – курения родителей и родственников, друзей в компании, проблем в семье, наличия лишних карманных средств и т.д. Обычно формирование зависимости происходит уже в подростковом возрасте – до 16 лет. Но почему же курение вызывает столь сильное привыкание и какую зависимость можно ждать любителю побаловаться сигареткой — другой?
Формирование физической зависимости от табака происходит при участии центральной нервной системы. Основное вещество, которое передает импульсы между ядрами и клетками ЦНС – нейромедиатор дофамин. Если высвобождается много дофамина, человек испытывает удовольствие, а при падении количества дофамина он ощущает абстинентные симптомы. После первичного потребления никотин повышает дофаминовую передачу, давая приятные ощущения и вызывая привыкание. Регулярное курение меняет комплекс передачи дофамина, никотин становится частью этого комплекса, то есть без данного вещества передача дофамина не будет нормальной. Возникает сильная тяга к курению, или никотиновая зависимость.
Пристрастие, сформированное на физическом уровне, дополняется и психоэмоциональной зависимостью. Человек ищет аргументы, чтобы продолжать курить, и любой стресс или негативные события влекут за собой поддержку никотиновой тяги. Для любого курильщика процесс курения – метод общения с другими людьми, средство для того, чтобы отвлечься, сосредоточиться и т.д. У большинства зависимых людей есть привязка курения к разным ситуациям – к перерыву в работе, пробуждению, выходу на улицу, встрече с друзьями, волнению. Курение становится мощным ритуалом, победить который непросто.
На видео о причинах развития никотиновой зависимости:
Различают три стадии зависимости, но перед началом развития настоящей у курильщика имеется подготовительная стадия, когда курение пока еще эпизодическое. Определенный промежуток времени человек курит не постоянно, время от времени (1-15 раз за месяц). Процесс курения у таких людей все еще сопровождается кашлем, а также вызывает тошноту, головокружение (симптомы ).
На видео стадии никотиновой зависимости:
Первые моменты потребления никотина у отдельных людей могут приводить к развитию такой симптоматики:
Обычно у таких людей зависимость от курения не формируется, так как они не продолжают «дымить». У остальных от сигарет наблюдаются легкие головокружения с выраженным чувством удовлетворения, приятными ощущениями. У них опасность развития зависимости на порядок выше.
На последующих стадиях, когда никотиновая зависимость уже есть, симптомы после курения таковы:
Со временем яркость ощущений сильно меркнет, а число табачных сигарет возрастает. При прекращении вредной привычки появляется сильнейшее желание курить, давление резко колеблется, имеется гипергидроз, сухость в ротовой полости, боли неясного происхождения, кашель, запор или понос, бессонница.
Тяжелым является и психологическое состояние человека, даже во сне он мечтает о сигарете. Максимума эти ощущения достигают к 2 суткам с момента отказа от курения, потом проходят примерно через 14 дней, но могут присутствовать и несколько месяцев.
Для диагностики зависимости и ее тяжести применяются различные психологические тесты. Один из них, самый известный – тест Фагерстрома.
После ответа на ряд вопросов специалист суммирует полученные баллы и ставит диагноз:
Если у пациента выявлен последний тип тяги к курению, для прекращения привычки ему понадобятся лекарственные средства.
Тест Фагерстрома для выявления степени зависимости:
Самой популярной, старой и проверенной группой препаратов против никотиновой тяги является никотинзаместительная терапия. У людей с зависимостью она снижает тягу в 2 раза путем поддержания уровня никотина в организме и, в то же время, разрушения самого стереотипа курения. Для этой цели применяются пластыри, жвачки, таблетки, пастилки, ингаляторы. Известные марки – Никоретте, Никтивин.
Прочие лекарства для терапии никотиновой тяги таковы:
Специалисты отмечают, что прием исключительно медикаментозных средств менее эффективен, чем их комбинация с немедикаментозными методиками и способами психологической и социальной реабилитации.
Самая распространенная причина, по которой человек, бросивший курить, вновь возвращается к этой привычке – любая возникшая трудность и проблема, пусть даже незначительная. Усугубляет ситуацию депрессивное состояние, которое так или иначе имеется после отказа от сигарет. Некоторые люди, напротив, вновь закуривают в приподнятом настроении, особенно, при употреблении алкоголя и «за компанию».
Рецидив зависимости сопровождается более быстрым наступлением симптоматики хронической стадии, хотя на первых порах присутствуют яркие и приятные симптомы – эйфория, психологический комфорт. Но иногда человек, у которого произошел рецидив тяги к никотину, начинает чувствовать себя угнетенно, ведь он осознает ошибочность своего поведения.
Многие специалисты утверждают, что никотиновая зависимость – хроническое заболевание, которое не может быть вылечено полностью. Бросив курить, человек только входит в ремиссию, а ее длительность будет зависеть лишь от него самого.
(никотинизм, табачная зависимость) – пристрастие к никотину. Для поступления никотина в организм используют курительный, жевательный и нюхательный табак. Самым популярным способом является курение. Никотин вызывает эйфорию, в некоторой степени напоминающую эйфорию при приеме кокаина. Он также увеличивает частоту пульса, повышает АД, усиливает перистальтику и может вызывать дрожание конечностей. При длительном употреблении может провоцировать болезни легких и верхних дыхательных путей, заболевания сердца и сосудов. Увеличивает риск развития злокачественных новообразований.
Никотиновая зависимость – одна из самых распространенных зависимостей наряду с кофеиноманией и алкоголизмом . Широкому распространению табака способствует легальность, сохранение работоспособности, скорости реакций и когнитивных функций при использовании этого психостимулятора. Между тем, при менее выраженных и отсроченных по времени негативных эффектах никотин вызывает очень сильную зависимость, сравнимую с зависимостью от алкоголя, ЛСД и наркотиков опиоидного ряда .
По данным ВОЗ, в настоящее время от никотиновой зависимости страдает более миллиарда человек, то есть, каждый третий житель Земли старше 15 лет. В России насчитывается более 50 миллионов курильщиков. Большинство пациентов начинают курить в детстве или подростковом возрасте, побудительным мотивом обычно становится желание не отставать от сверстников, выглядеть «крутым» и т. д. По достижении зрелости, когда человек становится способным критически оценивать курение, у него уже имеется ярко выраженная никотиновая зависимость, для избавления от которой зачастую требуется помощь специалистов в области наркологии .
Никотин – алкалоид естественного происхождения. Наибольшее количество этого вещества содержится в растениях семейства пасленовых – табаке и махорке. Никотин накапливается в листьях, которые в переработанном виде и используются для курения, нюханья или жевания. Количество никотина, попадающего в организм человека, может сильно варьировать в зависимости от способа употребления, глубины вдоха, наличия фильтра при курении и т. д. При жевании или нюхании доза никотина, получаемого зависимым, выше, чем при курении.
Никотин очень быстро всасывается в кровь и всего через 7 секунд после поступления в организм попадает в мозг, где воздействует на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы. В результате этого воздействия увеличивается количество адреналина, следствием чего становится повышение АД, учащение пульса и дыхания. Кроме того, никотин способствует повышению уровня «гормона удовольствия» дофамина. В больших дозах никотин является ядом, в малых – психостимулятором. При его употреблении возникает ощущение некоторого подъема активности в сочетании со спокойствием, расслабленностью и приятной эйфорией. Никотин расщепляется в печени. В течение 2 часов после употребления его количество в крови уменьшается вдвое. При этом промежуточный продукт распада никотина – котинин сохраняется в организме в течение 2 суток.
По данным исследователей, значительная часть курильщиков впервые пробуют сигареты еще в детском возрасте. Существует 3 критических периода: 11 лет, 13 лет и 15-16 лет. В эти периоды частота первого употребления табака возрастает вдвое, а в 15-16 лет систематическое курение у многих подростков уже преобладает над эпизодическим. Привычка к табакокурению возникает в результате взаимодействия биологических и социальных факторов. Под биологическими факторами подразумевается индивидуальная реакция на поступление никотина в организм.
К числу социальных факторов относится курение родителей, употребление спиртных напитков, неблагополучная семья, проблемы в семейных отношениях, постоянное наличие карманных денег и мнение сверстников. Первый раз подростки обычно пробуют курить из любопытства, желания самоутвердиться, потребности «не выпадать из компании». Нередко побуждающим мотивом становится курение взрослого или сверстника, которого подросток считает авторитетом и на которого хочет быть похожим.
При первом употреблении табака возникают неприятные симптомы различной степени выраженности. Однако многие подростки по разным причинам употребляют табак снова и снова, пока это не становится привычкой. Формирование зависимости происходит уже после нескольких употреблений. Дальнейшее развитие событий зависит от обстоятельств жизни и установок пациента. Иногда наблюдается периодическое употребление, например, только при приеме спиртных напитков. Время от времени табак нередко употребляют женщины, не желающие, чтобы об их зависимости знали мужья и дети.
Однако большинство людей быстро переходят к ежедневному многократному приему никотина. Развитию выраженной никотиновой зависимости способствует физическое привыкание, кратковременность эффектов и связанная с этим высокая частота употребления. При приеме никотина наблюдается двухфазность действия, характерная для психостимуляторов. Непродолжительная эйфория сменяется снижением настроения, сопровождающимся выраженной потребностью принять новую дозу. В результате пациенты выкуривают от 5-6 сигарет до 1-3 пачек ежедневно.
Поскольку никотин практически моментально поступает в мозг, подкрепление никотиновой зависимости происходит при каждой затяжке. При 10 затяжках в одной сигарете и употреблении 20 сигарет ежедневно больной получает 100 подкреплений каждый день. Курение психологически «привязывается» к определенным ситуациям (после еды, при стрессе, во время перерыва на работе, курение «за компанию» при встрече друзей и знакомых), осуществляется в одних и тех же условиях и сопровождается однотипными действиями. Все это формирует мощный ритуал, который сам по себе успокаивает, тонизирует, помогает переключиться с одной задачи на другую и т. д.
Пытаясь избавиться от никотиновой зависимости, пациент оказывается вынужденным терпеть неприятные ощущения, связанные с прекращением поступления никотина в организм. Исчезновение привычного ритуала еще больше усугубляет эту проблему. Человеку, страдающему от синдрома отмены , приходится находить новые приемы для быстрого самоуспокоения, мобилизации или переключения. Несмотря на то, что этот фактор не имеет прямого отношения к никотиновой зависимости и влияет на пациента лишь как привычный паттерн поведения, его роль в проблеме отказа от табака не стоит недооценивать.
При первом употреблении табака может наблюдаться два типа реакции. Первая – ярко выраженная негативная, сопровождающаяся снижением АД , учащением пульса, дурнотой, сильным головокружением, мышечной слабостью, тревогой, беспокойством и страхом смерти, возможны обмороки и предобморочные состояния. Как правило, люди, испытавшие такие ощущения, курильщиками не становятся. Вторая – диссоциированная, проявляющаяся ощущением психического комфорта и незначительным головокружением в сочетании с тошнотой и мышечной слабостью. У лиц с такой реакцией существует достаточно высокий риск развития никотиновой зависимости.
При привыкании превалируют приятные ощущения: легкая эйфория, расслабление и улучшение настроения. Со стороны внутренних органов наблюдается учащение дыхания и пульса, повышение АД и усиление кишечной перистальтики. Со временем толерантность к никотину возрастает, количество ежедневно выкуриваемых сигарет увеличивается, а ощущения становятся менее выраженными. После перерыва продолжительностью несколько часов яркость эффектов частично возвращается, поэтому первая утренняя сигарета действует сильнее последующих. Психическая и физическая зависимость формируются в течение нескольких лет. При длительном употреблении табака повышается вероятность развития стенокардии , аритмии , артериальной гипертонии, инфаркта миокарда , сердечной недостаточности , стоматита, гингивита , ларингита , бронхита , дыхательной недостаточности , рака гортани , легких, языка и желудка.
При отказе от табака возникают неотвязные желания, мысли и образы, связанные с курением. Возможны колебания АД, повышенная потливость, головокружение, сухость во рту , неясные боли, кашель, нарушения перистальтики желудка и кишечника. Пациенты страдают от бессонницы и повышенной утомляемости в сочетании с раздражительностью. Снижается работоспособность, возникает субъективное ощущение ухудшения самочувствия. Как правило, наблюдается повышение аппетита. Часто появляются повторяющиеся сны, связанные с курением. Все проявления синдрома отмены достигают максимума через 1-2 суток после прекращения курения, а затем постепенно исчезают в течение 2 недель. Часть симптомов может сохраняться до нескольких месяцев.
Различают два типа и три формы никотиновой зависимости. При первом типе желание закурить возникает через полчаса и более после последней сигареты, количество выкуриваемых сигарет обычно колеблется от 15 до 30. При втором типе зависимости желание курить присутствует постоянно, в течение дня пациенты выкуривают 30-60 сигарет. Идеаторная форма зависимости характеризуется ранним началом употребления табака, быстро развивающимся систематическим курением, поздним выкуриванием первой сигареты (через несколько часов после пробуждения) и достаточно легким самостоятельным отказом от этой вредной привычки.
При психосоматической форме наблюдается позднее начало курения, быстрый переход эпизодического курения в постоянное, быстрое повышение толерантности, раннее выкуривание первой сигареты (сразу после пробуждения) и выраженные трудности при отказе от табака. Самостоятельные попытки бросить курить, как правило, оказываются неудачными. Диссоциированная форма проявляется выраженными неприятными физическими ощущениями при отсутствии табака, ранним началом курения и периодичностью течения. Количество выкуриваемых сигарет у одного и того же больного в разные дни может колебаться в 10 раз (от 2-3 штук до пачки и более). Самостоятельно бросить курить удается, но затем нередко наступает срыв. Характерно запоздалое появление синдрома отмены.
Радикальных средств для устранения никотиновой зависимости пока не существует. В процессе лечения могут использоваться различные методики, в том числе – заместительная терапия с использованием никотинсодержащих препаратов, рефлексотерапия , поведенческая терапия , гипносуггестивное воздействие и т. д. Многие пациенты пытаются справиться с никотиновой зависимостью самостоятельно, одномоментно резко прекратив курение, однако этот способ оказывается эффективным всего в 7%.
В числе наиболее популярных средств для лечения никотиновой зависимости – никотинсодержащие препараты в виде пластыря, жевательной резинки, ингаляторов или рассасывающихся таблеток. Использование данного способа позволяет увеличить вероятность избавления от зависимости примерно вдвое. Кроме того, при отказе от курения используется агонист никотиновых рецепторов Табекс. Оценки данного препарата наркологами разнятся из-за недостаточного количества исследований его эффективности. При этом существуют данные, подтверждающие, что пациентам, использовавшим Табекс, чаще удается воздерживаться от табака в течение года и более по сравнению с больными, которые пытались бросить курить путем обычного отказа от сигарет.
Определенный эффект обнаруживается при использовании методики гипносуггестивного воздействия и других психотерапевтических методов . Применяется поведенческая терапия, направленная на усиление и поддержку мотивации, осознанное отслеживание и изменение своего поведения, и выработку новых привычек. Общество Анонимных Курильщиков предлагает больным, страдающим никотиновой зависимостью, принять участие в программе «12 шагов». Существуют специальные программы, курсы и тренинги , помогающие пациенту избавиться от психологической зависимости от никотина.
Прогноз при никотиновой зависимости определяется временем начала курения, количеством ежедневно выкуриваемых сигарет и особенностями организма пациента. По статистике, средняя продолжительность жизни людей, начавших курить в подростковом возрасте, на 8 лет короче, чем у некурящих. После отказа от курения в течение первого года восстанавливаются функции дыхания и кровообращения, через год вдвое сокращается риск развития ИБС , через 5 лет становится вдвое ниже риск возникновения злокачественных образований ротовой полости, верхних дыхательных путей, шейки матки и мочевого пузыря . Через 10 лет вдвое уменьшается риск развития рака легких.
