Врожденная клоака представляет собой аномалию, при которой прямая кишка, влагалище и уретра соединены вместе, образуя общий канал, открывающийся на промежности единым отверстием на месте, где в норме у девочек расположена уретра. Эти три анатомических образования имеют общие стенки, которые очень трудно разделить. На основании тщательно проводимых исследований мы убедились, что длина канала имеет важное значение как для хирургического лечения, так и для прогноза.
Врожденная клоака представляет собой не один какой-то вариант аноректальных аномалий, а целый их спектр. проводили очень тщательное изучение клоак и извлекли немало уроков. Существуют две разные группы клоак, значительно отличающихся друг от друга. Очень важно, чтобы детские хирурги и различали эти две группы. К первой группе относятся пациенты с общим «клоакальным» каналом длиной менее 3 см, ко второй - с каналом длиннее 3 см.
Группа вровжденных клоак с коротким общим каналом (3 см) приходится всего 32%. У них очень высока частота тяжелых сочетанных аномалий органов малого таза, в основном урологических, а также пороков развития позвоночника. Все это делает хирургическое лечение данной группы больных с клоакой чрезвычайно сложным и определяет необходимость индивидуального подхода в выборе тактики и метода хирургического лечения в каждом конкретном случае.
Пациенты с коротким общим каналом могут быть оперированы только из заднего сагиттального доступа, без «вхождения» в живот.
Когда рождается ребенок с клоакой, хирург должен помнить о том, что примерно у 50% этих пациентов имеется гигантское, наполненное жидкостью влагалище - гидрокольпос. Гидрокольпос может сдавить мочепузырный треугольник, препятствуя оттоку из мочеточников и способствуя таким образом развитию двустороннего мегауретера и гидронефроза. Хирургу абсолютно необходимо помнить об этом.
Всем детям с врожденной клоакой необходимо сразу после рождения провести полное урологическое обследование, а также почек и малого таза. Без этого обследования ребенка нельзя брать в операционную. Если выявлен гидрокольпос, хирург должен его дренировать одновременно с наложением колостомы. Недренированный гидрокольпос может привести к развитию гидронефроза и вынудить неопытного детского уролога накладывать уретеростомы или нефростомы, которые в данном случае не показаны. влагалища очень часто позволяет справиться с гидронефрозом, в то время как при недренированном напряженном гидрокольпосе может присоединиться инфекция влагалища (пиокольпос), возникнуть перфорация и сепсис.
Колостомию следует накладывать с раздельным выведением проксимального и дистального отделов толстой кишки, что позволяет избежать инфицирования мочевого тракта. по поводу клоаки делают в настоящее время в возрасте одного месяца, обеспечивая дальнейшее нормальное развитие ребенка.
У 30% пациентов с врожденной клоакой имеются также и удвоенные мюллеровы структуры. Другими словами, они имеют разную степень удвоения (разделения перегородкой на две части) влагалища и матки. Это имеет большое значение в будущем, когда такие девочки становятся пациентками акушеров-гинекологов.
До начала операции ребенка укладывают на операционном столе в литотомическом положении и производят цистоскопию. Если обнаруживается клоака с общим каналом менее 3 см по длине, то можно предположить, что операция может быть сделана только из заднего сагиттального доступа. В этом случае обычно нет необходимости в , а прогноз относительно благоприятный в отношении как функции мочевых путей, так и держания кала. Если же общий канал более длинный, ребенок должен быть оперирован только очень опытным хирургом (или бригадой опытных хирургов).
При коротком общем канале ребенка укладывают на живот, с приподнятым тазом. Разрез проводят от средней части крестца вниз, до единого отверстия клоаки. После полного рассечения сфинктерного механизма в ране появляются внутренние органы (обычно прямая кишка). В течение многих лет операция, которую мы производили при клоаке, состояла из отделения прямой кишки от влагалища, затем влагалища от мочевого тракта, реконструкции общего канала в неоуретру, после чего мы располагали влагалище позади неоуретры, а прямую кишку - внутри сфинктерного механизма.
В последнее время используют новый метод лечения врожденной клоаки — общая урогенитальная мобилизация. Прямую кишку отделяем от влагалища так же, как и при ректовестибулярном свище. Как только подошли к клоаке, на края общего канала и на края влагалища накладываем множественные швы шелком 6/0, чтобы в последующем подтягивать за них одновременно. Затем мобилизуем вместе уретру и влагалище - именно это мы называем общей урогенитальной мобилизацией. Другую «группу» швов накладываем в поперечном направлении, захватывая слизистую оболочку общего канала на 5 мм проксимальнее клитора, затем весь общий канал выделяем спереди, сохраняя все его слои, в результате чего входим в слой между лобковой костью и общим каналом, где выделение производится легко. Мы достигаем верхней части лобковой кости и там идентифицируем бессосудистые фиброзные структуры, которые фиксируют мочеполовые структуры к тазу. Пересечение этих фиброзных структур сразу «добавляет» урогенитальным структурам 2-4 см длины, что позволяет успешно реконструировать аномалии с коротким общим каналом.
Цель такой мобилизации - переместить то, что было уретральным меатусом, по всему пути вниз, поместив сразу позади клитора, чтобы это отверстие было видно и доступно для последующей катетеризации, если она понадобится. Влагалище спускают вниз вместе с уретрой, его края подшивают к коже промежности, формируя новые половые губы. То, что было общим каналом, рассекают по средней линии, создавая два лоскута, которые сохраняют, подшивая к новым половым губам, чтобы увеличить их объем. Всю реконструкцию осуществляют отдельными рассасывающимися швами 6/0. При использовании описанного метода у 80% пациентов (которые имеют нормальный крестец) отмечаются хорошие результаты с полным держанием кала и приблизительно столько же пациентов (80%) произвольно опорожняют мочевой пузырь без периодической катетеризации и остаются сухими. 20% девочек требуют периодической катетеризации для опорожнения мочевого пузыря. К счастью, они имеют хорошую шейку мочевого пузыря, поэтому между катетеризациями остаются сухими. Когда имеются аномалии развития крестца, результаты не столь благоприятные.
Хирургическое лечение пациентов с врожденной клоакой с длинным общим каналом представляет большие технические сложности и требует от хирурга большого опыта в лечении этих пороков. Для лечения таких детей хирург должен иметь опыт лечения урологической патологии, включая реконструкцию мочевого пузыря и его шейки, реимплантацию мочеточников, аугментацию мочевого пузыря и операцию Митрофанова.
Операцию у детей с длинным общим каналом должен производить детский хирург и/или детский уролог, имеющий опыт в лечении таких пациентов. Ребенка подготавливают к операции, производя, как мы это называем, тотальную обработку туловища, чтобы иметь доступ и к промежности, и к животу, как спереди, так и сзади.
Если общий канал имеет длину более 5 см, мы рекомендуем делать срединный разрез брюшной стенки, поскольку при таком варианте врожденной клоаки прямая кишка и влагалище недостижимы из заднего сагиттального доступа, к ним хорошо и довольно легко можно подойти только из живота.
Если длина общего канала между 3 и 5 см, можно начать операцию из заднего сагиттального доступа и, если удалось подойти из этого доступа к влагалищу (или влагалищам), попытаться сделать реконструкцию, используя тотальную урогенитальную мобилизацию. Если это не удается сделать, то операция должна быть завершена из абдоминального доступа. При очень высоких вариантах врожденной клоаки отделение прямой кишки от влагалища не представляет сложности, так как при этом варианте ситуация такая же, как и при вышеописанном отделении прямой кишки от шейки мочевого пузыря у мальчиков. В то же время отделение влагалища от мочевого тракта в случае клоаки с длинным общим каналом - очень деликатный этап операции, который требует высокого мастерства. Как только влагалище полностью отделено, на что может потребоваться несколько часов, хирург должен принять очень важное решение о способе реконструкции влагалища. Отделение влагалища от мочевого тракта следует производить при открытом по средней линии мочевом пузыре и при наличии в мочеточниках уретеральных катетеров. Мочеточники проходят через общую стенку, которая отделяет влагалище от мочевого пузыря, и поэтому нужно быть готовым к тому, что мочеточники могут оказаться непосредственно «на пути» манипуляций. Как только влагалище отделено, надо оценить размеры мобилизованного влагалища и расстояние, на которое необходимо переместить влагалище вниз. У некоторых пациенток влагалище столь больших размеров, что свободно достигает промежности.
Клинические результаты лечения врожденной клоаки в каждом случае зависят от типа аномалии. Возникновение каломазания у пациентов, которые до этого произвольно опорожняли кишечник, обычно свидетельствует о скоплении каловых масс, и при активном тщательном лечении запоров каломазание обычно исчезает. Полностью выздоровевшими мы считаем пациентов, которые произвольно опорожняют кишечник и никогда не имеют каломазания.
Запоры являются довольно частым последствием хирургического лечения аноректальных аномалий. Интересно, что у пациентов с низкими вариантами порока и, соответственно, с лучшим прогнозом в отношении держания кала отмечается высокая частота запоров, и наоборот. Существует прямая зависимость частоты возникновения запоров от степени расширения ректосигмоидного отдела ко времени закрытия колостомы. Поэтому все усилия должны быть приложены, чтобы «держать» ректосигмоидный отдел пустым и опорожнять его у таких пациентов с первого дня.
Недержание мочи отмечается лишь у некоторых девочек с врожденной клоакой. При варианте клоаки, когда общий канал менее 3 см, примерно в 20% случаев требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря для его опорожнения. Остальные 80% девочек удерживают мочу. При общем канале длиной более 3 см 68% детей требуют периодической катетеризации мочевого пузыря для его опорожнения. К счастью, после реконструкции клоаки у девочек шейка мочевого пузыря обычно «хорошая». Когда мочевой пузырь наполняется, может отмечаться подтекание мочи. Периодическая катетеризация в таких случаях способствует тому, что пациенты остаются совершенно сухими.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургДо сбора
О маленькой Алисе родители мечтали несколько лет. И вот оно счастье! Беременность проходила под особым контролем врачей. На 21 неделе маме даже сделали процедуру кордоцентеза - брали кровь из пуповины ребёнка и проверяли на наличие генетических отклонений у ребёнка. Результат показал, что девочка полностью здорова. Но когда Алиса родилась, врачи растерянно сообщили - у девочки сохранившаяся клоака. Шок, паника и непонимание. Счастье от рождения дочери смешалось с болью и горечью! В первые же недели жизни кроха стойко перенесла 3 операции, одну из них - полостную.
Для полноценной жизни девочке как можно быстрее необходима операция по разделению клоаки. В России не могут дать никаких гарантий. С самого рождения родители искали способ помочь своей единственной дочери. Решение нашлось - клиника Nationalwide Children"s in Columbus давно занимается такими пороками и имеет самый большой опыт в мире. Специалисты центра предлагают выполнить операцию всего в один этап уже в начале следующего года.
После сбора
Спасибо всем добрым волшебникам! Благодаря вам Алиса сможет уже в январе отправиться на долгожданную операцию. Сбор удалось закрыть всего за месяц! 10 000 долларов США были переведены меценатом напрямую в клинику. Остальную часть суммы переведут родители Алисы и БФ Алеша в ближайшее время.
Новости от 01.04.2019
"Здравствуйте, друзья наши!
Мы с Алисой попали в больницу 12 февраля и пролежали там две недели. Первоначально подозрение было на инфекцию, как обычно, но после всех обследований выяснилось, что у нее образовался большой каловый камень. Подробности не буду писать. Такое бывает у таких деток. Алисе две недели три раза в день делали клизмы. В итоге все вывели. Дома поддерживаем все. Сейчас нужно следить за тем, как, сколько все выходит. Параллельно мы занимаемся мочеполовой системой. Нашли себе уролога наконец-то. Сдали анализы сейчас, ждем результаты - и на приём. Радует, что почки стабильны.
В последние дни в больнице Алиса подхватила вирус - и выписали нас еще и с соплями. Сейчас Алисику хорошо. Но заболела я. Все по кругу. Вчера Алисику исполнилось год и девять месяцев. Как летит время! Болтает по-своему пока что. "Мама", "папа", "баба". "Ням" - это любимое слово. Спасибо вам всем, волшебники наши дорогие! Целуем, обнимаем вас всех!
С уважением, мама Алисы".
Новости от 05.02.2019
"Здравствуйте, дорогие наши волшебники!
Алиса в целом хорошо. В конце января опять переболела ОРВИ с температурой. Сдавали анализы. Это была не инфекция. Сейчас все хорошо. В феврале нам надо сделать УЗИ, снова сдать анализы и результаты отправить в клинику США. А так - растем, хулиганим. Спасибо всем большое еще раз.
С уважением, мама Алисы".
Новости от 25.12.2018
"Здравствуйте, волшебники!
Поздравляем вас с наступающими праздниками. Пусть новый год принесёт еще больше чудес. У Алисика все хорошо. В клинике сказали, что весной к ним на обследование ехать не нужно. Прописали только пару анализов и рентген, а это мы и дома сделаем. 19 декабря Алисе исполнилось уже полтора года. Малышка очень сообразительная и шустрая, не зря мы ее Алисой назвали. Так что все у нас хорошо. Спасибо вам всем еще раз, за то, что помогли нам год назад собрать средства на операцию. От Алисика всем привет.
С уважением, мама Алисы".
Показать ещё
Слово cloaca - латинского происхождения. На русский язык переводится как место для сбора нечистот. Разбираясь, что такое клоака, необходимо учесть, что слово имеет несколько значений в зависимости от области его применения.
Клоака в зоологии - это расширенный конец кишки, выходящий наружу и объединяющий в себе функции мочевой, половой и анальной систем организма. Контролируется мышцами сфинктера.
Животные, имеющие клоаку:
Это единое отверстие - клоака - у пресмыкающихся, земноводных, птиц и других "однопроходных" животных обеспечивает единый проход мочи, кала и используется для спаривания и кладки яиц.
Интересно, что у некоторых животных данное отверстие осуществляет еще и защитные функции. Например, некоторые змеи через клоаку выделяют неприятный запах для отпугивания хищников.
Внешний вид выводящей единой кишки имеет большое значение для определения здоровья животных. Если клоака у попугаев, черепах или других ваших домашних любимцев выпячивает наружу, красная, в помете, необходимо обязательно обратиться к ветеринару за советом. Это может быть признаком расстройства пищеварительной системы или инфекционного заболевания.
Существует врожденный внутриутробный порок развития - врожденная клоака. Эта очень серьезная аномалия встречается исключительно у девочек. Характеризуется срастанием влагалища, уретры и прямой кишки в единый канал.
Лечение возможно только оперативным путем. Операций новорожденному младенцу проводят несколько до достижения им 6 месяцев. Учитывая, что хирургическое исправление врожденного порока является одной из самых сложных операций, ее проводят только в специализированных отделениях высококвалифицированные детские хирурги.
Прогнозы лечения врожденной клоаки зависят от многих факторов:
Для осушения болотистой почвы между римскими холмами в 4 столетии до нашей эры были построены специальные наземные и подземные каналы. Вода по этим стокам отводилась из осушаемых мест прямо в Самым грандиозным из всех был центральный наземный канал, который древние римляне называли "Большая Клоака", или "Клоака Максима". Позже сеть каналов стала успешно использоваться в качестве дождевых стоков и для слива городских нечистот.
Cloaca Maxima была сложена из прочных огромных каменных глыб без цемента. Ширина этого самого большого канала достигает 3 м, высота - 4 м. Строение прослужило исправно 24 века и находится в рабочем состоянии до сих пор. В наши дни используется римлянами как ливневая канализация.
Что такое клоака в Древнем Риме? Это не что иное, как прообраз современной канализации.
Различные словари русского языка объясняют, что такое клоака в переносном смысле.
В литературе этим термином клеймят аморальную, безнравственную среду. Место пошлостей, безобразного поведения, глубокого нравственного падения, растления и разврата. Распутное общество, одним словом.
Синонимами к слову клоака являются следующие лексические единицы: канал, проход, канализация, коллектор, объект или устройство, собирающее что-либо грязное, отвратительное, неприятное. Другие синонимы - выгребная или помойная для нечистот, помойка, выгреб, мусорник, свинарник, невероятно грязное и запущенное место.
Таким образом, и переносное толкование этого слова, и синонимы тесно связаны с историческим значением "Великой Клоаки" - самой значимой части древнеримской канализации, свалки нечистот.
Содержание статьи
Испокон веков людей, имеющих такие мутации, клеймили как уродов и монстров. Однако сегодня мы знаем, что необычный внешний вид - лишь часть широкого спектра генетических вариаций нашего вида. Здесь мы осветим 10 самых интересных, на мой взгляд, случаев
Прогерия
Большинство детей, больных прогерией, умирают в возрасте около 13-ти лет, но некоторые доживают и до 20-ти. Как правило, причиной смерти становится сердечный приступ или инсульт. В среднем, прогерия случается только у одного ребёнка из 8 000 000.Заболевание вызвано мутациями в гене ламин A/C, белке, обеспечивающем поддержку клеточным ядрам. Другие симптомы прогерии включают жёсткую кожу, полностью лишённую волосяного покрова, костные аномалии, замедление роста и характерную форму носа. Прогерия представляет большой интерес для геронтологов, которые надеются выявить связь между генетическими факторами и процессом старения
Синдром Юнера Тана
Синдром Юнера Тана (СЮТ) характерен прежде всего тем, что люди, страдающие им, ходят на четвереньках. Открыл его турецкий биолог Юнер Тан после изучения пяти членов семьи Улас в сельской местности Турции. Чаще всего люди с СЮТ пользуются примитивной речью и имеют врождённую мозговую недостаточность. В 2006-м году о семье Улас был снят документальный фильм под названием «Семья, ходящая на четвереньках». Тан описывает это так:«Генетическая природа синдрома предполагает обратную ступень в эволюции человека, вызванную, скорее всего, генетической мутацией, обратному процессу перехода от квадропедализма (хождения на четырёх конечностях) к бипедализму (хождению на двух). В этом случае синдром соответствует теории прерывистого равновесия.Новый синдром, по словам Тана, может быть использован в качестве живой модели человеческой эволюции. Некоторые исследователи, впрочем, не относятся к этому серьёзно и считают, что проявление СЮТ зависит не от генома
Гипертрихоз
Гипертрихоз также называют «синдромом оборотня» или «синдромом Абрамса». Он проявляется только у одного человека из миллиарда, и только 50 случаев со времён Средневековья были задокументированы. Люди, страдающие гипертрихозом, отличаются чрезмерным количеством волос на лице, ушах и плечах. Это происходит из-за нарушения связей между эпидермисом и дермой во время формирования у трёхмесячного плода волосяных фолликул.Как правило, сигналы от образующейся дермы «сообщают» фолликулам их форму. Фолликулы тоже, в свою очередь, сигнализируют кожным слоям, что в этой области одна фолликула уже есть, и это приводит к тому, что на теле волоски растут на приблизительно одинаковом расстоянии друг от друга. В случае с гипертрихозом эти связи нарушены, что приводит к образованию слишком плотного волосяного покрова на тех участках тела, где его быть не должно
Эпидермодисплазия верруциформная
Эпидермодисплазия верруциформная - отклонение чрезвычайно редкое, делающее своих носителей склонными к широко распространённому вирусу папилломы человека (ВПЧ). Эта инфекция вызывает образование на коже чешуйчатых пятен и папул (плоскоклеточный рак кожи), растущих на руках, ногах и даже лице. Эти «наросты» выглядят как бородавки или чаще напоминают рог или древесину. Как правило, опухоли на коже начинают проявляться у людей в возрасте от 20 до 40 лет в местах, открытых для солнечных лучей. Методов полного исцеления не существует, однако с помощью интенсивной терапии можно уменьшить или на некоторое время приостановить распространение наростов.Общественность узнала об этом генетическом заболевании в 2007-м году, когда в интернете появилось видео с 34-летним индонезийцем Деде Косварой. В 2008-м мужчина перенёс операцию по удалению шести кг наростов с тела. Роговые образования были сняты с рук, головы, туловища и ног, и в эти места была пересажена новая кожа. В общей сложности удалось избавить Косвара от 95% бородавок. К сожалению, через некоторое время они снова начали расти, и врачи полагают, что операцию придётся повторять каждые два года, чтобы Косвара хотя бы мог держать ложку
Тяжёлый комбинированный иммунодефицит
Люди с этим генетическим отклонением рождаются без эффективной иммунной системы. Болезнь стала известна после вышедшего на экраны в 1976-м году фильма «Мальчик в пластиковом пузыре», вдохновлённого жизнью двух мальчиков-инвалидов Дэвида Веттера и Теда ДеВиты. Главный герой, маленький мальчик, вынужден жить в изолированной от окружающего мира пластиковой кабинке, поскольку нефильтрованный воздух и воздействие микроорганизмов могут оказаться для него смертельными. Реальный Веттер смог прожить таким образом до 13-ти лет, но умер в 1984-м году после неудачной трансплантации костного мозга - врачебной попытки укрепить иммунитет.Расстройство вызвано целым рядом генов, включая те, которые вызывают дефекты в Т и Б клеточных откликах, что в итоге оказывает негативное влияние на выработку лимфоцитов. Считается также, что это заболевание возникает в связи с отсутствием аденозиндезаминазы. Сейчас известны некоторые методы лечения с помощью генной терапии
Синдром Лёша-Нихена
СЛН проявляется у одного младенца мужского пола из 380 000 и приводит к увеличению синтеза мочевой кислоты. Мочевая кислота выделяется в кровь и мочу в результате происходящих в организме химических процессов. У людей с СЛН в кровь поступает слишком много мочевой кислоты, которая накапливается под кожей и в итоге вызывает подагрический артрит. Кроме того, это может привести к образованию камней в почках и мочевом пузыре.Заболевание также влияет на неврологические функции и поведение. У страдающих СЛН часто непроизвольно сокращаются мышцы, что выражается как судороги и/или беспорядочное размахивание конечностями. Бывает, что больные калечат сами себя: бьются головой о твёрдые предметы, кусают пальцы и губы. От подагры может помочь аллопуринол, но методов лечения неврологических и поведенческих аспектов заболевания не существует
Эктродактилия
У страдающий эктродактилией пальцы на ногах или руках либо отсутствуют, либо недоразвиты, из-за чего кисти рук или ступни напоминают клешни. К счастью, такие нарушения в геноме встречаются редко. Эктродактилия может проявляться по-разному, иногда пальцы просто срастаются, и в этом случае их можно разделить с помощью пластической операции, в других случаях пальцы даже не сформированы до конца. Часто заболевание сопровождается полной потерей слуха. Причины болезни - нарушения генома, в том числе делеции, транслокации и инверсии в седьмой хромосоме
Синдром Протея
Вероятно, именно от этого заболевания страдал Джозеф Меррик, известный как Человек-слон. Синдром Протея вызван нейрофиброматозом типа I. При синдроме Протея кости и кожный покров больного могут начать увеличиваться аномально быстро, в результате чего нарушаются естественные пропорции тела. Обычно признаки заболевания не проявляются раньше 6–18 месяцев после рождения. Тяжесть заболевания зависит от индивидуума. В среднем синдромом Протея страдает один человек из миллиона. За всю историю задокументировано всего несколько сотен подобных случаев.Расстройство - результат мутации в гене AKT1, ответственном за регуляцию клеточного роста, в результате чего некоторые мутировавшие клетки растут и делятся с невообразимой скоростью, а другие клетки продолжают расти в нормальном темпе. В итоге получается смесь нормальных и ненормальных клеток, что вызывает внешние аномалии
Триметиламинурия
Это генетическое заболевание встречается настолько редко, что уровень заболеваемости даже не известен. Но если кто-то находящийся рядом с вами страдает этим - вы сразу заметите. Дело в том, что в организме больного накапливается триметиламин, который, выделяясь вместе с потом, создаёт неприятный запах - от человека пахнет тухлой рыбой, тухлыми яйцами, мусором или мочой.Женщины, как правило, подвержены заболеванию в большей степени, чем мужчины. Интенсивность запаха достигает своего пика непосредственно перед и во время менструации, или после приёма оральных контрацептивов. Судя по всему, это связано с женскими половыми гормонами вроде прогестерона и эстрогена. Разумеется, в результате больные часто подвержены депрессии и предпочитают жить в изоляции
Синдром Марфана
Синдром Марфана - заболевание не такое уж и редкое, как правило, оно проявляется у одного человека из 20 000. Оно представляет собой нарушение в развитии соединительных тканей. Одним из самых распространённых форм отклонения является близорукость, но ещё чаще болезнь проявляется в непропорциональном росте костей в руках и ногах и чрезмерной подвижности коленных и локтевых суставов. Люди с синдромом Марфана, как правило, имеют длинные и тонкие руки и ноги. Реже у больных могут срастаться между собой рёбра, в результате чего грудная клетка или выпирает наружу, или, напротив, западает. Ещё одна проблема - искривление позвоночника