С. Д. Арапова, кандидат медицинских наук
Е. И. Марова, доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов корой надпочечников.

Считается, что при БИК у 85% больных имеется аденома передней доли гипофиза (кортикотропинома), что, по современным представлениям, является первопричиной заболевания. Кортикотропиномы характеризуются небольшими размерами. Это так называемые микроаденомы, располагающиеся внутри турецкого седла. Макроаденомы встречаются при БИК значительно реже. У 15% пациентов с БИК находят диффузную или узелковую гиперплазию АКТГ-продуцирующих клеток (кортикотрофов). Редко у больных БИК обнаруживается первичное «пустое» турецкое седло, либо никаких изменений в этой области на КТ и МРТ не выявляется.

Этиология и патогенез

Причина болезни Иценко-Кушинга точно не установлена. БИК чаще встречается у женщин, редко диагностируется в детском и пожилом возрасте. У женщин заболевание развивается в возрасте от 20 до 40 лет, есть зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекций. У подростков БИК часто начинается в период полового созревания.

Установлено, что большинство таких опухолей по своей природе являются моноклональными, что свидетельствует о наличии генных мутаций в исходных клетках.

В онкогенезе АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза важная роль принадлежит аномальной чувствительности гипофиза к гипоталамическим факторам. Усиление стимулирующего действия нейрогормонов или ослабление ингибирующих сигналов имеет значение в процессах образования и роста опухоли гипофиза. Нарушение действия ингибирующих нейрогормонов, таких, как соматостатин и допамин, может сопровождаться усилением деятельности стимулирующих нейрогормонов. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что неконтролируемая клеточная пролиферация опухолей гипофиза может стать результатом нарушения действия ростовых факторов.

Потенциальным механизмом развития кортикотропином может стать спонтанная мутация генов рецепторов КРГ или вазопрессина.

Автономная секреция АКТГ опухолью приводит к гиперфункции коры надпочечников. Поэтому основная роль в патогенезе БИК отводится повышению функции коры надпочечников. При АКТГ-зависимой форме болезни Иценко-Кушинга имеет место повышение функциональной активности всех трех зон коры надпочечников: изменения в клетках пучковой зоны ведут к гиперсекреции кортизола, клубочковой - к повышению альдостерона и сетчатой - к усилению синтеза дегидроэпиандростерона (ДГЭС).

Для болезни Иценко-Кушинга характерно не только повышение функционального состояния коры надпочечников, но и увеличение их размеров. В 20% случаев на фоне гиперплазии надпочечников обнаруживаются вторичные аденомы небольших размеров (1–3 см).

При кортикотропиномах кроме гиперсекреции АКТГ наблюдается нарушение функции гипофизарных гормонов. Так, базальная секреция пролактина у больных с БИК нормальная или незначительно повышена. Соматотропная функция гипофиза у больных с кортикотропиномами снижена. Стимулирующие тесты с инсулиновой гипогликемией, аргинином и L-Допа показали снижение резервов СТГ при болезни Иценко-Кушинга. Уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) у больных снижен. Это обусловлено прямым супрессивным действием избытка эндогенных кортикостероидов на секрецию рилизинг-гормонов гипоталамусом.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов и, в первую очередь, глюкокортикоидов. Увеличение массы тела характеризуется своеобразным («кушингоидный» тип ожирения) неравномерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки в области плечевого пояса, надключичных пространств, в области шейных позвонков («климактерический горбик»), живота, при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым («лунообразное»), щеки - багрово-красного цвета («матронизм»). Кроме того, при БИК наблюдаются трофические изменения кожи. При осмотре кожные покровы истонченные, сухие с наклонностью к гиперкератозу и имеют багрово-цианотичную окраску. На бедрах, груди, плечах, животе появляются своеобразные полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета. Характер стрий - «минус» ткань. Эти стрии отличаются от бледных или розовых полос растяжения, которые встречаются при ожирении, в период беременности или родов. Появление стрий при БИК связано с нарушением белкового обмена (катаболизм белков), в результате чего кожа истончается.

Наличие гематом при незначительных травмах является следствием повышенной ломкости капилляров и истончения кожи. Наряду с этим отмечается гиперпигментация кожных покровов в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины). У женщин часто наблюдается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из ранних симптомов при БИК.

В симптомокомплексе БИК наиболее существенным в клинической картине заболевания является поражение сердечно-сосудистой системы. Сочетание артериальной гипертонии с нарушениями метаболизма в сердечной мышце приводит к хронической недостаточности кровообращения и другим изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Миопатия часто является характерным симптомом гиперкортицизма, который выражается дистрофическими изменениями мышц и гипокалиемией. Атрофические процессы, затрагивающие поперечно-полосатую и мышечную систему, особенно заметны в верхних и нижних конечностях («истончение» рук и ног). Атрофия мышц передней брюшной стенки ведет к увеличению живота.

Содержание калия в эритроцитах и мышечной ткани (в том числе и в миокарде) значительно снижено. Нарушения электролитного обмена (гипокалиемия и гипернатриемия) лежат в основе электролитно-стероидной кардиопатии и миопатии. При БИК нарушения углеводного обмена различной степени выраженности наблюдаются у большого числа больных. При этом у 70–80% пациентов выявляется нарушенная толерантность к глюкозе, а у остальных - сахарный диабет 2 типа. Клинические проявления диабета характеризуются гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Диабет имеет, как правило, благоприятное течение, и для его компенсации достаточно назначения диеты и пероральных сахароснижающих препаратов.

Вторичный иммунодефицит проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим и трудно поддающимся лечению пиелонефритом. Энцефалопатия в виде изменения вегетативной нервной системы при БИК ярко выражена и многообразна. Синдром вегетативной дистонии характеризуется эмоционально-личностными сдвигами: от нарушения настроения, сна и до выраженных психозов.

Системный остеопороз представляет собой распространенное и нередко тяжело протекающее проявление гиперкортицизма при БИК в любом возрасте.

Остеопороз является причиной болей в позвоночнике, часто приводит к снижению высоты тел позвонков и спонтанным переломам ребер и позвонков.

В зависимости от выраженности гиперкортицизма и формирования клинических симптомов различают несколько степеней тяжести БИК. Легкая форма характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; средняя - выраженностью всех симптомов при отсутствии осложнений. Тяжелая форма отличается выраженностью симптомов и наличием осложнений (сердечно-легочная недостаточность, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, патологические переломы, тяжелые психические расстройства). В зависимости от скорости нарастания клинической симптоматики различают быстропрогрессирующее (три–шесть месяцев) и торпидное течение заболевания, которое проявляется сравнительно медленным (от одного года и более) развитием гиперкортицизма.

При подозрении на БИК необходимо проверить, имеется ли у больного гиперкортицизм, затем провести дифференциальную диагностику форм гиперкортицизма (БИК, АКТГ-эктопированный синдром, синдром Иценко-Кушинга), сходных синдромов (ожирение, метаболический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, алкогольное поражение печени) и установить локализацию основного патологического процесса.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга после сбора анамнеза и клинического осмотра у всех больных с помощью методов лабораторной диагностики необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. На первом этапе выявляется повышенная продукция кортизола. С этой целью определяют суточный ритм секреции кортизола в плазме крови утром (8.00-9.00) и вечером (23.00-24.00). Для больных БИК характерно повышение утреннего уровня кортизола в плазме крови, а также нарушение ритма секреции кортизола, т. е. в ночное или вечернее время уровень кортизола остается повышенным. Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче является также необходимым методом лабораторной диагностики для подтверждения гиперкортицизма. Уровень свободного кортизола в моче определяется РИА-методом. Для здоровых лиц содержание кортизола колеблется от 120 до 400 нмоль/с. У больных с БИК экскреция кортизола в суточной моче повышена.

В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между патологическим эндогенным и функциональным гиперкортицизмом проводится малая проба с дексаметазоном. Она основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ высокими концентрациями кортикостероидов по принципу обратной связи.

Если секреция кортизола не снижается на 50% и более от исходного уровня, это свидетельствует о наличии гиперкортицизма.

Таким образом проводится дифференциальная диагностика патологического и функционального гиперкортицизма.

При выявлении повышенной продукции кортизола необходимо провести следующий этап обследования - дифференциальную диагностику между формами эндогенного патологического гиперкортицизма (БИК, СИК, АКТГ-эктопированный синдром), болезнью Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированным синдромом и синдромом Иценко-Кушинга. Этот этап обследования включает в себя определение ритма секреции АКТГ в плазме крови и проведение большой пробы с дексаметазоном.

Для БИК характерны нормальное или повышенное (до 100 –200 пг/мл) утреннее содержание АКТГ и отсутствие его снижения в ночное время. При АКТГ-эктопированном синдроме секреция АКТГ повышена и может колебаться от 100 до 200 пг/мл и выше, и при этом также отсутствует ритм его секреции. При АКТГ-независимых формах гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, макро- или микроузелковая дисплазия надпочечников) утреннее содержание АКТГ, как правило, снижено при отсутствии ритма его секреции.

Большая проба с дексаметазоном в настоящее время широко применяется для диагностики патологического гиперкортицизма.

При БИК, как правило, происходит снижение уровня кортизола на 50% и более от исходного уровня, тогда как при АКТГ-эктопированном синдроме это наблюдается лишь в редких случаях. При АКТГ-независимых формах синдрома Иценко-Кушинга указанного снижения уровня кортизола также не отмечается, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.

В зарубежной литературе для диагностики БИК широко используется проба с кортиколиберином (КРГ). Введение КРГ приводит к стимуляции секреции АКТГ у больных БИК. При БИК содержание АКТГ в плазме крови увеличивается более чем на 50%, а уровень кортизола на 20% от исходного. При АКТГ-эктопированном синдроме концентрация АКТГ практически не меняется.

Методы топической диагностики при БИК используются для выявления патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной области и надпочечниках (диагностика микро- или макроаденомы гипофиза и гиперплазии надпочечников). К таким методам следует отнести рентгенографию костей черепа, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ надпочечников и КТ или МРТ надпочечников.

Визуализация кортикотропином представляет собой наиболее диагностически сложную задачу, так как размер их бывает очень небольшой (2–10 мм).

При этом в поликлинических условиях в первую очередь проводится рентгенография костей черепа (боковая рентгеновская краниограмма) с целью выявления рентгенологических признаков аденомы гипофиза. Существуют следующие явные или косвенные признаки аденомы гипофиза: изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз спинки седла, «двухконтурность» дна, выпрямление передних и задних клиновидных отростков.

В настоящее время магнитно-резонансную томографию и/или компьютерно-томографическое исследование принято считать основными методами диагностики аденомы гипофиза. Методом выбора при визуализации кортикотропином является МРТ или МРТ с контрастированием. Преимуществами этого метода, по сравнению с КТ, можно считать лучшую выявляемость микроаденомы гипофиза и синдрома «пустого» турецкого седла, который может встречаться при болезни Иценко-Кушинга.

Лечение БИК

Лечение БИК должно быть направлено на исчезновение основных клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормализацию кортизола в суточной моче.

Все методы лечения болезни Иценко-Кушинга, которые используются в настоящее время, можно разделить на четыре группы: нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией) и медикаментозное лечение. Из них основные виды - нейрохирургическое, лучевое и комбинированное; медикаментозная терапия применяется как дополнение к ним.

В настоящее время во всем мире предпочтение отдается транссфеноидальной аденомэктомии. Этот метод позволяет добиться быстрой ремиссии заболевания с восстановлением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений у 84–95% больных уже через шесть месяцев. Показанием к аденомэктомии служит четко локализованная (на основании данных КТ или МРТ) опухоль гипофиза. Аденомэктомия может быть проведена повторно, если имеется подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза, в любые сроки после операции. Этот метод характеризуется минимальным количеством осложнений (около 2–3%) и очень низкой послеоперационной летальностью (0–1%).

Адреналэктомия - тотальная одно- или двусторонняя - применяется только в комбинации с лучевой терапией. При крайне тяжелой и прогрессирующей форме заболевания осуществляется двусторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников).

После тотальной двусторонней адреналэктомии пациент пожизненно получает заместительную гормональную терапию.

Из методов лучевой терапии в настоящее время используются протонное облучение и дистанционная γ-терапия, при этом предпочтение отдается протонотерапии. Протонное облучение наиболее эффективно в связи с тем, что энергия выделяется в области аденомы гипофиза и при этом окружающие ткани затрагиваются минимально. Абсолютным противопоказанием к проведению протонотерапии является опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и супраселлярное ее распространение с дефектом полей зрения.

γ-терапия как самостоятельный метод лечения применяется в последнее время редко и только при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии. Эффективность действия этого метода следует оценивать не раньше, чем через 12–15 и более месяцев после проведения курса облучения.

Медикаментозная терапия при БИК должна использоваться в следующих случаях: подготовка пациента к проведению лечения основным методом, облегчение течения послеоперационного периода и сокращение срока наступления ремиссии заболевания. Фармакологические препараты, применяемые с этой целью, делятся на несколько групп: производные аминоглютетимида (мамомит 250 мг, ориметен 250 мг, средняя суточная доза - 750 мг/сут, максимальная суточная доза - 1000–1500 мг/сут), производные кетоконазола (низорал 200 мг/сут, суточная доза - 400–600 мг/сут, максимальная суточная доза - 1000 мг/сут) и производные пара-хлорфенила (хлодитан, лизодрен, митотан, начальная доза - 0,5 г/сут, лечебная доза - 3–5 г/сут). Принципы медикаментозной терапии следующие: после определения степени переносимости лекарственного средства лечение надо начинать с максимальных доз. На фоне приема препарата необходимо осуществлять контроль за содержанием кортизола в плазме крови и суточной моче не реже чем один раз в 10–14 дней. В зависимости от уровня снижения кортизола в каждом конкретном случае подбирается поддерживающая доза препарата. Передозировка препаратами, блокирующими биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности.

Из препаратов, ингибирующих действие АКТГ, преимущественно используются бромокриптин-парлодел (в дозе 2,5 –5 мг) или отечественный препарат абергин, (в дозе 4–8 мг).

Коррекцию электролитного обмена необходимо проводить как до начала лечения основного заболевания, так и в ранний послеоперационный период.

Наиболее целесообразно применение препаратов калия (раствор хлористого калия или таблеток ацетата калия 5,0 г и более в день) в сочетании с спиронолактонами, в частности верошпироном. Рекомендуемая доза верошпирона до 200 мг/сут перорально.

Подходы к лечению артериальной гипертонии при гиперкортицизме такие же, как и при артериальной гипертонии без повышения функции надпочечников. Надо отметить, что у большинства пациентов с БИК не удается достичь оптимального АД без снижения уровня кортизола.

Патогенетический подход к терапии сахарного диабета при гиперкортицизме предполагает эффективное воздействие на основные звенья: инсулинорезистентность периферических тканей и неспособность инсулярного аппарата преодолеть эту резистентность. Обычно предпочтение отдается сульфаниламидным препаратам второго поколения, так как они обладают большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью.

Начинать лечение сульфонилмочевинными препаратами следует с минимальной дозы. При необходимости дозу увеличивают, ориентируясь на результаты измерений уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых результатов, следует сменить препарат. Во время лечения любыми сахароснижающими средствами больной должен соблюдать диету. Если лечение максимальными дозами производными сульфонилмочевины (ПСМ) оказывается безрезультатным, можно использовать их комбинацию с бигуанидами. Теоретическое обоснование необходимости комбинированной терапии основывается на том, что препараты этих групп имеют различные точки приложения своего основного действия. Метформин - 400 мг (cиофор - 500 и 850 мг, глюкофаж - 500, 850 и 1000 мг) - единственный на сегодняшний день препарат бигуанидов, который снижает инсулинорезистентность. Инсулинотерапия показана при БИК в тех случаях, когда не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или планируется хирургическое вмешательство. Применяется инсулин короткого действия, препараты средней длительности и длительного действия и их комбинация. Операция должна планироваться на первую половину дня: перед операцией вводят инсулин короткого действия или средней продолжительности действия п/к. Во время операции проводят инфузию 5% глюкозы в/в с добавлением инсулина короткого действия из расчета 5 - 10 ЕД/л, скорость инфузии - 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с инсулином короткого действия продолжают и после операции, пока больной не начнет самостоятельно принимать пищу. Затем пациент переводится на пероральные сахароснижающие препараты и осуществляется контроль сахара крови.

Лечение стероидного остеопороза (СОП) даже после ликвидации гиперкортицизма длительное. Препараты для лечения СОП условно можно разделить на три группы: средства, влияющие на процессы костной резорбции, препараты, стимулирующие костное формирование, и препараты многопланового действия. К препаратам, снижающим резорбцию костной ткани, относится кальцитонин (миокальцик). Этот препарат используется в двух лекарственных формах: в ампулах и в виде назального спрея. Курсы длительностью два месяца следует проводить три раза в год. Бисфосфонаты (фосамакс, ксидифон) относятся к препаратам, которые снижают резорбцию костной ткани. При терапии бисфосфонатами рекомендуется дополнительный прием солей кальция (500–1000 мг в сутки). Одним из наиболее эффективных препаратов, стимулирующих костеобразование и увеличивающих массу кости, являются соли фтора. Лечение продолжают от шести месяцев до одного года.

Считается, что анаболические стероиды уменьшают костную резорбцию и индуцируют положительный кальциевый баланс благодаря увеличению абсорбции кальция из кишечника и реабсорбции кальция почками. Кроме того, по некоторым данным, они стимулируют активность остеобластов и увеличение мышечной массы. Они назначаются в основном парентерально, прерывистыми курсами по 25–50 мг один-два раза в месяц в течение двух месяцев три раза в год.

Препараты активного метаболита витамина Д (оксидевит, альфа Д3-Тева) широко применяются при БИК. При СОП они используются в дозе 0,5–1,0 мкг/дн как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (Д3+кальцитонин, Д3+соли фтора, Д3+бисфосфанаты). При комплексном лечении БИК и СОП также возможно применение препарата остеопан, содержащего кальций, витамин Д3, магний и цинк, назначая по две таблетки три раза в день.

Симптоматическое лечение СОП включает в себя обезболивающую терапию: анальгетики, назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также центральных миорелаксантов, так как на генез боли при СОП оказывает влияние и спазм параспинальных мышц. Соли кальция самостоятельного значения при лечении стероидного ОП не имеют, но являются обязательным компонентом комплексной терапии. В клинической практике предпочтение в настоящее время отдается быстрорастворимым солям кальция. Кальций форте содержит в одной растворимой таблетке 500 мг кальция-элемента. Препараты кальция следует назначать в один прием, на ночь. При лечении СОП кальций надо применять ежедневно в суточной дозе 500–1000 мг в комбинации с препаратами патогенетической терапии ОП. Абсолютным показанием для назначения корсета при СОП являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков.

Прогноз БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет прогноз благоприятный. После адекватного лечения наблюдается выздоровление. При среднетяжелой форме заболевания и при длительном его течении у больных после нормализации функции гипофиза и надпочечников часто остаются необратимые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и костной системы, которые требуют дополнительного лечения. Вследствие двусторонней адреналэктомии у пациентов развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. При стабильной надпочечниковой недостаточности и отсутствии тенденции к росту аденомы гипофиза прогноз благоприятный, хотя трудоспособность больных ограничена.

Поиск по книге ← + Ctrl + →
Карликовый рост (нанизм)

Болезнь иценко-кушинга

Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль) - синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ - болезнь Иценко-Кушинга.

Болезнь Иценко-Кушинга - это особого типа ожирение, сочетающееся с повышенным кровяным давлением.

Причины заболевания . Более половины случаев опухоли коры надпочечников встречается у детей в возрасте до 3 лет, а 85 % - у детей моложе 7 лет. В настоящее время в качестве причины этого заболевания у детей раннего возраста считают первичное увеличение объема ткани в результате новообразования клеток коры надпочечников. К его характерным признакам относятся окрашенные в черный, коричневый, темно-зеленый, красный цвета узелки. Иногда заболевают только дети в одной семье. Заболевание часто сочетается с миксомами (доброкачественная опухоль) сердца или кожи, опухолями яичек, гипофиза и молочных желез. В возрасте старше 7 лет первое место по частоте среди причин занимает двухстороннее увеличение надпочечников.

Признаки заболевания . Болезнь и синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям практически не отличаются. Первые признаки могут появиться уже в период новорожденности, а в возрасте до 1 года встречаются у 40 % больных. Среди больных раннего возраста девочек в 3 раза больше, чем мальчиков, и причиной заболевания обычно являются опухоли коры надпочечников - карцинома, аденома. У маленьких детей болезнь проявляется в более тяжелой форме и выражена резче, чем у взрослых. Лицо - крупное, щеки, - выступающие и пылающие (луноподобное лицо), подбородок - двойной, при отложении большого количества жира в области шеи возникает «буйволиный горб», нередко - общее ожирение. Характерно повышение кровяного давления и, как следствие, развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям. Дети с болезнью Иценко-Кушинга обычно очень слабые. Иногда это заболевание сочетается с врожденными пороками развития. У детей старшего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Помимо ожирения, нередко первым проявлением болезни бывает низкорослость. Постепенно развивающееся ожирение и замедление или прекращение роста вначале могут не сопровождаться никакими другими проявлениями. В числе других возможных проявлений - мелкоточечные кровоизлияния на бедрах и животе. У девочек после начала менструаций иногда наступает полное их прекращение. Больные жалуются на слабость, головные боли, резко снижается их школьная успеваемость. Постоянным симптомом является повышенное кровяное давление. Созревание скелета обычно замедленно, но может быть и нормальным; у детей с признаками заболевания Иценко-Кушинга костный возраст, как правило, опережает хронологический. Нередко отмечают остеопороз, характеризующийся снижением плотности костей, наиболее выраженный на рентгеновских снимках позвоночника. Возможны патологические переломы. Внутренние кости черепа, как правило, не изменены. Характерно нарушение толерантности к глюкозе, нередко - развитие сахарного диабета. На рентгеновских снимках конечностей в ряде случаев отчетливо видно уменьшение массы мышц и повышенное отложение жировой ткани. В ряде случаев опухоли надпочечников смещают почку на пораженной стороне. Диагностике и локализации опухоли помогает компьютерная томография, при которой происходит регистрация процессов, возникающих в различных областях мозга, на множественных снимках, объединив которые получают объемное изображение, и ультразвуковое исследование.

Методы диагностики . Часто отмечают полицитемию - увеличение эритроцитов в крови. Концентрация натрия, кальция и калия в крови чаще нормальная, но иногда снижено содержание калия. Уровень гормона надпочечников - кортизола - в крови обычно повышен, но подвержен резким колебаниям. Диагноз ставится на основании характерных признаков болезни. Если у ребенка ожирение, особенно сочетающееся с кровоизлияниями под кожу и повышенным кровяным давлением, часто возникает подозрение на болезнь Иценко-Кушинга. Дети с простым ожирением обычно высокие, тогда как больные данным заболеванием низкорослы и медленно растут.

Методы лечения . В случае доброкачественной опухоли надпочечников рекомендовано одностороннее удаление части пораженных тканей, адреналэктомия. Такие аденомы иногда бывают двусторонними, тогда проводят удаление части органа. В том и другом случае удаление опухоли дает отличные результаты. Злокачественные опухоли надпочечников распространяются по всему организму, особенно часто процесс переходит в печень и в легкие, поэтому прогноз может быть неблагоприятным, несмотря на удаление первичной опухоли. Изредка в связи с двухсторонними опухолями приходится прибегать к полному удалению органа. Раньше рекомендовали хирургическое удаление органа, но в настоящее время склоняются к воздействию на гипофиз. Облучение гипофиза у детей вызывает выздоровление, и ему отводят роль начального лечения.

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся сепсис, панкреатит, плохое заживление раны и внезапное падение кровяного давления, что особенно часто бывает у маленьких детей с болезнью Иценко-Кушинга. В дальнейшем нередко отмечают компенсирующий ускоренный рост, но в основном больные обычно низкорослы.

← + Ctrl + →
Карликовый рост (нанизм) Понижение функции щитовидной железы (гипотиреоз)

Синдром гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, кушингоид) включает в себя группу заболеваний, при которых происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников, независимо от причины, которая вызвала повышение количества этих гормонов в крови. Причиной синдрома Кушинга могут быть различные состояния. Чаще всего синдром гиперкортицизма (избыточное образование гормонов коры надпочечников) бывает обусловлен повышенной выработкой адренокортикотропного гормона гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). Этот гормон может вырабатываться микроаденомой гипофиза или эктопированной (расположенной не на обычном месте) кортикотропиномой. Эктопированная злокачественная кортикотропинома может располагаться в бронхах, яичках, яичниках.

Реже синдром Кушинга возникает при первичном поражении коры надпочечников (доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников, гиперплазия коры надпочечников). Гормонально-активная опухоль коры надпочечника называется кортикостерома. Она продуцирует в кровь избыточное количество глюкокортикоидов. При этом из-за избыточного количества глюкокортикоидов в крови снижается количество адренокортикотропного гормона гипофиза и оставшаяся ткань надпочечников подвергается атрофическим изменениям.

Синдром гиперкортицизма может возникнуть при лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов), если происходит передозировка препарата. Изредка возникают необычные синдромы гиперкортицизма, обусловленные приемом пищи или алкогольным отравлением.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга – состояния, которые объединяет понятие гиперкортицизм, т. е. избыточная функция коры надпочечных желез. В соответствии с классификацией заболевания надпочечников подразделяются по функциональному состоянию органа: гипофункция, гиперфункция и дисфункция. Различают гиперкортицизм тотальный и парциальный. К тотальному гиперкортицизму относят: болезнь Иценко-Кушинга (центральная, зависимая от адренокортикотропного гормона (АКТГ) форма синдрома Кушинга); синдром Иценко-Кушинга, вызванный кортикостеромой (чаще всего злокачественной) надпочечника (АКТГ-независимая форма синдрома Кушинга); синдром Иценко-Кушинга, обусловленный опухолью, продуцирующей АКТГ-подобные вещества или кортиколиберин (АКТГ-зависимый эктопированный синдром Кушинга); автономная макронодулярная гиперплазия надпочечников. Парциальным гиперкортицизмом сопровождаются: андростерома (чаще всего злокачественная) – вирилизирующая опухоль коры надпочечников, кортикоэстрома (чаще всего злокачественная) – феминизирующая опухоль коры надпочечников, смешанные опухоли коры надпочечников, а также первичный гиперальдостеронизм. Избыток стероидных гормонов, который отмечается при всех вариантах тотального гиперкортицизма, ведет к поражению практически всех органов и систем. В клинической практике в первую очередь выделяют понятия «болезнь Иценко-Кушинга» и «синдром Иценко-Кушинга». Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелая нейроэндокринная патология гипоталамо-гипофизарного генеза, патогенетической основой которой является формирование кортикотропиномы или гиперплазии кортикотрофов гипофиза, сочетающееся с повышением порога чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов, что приводит к нарушению суточной динамики секреции АКТГ с развитием вторичной двусторонней гиперплазии коры надпочечников и клинически проявляется синдромом тотального гиперкортицизма. Болезнь впервые описана в 1912 году американским врачом Кушингом, позже – в 1924-м – российским неврологом Н.М. Иценко. На 1 млн населения регистрируют 1-2 вновь выявленных больных за год.

В настоящее время большинство исследователей придерживаются гипофизарной теории возникновения болезни Иценко-Кушинга, согласно которой причиной заболевания является макро- или микроаденома (в 80-90% случаев) гипофиза, синтезирующая избыточное количество АКТГ (кортикотропинома). Постоянная стимуляция надпочечников приводит к гиперплазии коры желез и повышению уровня кортизола в несколько раз. Возрастание уровня АКТГ во многих случаях сопровождается повышением секреции пролактина и снижением секреции лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного гормонов и соматотропина. Снижение секреции соматотропного гормона у детей при болезни Иценко-Кушинга может быть одной из причин резкого отставания в росте, причем дефицит роста не всегда удается восстановить. Повышение уровня тестостерона приводит к нарушению репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.

Синдром Иценко-Кушинга

1. Опухоль:

Надпочечника (кортикостерома, злокачественная кортикостерома, аденома, аденокарцинома);

Эктопическая (АКТГ- или кортикотропин-рилизинг-гормон-продуцирующая опухоль);

Гонад (липидноклеточные опухоли).

2. Двусторонняя (реже односторонняя) АКТГ-независимая нодулярная гиперплазия коры надпочечников.

3. Прием с лечебной целью глюкокортикоидов или, реже, препаратов АКТГ (ятрогенный, или экзогенный, синдром Иценко-Кушинга).

Таким образом, развитие как болезни, так и синдрома Иценко-Кушинга обусловлено эндогенной гиперпродукцией кортикостероидов и чаще отмечается у женщин (8:1) в возрасте 20-40 лет. В детском возрасте случаи болезни Иценко-Кушинга выявляют крайне редко. В нашей клинике за последние 5 лет прошли обследование не более 30 детей с болезнью Иценко-Кушинга. 90% случаев синдрома Иценко-Кушинга в детском возрасте были обусловлены злокачественными опухолями коры надпочечников.

Клиническая картина болезни Иценко-Кушийнга может наблюдаться при опухолях APUD-системы, которые секретируют кортикотропный рилизинг-фактор, АКТГ или подобные ему вещества. В настоящее время доказана связь между опухолями легкого, поджелудочной железы, тимуса, щитовидной, предстательной, околощитовидных желез, мозгового слоя надпочечников, яичника, яичек, различных участков желудочно-кишечного тракта с развитием клиники синдрома Иценко-Кушинга (АКТГ-эктопированный синдром). Такое состояние наиболее характерно для лиц мужского пола 40-60 лет и составляет около 15% всех случаев эндогенного гиперкортицизма.

Так называемый экзогенный гиперкортицизм развивается у больных, длительно принимавших кортикостероиды в высоких дозах. Функциональный гиперкортицизм выявляют у пациентов с ожирением, гипоталамическим синдромом, сахарным диабетом, алкоголизмом, при заболеваниях печени, беременности.

Клинические проявления гиперкортицизма

Основным клиническим проявлением гиперкортицизма является в первую очередь диспластическое ожирение («кушингоидное»), которое наблюдается практически у всех больных и характеризуется своеобразным перераспределением жировой клетчатки (даже при отсутствии ожирения при очень тяжелых формах заболевания) – избыточное отложение жира отмечается в верхней половине туловища при сравнительно тонких конечностях (мышечная атрофия). Лицо становится лунообразным, приобретает багрово-красный цвет, иногда с цианотическим оттенком («матронизм»). Кожные покровы истончаются, становятся сухими. На коже появляются гиперпигментация, многочисленные высыпания типа акне, а также ярко-багровые или фиолетовые стрии. Стрии располагаются преимущественно на животе, молочных железах, боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях бедер, плечах. В отличие от других видов ожирения, на тыльной стороне кисти истончаются кожа и жировая клетчатка.

У женщин вследствие избытка половых стероидов отмечают избыточное оволосение, аменорею. У детей избыточное оволосение появляется на лбу, щеках, лобке, спине и поясничной области. Характерным для гиперкортицизма и важнейшим диагностическим признаком является наличие выраженного остеопороза (особенно в грудном и поясничном отделах позвоночника). Пациенты выглядят слабыми, сутулыми, становятся меньше ростом (за счет компрессии позвонков), возникает сонливость, боль в костях, ухудшается память.

Среди других симптомов гиперкортицизма наиболее значимы повышение артериального давления, изменение психики больных (от депрессии до агрессивности и стероидных психозов), зачастую приводящее к суицидальным попыткам, нарушение терморегуляции и аппетита (ночное чувство голода), полидипсия. В 10-20% случаев развивается стероидный сахарный диабет либо чаще – нарушение толерантности к глюкозе.

Избыточная продукция кортикостероидов обусловливает задержку натрия, гипокалиемию и гипокалиемический алкалоз, что, в свою очередь, приводит к развитию электролитно-стероидной миокардиодистрофии с мерцанием предсердий и экстрасистолией. В результате этих процессов на фоне артериальной гипертензии возникает сердечная недостаточность, которая может привести к смерти пациента.

В первую очередь врач должен точно определить действительное наличие у пациента гиперкортицизма на основании:

– клинической картины заболевания (характерный внешний вид, остеопороз, артериальная гипертензия, изменение психики и др.);

– данных гормонального обследования (резко повышенное содержание уровней кортизола и АКТГ в крови, свободного кортизола и 17-ОКС в моче, высокая дексаметазоновая проба - метод диагностики опухолей коры надпочечников, основанный на эффекте отсутствия в этом случае снижения выделения с мочой глюкокортикоидов после двухдневного приема дексаметазона.);

– данных ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии надпочечных желез и головного мозга.

Клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга сопровождается симптомами, характерными и для многих других эндокринных и неэндокринных заболеваний – гипоталамического синдрома, пубертатного юношеского диспитуитаризма, алиментарного и семейно-конституционального ожирения, ожирения при генетически детерминированных синдромах, гипертонической болезни, депрессивных состояний, нарушений менструальной и репродуктивной функции, остеопороза различного генеза, гипертрихоза, склерополикистоза яичников. В связи с клиническими особенностями и редкостью данной патологии очень часто допускаются диагностические ошибки, которые приводят к выбору неправильной тактики лечения и, соответственно, усугублению тяжести состояния пациента.

Наиболее оптимальным методом лечения болезни Иценко-Кушинга на сегодня остается селективная транссфеноидальная аденомэктомия. Показанием для проведения нейрохирургической операции служит четко локализованная аденома гипофиза

Страница 10 из 63

Болезнь Иценко - Кушинга - заболевание, обусловленное первичным поражением подкорковых и стволовых образований (гипоталамус, таламус и ретикулярная формация) с последующим включением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников. Заболевание возникает чаще у женщин. Больший процент составляют больные в возрасте 20-40 лет.
Исторические данные . Заболевание впервые описано в 1924 г. русским невропатологом Н. М. Иценко. Он первый указал, что первичным при этом заболевании является поражение промежуточного мозга со вторичным вовлечением в патологический процесс гипофиза и всей системы эндокринных желез. В 1932 г. аналогичный симптомокомплекс был описан американским нейрохирургом Кушингом, который возникновение заболевания поставил в связь с базофильной аденомой передней доли гипофиза.
Этиология . Причину заболевания часто выявить не удается. Болезнь связывают с черепно-мозговой или психической травмой, инфекционными болезнями, особенно нейроинфекциями (энцефалит, менингит, арахноэнцефалит), интоксикациями, опухолью гипофиза, беременностью, родами, гормональной перестройкой в период климакса и т. д. Считают, что в одних случаях перечисленные факторы могут явиться причиной заболевания, в других - лишь провоцировать его, а в третьих - сопутствовать процессу, не играя какой-либо роли в его возникновении (Е. А. Васюкова).
Патогенез . Патогенез заболевания связывают с нарушением регуляторных механизмов, которые контролируют функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Отмечено, что при болезни Иценко - Кушинга снижено тормозящее влияние дофаминовых медиаторов. Полагают, что при этом заболевании в ЦНС изменяется не только концентрация серотонина и дофамина, но и чувствительность к ним рецепторов. В результате первичной патологии лимбических структур головного мозга и нарушения медиаторного контроля секреции КРГ возникает избыточная секреция АКТГ. Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников. При болезни Иценко - Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, в результате чего происходит одновременное повышение секреции как АКТГ, так и кортизола.
Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиления функции пучковой зоны коры надпочечников „ведет к артериальной гипертонии, остеопорозу, появлению широких полос растяжения кожи), ожирению, вплоть до развитии сахарного диабета (стероидного). Усиление функции сетчатой комы коры надпочечников приводит к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами. Это проявляется нарушением фикции яичников, иногда гипертрихозом.
Патологическая анатомия . В передней доле гипофиза чаще всего находят базофильную аденому, гиперплазию базофильных клеток, реже - аденокарциному, эозинофильную или хромофобную аденому. Гистологически обнаруживают резко выраженную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса с наибольшей выраженностью
поражения в супраоптическом, паравентрикулярном и туберальном ядрах с полным или почти полным отсутствием нейросекрета в задней доле гипофиза. В коре головного мозга, в подкорковых узлах и стволовой части мозга наблюдают циркуляторные
расстройства и дистрофические изменения в нейронах.
Наблюдается значительная атрофия половых желез. В сердечно-сосудистой системе отмечаются атеросклеротические изменения.
Патоморфологические изменения в печени представлены ее жировой инфильтрацией с поражением центральных участков долек.
При гистологическом исследовании кожи обнаруживают растяжение и гибель эластических и коллагеновых волокон, истончение эпидермиса. В последнем почти нет сосочков.
Классификация. Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР рекомендует различать болезнь Иценко - Кушинга по форме и течению.
По форме болезнь Иценко - Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой. При легкой форме симптомы заболевания выражены умеренно. Менструальный цикл иногда сохранен. Остеопороз может отсутствовать. Средняя степень тяжести характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания без осложнений. К группе с тяжелой формой заболевания относят больных, у которых наряду с яркой картиной заболевания имеются осложнения, а именно: прогрессирующая мышечная_слабость, обусловленная атрофией мышц и гипокалиемией, гипертоническая почка, тяжелые психические расстройства и т. д.

В зависимости от течения болезнь Иценко - Кушинга может быть прогрессирующей или торпидной. При прогрессирующем течении симптомы заболевания и осложнения нарастают быстро (в течение нескольких месяцев).
Торпидное течение характеризуется постепенным развитием заболевания (в течение нескольких лет).
Клиника . Заболевание чаще развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, головную боль, боли в спине и конечностях, нарушение менструального цикла, понижение либидо и потенции, изменение внешности, цвета лица, рост волос по мужскому типу (у женщин), сонливость, апатию, плохую сообразительность. При осмотре отмечается избирательная локализация жира на лице (лицо лунообразное, багрово-красное), груди, животе, шее, над VII шейным позвонком («климактерический горбик») в сочетании с тонкими конечностями (рис. 14). Кожа обычно поражена/акне фурункулами, сухая, шелушащаяся, с багрово-мраморным рисунком. На коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер и других частей тела - широкие дистрофические полосы растяжения красновато-фиолетового цвета, (стрии). Легко возникают внутрикожные кровоизлияния (рис. 15). У женщин нередко наблюдается оволосение до мужскому типу (гирсутизм) с выпадением волос на голове. На лице преобладает рост пушковых волос. У мужчин могут наблюдаться некоторое, уменьшение роста волос на лице и выпадение их на теле.

Костная система . Нередко возникают деформации и переломы костей, сопровождающиеся болями различной интенсивности и длительности. Костные изменения обычно не соответствуют выраженности болевой реакции. Иногда боли отсутствуют даже при множественных переломах. Такие изменения в костях - следствие остеопороза, который нередко является ведущим симптомом заболевания. В генезе остеопороза при болезни Иценко - Кушинга имеют также значение дефицит тирокальцитонина в результате гипофункции С-клеток щитовидной железы и избыточная продукция паратгормона околощитовидными железами, снижение болевой чувствительности при переломах пытаются объяснить эффектом избытка глюкокортикоидов. Болезнь Иценко - Кушинга в детском возрасте, помимо остеопороза, приводит также к задержке роста и дифференцировки скелета.
Сердечно-сосудистая система. Наблюдаются тахикардия, расширение границы сердца влево, систолический шум у верхушки и акцент II тона над аортой. Развитие артериальной гипертензии с нарушениями центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса, повышением функций коры надпочечников (избыточная продукция глюкокортикоидов), вторичным альдостеронизмом, электролитными нарушениями (гипернатриемия, гипокалйемия) и хроническим пиелонефритом (Е. А. Васюкова и др.). Артериальная гипертония и нарушение метаболизма в сердечной мышце нередко приводят к развитию хронической недостаточности кровообращения. Очаговые изменения миокарда при болезни Иценко - Кушинга объясняют в основном избыточной продукцией кортикостероидов и в первую очередь глюкокортикоидов, а также наличием гипертонии большого круга кровообращения, приводящей к гипертрофии левого желудочка и относительной коронарной недостаточности. Дефицит калия, возникающий при избыточной продукции кортизола, а иногда и альдостерона в сочетании с повышенным содержанием кордизола, лежит в основе развития электролитно-стероидной кардиопатии с некрозом. На ЭКГ изменения такие же, как при соответствующих стадиях и фазах гипертонической болезни: левограмма, понижение зубца Г, удлинение интервала Q - Ту понижение сегмента 5 - Г и т. д.
Органы дыхания. Нередко возникают бронхиты, пневмонии, туберкулез, что связывают со снижением реактивности организма вследствие подавления кортиролом выработки органов дыхания способствует также и нарушение углеводного обмена.
Органы пищеварения. Могут наблюдаться изжога, боли в подложечной области, хронический гиперацидный гастрит. В ряде случаев обнаруживают гастродуоденальные язвы («стероидная язва»). Иногда возникает желудочное кровотечение. Отмечается нарушение антитоксической, синтетической, галактозофиксирующей, холестеринэстерифицирующей функций печени.
Почки и мочевы водящие пути. Понижается клубочковая. фильтрация и уменьшается скорость почечного кровотока Вследствие избыточной продукции глюкокортикоидов происходят угнетение иммунобиологических процессов, снижение сопротивляемости организма инфекции. В результате этого создаются благоприятные условия для развития инфекции мочевыделительной системы. Последние вызывают декальцинацию скелета и снижение экскреции лимонной кислоты в результате этого возникают гиперкальциурия и мочевые камни (уролитиаз). Нарушения мочевыми камнями оттока мочи и лимфы от почек, а также внутри-почечного кровообращения создают благоприятные условия для внедрения и размножения бактерий в почках. Нередко развиваются пиелонефрит, характеризующийся хроническим, латентным течением, и мочекаменная болезнь. Несмотря на адекватную терапию, полной нормализации функционального состояния почек и ремиссии пиелонефрита обычно не наступает. При длительной артериальной гипертонии развивается нефросклероз который в далеко зашедших случаях осложняется почечной недостаточностью вплоть до развитая уремии В свою очередь поражения почек усугубляют артериальную гипертонию, о чем свидетельствуют повышение выделения ренина и прямая корреляционная связь между уровнем ренина в плазме и величиной артериального давления (А. М. Мкртумян).
Нервно-мышечная система и психика . Неврологические нарушения могут быть представлены в виде амиотрофического, болевого, пирамидного, стволово-мозжечкового и сочетанного синдромов (Л. С. Соскин). Наиболее постоянными при этом заболевании являются амиотрофический и болевой синдромы. Они возникают вследствие интоксикации избыточным количеством кортикостероидов и могут подвергаться обратному развитию вплоть до полного исчезновения при адекватной терапии заболевания. Считают, главной причиной болевого синдрома является сдавление спинно-мозговых корешков, вследствие как остеопороза с деформацией межпозвоночных отверстий, так и отека самих корешков в результате интоксикации избытком кортикостероидов.
Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы встречаются реже и возникают при большей длительности заболевания (4- 10 лет). Развитие этих синдромов связывают с изменениями в мозге вследствие артериальной гипертонии и внутричерепной гипертензии. Последние развиваются вторично на фоне гиперкортицизма. Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы необратимы. При пирамидном синдроме на одной и той же стороне тела может наблюдаться сухожильная гиперрефлексия в сочетании с центральным парезом VII и XII пар черепных нервов или сочетание сухожильной гиперрефлексии на одной стороне тела с центральным парезом VII и XII пар черепных нервов на другой стороне.
Стволово-мозжечковый синдром характеризуется нистагмом, небольшой атаксией и дискоординацией, двусторонней слабостью VI пары черепных нервов, двусторонними патологическими рефлексами.
В развитии психических нарушений А. К. Добржанская выделяет неврастенический синдром, характерный для продромального периода, астеноадинамический - основной синдром на всем протяжении заболевания, депрессивный, эпилептиформный и ипохондрически-сенестопатический синдромы, которые могут иметь место в любом периоде заболевания. У больных снижаются память, сообразительность, интеллект, развиваются вялость, медлительность. Уменьшается величина эмоциональных колебаний в ответ на внешние раздражители, появляются упорные суицидальные мысли. При неблагоприятном течении заболевания возникает интеллектуально-мнестический синдром (выраженная медлительность, трудность ориентации в новых условиях, заторможенность или эйфория, разболтанность, снижение критики своего состояния). Психические расстройства в основном связывают с нарушением корково-подкорковых соотношений, избыточным содержанием АКТГ, глюкокортикоидов и серотонина.
Эндокринная система. Функция щитовидной железы клинически обычно не нарушена. Однако нередко поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, СБЙ крови, а также основной обмен ниже нормы или на нижней границе нормы (М. Т. Ионеску). Половая функция понижена вплоть до импотенции у мужчин. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, иногда наступает аменорея. Наблюдается атрофия матки, яичников, молочных желез. Нарушения функции половых желез обусловлены снижением секреции гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего - ФСГ и лютеинизирующего - ЛГ) (В. Ф. Шахновская, А. С. Аметов). При болезни Иценко - Кушинга в детском возрасте наблюдаются остановка роста и задержка полового развития, что связано с понижением секреции гормона роста (СТГ) и гонадотропных гормонов. Частота симптомов при болезни Иценко - Кушинга представлена в табл. 6.

Таблица 6. Частота симптомов (в процентах) при болезни Иценко - Кушинга (Е. И. Марова и др.)

Симптомы	Резко выраженные	Выраженные	Слабо выраженные	Минимальные	Общее число	Отсутствуют
Ожирение		35,2				8,4
Гипертония		26,0				4,2
Остеопороз		9,0				17,6
		29,6				22,4
Нарушение углеводного обмена		5,6				71,9
Нарушение менструального цикла	30,3 (менструации отсутствуют)		46,5 (менструальный цикл нарушен)			23,2

Лабораторные данные. В крови нередко отмечаются гипергемоглобинемия, эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения и лимфоцитопения. В активной стадии болезни наблюдаются повышение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности крови с одновременной гипергепаринемией, что является одной из причин развития геморрагических осложнений (И. В. Писарская). Нередки гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия. Отмечается гипофосфатемия, снижена активность щелочной фосфатазы - один из факторов развития остеопороза. Часто регистрируются пониженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия (стероидный сахарный диабет). Нередко в плазме крови повышено содержание АКТГ, кортизола, суммарных 17-ОКС, свободных и связанных с белком П-ОКС, ренина. В моче появляются белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Повышается выделение с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола. При хроматографии 17-ОКС, выделившихся с мочой, обнаруживается преобладание тетрагидрокортизола над тетрагидрокортизоном. В активной стадии болезни Иценко - Кушинга суточный ритм АКТГ и кортикостероидов (кортизол, 17-ОКС) извращен. Уровень АКТГ и кортикостероидов повышается в плазме крови к вечеру, максимальный подъем его наблюдается ночью и минимальный - в утренние часы. Выделение 17-ОКС с мочой в ночное время преобладает над их выделением в утренние часы.

Рентгенодиагностика . На краниограмме отмечается ортесшороз костей черепа. Размеры турецкого седла обычно не изменены, в области его спинки остеопороз (рис. 16). Характерен выраженный остеопороз. тел позвонков («рыбьи» позвонки) (рис 17).
При рентгенологическом исследовании надпочечников с помощью пневмосупраренографии (методика пневмоперинефроса с
введением кислорода в околопочечное пространство или ретроперитонеума с введением кислорода в пресакральную область) на
томограмме выявляется гиперплазия обоих надпочечников, имеющих часто негомогенное строение.
Надпочечники считают увеличенными, если площадь правого равна 7,8 см 2 , а левого - 8,7 см 2 (рис. 18, 19). Более информативными методами диагностики патологии надпочечников являются их радиоизотопная визуализация с 19-йодхолестерином, меченным 1311 (рис. 20), и эхография.
Диагностические пробы . Для дифференциальной диагностики болезни Иценко - Кушинга и синдрома Кушинга можно использовать пробы с метопироном и дексаметазоном (большая проба Лиддла).
Метапирон назначают внутрь по 750 мг каждые 6 ч в течение 2 сут. Накануне приема Метопирона и в течение вторых суток собирают мочу для определения содержания 17-ОКС. Принцип пробы состоит в том, что метопирон избирательно блокирует фермент 11 -Р-гидроксилазу в коре надпочечников в результате чего нарушается биосинтез кортизола, альдостерона, кортикостерона. Снижение в крови уровня кортизола приводит к повышению секреции АКТГ (по принципу обратной связи последний стимулирует выработку надпочечниками 17-окси-П-дез-оксикортикостерона, который не тормозит секрецию АКТГ гипофизом, но выделяется с мочой в виде 17-ОКС.

рис. 17. Болезнь Иценко-Кушинга. рентгенограмма грудного отдела позвоночника: выраженные явления остеопороза, компрессионные переломы тел позвонков, «рыбьи» позвонки.

При болезни Иценко - Кушинга вследствие активности гипоталамо-гипофизарной системы после приема метопирона экскреция 17-ОКС с мочой повышается в 2-3 раза, что связано со стимуляцией АКТГ функции коры надпочечников. При синдроме Кушинга, обусловленном опухолью коры надпочечников, усиления экскреции 17-ОКС на введение метопирона не происходит.
Проба с дексаметазоном основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. При болезни Иценко - Кушинга пероральное введение дексаметазона (большая проба Лиддла: по 2 мг каждые 6 ч в течение 2 сут) сопровождается снижением экскреции 17-ОКС с мочой более чем на 50%, а при синдроме Кушинга экскреция 17-ОКС с мочой не изменяется.
Диагноз и дифференциальный диагноз . Диагноз болезни Иценко - Кушинга ставят преимущественно на основании данных осмотра (избирательная локализация жира в сочетании с относительно тонкими конечностями и атрофичными ягодицами, багрово-красное лунообразное лицо, гирсутизм, мраморный оттек кожи на руках и ногах, широкие красновато-фиолетовые стрии, локализующиеся в основном на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер), высоких показателей как систолического, так и диастолического артериального давления. Используют дополнительные методы исследования, включающие в первую

Рис. 20. Визуализация надпочечников с помощью 19-йодхолестерина, меченного 1311 (исследование на гамма-камере) (по А. X. Мирход-жаеву).
а - сцинтифото нормальных надпочечников: хорошо видны надпочечники и печень, даны контуры почек; б - сцинтифото при болезни Иценко- Кушинга: видны увеличенные надпочечники, изображение печени отсутствует;

Рис. 20.
в - сцинтифото после двусторонней адреналэктомии: хорошо видна печень; г - сцинтифото при синдроме Кушинга: четко виден только правый надпочечник.
очередь рентгенодиагностику (выраженный остеопороз костей черепа и особенно спинки турецкого седла, тел позвонков, преимущественно пояснично-грудного отдела, гиперплазия обоих надпочечников).
Болезнь Иценко - Кушинга дифференцируют от синдрома Кушинга, обусловленного либо гормонально активной опухолью коры надпочечника (глюкостерома), либо эктопированным АКТГ - синдромом, который может развиться у больных с различными злокачественными новообразованиями вследствие продукции опухолевыми клетками биологически активного АКТГ и АКТГ-подобных веществ (бронхогенный рак, рак легких, вилочковой железы, желудка, пищевода, средостения, желчного пузыря, печени, щитовидной железы, поджелудочной железы, мозгового вещества надпочечников, матки, яичников и др.). Болезнь Иценко-Кушинга следует отличать от гипоталамического синдрома пубертатного периода, а также от ожирения, протекающего с артериальной гипертонией, нарушением углеводного обмена и у женщин - с нарушением менструального цикла. В ряде случаев болезнь Иценко- Кушинга дифференцируют (синдрома Кушинга, обусловленного) приемом глюкокортикоидов.
В отличие от болезни Иценко - Кушинга при глюкостероме на рентгенограмме отмечается односторонняя опухоль надпочечника с одновременной гипоплазией другого надпочечника. Течение глюкостеромы более быстрое, остеопороз выражен меньше, а гирсутизм - сильнее. Пробы с дексаметазоном и метопироном отрицательные.
При дифференциальной диагностике болезни Иценко - Кушинга и эктопированного АКТГ-синдрома следует учитывать, что последний чаще развивается у мужчин, характеризуется злокачественным течением, более высоким базальным уровнем АКТГ в плазме крови [обычно выше 200 нг/л (200 пкг/мл)] и кортикостероидов в плазме крови и моче и, как правило, отрицательной пробой к дексаметазоном.
Гипоталамический синдром пубертатного периода в отличие от болезни Иценко - Кушинга формируется у подростков чаще с предшествующим ожирением. Для него характерны доброкачественное течение, ускорение физического и полового развития, нередко развитие у юношей двусторонней гинекомастии, отсутствие изменений структуры костей при наличии на коже множественных узких полос розово-красного цвета (стрии), лабильность артериального давления и углеводного обмена, как правило, неизмененные размеры надпочечников, увеличение яичников и изменение их формы (рис. 21); положительная реакция на дексаметазон при проведении с ним малой пробы Лидцла (снижение экскреции 17-ОКС с мочой ниже 3 мг/сут после назначения дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут). При гипоталамическом синдроме пубертатного периода нередко определяются обызвествления твердой оболочки головного мозга и гиперостозы костей свода черепа.

Рис. 21. Гипоталамический синдром пубертатного периода. На коже живота видны множественные узкие стрии.

В ряде случаев возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику болезни Иценко - Кушинга и ожирения в сочетании с повышенным артериальным давлением, нарушением менструального цикла и умеренным гипертрихозом. Болезнь Иценко - Кушинга в таких случаях позволяют исключить нормальная окраска кожи, отсутствие избирательного отложения жира в области лица и туловища, а также нормальные показатели гормонального фона.
Прогноз . Прогноз заболевания сомнительный, без лечения неблагоприятный. Выраженные формы болезни Иценко - Кушинга заканчиваются летально вследствие наличия осложнений (рожа, сепсис, флегмона, пневмония, кровоизлияние в мозг, почечная недостаточность и т. д.). Трудоспособность снижена. Больным противопоказана работа с физическим напряжением. При лёгкой форме заболевания устанавливают инвалидность III группы, при средней тяжести с медленным прогрессированием - III группы, а при быстром течении болезни - II группы. Заболевание средней тяжести позволяет выполнять работу, требующую лишь незначительного физического и нервно-психического напряжения. Тяжелая форма заболевания приводит к инвалидности II группы, а осложнения (кровоизлияния, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, остео-пороз, переломы позвоночника) - к инвалидности I группы.
Лечение . Лечение болезни Иценко - Кушинга предусматривает нормализацию гипоталамических сдвигов, секреции АКТГ кортикостероидов и нарушенного обмена веществ. Методами лечения являются: дистанционное облучение гипоталамо-гипофизарной области (рентгено-, у-у протонотерапия;, хирургический и медикаментозный.
Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР (ИЭЭиХГ АМН СССР) рекомендует проводить облучение гипоталамо-гипофизарной области при заболевании средней тяжести, а также после адреналэктомии. Согласно рекомендациям ИЭЭиХГ АМН СССР, рентгенотерапию целесообразнее назначать больным со средней тяжестью заболевания при отсутствии условий для проведения -у-терапии.
Рентгенотерапию проводят по дробно-интенсивной методике возрастающими дозами 25-35-50-75 рад с интервалами в 1 - 2 дня, а затем по 90 рад ежедневно. Гипоталамо-гипофизарную область облучают поочередно с четырех полей (два височных, лобное и теменное). Курсовая суммарная доза составляет 2500- 3000 рад. Для достижения стойкой ремиссии через 8-10 мес назначают повторный курс рентгенотерапии в прежней дозе. По сравнению с рентгенотерапией у-терапия и протонотерапия более эффективны. Гамма- и протонотерапию обычно назначают больным со средней тяжестью заболевания, а также при ясной клинической картине болезни Иценко - Кушинга и рентгенологически выявленной опухоли гипофиза. Курсовая доза у -терапии составляет 4500-5000 рад. Протонотерапию (стереотаксическое облучение гипофиза узким протонным пучком) проводят одномоментно в дозе 4000-9000 рад.
В ряде случаев в качестве лучевой терапии можно использовать имплантацию в область аденогипофиза стереотаксическим способом 90Y или 198Аи. Для профилактики облысения, токсического влияния лучевой терапии на ЦНС назначают анаболические стероиды, витамины С и группы В, стимуляторы лейкопоэза.
Клиническая ремиссия после лучевой терапии наступает обычно через 6-8 мес. Это проявляется в нормализации массы тела, уменьшении трофических изменений кожи, нормализации менструального цикла, снижении артериального давления и гипергликемии, нормализации костной ткани. Однако, несмотря на полную клиническую ремиссию, экскреция с мочой 17-ОКС у большинства больных остается повышенной.
В ранних стадиях болезни Иценко - Кушинга вместо облучения гипоталамо-гипофизарной области может быть использована медикаментозная терапия, направленная на блокаду функции гипофиза. С этой целью назначают парлодел, (5-7,5 мг/сут), (перитол, дезерил; 25 мг/сут) или резерпин (2 мг/сут). Из препаратов данной группы наиболее эффективным является парлодел. Этот препарат, стимулируя дофаминные структуры в ЦНС7 повышает чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, в связи с чем снижается секреция АКТГ и кортизола, нормализуется их суточный ритм и повышается чувствительность к малым дозам дексаметазона. Парлодел назначают внутрь по 5-7,5 мг в сутки с последующим понижением дозы до 1 мг. Лечение проводят длительно (до 8 мес). Другие препараты, блокирующие секрецию АКТГ: резерпин и антагонисты серотонина, снижающие секрецию кортикотропин-рилизинг-гормона (ципрогептадин), используют обычно лишь в комплексной медикаментозной терапии. При отсутствии стойкого клинического эффекта лечение парлоделом проводят в сочетании с препаратами, блокирующими функцию коры надпочечников (хлоди-ган, метопирон, аминоглютетимид, трилостан). Парлодел назначают по 5-7,5 мг/сут, а хлодитан - по 6 г/сут (на курс лечения 120 г) в течение 3-6 мес (Е. А. Васюкова).
Хлодитан избирательно поражает кору надпочечников, вызывая атрофию и дегенерацию клеток пучковой и сетчатой зон, тормозит секрецию глюкокортикоидов и андрогенов, а также угнетает ответную реакцию надпочечников на АКТГ. Препарат назначают внутрь обычно в начальной дозе 3-4 г в сутки. В зависимости от переносимости дозу хлодитана повышают до 6-10 г. Курсовая доза обычно составляет 180-200 г. Лечение проводят под контролем содержания АКТГ и кортикостероидов в плазме крови и суммарных 17-ОКС в моче. Для достижения одновременного воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему и кору надпочечников лечение хлодитаном сочетают с рентгенотерапией на гипоталамо-гипофизарную область (Е. А. Васюкова).
При болезни Иценко - Кушинга средней тяжести применяют также комбинированное лечение: односторонняя адреналэктомия в сочетании с последующим облучением гипоталамо-гипофизарной области (телегамматерапия, протонотерапия и др.) и приемом хлодитана. Такой же тактики лечения придерживаются и при тяжелой форме заболевания. В порядке предоперационной подготовки таким больным назначают блока торы функции коры надпочечников, что улучшает течение послеоперационного периода. При очень тяжелой форме заболевания производят двустороннюю тотальную адреналэктомию в сочетании с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку, что позволяет снизить заместительную дозу кортикостероидов и повысить толерантность к дефициту их в организме. Двусторонняя тотальная адреналэктомия производится в два этапа с промежутком в 3-4 нед и последующим систематическим применением поддерживающих доз глюкокортикоидов (кортизон - по 25- 50 мг/сут, преднизолон - по 5-10 мг/сут и т. д.). При развитии опухоли гипофиза, повреждающей зрительные пути, показана гипофизэктомия, электрокоагуляция или перерезка ножки гипофиза. Во избежание развития после двусторонней адреналэктомии синдрома Нельсона (хроническая надпочечниковая недостаточность, резкая пигментация кожных покровов, опухоль гипофиза) необходима постоянная адекватная заместительная терапия кортикостероидами в комбинации с блокаторами секреции АКТГ.
При явлениях вторичного альдостеронизма (резчайшая мышечная слабость, судороги, электролитные нарушения, артериальная гипертония и т. д.) назначают спиронолактон (верошпирон, альдактон), нормализующий обмен электролитов. При остеопорозе применяют калыдитрин. Его вводят внутримышечно или подкожно по 2-3 ЕД, а иногда (при тяжелых поражениях костей) по 5 ЕД 1 раз в день ежедневно в течение 1 мес с однодневным перерывом через каждые 6 дней [для подавления возможной выработки антител на введенный белковый препарат (антиген)] или через день в течение 2-3 мес. Перед началом лечения кальцитрином проводят кожную пробу (внутрикожно вводят 1 ЕД кальцитрина в ОД мл растворителя), а также определяют содержание кальция в крови. В случае выраженной кожной реакции на кальцитрин (припухлость, интенсивная эритема) лечение им не показано.
При остеопорозе можно применять анаболические стероиды: метандростенолон по 5-10 мг в сутки, метиландростендиол по 25-50 мг в сутки сублингвально, феноболин (нероболил) по 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю и т. д. При наличии у женщин аменореи проводят циклическую терапию половыми гормонами. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы лечат по принципу терапии хронической сердечно-сосудистой недостаточности: назначают диету с ограничением жиров, углеводов, натрия и жидкости.

Болезни эндокринной системы: Акромегалия. Альдостеронизм первичный (Болезнь Конна). Болезнь Иценко-Кушинга. Гиперкортицизм. Гипопитуитаризм. Гипотиреоз. Инсулома. Несахарный диабет. Ожирение. Сахарный диабет. Тиреоидиты. Тиреотоксикоз

Акромегалия. Развивается в результате повышенной выработки в гипофизе гормона роста (соматотропный гормон). Причина: опухоль гипофиза (аденома), травмы черепа, осложнения после инфекции. Признаки болезни развиваются медленно - несколько лет.

Симптомы и течение. У взросл ых начинается патологический рост костей скелета, утолщаются мягкие ткани, увеличиваются размеры внутренних органов, нарушаются различные виды обмена веществ. У детей развивается гигантизм (рост выше 190 см). Характерны упорные головные боли, аномальные изменения во внешности - увеличение носа, ушей, языка, нижней челюсти, кистей рук и стопы, расхождение зубов. Кожа становится толстой и жирной. Изменения внутренних органов приводят к заболеваниям сердца, легких, желудка (дистрофия миокарда, бронхиты, язвы желудка). Часто повышается уровень сахара в крови.

Распознавание. Рентгенография костей скелета и черепа, компьютерная томография черепа, определение уровня гормона роста в крови.

Лечение. Хирургическое удаление гипофиза, облучение путем имплантации радиоактивного золота или иридия, криогенное (холодом) разрушение опухоли гипофиза. Все виды лечения применяются только при больших размерах опухоли, присоединении неврологических симптомов, разрушении стенок турецкого седла черепа.

Прогноз. Терапия приводит к стабилизации процесса, трудоспособность сохраняется в течение многих лет. Может наступить самоизлечение в результате кровоизлияния в опухоль. Однако у лиц, страдающих акромегалией, резко снижена сопротивляемость организма, имеются заболевания сердца и легких, поэтому смерть может наступить от сердечной недостаточности или пневмонии.

Альдостеронизм первичный (синдром Конна). Заболевание, развитие которого обсуловлено доброкачественной опухолью (аденомой) коры надпочечников, секретирующий гормон-альдостерон. Женщины страдают в 3 раза чаще, чем мужчины, возраст - 30-40 лет.

Симптомы и течение. Основной и постоянный признак-стойкое повышение артериального давления, сопровождающееся сильными головными болями. Увеличивается содержание ионов натрия и падает содержание калия в крови. Развивается мышечная слабость, жажда, учащенное мочеиспускание в ночное время, количество мочи увеличивается до 4 литров в сутки. Могут быть нарушения сердечного ритма, судороги в икроножных мышцах.

Распознавание заболевания основывается на характерных жалобах, наличии постоянной гипертонии, исследовании уровня калия и натрия в крови и моче, уровня альдостерона в сыворотке крови. Для выявления опухоли применяются рентгенологические методы, компьютерная томография, сканирование надпочечников.

Лечение. Оперативное - удаление опухоли надпочечника. Существует особая форма заболевания, которая лечится дексаметазоном, в этом случае оперативная тактика не проводится. В предоперационном периоде применяют верошпирон - аптогонист альдостерона.

Болезнь Иценко-Кушинга. Заболевание головного мозга, сопровождающееся повышенной продукцией в гипофизе адренокортикотропного гормона (АКТГ), который отвечает за нормальную работу надпочечников. При избытке АКТГ надпочечники увеличиваются в размере и усиленно продуцируют глюкокортикоиды, что приводит к гиперкортицизму (см. ниже).

Причина болезни не установлена. Может развиваться после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции, в 3-5 раз чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет.

Симптомы и течение. Основными признаками являются ожирение, розово-пурпурные или багровые стрии (полосы) на теле, избыточное оволосение, нарушения менструального цикла, потенции. Характерны мышечная слабость и ломкость костей, вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер. Обязательный симптом - высокое артериальное давление.

Больной имеет характерный внешний вид - лунообразное красное лицо, тонкие конечности, тучное тело за счет перераспределения жироотложения в области плечевого пояса, живота, спины. Кожные складки и места трения кожи пигментируются (темнеют). У женщин появляются борода, усы.

Иногда бывают психические расстройства - нарушение сна, эйфория, депрессия. Сопротивляемость организма резко снижена, 50 % больных умирает от воспалительных и инфекционных заболеваний.

Распознавание. Исследование уровня АКТГ и глюкокортикоидов в крови, рентгенография костей, черепа, характерный вид больного.

Лечение. Медикаментозное - применяют препараты, подавляющие выработку глюкокортикоидов (хлодитан, орлметен и др.). Хирургическое - используют адреналэктомию (удаление одного или двух надпочечников с подсадкой части собственного надпочечника в кожу живота). Лучевая терапия - облучение гипофизарной области рентгено-, гамма-лучами и протонами.

Гиперкортицизм. Комплекс симптомов, который развивается в результате повышенной продукции в организме гормонов коры надпочечников - глюкокортикоидов, или в результате длительного приема внутрь этих гормонов с лечебной целью (например, при бронхиальной астме). Гиперкортицизм имеет место при болезни Иценко-Кушинга.

Гипопитуитаризм. Заболевание, которое возникает в результате снижения или полного выключения функции передней доли гипофиза. Причины: опухоль головного мозга; сосудистые нарушения (послеродовые и др. кровотечения, аневризмы, артерииты, кровоизлияния в гипофиз); специфические болезни (туберкулез, саркоидоз, сифилис, энцефалиты, менингиты); травмы черепа; врожденное отсутствие гипофиза.

Симптомы и течение. Наиболее ранний признак - снижение полового влечения и потенции, нарушения менструального цикла, вплоть до полного прекращения менструаций. Выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке. Кожа бледная, восковидная, температура тела снижена. Характерны сонливость, утомляемость, потеря интереса к окружающему и к себе. Склонность к гипогликемическим состояниям - непереносимость голода при плохом аппетите, больной истощен, часто развивается анемия. У детей заболевание проявляется карликовостью, задержкой физического и полового развития.

Лечение. При опухолях - хирургическое, рентгене-, гамма-терапия с последующей заместительной терапией, которая проводится пожизненно с целью восстановить нормальный уровень гормонов в организме. Пораженный гипофиз не обеспечивает их выработку в других эндокринных железах (половых, щитовидной, надпочечниках). Применяют - кортизол (гормон надпочечника), тиреоидин (гормон щитовидной железы), у мужчин - мужские половые гормоны, у женщин - женские половые гормоны, у детей проводится лечение гормоном роста (соматотропный гормон) и анаболическими средствами, обеспечивающими рост и развитие костей скелета и мышц.

Прогноз. Благоприятный при правильной заместительной терапии.

Гипотиреоз. Угнетение функции щитовидной железы и снижение уровня ее гормонов в крови. Причина заболевания: в 95 % случаев - поражение щитовидной железы в результате воспалительного процесса, оперативного вмешательства, лечения радиоактивным йодом, а также при недостатке поступления йода с пищей, врожденном недоразвитии железы. В 5% - редкие формы гипотиреоза, обусловленные врожденной низкой чувствительностью к собственным тиреоидным гормонам.

Симптомы и течение. Развивается слабость, утомляемость, выраженная сонливость ("спит на ходу"). Изменяется внешность - лицо одутловатое, анемичное, бледное. Кожа сухая, шелушится, холодная, приобретает желтоватый оттенок. Отекают веки, разбухает язык, грубеет голос. Характерны заторможен ность, тупость, равнодушие к окружающему. Беспокоят зябкость, боли в мышцах, запоры по неделям. Снижается слух. Сердечный ритм замедляется. Гемоглобин крови низкий - анемия.

Распознавание. Основано на исследовании функции щитовидной железы с радиоактивным йодом и определении уровня гормонов в крови. Важно вовремя выявить врожденный гипотиреоз у детей, т.к. он ведет к задержке умственного и физического развития вплоть до кретинизма.

Лечение. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, полученными из желез крупного рогатого скота или их синтетическими аналогами (тиреоидин, л-тироксин).

Инсулома. Доброкачественная опухоль В-клеток поджелудочной железы, которая вырабатывает повышенное кооличество инсулина. Встречается в возрасте 30-60 лет. Обнаружить ее очень трудно, т.к. опухоль может быть очень маленькой по размерам. В 10-12 % перерождается в злокачественную. В 5 % случаев встречается внепанкреатическое расположение опухоли, например, в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Симптомы и течение. Начало заболевания характеризуется повышенным аппетитом и ожирением. Затем возникают приступы гипокликемии - резкого снижения уровня сахара в крови. У больного появляется сильно выраженная слабость, профузный пот, бледность, дрожь, сердцебиение. При сильном приступе - двоение в глазах, параличи, потеря сознания вплоть до развития глубокой комы, опасной для жизни. Частые приступы приводят к изменению личности.

Спокойный человек становится раздражительным, агрессивным, наблюдаются вспышки немотивированного гнева.

Лечение. Острый приступ можно снять, дав больному горячий сладкий чай. В тяжелых случаях необходимо вызвать скорую помощь.

Показана хирургическая тактика.

Несахарный диабет. Заболевание, связанное с нарушением синтеза, накопления и высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона). Этот гормон регулирует осмотическое давление жидкостей в организме, т.е. определенную концентрацию солей и воды в плазме крови. При недостатке вазопрессина организм теряет много воды, т.к. почки не концентрируют мочу. Болеют мужчины и женщины молодого возраста.

Причина заболевания не установлена.

Может развиваться после травмы черепа, нейроинфекции, аневризмы сосудов, саркоидоза, туберкулеза.

Симптомы и течение. Сильная жажда и выделение большого количества мочи с низкой относительной плотностью. Моча становится светлой, как вода. Прием большого количества жидкости ялвяется защитной реакцией и предупреждает обезвоживание, т.к. почки не концентрируют мочу и ее выделение увеличивается до 5-20 литров в сутки.

Такое состояние называется несахарным мочеизнурением (моча не содержит сахара).

Ограничение потребления воды вызывает резкое ухудшение состояния и может привести к гибели больного.

Распознавание. Обычно не вызывает затруднений, т.к. проявления болезни (жажда и мочеизнурение) очень характерны. Проводится проба с ограничением жидкости, исследования удельного веса мочи.

Лечение. Заместительная терапия - адиурекрин (высушенную заднюю долю гипофиза свиньи или быка) в виде порошка вдыхают носом. При плохой переносимости препарата применяют хлорпропамид, тегретол, которые уменьшают потери воды. Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления сомнительный, необходимо избегать условий, при которых возможны затруднения в снабжении водой (например, работа в степи, пустыне).

Ожирение. Избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20 % и более от нормальных величин. Нормальный или "идеальный" вес определяется при показателях роста 155-170 см минус 100.

Основной причиной ожирения является энергетический дисбаланс между избытком поступления энергии в организм в виде пищевых продуктов и ее уменьшенной затратой при невысокой двигательной активности. Имеют значение генетические и психосоциальные факторы, условия труда и жизни. Ожирение сопровождается нарушением всех видов обмена, снижением функции большинства эндокринных желез. Избыточный массе сопутствуют тяжелые заболевания: атеросклероз (в 2 раза чаще), гипертоническая болезнь (в 3 раза чаще), ишемическая болезньсердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет (в 4 раза чаще), холелитиаз (в 6 раз чаще), варикозное расширение вен (в 2-3 раза чаще), полиостеоартроз (в 4 раза чаще), подагра (в 3 раза чаще).

Лечение. Основной принцип - употребление низкокалорийной пищи с пониженным содержанием углеводов и жиров, но полноценной в отношении белков и витаминов. Имеет значение ритм питания - не менее 3-4 раз в сутки небольшими порциями.

Рекомендуется ежедневная диета с содержанием 250 г мяса или 350 г рыбы, 250-300 г творога, 0,5 л молока, кефира, простокваши, овощей до 600 г, фруктов - 600 г, черного хлеба - 100 г, масла - 5 г, сахара - 5 г, жидкости - 0,5 л, поливитамины. При соблюдении ее больные теряют по 5 кг в месяц и достигнутое снижение веса стойко сохраняется.

Применяется медикаментозное лечение: тиреоидные гормоны (под контролем врача); препараты, угнетающие аппетит - фепрапон, дезопимон, фенанин; адипозин - из гипофизов крупного рогатого скота. Методы лечения голодом и оперативного вмешательства применяются в условиях стационара, но они не безвредны.

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся повышением уровня сахара в крови, появлением сахара в моче, нарушен ием всех видов обмена веществ в результате недостаточности в организме гормона поджелудочной железы - инсулина.

Диабет распространен во всем мире, заболеваемость растет среди всех групп населения. Выделяют два типа сахарного диабета. 1 тип - инсулинозависимый, когда 90 % клеток поджелудочной железы погибли в результате вирусного или аутоиммунного поражения и не вырабатывают инсулин. Болеют люди молодого возраста. II тип - ипсулипонезависимый, когда инсулин в организме есть и даже вырабатывается в повышенных количествах, но он не оказывает воздействие из-за нарушения чувствительности к нему клеток втканях организма. Заболевание носит наследственный характер, болеют обычно после 40 лет люди, страдающие ожирением.

Симптомы и течение. Главные проявления сахарного диабета - сильная жажда, учащенное мочеиспускание, количество мочи увеличивается до 8-9 литров. При 1 типе больные теряют вес до 10-15 кг за месяц, развивается резкая слабость, появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии лечения развивается диабетическая кома, которая приводит к смерти.

У больных II типом диабета заболевание и характерные симптомы развиваются медленно, могут проявляться кожным зудом, гнойничковым поражением кожи, сухостью во рту, жаждой, но диабетическая кома бывает крайне редко.

Сахарный диабет особенно опасен своими осложнениями, которые возникают и при 1, и при II типе заболевания. Высокий уровень сахара в крови вызывает разрушение микрососудов - капилляров в различных органах, нарушая их кровоснабжение и функцию. В результате развивается катаракта, кровоизлияния в сетчатку глаз и слепота, поражаются почки, что приводит к хронической почечной недостаточности и уремии (отравление организма шлаками). Если затронуты сосуды нижних конечностей, возникают трофические язвы и гангрена пальцев и стопы. Нарушается функция периферических нервов - нейропатия, которая проявляется болями в ногах, а затем потерей кожной чувствительности. Развивается импотенция у мужчин. Так как у больных сахарным диабетом резко снижена сопротивляемость организма, к заболеванию присоединяются различные инфекции - туберкулез, воспаления мочеполовых путей. Выраженные изменения наблюдаются в печени, в которой накапливается жир, что приводит к жировой дистрофии и циррозу печени.

Распознавание заболевания осуществляется исследованием уровня сахара в крови.

Лечение. Одна из труднейших проблем медицины, требует участия самого больного.

При 1 типе диабета применяют инсулин, полученный из желез крупного рогатого скота. Инъекции его являются жизненно необходимыми для больного. Оптимальным считается 2-кратный режим введения двух видов препарата - короткого и средней продолжительности действия. Лучшими являются очищенные человеческие синтетические инсулины.

При II типе диабета применяют таблетировапные препараты - производные сульфомочевины (букарбан, манинил), глюринорм, предиан и др. Максимальная доза - три таблетки в сутки. Данные препараты восстанавливают чувствительность клеток к собственному инсулину.

При любом типе заболевания обязательным условием успешного лечения является диета. Из рациона исключаются сахар, кондитерские изделия, варенье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные изделия, спиртные напитки, сиропы, виноград, финики. Углеводы должны составлять 60 %, жиры - 24 %, белки - 16 % от общей калорийности пищи. Режим питания - 4-5 раз в сутки. Широко рекомендуются свежие зелень, овощи, фрукты, ягоды, мясо, рыба, птица. Диета составляется врачом с учетом вкуса и привычек больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.

Тиреоидиты. Воспалительные заболевания щитовидной железы. Различают несколько видов: аутоиммунный (зоб Хошимото), подострый (де Кервена), гнойный.

Аутоиммунный тиреоидит встречается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст 40-50 лет. Причина заболевания в образовании антител, агрессивных к ткани щитовидной железы.

Симптомы и течение. Может протекать длительное время бессимптомно или с легкими признаками тиреотоксикоза, на который не обращают внимания. В результате процесса разрушается ткань железы, она уменьшается в размере, становится плотной и развивается гипотиреоз.

Распознавание основывается на пункции ткани щитовидной железы.

Лечение. При своевременной дианостике проводится противовоспалительное лечение. Полезны общеукрепяющая терапия, закаливание. При появлении признаков гипотиреоза - заместительная терапия тиреоидными гормонами. Хирургический метод применяется, если в результате воспаления формируются "холодные" (нефункционирующие) узлы.

Подострый тиреоидит - вызывается вирусами, может быть острым, хроническим, рецидивирующим.

Симптомы и течение. Боль в области железы, которая отдает в ухо, затруднение при глотании, железа увеличивается в размере, болезненная. Повышается температура тела, появляются легкие признаки тиреотоксикоза. Длительность острой формы до 2 месяцев, рецирдивирующей - до 6.

Распознавание. Основано на исследовании крови и сканировании щитовидной железы.

Лечение. В острой фазе - аспирин, индометацин в сочетании с гормонами - глюкокортикоидами (преднизолон). Курс - 3-4 недели. Хирургическое вмешательство не показано.

Гнойный тиреоидит - редкое заболевание, вызванное бактериальной инфекцией, стрептококками, стафилококками. Характеризуется болью, отеком, высокой температурой и формированием гнойника.

Лечение - вскрытие гнойника, антибиотики.

Тиреотоксикоз . Синдром (комплекс специфических признаков), который наблюдается при заболеваниях щитовидной железы и характеризуется высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови. Бывает при диффузпо-токсическом и узловом зобе, токсической аденоме, при различных воспалительных процессах в железе - тиреоидитах, раке. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины, возраст 20-50 лет.

Причина заболевания: нарушение иммунитета на фоне инфекции или психической травмы у лиц с наследственной предрасположенностью к поражению щитовидной железы, когда в организме образуются агрессивные к ней антитела.

Симптомы и течение. Основные проявления: увеличение щитовидной железы-зоб, пучеглазие, сердцебиение. Однако заболевание может развиться и при нормальных размерах железы. Появляются плаксивость, нервозность, бессонница. Аппетит очень хороший, больные много едят, но при этом теряют в весе до 10-15 кг за месяц. Кожа влажная и теплая. Характерен т.н. "гневный взгляд" (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание), появляются боли в глазных яблоках. Развивается мышечная слабость и быстрая утомляемость, плохо переносится высокая температура окружающей среды.

Распознавание. Основывается на исследовании функции щитовидной железы (с помощью радиоактивного йода) и определении уровня ее гормонов в крови.

Лечение. Зависит от характера заболевания, но при любой форме тиреотоксикоза противопоказан загар, отдых на юге в период высокой солнечной активности. Необходимо воздерживаться от острой пищи и возбуждающих напитков, курения.

При диффузно-токсическом зобе проводят медикаментозную терапию мерказолилом, курс лечения 1,5-2 года. При большом зобе, а также непереносимости лекарственных средств или отсутствии эффекта от них - хирургический метод. Применяется радиоактивный йод, если есть противопоказания к операции.

При узловом зобе и тиреотоксической аденоме - только хирургическое вмешательство, в редких случаях - радиоактивное.

При тиреоидитах - оперативная тактика не эффективна. Проводится противовоспалительная терапия в сочетании с тиреоидными гормонами. Применяют препараты, стимулирующие иммунитет - тактивин, декарис. Прогноз при правильном лечении благоприятный.