Для инфекции H. pylori свойственна длительная персистенция на слизистой оболочке желудка с развитием инфильтрации ее собственной пластинки клетками воспаления. Инфицирование H. pylori всегда ведет к развитию иммунного ответа, практически никогда не заканчивающегося, однако, полной элиминацией возбудителя. В первую очередь это связано с тем, что, в отличие от других внеклеточных возбудителей, H. pylori вызывает иммунный ответ преимущественного первого типа, сопровождающийся активацией клеточного звена иммунитета .
Развитие нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки связано с двумя различными механизмами. Прямой механизм реализуется через выделение H. pylori активирующего нейтрофилы белка, а опосредованный через стимуляцию экспрессии эпителиоцитами ИЛ-8 с последующим запуском сложного воспалительного каскада .
Мигрирующие в слизистую оболочку желудка гранулоциты посредством выделения активных форм кислорода повреждают эпителиальные клетки и интенсивно продуцируют провоспалительные цитокины. В таких условиях на фоне прогрессирования воспаления в одних случаях имеет место повреждение и гибель эпителиоцитов с формированием эрозивных и язвенных дефектов, а в других постепенно формируются атрофия, метаплазия и неоплазия слизистой оболочки желудка.
Другой значимой особенностью патогенеза инфекции H. pylori является несостоятельность гуморального иммунитета и отсутствие эрадикации под воздействием антихеликобактерных антител. Данный факт обычно объясняется "недоступностью" бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также "антигенной мимикрией" бактерии .
Несмотря на то, что хронический гастрит развивается у всех людей, инфицированных H. pylori, какие-либо клинические проявления имеются далеко не в каждом случае. В целом для H. pylori-позитивных пациентов риск развития язвенной болезни и рака желудка в течение жизни составляет соответственно 10-20 и 1-2% .
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) и рак желудка обычно ассоциируются с разными типами хронического гастрита. При антральном гастрите с отсутствием или минимальной выраженностью атрофии, нормальной или повышенной секрецией соляной кислоты нередко развиваются язвы ДПК. При пангастрите с тяжелой атрофией слизистой оболочки, гипо- или ахлоргидрией значительно чаще регистрируется рак желудка .
Данный факт получил объяснение после открытия H. pylori, когда стало понятно, что в большинстве случаев антральный гастрит и пангастрит представляют собой различные направления естественного течения этой инфекции.
После заражения, которое обычно происходит в детском или подростковом возрасте, H. pylori вызывает острый гастрит с неспецифическими транзиторными симптомами диспепсии (боли и тяжесть в эпигастрии, тошнота, рвота) и гипохлоргидрией .
В дальнейшем острый хеликобактерный гастрит переходит в хронический. Постепенно формируется либо поверхностный антральный гастрит, либо атрофический мультифокальный пангастрит. Ключевым фактором, детерминирующим топографию гастрита, а значит, и вероятность развития язвенной болезни ДПК или рака желудка, является уровень секреции соляной кислоты .
У лиц с нормальной или высокой секреторной активностью париетальных клеток соляная кислота подавляет рост H. pylori в теле желудка, и бактерия интенсивно колонизирует только антральный отдел, вызывая, соответственно, ограниченный антральный гастрит. Хроническое воспаление в антральном отделе ведет к гипергастринемии и гиперхлоргидрии, закислению полости ДПК и язвообразованию. У пациентов с пониженным уровнем секреции соляной кислоты H. pylori беспрепятственно колонизирует слизистую оболочку тела желудка, вызывая пангастрит. Хроническое активное воспаление через эффекты ряда цитокинов еще больше ингибирует функцию париетальных клеток, а в дальнейшем вызывает развитие атрофии и метаплазии главных желез. В итоге у данной категории больных значительно повышается риск развития рака желудка .
Определяющая роль в детерминации этих процессов по современным представлениям принадлежит генетическим факторам организма человека. С ними напрямую связаны особенности иммунного ответа, в частности, уровень продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1в, обладающего выраженными антисекреторными свойствами. Генетически обусловленная избыточная экспрессия этой субстанции вызывает стойкое подавление секреции соляной кислоты уже на стадии острого хеликобактерного гастрита. В такой ситуации создаются благоприятные условия для заселения H. pylori в тело желудка .
Тесная взаимосвязь между раком желудка и H. pylori была подтверждена и крупными эпидемиологическими исследованиями. Наличие инфекции увеличивает риск развития данной злокачественной опухоли в 4-6 раз. У пациентов с хроническим атрофическим пангастритом, ассоциированным с H. pylori, вероятность возникновения неоплазии возрастает еще больше. Международное Агентство по изучению рака классифицировало H. pylori, как канцероген I класса у человека в отношении некардиального рака желудка .
Таким образом, хронический хеликобактерный гастрит является тем фоном, на котором в большинстве случаев развивается рак желудка. Важным условием для его возникновения является наличие нарушений клеточного обновления в слизистой оболочке желудка в виде ее атрофии и кишечной метаплазии.
Аденовирусная инфекция
Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях колеблется от 4 до 14 дней, чаще составляя 5--7 дней. Аденовирусные заболевания отличают следующие особенности: полиморфизм клинических симптомов...
Гастрит
ГАСТРИТ - воспалительное заболевание желудка, по преимуществу катарального характера. Старая медицина трактовала большинство желудочных б-ней как «несварение желудка», обозначая их разными терминами в роде «индигестии», «апепсии»...
1. Ригидный. 2. Гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие). 3. Полипозный...
Диагностика хронического гастрита
Диагностика хронического гастрита включает в себя следующие этапы: сбор анамнеза и внешний осмотр, физикальное исследование, эндоскопическая диагностика (гастроскопия), лабораторные исследования крови и желудочного сока...
Диагностика хронического гастрита
Лечение хронического гастрита включает в себя действие по нескольким направлениям: исправление образа жизни (избавление от вредных привычек, питание по режиму согласно диете), фармакологическая терапия, физиотерапия, фитотерапия...
Диагностика хронического гастрита
Первичная профилактика хронического гастрита - это способствующий общему здоровью образ жизни. Правильное регулярное питание, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, аккуратное применение лекарственных средств группы НПВП...
Ишемическая болезнь сердца
Результаты проведенных до 1970 года исследований естественного течения ИБС неприменимы к современным пациентам ввиду неполноты полученных данных. Без коронарной артериографии нельзя с полной уверенностью поставить точный диагноз...
Кардиомиопатия и миокардит
Клиническое течение заболевания у пациентов с ГКМ весьма вариабельно и плохо коррелирует с величиной градиента давления по ходу оттока крови из ЛЖ...
Острый и хронический гастрит
Появление и развитие хронического гастрита определяется воздействием на ткани желудка многих факторов. Основными внешними (экзогенными) этиологическим факторам, способствующим возникновению хронического гастрита...
Острый и хронический гастрит
Лечение хронического гастрита производят амбулаторно, курс лечения, включая диагностику, рассчитан на 14 дней. Из медикаментозных средств для лечения хронического гастрита применяют ингибиторы протонного насоса...
Парентеральные гепатиты и ВИЧ-инфекции
Вопреки распространенным заблуждениям, ВИЧ-инфекция не принадлежит к каким-то уникальным болезням, а является инфекционным заболеванием, имеющим своеобразную и достаточно яркую клиническую картину...
Туберкулез: классификация, клиническая картина. Вакцина БЦЖ, значение реакции Манту
Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения: - алиментарный; - контактный; - трансплацентарный; встречаются значительно реже...
Фитотерапия в комплексной реабилитации
После снятия пика обострения прибегают к приёму настоев и отваров. Взять в равных частях листья вахты, тысячелистника и мяты, плоды фенхеля или укропа, траву золототысячника. Ст. л. сбора залить стаканом кипятка, 30 мин нагревать на водяной бане...
Хронический гастрит
Достоверный диагноз хронического гастрита может быть установлен только после морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка врачом-морфологом...
Хронический гастрит
Лечение хронического хеликобактерного гастрита предполагает проведение эрадикационной терапии, целью которой является полное уничтожение H. pylori в желудке и ДПК...
Хронический гастрит - это гистопатологическое состояние, характеризующееся хроническим воспалением слизистой оболочки желудка. Гастриты могут быть классифицированы на основании вызвавших их причин (например, Helicobacter Pylori , рефлюкс желчи, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВС], аутоиммунные заболевания или аллергические реакции) и гистопатологических картин, которые могут предположительно являться причиной с предполагаемым клиническим течением (например, H. Pylori -ассоциированный мультифокальный атрофический гастрит).
Другая классификация основана на эндоскопическом состоянии слизистой оболочки желудка (например, вариолиформный гастрит). Хотя некоторые гастропатии, такие, как те, что связаны с приемом НПВП, сопровождаются минимальным воспалением, эти патологии рассматриваются в этой статье, потому что они часто включаются в дифференциальную диагностику хронического гастрита.
Химический, или реактивный, гастрит вызван повреждением слизистой оболочки желудка в результате рефлюкса желчи и секреции поджелудочной железы в желудок, но он также может быть вызван экзогенными веществами, в том числе НПВС, ацетилсалициловой кислотой, химиотерапевтическими препаратами и алкоголем. Эти химические вещества вызывают повреждение эпителия, эрозии и язвы , что сопровождается регенеративной гиперплазией, называемой ямчатой гиперплазией и повреждением капилляров, с отеком слизистой оболочки, кровоизлияниями и приростом гладких мышц в собственной пластинке.
Поскольку воспаление минимально или отсутствует в этих химически вызванных повреждениях, термин гастропатия или химическая гастропатия, является более подходящим, чем химический или реактивный гастрит. Важно иметь в виду, что смешанные формы гастропатии и других видов гастрита, особенно гастрита, вызванного H. pylori , могут сосуществовать.
Ни одна классификация не обеспечивает вполне удовлетворительное описание всех видов гастрита. Тем не менее, этиологическая классификация предусматривает прямую цель, на которую может быть направлена терапия , по этой причине такая классификация используется в этой статье. Во многих случаях хронический гастрит является относительно незначительным проявлением заболеваний, которые проявляются преимущественно в других органах или системно (например, гастриты у людей с ослабленным иммунитетом).
Гастрит, вызываемый H. pylori , является первичной инфекцией желудка и наиболее частой причиной хронического гастрита. Случаи гистологически документированных хронических гастритов диагностируются, как хронический гастрит неопределенной этиологии или гастрит неопределенного типа, когда полученные данные отражают любой из описанных форм гастритов и конкретные причины не могут быть идентифицированы.
Патофизиология хронического гастрита - осложнение системных заболеваний, таких как цирроз печени, уремия или другие инфекции. Патогенез основных наиболее распространенных форм гастрита описан ниже.
H elicobacter pylori-ассоциированный хронический гастрит
H. pylori является грамотрицательной палочкой, которая обладает способностью колонизировать и инфицировать желудок. Бактерии заселяются в слизистый слой, который покрывает поверхность эпителия желудка и верхнюю часть желудочных ямочек. Инфекция, как правило, приобретается в детстве. Как только микроб попал в организм, прошел через слизистый слой и закрепился на поверхности просвета желудка, развивается интенсивная воспалительная реакция нижележащих тканей.
Наличие H. pylori связано с повреждением тканей и гистологическим нахождением как активного, так и хронического гастрита. Хозяин реагирует на H. pylori и бактериальная продукция состоит из Т- и В-лимфоцитов, обозначающих хронический гастрит, а затем происходит инфильтрация собственной пластинки и желудочного эпителия полиморфноядерными лейкоцитами (ПMН), которые в конечном итоге фагоцитируют бактерии. Наличие ПMН в слизистой оболочке желудка является диагностическим признаком активного гастрита.
Взаимодействие H. pylori с поверхностью слизистой оболочки приводит к высвобождению интерлейкина (ИЛ)-8, который привлекает ПМН и начинается воспалительный процесс . Эпителиальные клетки желудка высвобождают молекулы класса II, которые усиливают воспалительную реакцию, представляя антигены H. pylori , что приводит к дальнейшему высвобождению цитокинов и более интенсивному воспалению. Высокие уровни цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и многочисленные интерлейкины (например, IL-6, IL-8, IL-10), обнаруживаются в слизистой оболочке желудка у пациентов с гастритом, вызванным H. pylori .
Уровень лейкотриенов также достаточно высокий, особенно уровень лейкотриенов B4, которые синтезируются нейтрофилами хозяина и оказывают цитотоксическое к действие на желудочный эпителий. Эта воспалительная реакция приводит к функциональным изменениям в желудке, в зависимости от того, какие области желудка были вовлечены. Когда воспаление затрагивает тело желудка, пристеночные клетки подавляются, что приводит к снижению секреции кислоты. Продолжение воспаления приводит к потере пристеночных клеток, а пониженная секреция кислоты становится постоянной.
Антральное воспаление изменяет взаимодействие между секрецией гастрина и соматостатина, влияющих на G клетки (гастрин-секретирующие клетки) и D клетки (соматостатин-секретирующие клетки) соответственно. В частности, ненормальная секреция гастрина у людей, инфицированных H. Pylori . При чрезмерной стимуляции пищей высвобождение гастрина является наиболее очевидной патологией.
Когда инфекция вылечена, нейтрофильная инфильтрация тканей быстро разрешается, с более медленным рассасыванием хронически воспаленных клеток. Параллельно с медленным рассасыванием моноцитарного инфильтрата, секреция гастрина при стимулировании пищей нормализуется.
Различные штаммы H. pylori различаются по факторам вирулентности, эти различия влияют на клинический исход инфекции H. pylori . Люди, инфицированные штаммами H. pylori , выделяющими вакуолизирующий токсин (vacA), более склонны к развитию язвенной болезни, чем люди, инфицированные штаммами, которые не выделяют этот токсин.
Еще один набор факторов вирулентности кодируется как островок патогенности H. pylori (PAI). PAI содержит последовательность нескольких генов и кодирует CAGA. Штаммы, которые производят CagA белок (CagA +), связаны с большим риском развития рака желудка и язвенной болезни. Однако заражение CagA-штаммами также делает человека предрасположенным к этим заболеваниям.
H. Pylori
-ассоциированный хронический гастрит прогрессирует в соответствии со следующими 2 основными топографическими моделями, которые имеют различные клинические последствия:
У большинства людей, инфицированных H. Pylori , не развиваются видимые клинические осложнения, они остаются носителями с бессимптомным хроническим гастритом. У людей, которые имеют дополнительные факторы риска, может развиться язвенная болезнь, МАLТ лимфома (лимфоидной ткани слизистых) или аденокарцинома желудка.
Повышенное заполнение дуоденальной кислотой может осаждать и вымывать желчные соли, которые обычно подавляют рост H. pylori . Прогрессивное повреждение двенадцатиперстной кишки способствует желудочной фовеолярной метаплазии, приводящей на участках роста H. Pylori к еще большему воспалению. Из-за этого цикла луковица двенадцатиперстной кишки все чаще не в состоянии нейтрализовать кислоту, поступающую из желудка, пока изменения в структуре и функции не нарушаются достаточно для развития язвы. H. pylori может выжить в области желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке, способствуя развитию язвенной болезни.
MALT лимфома может возникнуть в связи с хроническим гастритом при вторичном инфицировании H. pylori . В здоровом желудке не хватает организованной лимфоидной ткани, но после заражения H. pylori лимфоидная ткань присутствует повсюду. Появление в желудке лимфоидной ткани, как полагают, происходит из-за постоянной антигенной стимуляции из-за побочных результатов хронической инфекции H. pylori .
Постоянное присутствие H. pylori приводит к персистированию MALT в слизистой оболочке желудка, которая в конечном итоге может прогрессировать с образованием низкого и высокого класса MALT лимфомы. MALT лимфома означает моноклональную пролиферацию опухолевых клеток, которые обладают способностью проникать в желудочные железы. Желудочные MALT лимфомы, как правило, с низкой степенью зависимости от Т-клеток B-клеточные лимфомы, и антигенная стимуляция желудочной MALT лимфомы считается вызванной H. pylori .
Другое осложнение гастрита H. pylori - развитие рака желудка, особенно у людей, у которых развивается обширная атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка. Хотя взаимосвязь между H. pylori и гастритом постоянная, лишь у небольшой доли людей, инфицированных H. Pylori , развивается рак желудка. Заболеваемость раком желудка обычно параллельна заболеваемости H. pylori в странах с высокой заболеваемостью раком желудка и совмещается с H. pylori , являясь причиной предшествующего поражения - хронического атрофического гастрита.
Персистирование микроорганизмов и, связанное с этим воспаление, в период долго длившейся инфекции, скорее всего, способствует накоплению мутаций в геноме клеток эпителия желудка, что приводит к увеличению риска злокачественной трансформации и прогрессии к аденокарциноме. Исследования позволили получить данные о накоплении мутаций в желудочном эпителии, следующих за окислительными повреждениями ДНК, связанными с хроническими воспалительными побочными эффектами и вторичными к дефициту репарации ДНК при индуцировании хроническими бактериальными инфекциями.
Хотя роль H. pylori при язвенной болезни точно установлена, клиническая роль инфекции при неязвенной диспепсии остается весьма спорной. Устранение H. pylori может быть полезно для облегчения симптомов у небольшой части пациентов, но плановое тестирование на H. pylori и лечение его при неязвенной диспепсии в настоящее время не имеют широкого распространения. Таким образом, стратегии искоренения H. pylori у пациентов с неязвенной диспепсией должны обдумываться индивидуально.
Инфекционный гранулематозный гастрит
Гранулематозный гастрит встречается редко. Туберкулез может повлиять на желудок и вызвать образование казеозных гранулем. Грибы могут также вызвать казеозные гранулемы и некрозы, которые обычно выявляются у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Гастрит у пациентов с ослабленным иммунитетом
Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция желудка наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом. Гистологически обнаруживаются типичные внутриядерные эозинофильные включения, а иногда и интрацитоплазматические включения.
Пятнистый, мягкий воспалительный инфильтрат обнаруживается в собственной пластинке. Вирусные включения присутствуют в эпителиальных клетках желудка и эндотелиальных и мезенхимальных клетках в собственной пластинке. Тяжелый некроз может привести к изъязвлению. Простой герпес вызывает появление базофильных внутриядерных включений в эпителиальных клетках. Для микобактериальных инфекций с участием Mycobacterium avium-intracellulare характерна диффузная инфильтрация собственной пластинки гистиоцитами, которые редко образуют гранулемы.
Аутоиммунный гастрит
Аутоиммунный гастрит связан с антипариетальной сывороткой и anti-intrinsic фактором (IF) антител. Тело желудка подвергается прогрессирующей атрофии при дефиците IF, у пациента может развиться злокачественная анемия.
Развитие хронического атрофического гастрита ограничивается поражением в глубокой слизистой оболочке и выраженной диффузной атрофией париетальных и главных клеток, что характеризует аутоиммунный атрофический гастрит. Аутоиммунный гастрит, связанный с антипариетальной сывороткой и анти-IF антителами, которые вызывают дефицит IF, который, в свою очередь, вызывает снижение доступности кобаламина и, в конечном счете, злокачественную анемию у некоторых пациентов.
Аутоантитела, направленны, по меньшей мере, против 3 антигенов, в том числе IF, цитоплазматические (микросомально-каналикулярные) и антигены клеточной мембраны. Обнаруживается два типа IF антител (типы I и II). Антитела IF типа I блокируют участки связывания IF-кобаламина, тем самым предотвращая поглощение витамина B-12. Клеточный иммунитет также способствует болезни. Т-лимфоциты проникают в слизистую оболочку желудка и способствуют разрушению эпителиальных клеток, вызывая атрофию желудка.
В одном исследовании сообщалось, что пол, возраст, витамин B-12, фолиевая кислота , функционирование почек, атрофический гастрит, и метилентетрагидрофолатредуктаза (MTГФ) генотипа 677TT являлись важными факторами, определяющими уровень гомоцистеина, которые были безусловно связаны со случаями сердечно-сосудистых заболеваний.
Хроническая реактивная химическая гастропатия
Хронический реактивный химический гастрит связан с длительным приемом аспирина или НПВП. Он также развивается, когда желче-содержащее содержимое кишечника затекает обратно в желудок. Несмотря на то, что рефлюкс желчи может произойти в неповрежденный желудок, большинство особенностей, связанных с рефлюксом желчи, как правило, встречается у больных с частичной резекцией желудка, у которых повреждение развивается рядом с местом хирургического вмешательства.
Механизмы, посредством которых желчь изменяет желудочный эпителий, связаны с воздействием нескольких составляющих желчи. И лизолецитин, и желчные кислоты могут привести к нарушению барьера слизистой желудка, что позволяет осуществляться обратной диффузии положительных ионов водорода, в результате чего происходит повреждение клеток. Панкреатический сок усиливает повреждение эпителия в дополнение к желчным кислотам. В отличие от других хронических гастропатий, при химической гастропатии обычно происходит минимальное воспаление слизистой оболочки желудка.
Хронический неинфекционный гранулематозный гастрит
Неинфекционные заболевания являются обычной причиной желудочных гранулем, они включают болезнь Крона, саркоидоз и изолированный гранулематозный гастрит. Болезнь Крона выявляется примерно в 33% случаев заболевания хроническим гастритом. Также была описана связь гранулем со злокачественными новообразованиями желудка, включая рак и злокачественные лимфомы. Саркоидозные гранулемы могут быть выявлены у людей, которые употребляют кокаин, инородные тела иногда обнаруживаются в гранулемах.
Лимфоцитарный гастрит
Лимфоцитарный гастрит - это тип хронического гастрита, характеризующийся плотной инфильтрацией поверхностного и фовеолярного эпителия Т-лимфоцитами и связанными с ним хроническими инфильтратами в собственной пластинке. Из-за того, что его гистопатология похожа на таковую при целиалкии, лимфоцитарный гастрит предположительно появляется в результате действия внутрипросветных антигенов.
Высокие титры антител анти- H. pylori были обнаружены у пациентов с лимфоцитарным гастритом, а в ограниченных исследованиях воспаление исчезло после ликвидации H. pylori . Тем не менее, многие пациенты с лимфоцитарным гастритом, серологически негативны к H. pylori . В ряде случаев может развиваться вторично при непереносимости глютена и медикаментов, таких, как тиклопидин.
Эозинофильный гастрит
В некоторых случаях, особенно у детей, эозинофильный гастроэнтерит может возникнуть в результате пищевой аллергии, как правило, на молоко или соевый белок. Эозинофильный гастроэнтерит также может быть обнаружен у некоторых пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в том числе склеродермией, полимиозитом и дерматомиозитом.
Радиационный гастрит
Малые дозы радиации (до 15 Гр) вызывают обратимое повреждение слизистой оболочки, тогда как более высокие дозы вызывают необратимые повреждения с атрофией и язвами, связанными с ишемией. Обратимые изменения включают дегенеративные изменения в клетках эпителия и неспецифический хронический воспалительный инфильтрат в собственной пластинке. Высшие дозы радиации вызывают постоянное повреждение слизистой оболочки с атрофией фундальных желез, эрозией слизистой оболочки и капиллярными кровоизлияниями. В результате сопутствующего подслизистого эндартериита развивается ишемия в слизистой оболочке и вторичная язва.
Ишемический гастрит
Ишемический гастрит, как полагают, возникает из-за образования атеросклеротических тромбов в верхней брыжеечной артерии и при целиакии.
Хронический гастрит может быть вызван инфекционными или неинфекционными заболеваниями. Инфекционные формы гастрита включают следующие:
Неинфекционные формы гастрита включают следующие:
Некоторые люди болеют хроническим гастритом неопределенной этиологии или гастритом неопределенного типа (например, аутистический гастрит).
Статистика по Соединенным Штатам
В Соединенных Штатах приблизительно 35% взрослых людей инфицированы H. pylori , но распространенность инфекции в группах меньшинств и иммигрантов из развивающихся стран гораздо выше. Около 10% детей в возрасте 2-8 лет в развивающихся странах приобретают инфекцию в течение года, в то время как в Соединенных Штатах менее 1% детей заражаются за год. За это основное различие в скорости приобретения в детстве отвечают различия в эпидемиологии между развитыми и развивающимися странами.
Социально-экономические различия являются наиболее важным показателем распространенности инфекции в любой группе. Повышение уровня жизни связано с более высоким уровнем образования и улучшением санитарных условий, таким образом, распространенность инфекции ниже. Эпидемиологические исследования H. Pylori -ассоциированного хронического гастрита показали, что приобретение инфекции связано с большими, переполненными домохозяйствами и низким социально-экономическим статусом.
Четко определенные превентивные меры не установлены. Тем не менее, в Соединенных Штатах и в других странах с современной санитарией и снабжением чистой водой, величина приобретения снижается с 1950 года. Частота инфекции у людей в нескольких поколениях семей, проживающих на высоком социально-экономическом уровне, находится в диапазоне 10-15%. Это, наверное, самый низкий уровень распространенности, который может снижаться спонтанно до учреждения ликвидации или программы вакцинации.
Лимфоцитарный гастрит, по оценкам, составляет около 1,4% всех гастритов. Болезнь была обнаружена в различных частях мира, но чаще в Европе. Она, предположительно, менее распространена в Соединенных Штатах.
Хроническая реактивная химическая гастропатия является одним из наиболее распространенных и плохо диагностируемых поражений желудка.
Международная статистика
По оценкам, 50% населения земного шара заражено H. Pylori , следовательно, хронический гастрит встречается очень часто. Инфекция H. pylori широко распространена в Азии и в развивающихся странах. И мультифокальный атрофический гастрит, и аденокарцинома желудка являются более распространенными в этих районах.
Аутоиммунный гастрит является относительно редким заболеванием, наиболее часто наблюдается у людей северного европейского происхождения и чернокожих людей. Распространенность злокачественной анемии в результате аутоиммунного гастрита была выявлена в 127 случаях на 100.000 человек в Великобритании, Дании и Швеции. Частота злокачественной анемии повышается у пациентов с другими иммунологическими заболеваниями, в том числе болезнью Грейвса, микседемой, тиреоидитом и гипопаратиреозом.
Возрастная демографическая статистика
Возраст является наиболее важной переменной, касающейся распространенности инфекции H. Pylori . Люди, родившиеся до 1950 года, имеют значительно более высокую заболеваемость инфекцией, чем те, кто родился после 1950 года. Например, примерно 50% людей старше 60 лет инфицированы, по сравнению с 20% людей моложе 40 лет.
Однако это увеличение распространенности инфекции в значительной степени проявляется с возрастом очевидно, а не реальные, отражающие продолжается общее снижение распространенности инфекции H. pylori. Поскольку инфекция, как правило, приобретается в детстве и остается на протяжении всей жизни, высокая доля зараженных пожилых людей, является долгосрочным результатом инфекции, которая произошла в детстве, когда уровень жизни был ниже. Распространенность будет уменьшаться по мере того, как становятся старше люди, которые в настоящее время имеют возраст 40 лет и имеют более низкий уровень заражения (явление рождения когорты).
H. pylori -ассоциированный гастрит, как правило, приобретается в детстве, а осложнения обычно развиваются позже.
Пациенты с аутоиммунным гастритом обычно страдают пернициозной анемией, которая, как правило, диагностируется у лиц в возрасте примерно 60 лет. Тем не менее, злокачественная анемия может быть обнаружена у детей (злокачественная анемия несовершеннолетних).
Лимфоцитарный гастрит может наблюдаться у детей, но обычно обнаруживается в пожилом возрасте. В среднем, это пациенты в возрасте 50 лет.
Эозинофильный гастроэнтерит в основном поражает людей моложе 50 лет.
Пациенты с симптомами идиопатического гранулематозного гастрита обычно выявляются, когда они старше 40 лет.
Демографическая статистика, связанная с полом
Хронический H. pylori -ассоциированный гастрит поражает оба пола с примерно одинаковой частотой. Соотношение аутоиммунного гастрита между женщинами и мужчинами, как сообщается, составляет 3:1. Лимфоцитарный гастрит поражает мужчин и женщин с такой же вероятностью.
Демографическая статистика, связанная с расой
H. pylori- ассоциированный хронический гастрит, вероятно, более распространен среди азиатов и латиноамериканцев, чем у людей других рас. В Соединенных Штатах инфекция H. pylori чаще встречается среди чернокожих, американских индейцев и испаноязычных людей, чем среди белых людей. Разница обусловлена социально-экономическими факторами.
Аутоиммунный гастрит чаще встречается у людей северного европейского происхождения и чернокожих людей, реже у южных европейских и азиатских народов.
Саркоидоз чаще встречается у молодых чернокожих людей, в то время как изолированный гранулематозный гастрит чаще встречается у пожилых белых людей.
Прогноз хронического гастрита тесно связан с основной причиной. Хронический гастрит, как основное заболевание, например H.pylori -ассоциированный хронический гастрит, может прогрессировать как бессимптомное заболевание у некоторых пациентов, в то время как у других пациентов могут наблюдаться диспепсические расстройства . Клиническое течение ухудшается, когда у пациентов развивается любое из возможных осложнений инфекции H. pylori , такие, как язвенная болезнь желудка или злокачественные новообразования.
H. pylori -ассоциированный гастрит является наиболее частой причиной MALT лимфомы. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом имеют 12-16-кратный риск развития рака желудка, по сравнению с населением в целом. Примерно у 1 из 6 инфицированных людей развивается язвенная болезнь, в Соединенных Штатах, примерно у 25% развивается гипохлоргидрия или ахлоргидрия. Пожизненный риск заболевания раком желудка находится в диапазоне 1-3%.
Ликвидация H. pylori приводит к быстрому излечению инфекции с исчезновением нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка. Исчезновение лимфоидного компонента гастрита может занять несколько месяцев после лечения. Данные об эволюции атрофического гастрита после ликвидации H. pylori оказались противоречивыми. В последующем через несколько лет после устранения H. pylori не было выявлено регрессии атрофии желудка в большинстве исследований, тогда как в других докладах отмечалось улучшение степени атрофии и кишечной метаплазии.
Другой важный вопрос заключается в том, что ликвидация H. pylori у больных атрофическим гастритом снижает риск развития рака желудка. Имеются ограниченные данные, но проспективное исследование населения Японии сообщает, что после ликвидации H. pylori , у больных с эндоскопической резекцией раннего рака желудка наблюдалось снижение появления нового раннего рака, в то время как рак желудка кишечного типа развивался в контрольной группе без искоренения H. pylori .
Эти данные подтверждают подход с искоренением H. pylori , если микроорганизм обнаружен у больных с атрофическим гастритом; цель заключается в предотвращении развития рака желудка.
У пациентов с аутоиммунным гастритом основной результат - последующая потеря париетальных и главных клеток, он включает в себя ахлоргидрию, гипергастринемию, потерю пепсина и пепсиногена, анемию и повышенный риск желудочных новообразований. Аутоиммунный гастрит является наиболее частой причиной злокачественной анемии в умеренном климате. Риск аденокарциномы желудка, как представляется, по крайней мере, в 2,9 раза выше у пациентов с пернициозной анемией, чем у основной части населения.
Гастрит - это длительно протекающее заболевание, проявляющееся в изменениях слизистой оболочки воспалительного, а также нередко дистрофического характера. Оно становится причиной нарушения регенерации и атрофии эпителиальных клеток, а также замещения здоровых желез фиброзной тканью.
Но что такое атрофический гастрит? Каковы его симптомы, причины появления, как его лечить, какие могут быть последствия? Именно об этом сейчас речь и пойдет.
Прежде чем перейти к рассмотрению симптомов атрофического гастрита, стоит рассказать о том, что вообще он собой представляет.
Итак, это одна из наиболее опасных форм рассматриваемого заболевания. Она диагностируется в том случае, если у человека происходят воспалительные процессы в поджелудочной железе и в слизистой оболочке. Также во время течения этого заболевания прекращают нормально функционировать клетки, которые отвечают за выработку желудочного сока. Из-за этого в дальнейшем отмирают железы, продуцирующие соляную кислоту и ферменты.
Атрофический гастрит нередко распространяется на весь желудок целиком, а не только на часть органа. Также именно это заболевание зачастую становится причиной предракового состояния.
К причинам, по которым возникает данное заболевание, относят следующие:
Что-либо из перечисленного сначала приводит к нарушению целостности слизистой оболочки, а следствием этого становится ее воспаление. Затем недуг начинает стремительно развиваться.
Главный симптом очагового атрофического гастрита - формирование локальных воспалений в стенке желудка, сопровождающееся усилением функции здоровых его участков (механизм компенсации).
Но эти изменения нельзя заметить. К более явным симптомам атрофического гастрита относят:
Такими признаками характеризуется начальная форма заболевания. Если проигнорировать их и не отправиться к врачу за лечением, симптомы атрофического гастрита желудка не только усилятся, но еще и дополнятся такими проявлениями:
Более того, в данный период человек особо подвержен влиянию хеликобактер пилори - условно-патогенной бактерии. Для этого микроорганизма повышенная кислотность - идеальная среда обитания.
В небольшом количестве бактерии не могут навредить, но ведь в столь хороших условиях они быстро размножаются, что приводит к негативным последствиям. Ведь продукты жизнедеятельности бактерий - это цитотоксины, усиливающие воспаление слизистой.
К тому же, на фоне ослабленной защиты организма Хеликобактер пилори попадают вглубь, вследствие чего отравляются клетки тканей желудка и его железы. Из-за этого зачастую и возникает язва.
Важно оговориться, что вышеперечисленные симптомы атрофического гастрита наблюдаются далеко не у всех больных. Но вот у каждого из них происходят нарушения, связанные с процессом всасывания различных веществ (витаминов, железа и т. д.), вследствие чего начинает развиваться анемический синдром.
Это становится причиной появления симптомов, обусловленных нехваткой в организме упомянутых элементов. Они проявляются в следующем:
После проведения внешнего осмотра удается обнаружить и налет. Также нередко наблюдается неприятный запах изо рта, аналогичный привкус, а также гиперсаливация (увеличение слюноотделения).
Нельзя игнорировать симптомы атрофического гастрита желудка. Это чревато серьезными последствиями. Некоторые пациенты обращаются к врачу уже тогда, когда их кислотность снижается до алхимии (то есть кислота в желудке отсутствует полностью).
Прежде чем перейти к рассмотрению принципов устранения симптомов и лечения атрофического гастрита народными и медицинскими средствами, нужно перечислить и последствия, возникающие в результате игнорирования заболевания. К ним относятся:
Нельзя не упомянуть, что при этом заболевании есть риск внутреннего желудочного кровотечения. Это осложнение представляет серьезную угрозу для жизни.
Очень важно правильно подобрать лечение атрофического гастрита желудка, симптомы и причины которого были перечислены выше. Этим, разумеется, занимается врач - он назначает препараты, подходящие пациенту в его конкретном случае, и обязательно те, которые щадяще воздействуют на желудок.
Как правило, выбор делается в пользу таких препаратов:
Данные препараты являются наиболее эффективными в устранении симптомов и лечении очагового атрофического гастрита. И отзывы позволяют в этом убедиться. Также существуют препараты «Гоноформ», «Амосин», «Амоксикар», «Грюнамокс», «Амоксициллин», «Экобол» и прочие антибиотики, но каким именно придется лечиться - определит гастроэнтеролог.
Их также назначают для устранения неприятных симптомов и лечения очагового атрофического гастрита. Отзывы позволяют убедиться в том, что эти препараты помогают быстро избавиться от патологий слизистой оболочки, возникнувших из-за нарушенной кислотности. Они снижают продукцию соляной кислоты, блокируя протонный насос в париетальных клетках.
Лучшими средствами этой группы считаются такие антисекреторные препараты:
Кроме перечисленных средств, есть также таблетки на основе рабепразола и эзомепразола. Они также назначаются для устранения симптомов и лечения атрофического гастрита у взрослых. Препараты с эзомепразолом особенны тем, что их компоненты надолго остаются в организме человека (этим и обусловлены минимальные дозировки). А рабепразоловые средства обычно показаны при язве.
Кроме перечисленного, есть много других медикаментов, способствующих устранению симптомов и лечению атрофического гастрита.
Маев И.В., Голубев Н.Н.
На современном этапе развития гастроэнтерологии термин "хронический гастрит"; объединяет целую группу заболеваний, характеризующихся воспалением слизистой оболочки желудка.
Основной причиной хронического гастрита является инфекция H. pylori. Только менее 10% случаев приходятся на аутоиммунный гастрит, редкие формы гастритов (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный), другие инфекционные агенты и химические вещества. Распространенность хронического гастрита в мировой популяции очень велика и составляет от 50 до 80%. В России этот показатель находится на таком же уровне.
Классификация хронического гастрита: Модифицированная Сиднейская классификация предполагает подразделение хронического гастрита по этиологии и топографии морфологических изменений. Выделяют три типа гастрита :
неатрофический (поверхностный) гастрит;
атрофический гастрит;
особые формы хронического гастрита (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, химический, лучевой).
С инфекцией H. pylori ассоциированы неатрофический антральный гастрит и мультифокальный атрофический гастрит с вовлечением тела и антрального отдела желудка. Атрофический гастрит тела желудка имеет аутоиммунную природу.
Ниже рассмотрены основные принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита, ассоциированного с H. pylori.
Патофизиология хронического хеликобактерного гастрита и естественное течение инфекции H. pylori
Для инфекции H. pylori свойственна длительная персистенция на слизистой оболочке желудка с развитием инфильтрации ее собственной пластинки клетками воспаления. Инфицирование H. pylori всегда ведет к развитию иммунного ответа, практически никогда не заканчивающегося, однако, полной элиминацией возбудителя. В первую очередь это связано с тем, что, в отличие от других внеклеточных возбудителей, H. pylori вызывает иммунный ответ преимущественного первого типа, сопровождающийся активацией клеточного звена иммунитета .
Развитие нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки связано с двумя различными механизмами. Прямой механизм реализуется через выделение H. pylori активирующего нейтрофилы белка, а опосредованный через стимуляцию экспрессии эпителиоцитами ИЛ-8 с последующим запуском сложного воспалительного каскада .
Мигрирующие в слизистую оболочку желудка гранулоциты посредством выделения активных форм кислорода повреждают эпителиальные клетки и интенсивно продуцируют провоспалительные цитокины. В таких условиях на фоне прогрессирования воспаления в одних случаях имеет место повреждение и гибель эпителиоцитов с формированием эрозивных и язвенных дефектов, а в других постепенно формируются атрофия, метаплазия и неоплазия слизистой оболочки желудка.
Другой значимой особенностью патогенеза инфекции H. pylori является несостоятельность гуморального иммунитета и отсутствие эрадикации под воздействием антихеликобактерных антител. Данный факт обычно объясняется "недоступностью" бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также "антигенной мимикрией" бактерии .
Несмотря на то, что хронический гастрит развивается у всех людей, инфицированных H. pylori, какие-либо клинические проявления имеются далеко не в каждом случае. В целом для H. pylori-позитивных пациентов риск развития язвенной болезни и рака желудка в течение жизни составляет соответственно 10-20 и 1-2% .
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) и рак желудка обычно ассоциируются с разными типами хронического гастрита. При антральном гастрите с отсутствием или минимальной выраженностью атрофии, нормальной или повышенной секрецией соляной кислоты нередко развиваются язвы ДПК. При пангастрите с тяжелой атрофией слизистой оболочки, гипо- или ахлоргидрией значительно чаще регистрируется рак желудка .
Данный факт получил объяснение после открытия H. pylori, когда стало понятно, что в большинстве случаев антральный гастрит и пангастрит представляют собой различные направления естественного течения этой инфекции.
После заражения, которое обычно происходит в детском или подростковом возрасте, H. pylori вызывает острый гастрит с неспецифическими транзиторными симптомами диспепсии (боли и тяжесть в эпигастрии, тошнота, рвота) и гипохлоргидрией .
В дальнейшем острый хеликобактерный гастрит переходит в хронический. Постепенно формируется либо поверхностный антральный гастрит, либо атрофический мультифокальный пангастрит. Ключевым фактором, детерминирующим топографию гастрита, а значит, и вероятность развития язвенной болезни ДПК или рака желудка, является уровень секреции соляной кислоты .
У лиц с нормальной или высокой секреторной активностью париетальных клеток соляная кислота подавляет рост H. pylori в теле желудка, и бактерия интенсивно колонизирует только антральный отдел, вызывая, соответственно, ограниченный антральный гастрит. Хроническое воспаление в антральном отделе ведет к гипергастринемии и гиперхлоргидрии, закислению полости ДПК и язвообразованию. У пациентов с пониженным уровнем секреции соляной кислоты H. pylori беспрепятственно колонизирует слизистую оболочку тела желудка, вызывая пангастрит. Хроническое активное воспаление через эффекты ряда цитокинов еще больше ингибирует функцию париетальных клеток, а в дальнейшем вызывает развитие атрофии и метаплазии главных желез. В итоге у данной категории больных значительно повышается риск развития рака желудка .
Определяющая роль в детерминации этих процессов по современным представлениям принадлежит генетическим факторам организма человека. С ними напрямую связаны особенности иммунного ответа, в частности, уровень продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1β, обладающего выраженными антисекреторными свойствами. Генетически обусловленная избыточная экспрессия этой субстанции вызывает стойкое подавление секреции соляной кислоты уже на стадии острого хеликобактерного гастрита. В такой ситуации создаются благоприятные условия для заселения H. pylori в тело желудка .
Тесная взаимосвязь между раком желудка и H. pylori была подтверждена и крупными эпидемиологическими исследованиями. Наличие инфекции увеличивает риск развития данной злокачественной опухоли в 4-6 раз. У пациентов с хроническим атрофическим пангастритом, ассоциированным с H. pylori, вероятность возникновения неоплазии возрастает еще больше. Международное Агентство по изучению рака классифицировало H. pylori, как канцероген I класса у человека в отношении некардиального рака желудка .
Таким образом, хронический хеликобактерный гастрит является тем фоном, на котором в большинстве случаев развивается рак желудка. Важным условием для его возникновения является наличие нарушений клеточного обновления в слизистой оболочке желудка в виде ее атрофии и кишечной метаплазии.
Диагностика хронического гастрита
Достоверный диагноз хронического гастрита может быть установлен только после морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка врачом-морфологом. Для адекватной оценки гистологических изменений и определения топографии хронического гастрита в соответствии с требованиями Сиднейской системы необходим забор минимум пяти биоптатов (2 из антрального отдела, 2 из тела и 1 из угла желудка). Заключение должно содержать сведения об активности и выраженности воспаления, степени атрофии и метаплазии, о наличии H. pylori.
Неинвазивная диагностика атрофического гастрита может быть проведена с использованием ряда сывороточных маркеров. Для выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка характерно снижение уровня пепсиногена I, а атрофия антрального отдела проявляется низкими уровнями базального и постпрандиального гастрина-17.
Исключить аутоиммунный хронический гастрит помогает определение антител к париетальным клеткам желудка и выявление признаков B12-дефицитной анемии.
Принципиальным моментом в диагностике хронического гастрита является выявление H. pylori. На практике выбор конкретного метода в большинстве случаев определяется клиническими особенностями пациента и доступностью тех или иных тестов.
Все методы диагностики Н. pylori в зависимости от необходимости проведения эндоскопического исследования и забора биопсийного материала подразделяются на инвазивные и неинвазивные. Стартовая антихеликобактерная терапия может быть назначена при получении положительного результата любого из них.
Хронический гастрит всегда требует морфологического подтверждения. В этом случае предпочтение следует отдать инвазивным методам диагностики хеликобактериоза, к которым относятся быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка на предмет наличия Н. pylori, полимеразная цепная реакция в биоптате .
Первичная диагностика хеликобактериоза с помощью указанных тестов может давать ложноотрицательные результаты при низкой плотности обсеменения слизистой оболочки бактерией, что часто имеет место на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, а также при выраженном атрофическом гастрите. В таких случаях рекомендуется обязательная комбинация инвазивных методов с определением антител к Н. pylori в сыворотке крови .
Контроль эрадикации, независимо от используемых тестов, должен проводиться не ранее 4-6 недель после окончания курса эрадикационной терапии. Предпочтение следует отдавать уреазному дыхательному тесту и определению антигена Н. pylori в кале методом иммуноферментного анализа (ИФА). При недоступности этих неинвазивных методов следует повторить гистологическое исследование и быстрый уреазный тест .
Лечение хронического хеликобактерного гастрита
Лечение хронического хеликобактерного гастрита предполагает проведение эрадикационной терапии, целью которой является полное уничтожение H. pylori в желудке и ДПК. Необходимость лечения хеликобактериоза у таких пациентов связана с профилактикой некардиального рака желудка и язвенной болезни, так как большинство больных гастритом не предъявляют каких-либо жалоб. Только эрадикация H. pylori позволяет добиться регресса явлений воспаления, а также предотвратить развитие или прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки .
Следует отметить, что длительная монотерапия хронического хеликобактерного гастрита ИПП недопустима. Стойкое подавление кислотной продукции способствует перемещению H. pylori из антрального отдела в тело желудка и развитию там выраженного воспаления. Создаются предпосылки для изменения топографии гастрита. Преимущественно антральный гастрит переходит в пангастрит. У таких пациентов увеличивается вероятность развития атрофии слизистой оболочки тела желудка, по сути, ятрогенного атрофического гастрита .
В рекомендациях III Маастрихтского консенсуса в ряду абсолютных показаний для назначения антихеликобактерной терапии фигурирует только атрофический гастрит. В то же время составители авторитетных международных руководств подчеркивают, что оптимальным все же является проведение терапии до развития атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки, еще на стадии неатрофического (поверхностного) гастрита. Настоятельно рекомендуется эрадикация у близких кровных родственников больных раком желудка .
Современная антихеликобактерная терапия базируется на стандартных схемах на основе ИПП и висмута трикалия дицитрата (Де-Нол). Рекомендации Третьего Маастрихтского консенсуса по лечению инфекции H. pylori выделяют схемы терапии первой и второй линии. Активно обсуждаются варианты схем третьей линии (терапия "спасения"), которые могут применяться после двух неудачных попыток эрадикации .
Лечение начинают с тройной схемы первой линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии рекомендовано пролонгировать с 7 до 14 дней, что достоверно повышает эффективность эрадикации. Применение тройных схем с включением метронидазола абсолютно неоправдано, так как критический порог резистентности H. pylori к этому антибиотику (40%) в России уже давно преодолен.
Значительно ограничивает перспективы тройной терапии первой линии быстрый рост устойчивости пилорического хеликобактера к кларитромицину.
Основными причинами роста числа антибиотикорезистентных штаммов H. pylori являются увеличение числа пациентов, получающих неадекватную антихеликобактерную терапию, низкие дозы антибиотиков в схемах эрадикации, короткие курсы лечения, неправильная комбинация препаратов и бесконтрольное самостоятельное использование больными антибактериальных средств по другим показаниям .
Многоцентровые исследования по определению резистентности H. pylori к кларитромицину, проведенные в странах Европейского региона, выявили ее наличие в 21-28% случаев у взрослых и в 24% случаев у детей . В России постепенно складывается та же неблагоприятная ситуация. В 2006 году в Москве у взрослого населения и в Санкт-Петербурге у детей резистентные штаммы выявлялись у 19,3 и 28% обследованных . К 2009 г. в Санкт-Петербурге у взрослых пациентов их доля возросла до 40-66% .
Рост резистентности H. pylori к кларитромицину ведет к неуклонному снижению эффективности стандартной тройной терапии первой линии на основе кларитромицина. По данным как российских, так и зарубежных клинических исследований, этот показатель уже составляет 55-61% .
Как эффективную альтернативу тройной терапии Третий Маастрихтский консенсус в качестве первой линии эрадикации рекомендует стандартную четырехкомпонентную схему на основе висмута: висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) по 120 мг 4 раза в сутки, ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, тетрациклин 500 мг четыре раза в сутки и метронидазол 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Следует подчеркнуть, что применение препарата висмута позволяет преодолеть резистентность пилорического хеликобактера к метронидазолу .
Такой вариант эрадикации является предпочтительным при высоком уровне резистентности H. pylori к кларитромицину в регионе (выше 20%), наличии в анамнезе у пациента аллергических реакций на кларитромицин, амоксициллин или другие антибиотики из их групп, а также при предшествующем приеме макролидов по другим показаниям.
В нашей стране в качестве терапии первой линии используется трехкомпонентная схема с включением висмута трикалия дицитрата в дозе 120 мг 4 раза в сутки, амоксициллина в дозе 1000 мг 2 раза в сутки и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Данная комбинация особенно подходит пациентам с хроническим атрофическим гастритом при отсутствии какой-либо клинической симптоматики. У таких больных нет необходимости в быстром подавлении продукции соляной кислоты, и эти схемы могут оказаться оптимальными по соотношению стоимость/эффективность .
Если после проведения тройной антихеликобактерной терапии первой ступени лечение оказалось неэффективным (отсутствие эрадикации Н. pylori через 6 недель после полной отмены антибиотиков и антисекреторных препаратов), в соответствии с Маастрихтскими рекомендациями в качестве схемы второй линии назначается квадротерапия на основе висмута трикалия дицитрата сроком на 10 дней. Замена в данной схеме метронидазола на фуразолидон не снижает эффективности лечения .
В том случае, если квадротерапия применялась на первом этапе, могут использоваться альтернативные тройные схемы второй линии, включающие ИПП в стандартной дозе и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в комбинации с тетрациклином (500 мг четыре раза в сутки) или фуразолидоном (200 мг 2 раза в сутки) .
В целом с ростом устойчивости H. pylori к основным антибактериальным препаратам ведущую роль в схемах первой и второй линии эрадикации начинает играть висмута трикалия дицитрат (Де-Нол), что связано с наличием у него целого ряда уникальных свойств.
Висмута трикалия дицитрат обладает наиболее выраженными антибактериальными свойствами в отношении инфекции H. pylori среди всех препаратов висмута. Де-Нол хорошо растворяется в водной среде желудочного сока и способен сохранять высокую активность при любом уровне желудочной секреции. Он легко проникает в желудочные ямки и захватывается эпителиоцитами, что позволяет уничтожать бактерии, находящиеся внутри клеток. Важным моментом является полное отсутствие штаммов H. pylori, резистентных к солям висмута .
Антихеликобактерный эффект Де-Нола имеет комплексный характер и обусловлен целым рядом механизмов :
преципитация на мембране H. pylori с последующим нарушением ее проницаемости и гибелью микроорганизма;
подавление адгезии H. pylori к эпителиоцитам;
подавление подвижности H. pylori;
действие на вегетативные и кокковые формы H. pylori;
синергизм в отношении H. pylori с другими антибиотиками (метронидазол, кларитромицин, тетрациклин, фуразолидон).
Последние данные по применению висмута трикалия дицитрата в качестве средства антихеликобактерной терапии были получены в ходе недавнего исследования, целью которого стала оценка эффективности модифицированной 7- и 14-дневной тройной схемы первой линии. К стандартной комбинации, включавшей омепразол, кларитромицин и амоксициллин, был добавлен висмута трикалия дицитрат в дозе 240 мг 2 раза в сутки. Перед началом лечения определялась чувствительность H. pylori к антибиотикам.
Итоги исследования показали чрезвычайно многообещающие результаты. 14-дневный режим терапии продемонстрировал достоверно большую эффективность, чем 7-дневный. В первом случае эрадикация была достигнута у 93,7% пациентов, тогда как во втором лишь у 80% больных. При наличии резистентных к кларитромицину штаммов H. pylori лечение оказалось успешным у 84,6% лиц, прошедших двухнедельный курс лечения, и только в 36,3% случаев при применении 7-дневного режима, что свидетельствует о возможности преодоления устойчивости бактерии к кларитромицину на фоне использования препарата висмута .
Указанная четырехкомпонентная схема в составе висмута трикалия дицитрата, ИПП, амоксициллина и кларитромицина уже рекомендована ведущими российскими экспертами в качестве одного из вариантов терапии первой линии при лечении хеликобактериоза .
Таким образом, широкое применение висмута трикалия дицитрата дает в будущем реальный шанс компенсировать отсутствие новых высокоактивных в отношении H. pylori антибактериальных средств. Модифицированная 14-дневная схема с включением данного препарата, по-видимому, может успешно назначаться в качестве терапии первой линии даже в регионах с высокой распространенностью кларитромицин-резистентных штаммов бактерии. Такая стратегия позволит значительно снизить уровень устойчивости пилорического хеликобактера к используемым в настоящее время антибиотикам и сохранить высокие показатели эффективности эрадикационной терапии .
Кроме антибактериального эффекта, висмута трикалия дицитрат оказывает выраженное цитопротективное действие. Препарат создает на поверхности слизистой оболочки желудка и ДПК пленку, защищающую эпителиоциты от воздействия кислотно-пептического фактора и потенцирующую процессы репарации в области эрозивно-язвенных дефектов. Причем ионы висмута обладают способностью непосредственно стимулировать пролиферацию клеток эпителия .
Де-Нол почти не влияет на базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и серьезно не нарушает физиологию желудка. Это особенно важно для пациентов с атрофией слизистой оболочки на фоне выраженного воспаления. Дополнительная супрессия кислотной продукции при приеме ИПП в такой ситуации может запустить кишечную дифференцировку эпителия и развитие кишечной метаплазии.
Висмута трикалия дицитрат стимулирует синтез простагландина Е2 и повышает качество гидрофобного слоя желудочной слизи, вырабатываемой поверхностным эпителием. Увеличение продукции простагландина Е2 потенцирует секрецию бикарбонатов, улучшает микроциркуляцию, стимулирует ангиогенез, поддерживает реконструкцию внеклеточного матрикса, оказывает противовоспалительное действие. Препарат препятствует деградации слизистого слоя, предохраняет от разрушения и фиксирует в области повреждений эпидермальный фактор роста, необходимый для полноценной физиологической и репаративной регенерации эпителиоцитов .
Доказан выраженный антиоксидантный эффект солей висмута, подавляющих перекисное окисление липидов и защищающих ДНК от воздействия активных форм кислорода. На этом фоне снижается риск возникновения мутаций в клетках эпителия, служащих основой для начала опухолевого роста .
Положительной стороной применения Де-Нола является низкая биодоступность. При курсовом приеме данного препарата в течение 1 месяца его концентрация в крови составляет 50 мкг/л, а в желудочном соке - 100 мг/л, что практически исключает проявление системных эффектов висмута.
В случае неудачи второй линии терапии возможны два варианта действий :
Проведение эмпирической терапии "спасения" (третья линия);
Подбор препаратов в зависимости от результатов определения чувствительности H. pylori ко всем антибиотикам, использующимся в схемах эрадикации.
В настоящее время в России наиболее оправдано применение двух потенциальных вариантов десятидневной терапии "спасения". К ИПП (стандартная дозировка 2 раза в сутки) и амоксициллину (1000 мг 2 раза в сутки) добавляется левофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки) либо фуразолидон (200 мг 2 раза в сутки) .
Эффективность индивидуального подбора антибиотиков в зависимости от чувствительности к ним H. pylori иллюстрируется результатами применения семидневной схемы третьей линии в составе висмута трикалия дицитрата, эзомепразола, доксициклина и амоксициллина. Даже в случае выявления штаммов с резистентностью к нескольким антибактериальным препаратам эрадикация была достигнута в 91% случаев .
Несмотря на то, что элиминация H. pylori приводит к постепенной редукции явлений воспаления и нормализации процессов обновления эпителиоцитов, у значительной части пациентов сохраняется эксхеликобактерный гастрит, морфологической основой которого служит мононуклеарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Его длительная персистенция создает условия для прогрессирования структурных изменений в постэрадикационном периоде даже при отсутствии инфекционного фактора .
В такой ситуации патогенетически обоснованной является пролонгация курса лечения H. pylori с назначением монотерапии препаратом Де-Нол по 240 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель. Благодаря своим цитопротективным и антиоксидантным свойствам висмута трикалия дицитрат предотвращает повреждение эпителиоцитов, а стимуляция клеточного обновления потенциально способствует обратному развитию атрофии.
В целом у пациентов с хроническим гастритом успешная эрадикация H. pylori позволяет добиться регресса воспалительной инфильтрации и восстановления нормальной морфологической структуры слизистой оболочки желудка. При наличии атрофии и метаплазии устранение инфекционного агента дает возможность остановить дальнейшее прогрессирование данных предраковых изменений, а в ряде случаев достичь и обратного развития атрофии. Учитывая, что хеликобактерный гастрит, особенно при наличии атрофических изменений, значительно повышает риск развития рака желудка, лечение инфекции H. pylori с последующим курсовым применением висмута трикалия дицитрата служит важнейшей мерой профилактики этого широко распространенного онкологического заболевания.
Литература
1. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2006. - №5 (репринт). - С. 1-5.
2. Барышникова Н.В., Денисова Е.В., Корниенко Е.А., с соавт. Эпидемиологическое исследование резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт-Петербурга с язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 5 - С. 73-76.
3. Барышникова Н.В., Успенский Ю.П., Ткаченко Е.И. Оптимизация лечения больных с заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori: обоснование необходимости использования препаратов висмута // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 6. - C. 116-121.
4. Жебрун А.Б., Сварваль А.В., Ферман Р.С. Исследование антибиотикорезистентности штаммов H. pylori, циркулирующих в Санкт-петербурге в современный период // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - № 2 (приложение 1). - С. 18-19.
5. Захарова Н.В. Пути повышения эффективности и безопасности схем эрадикации Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - № 3. - С. 45-51.
6. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз. Пособие для врачей. - Москва. - 2009. - 24 с.
7. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз - М.: Медпрактика - М, 2003. - 412 с.
8. Кононов А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №3. - С. 12-16.
9. Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori у детей и выбор терапии // Вопр. совр. педиатрии. - 2006. - №5. - C. 46-50.
10. Кудрявцева Л.В. Биологические свойства Helicobacter pylori // Альманах клинической медицины. - 2006. - Том XIV. - С. 39-46.
11. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №5. - С. 75-80.
12. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori // Consilium medicum. - 2008. - №. 8. - С. 15-20.
13. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Аллельный полиморфизм интерлейкина-1 при геликобактериозе // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - №5. - С. 4-11.
14. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Четвертое московское соглашение) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 5. - C. 113-118.
15. Amieva M.R., E.M. El-Omar. Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection // Gastroenterology. - 2008. - Vol. 134. - P. 306-323.
16. Asaka M., Kato M., Takahashi S., et al. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection in Japan: 2009 Revised Edition // Helicobacter. - 2010. - Vol. 15. - P. 1-20.
17. Axon A.T.R. Relationship between Helicobacter pylori gastritis, gastric cancer and gastric acid secretion // Advances in medical sciences. - 2007. - Vol. 52. - P. 55-60.
18. Bagchi D., McGinn T.R., Ye X., et al. Mechanism of gastroprotection by bismuth subsalicylate against chemically induced oxidative stress in cultured human gastric mucosal cells // Digestive Diseases and Sciences. - 1999. - Vol. 44. - P. 2419-2428.
19. Bianchi R., Dajani E., Casler J. Gastric anti-ulcer and antisecretory effects of bismuth salts in the rat. // Pharmacologist. - 1980. - Vol. 22. - 168A.
20. Cammarota G., Martino A., Pirozzi G., et al. High efficacy of 1-week doxycycline- and amoxicillin-based quadruple regimen in a culture-guided, third-line treatment approach for Helicobacter pylori infection // Aliment Pharmacol Ther. - 2004 - Vol. 19. - P. 789-795.
21. Chey W.D., Wong B.C.Y. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection // Am J Gastroenterol. - 2007. - Vol. 102. - P. 1808-1825.
22. Correa P., Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter pylori // Gastroenterology. - 2007. - Vol. 133. - P. 659-672.
23. De Francesco V., Margiotta M., Zullo A. et al. Prevalence of primary clarithromycin resistance in Helicobacter pylori strains over a 15 year period in Italy // J. Antimicrob. Chemother. - 2007. - Vol. 59. - P. 783-785.
24. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. International workshop on the histopathology of gastritis, Houston 1994 // Am J Surg Pathol. - 1996. - Vol. 20. - P. 1161-1181.
25. El-Zimaity H. Gastritis and Gastric Atrophy // Curr Opin Gastroenterol. - 2008. - Vol. 24. - P. 682-686.
26. Gilster J., Bacon K., Marlink K., et al. Bismuth subsalicylate increases intracellular Ca2+, MAP-kinase activity, and cell proliferation in normal human gastric mucous epithelial cells // Digestive Diseases and Sciences. - 2004. - Vol. 49. - P. 370-378.
27. Kusters J.G., van Vliet A.H.M., Kuipers E.J. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection // Clin
28. Malfertheiner P. Bismuth Improves PPI-based Triple Therapy for H. pylori Eradication // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. - 2010. - Vol. 7. - P. 538-539.
29. Malfertheiner P, Nilius M. Bismuth preparations. In: Goodwin C. & Worsley B. (eds): Helicobacter pylori. Biology and Clinical practice. Boca Raton, CRC Press, 1993, pp. 351-364.
30. Malfertheiner P., Megraud F. Quadruple Therapy With Bismuth Subcitrate
Potassium, Metronidazole, Tetracycline, and Omeprazole is Superior to Triple
Therapy With Omeprazole, Amoxicillin, and Clarithromycin in the Eradication
of Helicobacter pylori // Gastroenterology. - 2010. - Vol. 138 (Suppl 1): S-33.
31. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht III Consensus Report // Gut. - 2007. - Vol. 56. - P. 772-781.
32. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. - 2004. - Vol. 53. - P. 1374-1384.
33. Selgrad M., Kandulski A., Malfertheiner P. Helicobacter pylori: Diagnosis and Treatment // Curr Opin Gastroenterol. - 2009. - Vol. 25. - P. 549-556.
34. Sun Q., Liang X., Zheng Q., et al. High Efficacy of 14-Day Triple Therapy-Based, Bismuth-Containing Quadruple Therapy for Initial Helicobacter pylori Eradication // Helicobacter. - 2010. - Vol. 15. - P. 233-238.
35. Treiber G., Ammon S., Malfertheiner P., Klotz U. Impact of furazolidone-based quadruple therapy for eradication of Helicobacter pylori after previous treatment failures // Helicobacter - 2002. - Vol. 7. - P. 225-231.
36. Vakil N., Megraud F. Eradication therapy for Helicobacter pylor // Gastroenterology. - 2007. - Vol. 133. - P. 985-1001.
37. Wilson K.T., Crabtree J.E. Immunology of Helicobacter pylori: insights into the failure of the immune response and perspectives on vaccine studies // Gastroenterology. - 2007. - Vol. 133. - P. 288-308.
Гастрит –воспаление слизистой оболочки желудка.
По характеру течениявыделяют острый и хроническийгастрит .
Различают несколько морфологических форм острого гастрита:
· катаральный,
· фибринозный,
· гнойный,
· некротический.
Катаральный гастрит .Макроскопически слизистая оболочка желудка утолщена, с высокими гиперемированными складками, покрытыми густой вязкой слизью. Иногда на высоте складок видны точечные кровоизлияния и эрозии. При гистологическом исследовании слизистая оболочка покрыта серозно-слизистым экссудатом с примесью нейтрофилов и слущенного покровного эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки – отёк, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и незначительная нейтрофильная инфильтрация.
Фибринозный гастрит . На поверхности слизистой оболочки желудка желто-серая или жёлто-коричневая плёнка. Эта плёнка либо легко отторгается (крупозный гастрит), либо прочно прикреплена, при попытке её отделить обнажаются язвенные дефекты (дифтеритический гастрит).
Гнойный (флегмонозный) гастрит встречается редко, осложняет травмы, опухоли или язвы. Макроскопически стенка желудка утолщена, складки сглажены, покрыты гноевидной зеленовато-жёлтой пленкой. Микроскопически выражена диффузная инфильтрация всех слоёв стенки нейтрофилами, иногда с колониями микроорганизмов. Процесс может переходить на брюшину с развитием перигастрита и перитонита.
Некротический гастрит обычно развивается при попадании в желудок кислот, щелочей и других препаратов, разрушающих слизистую оболочку. Некроз захватывает поверхностные отделы слизистой оболочки или всю стенку желудка и по характеру может быть коагуляционным и колликвационным. При отторжении некроза обнажаются эрозии или язвы. При острых язвах нередко возникает перфорация стенки желудка.
Исходы и осложнения острого гастрита .При катаральном гастрите обычно наступает полное выздоровление и восстановление слизистой оболочки. Реже процесс переходит в хронический. При фибринозном гастрите возможна деформация стенки желудка. При гнойном гастрите возникает перигастрит, медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени. Некротический гастрит осложняется желудочным кровотечением, перфорацией стенки желудка.
Хронический гастрит – широко распространённое заболевание . Полагают, что половина населения земного шара страдает хроническим гастритом. Диагноз хронического гастрита устанавливается только на основании морфологического исследования материала биопсий слизистой оболочки желудка. Для получения оптимальной информации рекомендуется обязательно производить множественные биопсии. При морфологической диагностике хронического гастрита учитывают:
· степень обсеменения H . Pylori;
· степень инфильтрации слизистой оболочки нейтрофилами и мононуклеарными клетками;
· выраженность атрофии;
Этиология . В развитии гастрита имеют значение экзогенные и эндогенные факторы.
Из экзогенных факторов наибольшую роль играет Helicobacter pylori (H . pylori ).
Helicobacter pylori –грамотрицательная бактерия с пятью подвижными жгутиками на одном конце. Обычно H . pylori располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи.
H . pylori оказывает влияние и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, нарушая нормальные процессы регенерации желудочного эпителия. Нарушение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.
Кроме H . Pylori существуют другие этиологические факторы хронического гастрита.
Экзогенные причины:
· хроническое нарушение режима и ритма питания;
· воздействие химических, термических, механических агентов, радиации;
· длительный приём нестероидных противовоспалительных и других лекарственных препаратов;
· длительный приём алкоголя.
· Эндогенные факторы:
· аутоинтоксикация (уремия);
· гипоксия (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность);
· операции на желудке (наложение гастроэнтероанастомоза);
· аутоиммунизация и др.
В настоящее время общепризнанной является классификация хронического гастрита , получившая название Модифицированной Сиднейской системы (1996г.).
В соответствии с ней выделяют:
· неатрофический гастрит;
· атрофический (аутоиммунный, мультифокальный) гастрит;
· особые формы гастритов (химический, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, гигантский гипертрофический и др.)
Хронический неатрофический (поверхностный) гастрит . Слизистая оболочка желудка обычной толщины. Покровный эпителий с дистрофическими изменениями. Собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Инфильтрат обычно располагается в поверхностных отделах на уровне валиков. Прогноз поверхностного гастрита благоприятный. Заболевание длится много лет, возможно обратное развитие.
Хронический атрофический гастрит отличается от поверхностного появлением атрофии. Слизистая оболочка истончена, её рельеф сглажен. Валики укорочены, плоские, ямки углублены. Покровно-ямочный эпителий уплощён. Железы укорочены, количество их уменьшено. В собственной пластинке - поля склероза и полиморфно-клеточный инфильтрат на месте бывших желёз. Нередко возникают очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии эпителия. Хронический атрофический гастрит - заболевание, длительно текущее, предраковоезаболевание желудка, поскольку на фоне тяжёлой дисплазии эпителия может развиться рак.
Разновидностями хронического атрофического гастрита являются аутоиммунный и мультифокальный гастрит.
Аутоиммунный гастрит – редкое генетическое заболевание, при котором в крови и в желудочном соке обнаруживают антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору. Учитывая локализацию париетальных клеток, аутоиммунный гастрит всегда поражает тело желудка (фундальный гастрит). Здесь развиваются диффузные атрофические изменения с элементами воспаления, тогда как антральный отдел остается непоражённым.
Мультифокальный атрофический гастрит характеризуется поражением слизистой оболочки в виде множественных очагов, с вовлечением тела и антрального отдела желудка. Развиваются необратимые атрофические изменения слизистой оболочки с уменьшением количества желез и их частичным замещением кишечным эпителием (кишечная метаплазия). Мультифокальный атрофический гастрит служит фоном для развития рака желудка.
Из группы особых форм хронических гастритов следует выделить химический и лимфоцитарный гастрит.
