1. Создать доверительные отношения с пациентом.
2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса, получить согласие.
3. Взять руку пациента, как для исследования пульса.
4. Положить свою и пациента руки на грудную клетку (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса.
6. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений.
7. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.
8. Вымыть и осушить руки.
9. Провести регистрацию данных в температурном листе.
Примечание: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.
Последовательность выполнения:
Подложить на площадку ростомера (под ноги пациента) сменную салфетку.
Поднять планку ростомера и предложить пациенту встать (без обуви!) на площадку ростомера.
Поставить пациента на площадку ростомера; к вертикальной планке ростомера должны плотно прилегать затылок, позвоночник в области лопаток, крестец и пятки пациента; голова должна быть в таком положении, чтобы козелок уха и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.
Опустить планку ростомера на голову пациента и определить на шкале рост по нижнему краю планки.
Помочь пациенту сойти с площадки ростомера и убрать салфетку.
Последовательность выполнения:
По возможности установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить цель и ход процедуры, получить согласие на проведение.
Подложить на площадку весов (под ноги пациента) сменную салфетку.
Открыть затвор весов и отрегулировать их: уровень коромысла весов, на котором все гири находятся в «нулевом положении» должен совпадать с контрольной отметкой – «носиком» весов в правой их части.
Закрыть затвор весов и предложить больному встать (без обуви!) в центр площадки весов.
Открыть затвор и определить массу пациента, передвигая гири на двух планках коромысла до тех пор, пока коромысло не встанет вровень с контрольной отметкой медицинских весов.
Закрыть затвор.
Помочь больному сойти с весов и убрать салфетку.
Записать данные измерения.
Последовательность выполнения:
1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход обследования (если пациент в сознании). II. Выполнение обследования Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Waterlow, которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам: 1. телосложение; 2. масса тела, относительно роста; 3. тип кожи; 4. пол, возраст; 5. особые факторы риска; 6. удержание мочи и кала; 7. подвижность; 8. аппетит; 9. неврологические расстройства; 10. оперативные вмешательства или травмы. III. Окончание процедуры 1. Сообщить пациенту (ке) результат обследования 2. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации
ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Последовательность выполнения I. Подготовка к процедуре 2.. По возможности установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить цель и ход процедуры, получить согласие на проведение. 3.. Отрегулировать высоту кровати. 4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Надеть перчатки. II. Выполнение процедуры 1. Помочь пациенту лечь на живот или на бок. 2. Осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов. 3. Оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования. 4. При необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные перчатки. III. Окончание процедуры 1. Сообщить пациенту результат исследования 2. Подвергнуть дезинфекции использованный материал и перчатки. 3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 4. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации
Частота́ дыха́тельных движе́ний - число дыхательных движений (циклов вдох-выдох) за единицу времени (обычно минуту). Является одним из основных и старейших биомаркеров.
Подсчёт числа дыхательных движений осуществляется по числу перемещений грудной клетки и передней брюшной стенки. Обычно в ходе объективного исследования сначала определяют и подсчитывают пульс, а затем - число дыхательных движений за одну минуту, определяют тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный), глубину и его ритм.
Здоровый взрослый человек в состоянии физиологического покоя совершает в среднем от 16 до 20 дыхательных движений в минуту, новорожденный - 40-45 дыхательных движений, частота которых постепенно снижается с возрастом. Во сне дыхание урежается до 12-14 в минуту, а при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении или после обильного приёма пищи - закономерно учащается.
Патологическое учащение дыхания (тахипноэ ) развивается в результате наличия некоторых патологических состояний:
Патологическое урежение дыхания (брадипноэ ) может быть вызвано:
У здорового ребёнка визуально отмечается синхронное участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки. Для определения степени подвижности (экскурсии) грудной клетки сантиметровой лентой измеряют окружность грудной клетки на уровне сосков спереди, а сзади под углами лопаток. При осмотре обращают внимание на тип дыхания. Подсчёт числа дыхательных движений проводят в течение минуты, когда ребёнок спокоен или спит. У новорожденного и детей раннего возраста можно пользоваться мягким стетоскопом, раструб которого держат около носа обследуемого ребёнка. Данный способ позволяет подсчитать число дыхательных движений, не раздевая ребёнка. Иногда этим способом удаётся выслушать хрипы, характерные для бронхита, бронхиолита или пневмонии.
У новорожденных может отмечаться периодическое дыхание - чередование регулярного дыхания с нерегулярным. Это считается нормальным для этого возраста.
Частота дыхательных движений и основные гемодинамические показатели у детей в норме Возраст Частота дыхания (/мин) Пульс (ударов/мин) Систолическое кровяное давление (mm Hg)
Одним из действий, осуществляемых при осмотре педиатром, является подсчет дыхательных движений. Этот простой на первый взгляд показатель несет важную информацию о состоянии здоровья в целом и о функционировании органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в частности.
Как правильно подсчитать частоту дыхательных движений (ЧДД) в минуту? Это не составляет особой сложности. А вот с интерпретацией данных возникают определенные трудности. Это в большей степени касается молодых родителей, поскольку, получив результат у ребенка, в несколько раз превышающий свой собственный, они впадают в панику. Поэтому в данной статье предлагаем все же разобраться, какая норма ЧДД у детей. Таблица нам в этом поможет.
Первое, чего так долго ждет будущая мама - первый крик малыша. Именно с этим звуком происходит и первый его вдох. К моменту рождения органы, обеспечивающие дыхание ребенка, еще не до конца развиты, и только с ростом самого организма происходит их дозревание (как в функциональном, так и в морфологическом плане).
Носовые ходы (которые являются верхними дыхательными путями) у новорожденных имеют свои особенности:
Они достаточно узкие.
Относительно короткие.
Внутренняя их поверхность нежная, с огромным количеством сосудов (кровеносных, лимфатических).
Поэтому даже при незначительных катаральных явлениях слизистая носа у ребенка быстро отекает, уменьшается и так маленький просвет, как результат - затрудняется дыхание, развивается одышка: маленькие дети еще не могут дышать ртом. Чем младше ребенок, тем опаснее могут быть последствия, и тем быстрее необходимо устранить патологическое состояние.
Легочная ткань у маленьких детей также имеет свои особенности. У них, в отличие от взрослых, слабо развита легочная ткань, а сами легкие имеют небольшой объем при огромном количестве кровеносных сосудов.
Измерение частоты дыхательных движений не требует каких-либо особенных навыков или оснащения. Все, что понадобится – это секундомер (или часы с секундной стрелочкой) и соблюдение простых правил.
Человек должен находиться в спокойном состоянии и в удобной позе. Если речь идет о детях, особенно раннего возраста, то подсчет дыхательных движений лучше проводить во сне. Если такой возможности нет, следует максимально отвлечь испытуемого от проводимой манипуляции. Для этого достаточно взяться за запястье (где обычно определяется пульс) и тем временем подсчитывать частоту дыхания. Следует отметить, что и пульс у детей младше года (около 130-125 ударов в минуту) не должен вызывать опасений - это норма.
У грудничков настоятельно рекомендуется проводить подсчет частоты дыхания во время сна, поскольку плач может в значительной степени повлиять на результат и дать заведомо ложные цифры. Положив руку на переднюю брюшную стенку (или просто визуально), вы сможете с легкостью провести данное исследование.
Учитывая, что дыхание имеет свой ритмический цикл, необходимо соблюдать и длительность его подсчета. Обязательно проводите измерение ЧДД в течение целой минуты, а не умножая результат, полученный всего за 15 секунд, на четыре. Рекомендуется провести три подсчета и вычислить среднее значение.
Таблица демонстрирует нормы частоты дыхательных движений. Данные представлены для детей разных возрастных групп.
Как видим из таблицы, частота дыхательных движений в минуту тем выше, чем младше ребенок. Постепенно, по мере взросления, их количество уменьшается, и к пубертатному периоду, когда ребенку исполняется 14-15 лет, частота дыхания становится равной этому показателю у взрослого здорового человека. Каких-либо различий по половому признаку не наблюдается.
Существует три основных типа дыхания как у взрослого, так и у ребенка: грудной, брюшной и смешанный.
Грудной тип больше характерен для представительнец женского пола. При нем вдох/выдох обеспечиваются в большей степени за счет движений грудной клетки. Недостатком такого типа дыхательных движений является плохая вентиляция нижних отделов легочной ткани. Тогда как при брюшном типе, когда в большей степени задействована диафрагма (и визуально движется при дыхании передняя брюшная стенка), недостаток вентиляции испытывают верхние отделы легких. Данный тип дыхательных движений присущ в большей степени для мужчин.
А вот при смешанном типе дыхания происходит равномерное (одинаковое) расширение грудной клетки с увеличением объема ее полости во всех четырех направлениях (верхне-нижнем, боковых). Это наиболее правильный тип дыхания, который обеспечивает оптимальную вентиляцию всей легочной ткани.
В норме частота дыхания у здорового взрослого человека равна 16-21 в одну минуту, у новорожденных – до 60 в минуту. Выше более подробно приведена норма ЧДД у детей (таблица с возрастными нормами).
Первым признаком поражения органов дыхания, особенно при инфекционных заболеваниях, является учащение дыхания. При этом обязательно будут и другие признаки простудного заболевания (кашель, насморк, хрипы и т. д.). Достаточно часто при повышении температуры тела увеличивается частота дыхания и учащается пульс у детей.
Достаточно часто у маленьких детей (особенно грудничков) во сне отмечаются кратковременные по длительности остановки дыхания. Это физиологическая особенность. Но если вы заметили, что подобные эпизоды учащаются, их продолжительность становится большей или возникают другие симптомы, такие как посинение губ или носогубного треугольника, потеря сознания, немедленно необходимо вызывать "Скорую помощь", чтобы предотвратить необратимые последствия.
ЗаключениеОрганы дыхания у детей раннего возраста имеют ряд особенностей, способствующих их частому поражению и быстрой декомпенсации состояния. Это, прежде всего, связано с их незрелостью к моменту рождения, определенными анатомо-физиологическими особенностями, незавершенной дифференциацией структур центральной нервной системы и их непосредственным влиянием на дыхательный центр и органы дыхания.
Чем младше ребенок, тем меньшим объемом легких он обладает, тем, следовательно, ему потребуется сделать большее количество дыхательных движений (вдох/выдох), чтобы обеспечить организм необходимым объемом кислорода.
Следует помнить, что у детей первых месяцев жизни достаточно часто встречается дыхательная аритмия. Чаще всего это не является патологическим состоянием, а лишь свидетельствует о возрастных особенностях.
Итак, теперь и вы знаете, какая норма ЧДД у детей. Таблица средних показателей должна приниматься во внимание, но не следует паниковать при небольших отклонениях. И обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем делать поспешные выводы!
Цель: определить основные характеристики дыхания.
Показания: заболевания органов дыхания, и сердечно – сосудистой системы.
Противопоказания: нет.
Оснащение: часы (секундомер), температурный лист или лист сестринского наблюдения, ручка бумага.
Алгоритм:
|
Этапы |
Обоснование |
|
I. Подготовка к процедуре: 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться. |
Установление контакта с пациентом. |
|
2. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса. |
Исключается возможность управления дыханием. |
|
3. Получить согласие пациента на проведение процедуры. |
Обеспечиваются права пациента на информацию. |
|
4. Вымыть и осушить руки. |
Обеспечение инфекционной безопасности |
|
5. Попросить пациента или помочь ему удобно лечь (сесть) в постели, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота (эпигастральную область). |
Для уточнения (определения) типа и ритма дыхания. |
|
6. Определить тип и ритм дыхания. |
Обеспечивается точность (достоверность) подсчета ЧДД. |
|
II. Выполнение процедуры: 7. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки или за движениями эпигастральной области живота пациента. Считать дыхательные движения за 1 минуту. Примечание: если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (пациента и свою) на грудную клетку (у женщин) или на эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье) |
Определение ЧДД |
|
8. Зафиксировать результат на бумаге и перенести данные в лист сестринского наблюдения или температурный лист. |
Обеспечение контроля за состоянием органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. |
|
I II . Окончание процедуры: 9. Вымыть и осушить руки. |
Обеспечение инфекционной безопасности. |
Цель: правила заполнение медицинской документации.
Показания: регистрация результатов обследования пациента.
Противопоказания: нет.
Оснащение: температурный лист, ручки (или карандаши) с красной, синей пастой.
Алгоритм:
|
Этапы |
Обоснование |
|
I . Подготовка к манипуляции. 1. Приготовить стандартный температурный лист. 2. Приготовить синий или черный карандаш (или пасту), красный карандаш (или пасту). II . Выполнение манипуляции. 3. Утреннюю температуру отметить точкой в графе «У», вечернюю – в графе «В». 4. Отметить верхнюю границу (систолического) и нижнюю границу (диастолического) артериального давления красным карандашом (или пастой). 5. В графе «У» отметить точкой результаты подсчета пульса утром, а в графе «В» результаты подсчета пульса вечером. 6. В графе «Дыхание» записать подсчет числа дыхательных движений в 1 мин.. 7. В графе «Вес» сделать отметку о данных массы тела пациента. 8. В графе «Выпито жидкости» отметить количество жидкости, поступившей в организм пациента. 9. В графе «Суточное количество мочи» отметить количество мочи, выделенное пациентом за сутки. 10. В графе «Стул» отметить знаком + данные о дефекации. 11. В графе «Ванна» отметить знаком + о проведении санитарной обработки пациенту. III . Окончание манипуляции. 4. Соединить точки утренней и вечерней температуры. 5. Соединить точки результатов подсчета пульса. 6. Красным карандашом обозначить в виде столбика АД. |
Правила заполнения медицинской документации. Эффективное прочтение результатов обследования пациента. Достоверность результата. Достоверность результата. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Получение температурной кривой. Графическое отображение результатов пульса. Эффективность заполнения медицинской документации. |
Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3-3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, у детей старшего года – 5 сердечных сокращений.
Пальпация.
Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют её резистентность. Чем меньше возраст ребёнка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.
Голосовое дрожание – резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребёнку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача.
Перкуссия.
При перкуссии лёгких важно, чтобы положение ребёнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребёнку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперёд; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребёнок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине. Для перкуссии спины ребёнка сажают, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку.
Различают непосредственную и опосредованную перкуссию.
Непосредственная перкуссия – перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при обследовании детей раннего возраста.
Опосредованная перкуссия – перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки.
Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и её малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдалённые участки.
Так как межребёрные промежутки у детей узкие (по сравнению со взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно рёбрам.
При перкуссии здоровых лёгких получается ясный лёгочный звук. На высоте вдоха этот звук становится ещё более ясным, на пике выдоха несколько укорачивается. На разных участках перкуторный звук не одинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени звук укорочен, слева вследствие близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе).
Аускультация.
При аускультации положение ребёнка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих лёгких. В норме у детей до 6 месяцев выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6-ти месяцев до 6 лет – пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания).
Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.
Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию.
Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающий воздушность ткани лёгких.
После 6-ти лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного, взрослого типа.
Бронхофония – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом произности слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками лёгких.
Инструментальные и лабораторные исследования.
Клинический анализ крови позволяет уточнить степень активности воспаления, анемии, уровень эозинофилии (косвенный признак аллергического воспаления).
Посев мокроты из трахеального аспирата, промывных вод бронхов, (мазки из зева отражают микрофлору только верхних дыхательных путей) позволяет выявить возбудитель респираторного заболевания (диагностический титр при полуколичественном методе исследования – 105 – 106), определить чувствительность к антибиотикам.
Цитоморфологическое исследование мокроты , полученной путем забора трахеального аспирата или при проведении бронхоальвеолярного лаважа позволяет уточнить характер воспаления (инфекционное, аллергическое), степень активности воспалительного процесса, провести микробиологическое, биохимическое и иммунологическое исследование полученного материала.
Пункция плевральной полости проводится при экссудативных плевритах и других значительных скоплениях жидкости в плевральной полости; позволяет провести биохимическое, бактериологическое и серологическое исследование полученного при пункции материала.
Рентгенологические метод:
Рентгенография – основной метод рентгенодиагностики в педиатрии; проводится снимок в прямой проекции на вдохе; по показаниям проводится снимок в боковой проекции;
Рентгеноскопия – даёт большую лучевую нагрузку и поэтому должна проводится только по строгим показаниям: выяснение подвижности средостения при дыхании (подозрение на инородное тело), оценка движения куполов диафрагмы (парез, диафрагмальная грыжа) и при ряде других состояний и заболеваний;
Томография – позволяет увидеть мелкие или сливающие между собой детали поражения лёгких и лимфатические узлы; при большей лучевой нагрузке уступает по разрешающей способности компьютерной томографии;
Компьютерная томография (используются в основном поперечные срезы) – даёт богатую информацию и в настоящее время все чаще заменяет томографию и бронхографию.
Бронхоскопия - метод визуальной оценки внутренней поверхности трахеи и бронхов, Проводится ригидным бронхоскопом (под наркозом) и фибробронхоскопом с волокнистой оптикой (под местной анестезией).
Бронхоскопия - инвазивный метод и должен проводиться только при наличии бесспорных показаний.
- П о к а з а н и я м и для проведения диагностической бронхоскопии являются:
Подозрение на врожденные пороки;
Аспирация инородного тела или подозрение на неё;
Подозрение на хроническую аспирацию пищи (лаваж с определением наличия жира в альвеолярных макрофагах);
Необходимость визуализации характера эндобронхиальных изменений при хронических заболеваниях бронхов и лёгких;
Проведение биопсии слизистой оболочки бронха или трансбронхиальной биопсии легкого.
Помимо диагностической, бронхоскопию, по показаниям, используют с лечебной целью: санация бронхов с введением антибиотиков и муколитиков, дренирование абсцесса.
Во время бронхоскопии возможно проведение б р о н х о а л ь в о л я р н о г о л а в а ж а (БАЛ) – промывание периферических отделов бронхов большим объемом изотонического раствора натрия хлорида, что даёт важную информацию при подозрении на альвеолиты, саркоидоз, гемосидероз легких и некоторые другие редкие заболевания легких.
Бронхография - контрастирование бронхов с целью определения их строения, контуров. Бронхография не является первичным диагностическим исследованием. В настоящее время используется в основном для оценки распространенности поражения бронхов и возможности хирургического лечения, уточнения формы и локализации врожденного порока.
Пневмосцинтиграфия - используется для оценки капиллярного кровотока в малом круге кровообращения.
Исследование функций органов дыхания. В клинической практике наиболее широко используют вентиляционную функцию легких, что методически более доступно. Нарушение вентиляционной функции легких может быть по о б с т р у к т и в н о м у (нарушение прохождения воздуха по бронхиальному дереву), р е с т р и к т и в н о м у (уменьшение площади газообмена, снижение растяжимости легочной ткани) и к о м б и н и р о в а н н о м у типу. Функциональное исследование позволяет дифференцировать виды недостаточности внешнего дыхания, формы вентиляционной недостаточности; обнаружить нарушения, не выявляемые клинически; оценивать эффективность проводимого лечения.
Для исследования вентиляционной функции лёгких используют спирографию и пневмотахометрию.
Спирография даёт представление о вентиляционных нарушениях, степени и форме этих нарушений.
Пневмотахиметрия даёт кривую выдоха ФЖЕЛ, по которой рассчитывают около 20 параметров как в абсолютных значениях, так и в % от должных величин.
Функциональные пробы на реактивность бронхов. Ингаляционные фармакологические пробы проводят с β 2 -адреномиметиками, для определения скрытого бронхоспазма или подбора адекватной спазмолитической терапии. Исследование ФВД проводят до и через 20 минут после ингаляции 1 дозы препарата.
Аллергические пробы.
Применяют кожные (аппликационные, скарификационные), внутрикожные и провокационные пробы с аллергенами. Определяют общее содержание IgE и наличие специфических имуноглобулинов к различным аллергенам.
Определение газового состава крови.
Определяют р а О и р а СО 2 , а также рН капиллярной крови. При необходимости длительного непрерывного наблюдения за газовым составом крови проводят чрескожное определение насыщения крови кислородом (S 2 O 2) в динамике при дыхательной недостаточности.
Программные тесты
Весь сложный процесс можно подразделить на три основных этапа: внешнее дыхание; и внутреннее (тканевое) дыхание.
Внешнее дыхание — газообмен между организмом и окружающим его атмосферным воздухом. Внешнее дыхание включает обмен газов между атмосферным и альвеолярным воздухом, а также легочных капилляров и альвеолярным воздухом.
Это дыхание осуществляется в результате периодических изменений объема грудной полости. Увеличение ее объема обеспечивает вдох (инспирацию), уменьшение — выдох (экспирацию). Фазы вдоха и следующего за ним выдоха составляют . Во время вдоха атмосферный воздух через воздухоносные пути поступает в легкие, при выдохе часть воздуха покидает их.
Условия, необходимые для внешнего дыхания:
Взрослый человек делает 15-20 дыханий в минуту. Дыхание физически тренированных людей более редкое (до 8-12 дыханий в минуту) и глубокое.
Методы оценки дыхательной функции легких:
Спирометрия — метод измерения объемов выдыхаемого воздуха с помощью прибора спирометра. Используются спирометры разного типа с турбиметрическим датчиком, а также водные, в которых выдыхаемый воздух собирается под колокол спирометра, помещенный в воду. По подъему колокола определяется объем выдыхаемого воздуха. В последнее время широко применяются датчики, чувствительные к изменению объемной скорости воздушного потока, подсоединенные к компьютерной системе. В частности, на этом принципе работает компьютерная система типа «Спирометр МАС-1» белорусского производства и др. Такие системы позволяют проводить не только спирометрию, но и спирографию, а также пневмотахографию).
Спирография - метод непрерывной регистрации объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Получаемую при этом графическую кривую называют спирофаммой. По спирограмме можно определить жизненную емкость легких и дыхательные объемы, частоту дыхания и произвольную максимальную вентиляцию легких.
Пневмотахография - метод непрерывной регистрации объемной скорости потоков вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Имеется много других методов исследования респираторной системы. Среди них плетизмография грудной клетки, прослушивание звуков, возникающих при прохождении воздуха через дыхательные пути и легкие, рентгеноскопия и рентгенография, определение содержания кислорода и углекислого газа в потоке выдыхаемого воздуха и др. Некоторые из этих методов рассматриваются ниже.
Соотношение величин легочных объемов и емкостей представлено на рис. 1.
При исследовании внешнего дыхания используются следующие показатели и их аббревиатура.
Общая емкость легких (ОЕЛ) — объем воздуха, находящийся в легких после максимально глубокого вдоха (4-9 л).
Рис. 1. Средние величины объемов и емкостей легких
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — объем воздуха, который может выдохнуть человек при максимально глубоком медленном выдохе, сделанном после максимального вдоха.
Величина жизненной емкости легких человека составляет 3-6 л. В последнее время в связи с внедрением пневмотахографической техники все чаще определяют так называемую форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). При определении ФЖЕЛ испытуемый должен после максимально глубокого вдоха сделать максимально глубокий форсированный выдох. При этом выдох должен производиться с усилием, направленным на достижение максимальной объемной скорости выдыхаемого воздушного потока на протяжении всего выдоха. Компьютерный анализ такого форсированного выдоха позволяет рассчитать десятки показателей внешнего дыхания.
Индивидуальную нормальную величину ЖЕЛ называют должной жизненной емкостью легких (ДЖЕЛ). Ее рассчитывают в литрах по формулам и таблицам на основе учета роста, массы тела, возраста и пола. Для женщин 18-25-летнего возраста расчет можно вести по формуле
ДЖЕЛ = 3,8*Р + 0,029*В — 3,190; для мужчин того же возраста
Остаточный объем
ДЖЕЛ = 5,8*Р + 0,085*В — 6,908, где Р — рост; В — возраст (годы).
Величина измеренной ЖЕЛ считается пониженной, если это снижение составляет более 20% от уровня ДЖЕЛ.
Если для показателя внешнего дыхания применяют название «емкость», то это значит, что в состав такой емкости входят более мелкие подразделения, называемые объемами. Например, ОЕЛ состоит из четырех объемов, ЖЕЛ — из трех объемов.
Дыхательный объем (ДО) — это объем воздуха, поступающий в легкие и удаляемый из них за один дыхательный цикл. Этот показатель называют также глубиной дыхания. В состоянии покоя у взрослого человека ДО составляет 300-800 мл (15-20% от величины ЖЕЛ); месячного ребенка — 30 мл; годовалого — 70 мл; десятилетнего — 230 мл. Если глубина дыхания больше нормы, то такое дыхание называют гиперпноэ — избыточное, глубокое дыхание, если же ДО меньше нормы, то дыхание назвают олигопноэ — недостаточное, поверхностное дыхание. При нормальной глубине и частоте дыхания его называют эупноэ — нормальное, достаточное дыхание. Нормальная частота дыхания в покое у взрослых составляет 8-20 дыхательных циклов в минуту; месячного ребенка — около 50; годовалого — 35; десятилетнего — 20 циклов в минуту.
Резервный объем вдоха (РО вд) — объем воздуха, который человек может вдохнуть при максимально глубоком вдохе, сделанном после спокойного вдоха. Величина РО вд в норме составляет 50-60% от величины ЖЕЛ (2-3 л).
Резервный объем выдоха (РО выд) — объем воздуха, который человек может выдохнуть при максимально глубоком выдохе, сделанном после спокойного выдоха. В норме величина РО выд составляет 20-35% от ЖЕЛ (1-1,5 л).
Остаточный объем легких (ООЛ) — воздух, остающийся в дыхательных путях и легких после максимального глубокого выдоха. Его величина составляет 1-1,5 л (20-30% от ОЕЛ). В пожилом возрасте величина ООЛ нарастает из-за уменьшения эластической тяги легких, проходимости бронхов, снижения силы дыхательных мышц и подвижности грудной клетки. В возрасте 60 лет он уже составляет около 45% от ОЕЛ.
Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — воздух, остающийся в легких после спокойного выдоха. Эта емкость состоит из остаточного объема легких (ООЛ) и резервного объема выдоха (РО выд).
Не весь атмосферный воздух, поступающий в дыхательную систему при вдохе, принимает участие в газообмене, а лишь тот, который доходит до альвеол, имеющих достаточный уровень кровотока в окружающих их капиллярах. В связи с этим выделяют гак называемое мертвое пространство.
Анатомическое мертвое пространство (АМП) — это объем воздуха, находящийся в дыхательных путях до уровня респираторных бронхиол (на этих бронхиолах уже имеются альвеолы и возможен газообмен). Величина АМП составляет 140-260 мл и зависит от особенностей конституции человека (при решении задач, в которых необходимо учитывать АМП, а величина его не указана, объем АМП принимают равным 150 мл).
Физиологическое мертвое пространство (ФМП) — объем воздуха, поступающий в дыхательные пути и легкие и не принимающий участия в газообмене. ФМП больше анатомического мертвого пространства, так как включает его как составную часть. Кроме воздуха, находящегося в дыхательных путях, в состав ФМП входит воздух, поступающий в легочные альвеолы, но не обменивающийся газами с кровью из-за отсутствия или снижения кровотока в этих альвеолах (для этого воздуха иногда применяется название альвеолярное мертвое пространство). В норме величина функционального мертвого пространства составляет 20-35% от величины дыхательного объема. Возрастание этой величины свыше 35% может свидетельствовать о наличии некоторых заболеваний.
Таблица 1. Показатели легочной вентиляции
В медицинской практике важно учитывать фактор мертвого пространства при конструировании приборов для дыхания (высотные полеты, подводное плавание, противогазы), проведении ряда диагностических и реанимационных мероприятий. При дыхании через трубки, маски, шланги к дыхательной системе человека подсоединяется дополнительное мертвое пространство и, несмотря на возрастание глубины дыхания, вентиляция альвеол атмосферным воздухом может стать недостаточной.
Минутный объем дыхания (МОД) — объем воздуха вентилируемый через легкие и дыхательные пути за 1 мин. Для определения МОД достаточно знать глубину, или дыхательный объем (ДО), и частоту дыхания (ЧД):
МОД = ДО * ЧД.
В покос МОД составляет 4-6 л/мин. Этот показатель часто называют также вентиляцией легких (отличать от альвеолярной вентиляции).
Альвеолярная вентиляция легких (АВЛ) — объем атмосферного воздуха, проходящий через легочные альвеолы за 1 мин. Для расчета альвеолярной вентиляции надо знать величину АМП. Если она не определена экспериментально, то для расчета объем АМП берут равным 150 мл. Для расчета альвеолярной вентиляции можно пользоваться формулой
АВЛ = (ДО — АМП) . ЧД.
Например, если глубина дыхания у человека 650 мл, а частота дыхания 12, то АВЛ равно 6000 мл (650-150) . 12.
АВ = (ДО — ОМП) * ЧД = ДО альв * ЧД
Максимальная вентиляция легких (МВЛ) — максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован через легкие человека за 1 мин. МВЛ может быть определена при произвольной гипервентиляции в покое (дышать максимально глубоко и часто в покос допустимо не более 15 с). С помощью специальной техники МВЛ может быть определена во время выполнения человеком интенсивной физической работы. В зависимости от конституции и возраста человека норма МВЛ находится в границах 40-170 л/мин. У спортсменов МВЛ может достигать 200 л/мин.
Кроме легочных объемов и емкостей для оценки состояния дыхательной системы используют так называемые потоковые показатели внешнего дыхания. Простейшим методом определения одного из них — пиковой объемной скорости выдоха — является пикфлоуметрия. Пикфлоуметры — простые и вполне доступные приборы для пользования в домашних условиях.
Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) — максимальная объемная скорость потока выдыхаемого воздуха, достигнутая в процессе форсированного выдоха.
С помощью прибора пневмотахометра можно определить не только пиковую объемную скорость выдоха, но и вдоха.
В условиях медицинского стационара все большее распространение получают приборы пневмотахографы с компьютерной обработкой получаемой информации. Приборы подобного типа позволяют на основе непрерывной регистрации объемной скорости воздушного потока, создаваемого в ходе выдоха форсированной жизненной емкости легких, рассчитать десятки показателей внешнего дыхания. Чаще всего определяются ПОС и максимальные (мгновенные) объемные скорости воздушного потока в момент выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ. Их называют соответственно показателями МОС 25 , МОС 50 , МОС 75 . Популярно также определение ФЖЕЛ 1 — объема форсированного выдоха за время, равное 1 e. На основе этого показателя рассчитывается индекс (показатель) Тиффно — выраженное в процентах отношение ФЖЕЛ 1 к ФЖЕЛ. Регистрируется также кривая, отражающая изменение объемной скорости воздушного потока в процессе форсированного выдоха (рис. 2.4). При этом на вертикальной оси отображается объемная скорость (л/с), на горизонтальной — процент выдохнутой ФЖЕЛ.
На приведенном графике (рис. 2, верхняя кривая) вершина указывает величину ПОС, проекция момента выдоха 25% ФЖЕЛ на кривую характеризует МОС 25 , проекция 50% и 75% ФЖЕЛ соответствует величинам МОС 50 и МОС 75 . Диагностическую значимость имеют не только скорости потока в отдельных точках, но и весь ход кривой. Ее часть, соответствующая 0-25% выдыхаемой ФЖЕЛ, отражает проходимость для воздуха крупных бронхов, трахеи и , участок от 50 до 85% ФЖЕЛ — проходимость мелких бронхов и бронхиол. Прогиб на нисходящем участке нижней кривой в области выдоха 75-85% ФЖЕЛ указывает на снижение проходимости мелких бронхов и бронхиол.
Рис. 2. Потоковые показатели дыхания. Кривые ноток — объем здорового человека (верхняя), больного с обструктивнымн нарушениями проходимости мелких бронхов (нижняя)
Определение перечисленных объемных и потоковых показателей применяются в диагностике состояния системы внешнего дыхания. Для характеристики функции внешнего дыхания в клинике используются четыре варианта заключений: норма, обструктивные нарушения, рестриктивные нарушения, смешанные нарушения (сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений).
Для большинства потоковых и объемных показателей внешнего дыхания выходящими за пределы нормы считаются отклонения их величины от должного (расчетного) значения более чем на 20%.
Обструктивные нарушения — это нарушения проходимости дыхательных путей, ведущие к увеличению их аэродинамического сопротивления. Такие нарушения могут развиваться в результате повышения тонуса гладких мышц нижних дыхательных путей, при гипертрофии или отеке слизистых оболочек (например, при острых респираторных вирусных инфекциях), скоплении слизи, гнойного отделяемого, при наличии опухоли или инородного тела, нарушении регуляции проходимости верхних дыхательных путей и других случаях.
О наличии обструктивных изменений дыхательных путей судят по снижению ПОС, ФЖЕЛ 1 , МОС 25 , МОС 50 , МОС 75 , МОС 25-75 , МОС 75-85 , величины индекса теста Тиффно и МВЛ. Показатель теста Тиффно в норме составляет 70-85%, снижение его до 60% расценивается как признак умеренного нарушения, а до 40% — резко выраженного нарушения проходимости бронхов. Кроме того, при обструктивных нарушениях увеличиваются такие показатели, как остаточный объем, функциональная остаточная емкость и общая емкость легких.
Рестриктивные нарушения — это уменьшение расправления легких при вдохе, снижение дыхательных экскурсий легких. Эти нарушения могут развиться из-за снижения растяжимости легких, при повреждениях грудной клетки, наличии спаек, скопления в плевральной полости жидкости, гнойного содержимого, крови, слабости дыхательных мышц, нарушении передачи возбуждения в нервно-мышечных синапсах и других причин.
Наличие рестриктивных изменений легких определяют по снижению ЖЕЛ (не менее 20% от должной величины) и уменьшению МВЛ (неспецифический показатель), а также снижению растяжимости легких и в ряде случаев по возрастанию показателя теста Тиффно (более 85%). При рестриктивных нарушениях уменьшаются общая емкость легких, функциональная остаточная емкость и остаточный объем.
Заключение о смешанных (обструктивных и рестриктивных) нарушениях системы внешнего дыхания делается при одновременном наличии изменений вышеперечисленных потоковых и объемных показателей.
Дыхательный объем - это объем воздуха, который вдыхает и выдыхает человек в спокойном состоянии; у взрослого человека он равен 500 мл.
Резервный объем вдоха — это максимальный объем воздуха, который может вдохнуть человек после спокойного вдоха; величина его равна 1,5-1,8 л.
Резервный объем выдоха - это максимальный объем воздуха, который может выдохнуть человек после спокойного выдоха; этот объем составляет 1-1,5 л.
Остаточный объем - это объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха; величина остаточного объема 1 -1,5 л.
Рис. 3. Изменение дыхательного объема, плеврального и альвеолярного давления при вентиляции легкого
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это максимальный объем воздуха, который может выдохнуть человек после самого глубокого вдоха. ЖЕЛ включает в себя резервный объем вдоха, дыхательный объем и резервный объем выдоха. Жизненная емкость легких определяется спирометром, а метод ее определения называют спирометрией. ЖЕЛ у мужчин 4-5,5 л, а у женщин — 3-4,5 л. Она больше в положении стоя, чем в положении сидя или лежа. Физическая тренировка приводит к увеличению ЖЕЛ (рис. 4).
Рис. 4. Спирограмма легочных объемов и емкостей
Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха в легких после спокойного выдоха. ФОЕ является суммой резервного объема выдоха и остаточного объема и равна 2,5 л.
Общая емкость легких (ОЕЛ) — объем воздуха в легких по окончании полного вдоха. ОЕЛ включает в себя остаточный объем и жизненную емкость легких.
Мертвое пространство образует воздух, который находится в воздухоносных путях и не участвует в газообмене. При вдохе последние порции атмосферного воздуха входят в мертвое пространство и, не изменив своего состава, покидают его при выдохе. Объем мертвого пространства около 150 мл, или примерно 1/3, дыхательного объема при спокойном дыхании. Значит, из 500 мл вдыхаемого воздуха в альвеолы поступает лишь 350 мл. В альвеолах к концу спокойного выдоха находится около 2500 мл воздуха (ФОЕ), поэтому при каждом спокойном вдохе обновляется лишь 1/7 часть альвеолярного воздуха.
Думаем, вы нечасто обращаете внимание на то, сколько вдохов вы делаете в минуту. Для взрослых здоровых людей такая величина, как частота дыхательных движений, не слишком актуальна. Чего нельзя сказать о новорожденных: частота дыхания у детей не зря является одним из важнейших показателей самочувствия и развития, позволяя отслеживать и вовремя реагировать на различные заболевания и патологии.
Начнем с того, что при любом терапевтическом осмотре врачи проверяют ЧДД новорожденного вместе с пульсом: вот насколько данная величина важна в оценке состояния малышей. Дело в том, что младенец не сможет вам сказать, что с ним что-то не так, и порой отклонение в частоте дыхания является единственным признаком развивающегося заболевания. Но до того как делать какие-либо выводы о здоровье вашего крохи, нужно научиться эту информацию собирать.
При подсчете ЧД грудничка важно соблюсти несколько моментов, чтобы данные были достоверными, а в остальном процедура элементарна и займет буквально минуту.
Получив данные, вы можете запаниковать: тут и нереальные цифры, и аритмия, и непонятные задержки в дыхании! Стоит ли бить тревогу и идти к врачу или ситуация развивается в пределах нормы?
Конечно, есть определенная установленная норма частоты дыхания для различных возрастов, которую ниже мы представим в виде таблицы, и именно от данной информации можно отталкиваться, оценивая состояние малыша. Так, если у новорожденного до года ЧДД составляет 50 вдохов в минуту, то переживать не стоит, а вот если речь идет о двухлетнем ребенке в состоянии покоя, то это уже ненормально.
Но к правильному дыханию относится не только количественный, но и качественный фактор, который в таблицу обычно не включают. Считается, что оптимальным дыханием является смешанное: это когда ребенок может переключаться с грудного типа на брюшной и обратно. Так легкие максимально вентилируются, что не дает установиться в них среде, благоприятной для размножения вредоносных микроорганизмов. Вот только стоит учесть, что для новорожденных дыхание диафрагмой типичнее грудного, поэтому паника в случае недостаточного проявления последнего будет неоправданной.
К тому же, мы привыкли, что дышать правильно – это делать глубокий плавный вдох и размеренный выдох, и, конечно же, такой расклад является идеальным и для малышей. Но из-за особенностей организма новорожденных такая картина довольно редка, а отклонения от нормы «глубокий вдох – плавный выдох» заставляют родителей переживать и волноваться. Но стоит ли?
Носовые ходы у новорожденных узкие и легко забиваются, а ртом малыши дышать не могут, что приводит к одышке, сопению и хрипению особенно во сне. Вот почему так важно чистить младенцам носик от пыли и грязи и не допускать сильного отека слизистой.
Синдром Чейна-Стокса, или периодическое дыхание, характерен для недоношенных деток, хотя и у родившихся в срок встречается нередко. При таком дыхательном процессе малыш дышит редко и поверхностно, затем переходит к более частым и глубоким вдохам, после достижения пикового вдоха опять дышит реже и поверхностнее, а затем наступает непродолжительная задержка. Со стороны может показаться, что это какой-то приступ, и ребенку срочно нужна помощь, но если отойти от понятия «взрослой» нормы, то окажется, что ничего страшного здесь нет. Обычно подобный тип дыхания уже к месяцу несколько выравнивается, а к году от него не остается и следа. Зато сколько нервов периодическое дыхание отнимает у неподготовленных родителей!
Даже когда проблемы со здоровьем нет, учащенное дыхание новорожденного означает, что грудничок дышит поверхностно, а значит, легкие вентилируются недостаточно тщательно.
Если частое, брюшное и даже аритмичное дыхание у детей является нормой, то как понять, что возникла проблема, и не упустить момент?
Учащенное дыхание (тахипноэ) будет считаться критическим при отклонении от возрастной нормы на 20%. Данное состояние может свидетельствовать о ряде заболеваний: от простуды, гриппа, ложного крупа и бронхита до серьезных инфекций, а также легочных и сердечных патологий. В большинстве случаев учащенное дыхание, которое должно вызвать у вас опасение, будет сопровождаться одышкой или сопением малыша.
Замедленное дыхание (брадипноэ) для грудничков несвойственно. Если вы насчитали вдохов меньше нормы, это может быть признаком развивающегося менингита, но, скорее всего, ваш ребенок растет, и частота дыхания ребенка снижается именно из-за этого. Говорить о замедлении, опять же, можно только в случае если показатели ниже возрастной нормы на 20%.
Задержка дыхания (апноэ) – абсолютно нормальное явление, особенно если речь идет о периодическом дыхании, но при этом она не должна превышать 10-15 секунд. Если малыш не дышит дольше 20 секунд и приступ сопровождается бледностью, аритмичным пульсом и посинением кончиков пальцев и губ, то следует незамедлительно вызвать скорую: такая ситуация далека от нормы, и ребенку необходимо обследование.
Если ребенок родился недоношенным, то лучше сразу узнать, как действовать при апноэ, чтобы не впасть в ступор, когда он на время перестанет дышать. Если не укладывать ребенка на спину во время сна и знать базовые приемы провоцирования вдоха вроде простого массажа или сбрызгивания холодной водой, такие моменты не доставят много хлопот ни грудничку, ни вам.
Сколько вдохов ваш малыш делает за минуту, однозначно надо отслеживать на регулярной основе. Конечно, только вам придется решать, справитесь ли вы сами или вызовете врача, но, надеемся, информация в статье поможет вам принять правильное решение.
Частота дыхания измеряется количеством вдохов, которые человек совершает в течение одной минуты. Так как многие факторы могут повлиять на результат, важно проводить измерение по всем правилам. Человек должен находиться в покое не менее 10 минут. Желательно, чтобы пациент не знал о том, что кто-то считает количество вдохов, ведь человека такова, что он неестественным образом, если знает, что за ним следят. Из-за этого результаты измерений могут быть неточными. В больницах довольно часто медсестры под видом измерения пульса считают количество вдохов, наблюдая за тем, как грудная клетка и .
Увеличенная частота дыхания служит симптомом следующих состояний: жар, обезвоживание, ацидоз, болезни легких, астма, предынфарктное состояние, передозировка лекарств (например, аспирина или амфетамина), паническая атака
Дети совершают большее количество вдохов, чем взрослые, также как и женщины дышат быстрее, чем мужчины. Тем не менее, существуют средние показатели частоты дыхания, характерные для разных возрастных групп. Новорожденные в возрасте от 1 до 12 месяцев совершают 30-60 вдохов в минуту, дети 1-2 лет - 24-40 вдохов, дети дошкольного возраста (3-5 лет) - 22-34 вдоха, школьники (6-12 лет) - 18-30 вдохов. Для от 13 до 17 лет нормой частоты дыхания считается 12-16 вдохов в минуту, а - 12-18 вдохов.
Количество вдохов за промежуток времени, равный одной минуте, свидетельствует о том, как часто мозг посылает сигналы легким о необходимости сделать вдох. Если уровень кислорода в крови падает или же уровень углекислого газа, то мозг на этот реагирует. Например, при сильной инфекции увеличивается содержание углекислого газа в крови, в то время как кислород остается на нормальном уровне. Мозг срабатывает на ситуацию и посылает сигнал легким. Вот тяжелобольные люди часто дышат.
Замедленное дыхание служит симптомом следующих состояний: наркотическое или алкогольное опьянение, нарушение обмена веществ, апноэ, инсульт или травма мозга
Существуют ситуации, когда система такой коммуникации работает плохо. Например, когда человек находится в наркотическом или или в случае, если при повреждается отдел мозга, отвечающий за дыхательную функцию. И увеличенный, и замедленный ритм дыхания говорит о том, что со здоровьем что-то не так. Если речь не идет о нарушении дыхания вследствие физической активности (наклоны, быстрый шаг, поднятие тяжестей), то об этих симптомах обязательно нужно сообщить врачу.
