плеврит экссудативный физкультура лечебный
Плеврит - воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения, является чаще всего вторичным заболеванием, связанным с туберкулезным процессом в перибронхиальных и медиастинальных железах или с ревматизмом, пневмониями, скорбутом, раком.
Клиническая картина. У некоторых больных заболевание развивается постепенно, появляются субфебрильная температура, боль в груди, кашель, общая слабость, потливость, понижается аппетит, расстраивается сон. Только через 3-4 нед состояние больных более или менее резко ухудшается: температура достигает высоких цифр, усиливается боль в груди, кашель, обнаруживаются признаки плеврального выпота. Нередко экссудативный плеврит начинается остро: температура повышается (часто с потрясающим ознобом) до 39-40°С, возникает колющая боль в боку, усиливающаяся при вдохе, быстро нарастает одышка, беспокоят головная боль, потливость, иногда тошнота, рвота. Возможно также (сравнительно редко) бессимптомное накопление выпота в плевральной полости, который выявляется подчас совершенно случайно.
При осмотре больного в разгар болезни отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, выбухание ее и сглаженность межреберных промежутков. Голосовое дрожание над выпотом ослабевает или исчезает, перкуторно здесь определяется тупость. Дыхание над экссудатом резко ослаблено или становится бронхиальным. В периферической крови отмечается повышение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
В течении заболевания выделяют три фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Длительность и тяжесть плеврита определяются характером ведущего патогенетического фактора и состоянием макроорганизма. При туберкулезно-аллергическом экссудативном плеврите болезнь нередко продолжается 1-2 нед, тогда как у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев, причем болезнь протекает со стертой клинической картиной (субфебрильная или даже нормальная температура, лейкопения вместо лейкоцитоза и т. д.). Экссудат может рассосаться полностью, не оставив после себя никаких изменений. Однако у большинства больных после рассасывания экссудата остаются спайки. При плохом рассасывании выпота большие фибринозные наложения ведут к образованию массивных шварт, серьезно затрудняющих вентиляцию легких. Развитие спаек может привести к осумкованию экссудата, который в этих условиях плохо рассасывается и нередко нагнаивается. Различают осумкованные костальный, наддиафрагмальный, медиастинальный, междолевой и верхушечный плевриты. (Лепорский А.А., 1955г.)
Наиболее часто скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите происходит в нижнебоковых участках грудной клетки, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса, различают приставочные, междолевые, медиастанальные и диафрагмальные осумкованные плевриты.
В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластических сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Инспираторное положение грудной клетки, ограничение ее экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого - все это приводит у больного экссудативным плевритом к затруднению дыхания, к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это ведет к возникновению у больного одышки, особенно при движении.
По мере утихания воспалительных явлений в очаге постепенно ликвидируется и зона перифокального воспаления в плевре. Нарастание экссудата прекращается (II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно слабеет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движения сопровождаются у него одышкой я сердцебиением; нарастает анемия, РОЭ повышена.
В период выздоровления у больного происходит обратное развитие экссудата (III период болезни). Этот процесс сопровождается рассасыванием экссудата и образованием у больного плевральных сращений. Сращения могут иметь вид или широких наложений (шварт), или форму тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируется висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. Процесс организации экссудата в отдельных случаях может закончиться даже полной облитерацией плевральной полости. (Александров А.Н., 2000г.)
Небольшие плевральные сращения, оставшиеся после болезни, не вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распространенные же плевральные сращения могут вызывать у них нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма и сопровождается снижением трудоспособности больных. При распространенном спаечном процессе жалобы больных бывают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке у больных возникают только при очень интенсивных или длительных физических напряжениях, в других - боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированного дыхания (при физической работе) могут являться причиной надрыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Последствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средостения в больную сторону, западение соответствующей половины грудной клетки и сужение межреберий.
Все вышеописанные патологические изменения требуют своевременного вмешательства врача, соответствующего лечения и заставляют настойчиво добиваться возможно полного излечения больного экссудативным плевритам и восстановления у него полноценных функций дыхательного аппарата с целью сохранения трудоспособности. Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карциноматозной этиологии).
Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины данных физического обследования больного. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно при осумкованных плевритах. Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. При осумкованных плевритах место пункции лучше определять под контролем рентгеновского экрана. Содержание белка в плевральной жидкости обычно превышает 3%, относительная плотность - больше 1015. При микроскопическом исследовании выпота обнаруживают лейкоциты, лимфоциты, эритроциты. Появление измененных лейкоцитов свидетельствует о переходе серозно-фибринозного плеврита в гнойный. При раке легкого, инфарктных пневмониях, травмах грудной клетки, геморрагических диатезах в экссудате находят большое количество эритроцитов. При плеврите туберкулезной этиологии туберкулезные микобактерии находят в экссудате далеко не всегда, однако при посевах на специальные среды их удается обнаружить в 80-90% случаев. (Александров А.Н., 2000г.)
Экссудативный плеврит часто приходится дифференцировать от крупозной и сливной очаговой пневмоний. Клиническая картина, рентгенологическое исследование, а также плевральная пункция позволяют распознать характер заболевания. При дифференциальной диагностике надо иметь также в виду рак легкого, эхинококкоз, абсцесс, которые имеют ряд сходных с плевритом симптомов (тупость, ослабленное дыхание и др.). Прогноз у большинства больных хороший. Лишь при образовании массивных шварт может наступить дыхательная недостаточность.Неврогенные механизмы при плеврите еще недостаточно изучены, но они играют, несомненно, первостепенную роль в возникновении этого заболевания. В возникновении плеврита огромное значение имеет нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от величины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раздражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоянии всего организма больного в целом.
Глава 7
ПЛЕВРИТЫ
Плеврит - воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. В настоящее время плеврит рассматривают как синдром при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой, кроветворной системы, травмах грудной клетки, других заболеваниях внутренних органов.
Распространенность
В индустриально развитых странах в терапевтических стационарах 5-10% больных составляют пациенты с плевральными выпотами различной этиологии.
Классификация
Выделяют две основные формы плеврита - сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный). В своем течении плеврит может менять характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого плеврита. По происхождению плевриты подразделяют на первичные и вторичные. Экссудативные плевриты по характеру выпота подразделяют на серозные, серозно-фибринозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, хилезные, псевдохилезные и смешанные, по распространению процесса - свободные и осумкованные (выпот отграничен сращениями между листками плевры). По характеру микрофлоры плевриты подразделяют на неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулеза, бледная спирохета и др.). По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечные плевриты), костальные (плевриты реберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плевриты, располагающиеся в области средостения), междолевые плевриты. Кроме того, плевриты могут быть одно- и двухсторонними.
Этиология
Основными причинами плевритов являются инфекционные болезни, в первую очередь туберкулез лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. На втором месте стоят пневмонии и нагноительные процессы в лёгких. Злокачественные новообразования - первичный рак лёгкого, мезотелиома, метастатические опухоли лёгких и плевры, молочной железы, яичников, реже рака желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы, саркома Капоши, лимфома, лейкозы - могут проявляться выпотом в плевральную полость. Плеврит может возникнуть при системных заболеваниях соединительной ткани - СКВ, ревматоидном артрите, при синдроме Шегрена, синдроме Черджа-Стросс, гранулематозе Вегенера, семейной средиземноморской лихорадке. При синдроме Дресслера у больных с инфарктом миокарда, после операций на сердце, имплантации искусственного водителя ритма, ангиопластики также может развиться плеврит. Такие состояния, как сердечная недостаточность, уремия, травмы грудной клетки, переломы ребер, нарушения целостности плевральных листков вследствие спонтанного пневмоторакса, спонтанного хилоторакса или спонтанного гемоторакса, могут приводить к выпоту в плевральную полость.
Патогенез
У здоровых людей в плевральной полости содержится небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими сосудами висцеральной плевры. В норме между париетальным и висцеральным листками плевры создается отрицательное давление, на выдохе оно примерно на 5 см вод.ст. ниже атмосферного, а на вдохе - на 8 см вод.ст. Оно отрицательно лишь потому, что фактически представляет собой не абсолютную величину давления, а разницу между двумя значениями. Баланс между образованием и выведением внутриплевральной жидкости может быть нарушен вследствие повышения лёгочного или системного давления, снижения онко-тического давления плазмы, повышения проницаемости капилляров или затруднения циркуляции лимфы. При плевритах инфекционной этиологии происходит непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс, туберкулез). Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции в плевральную полость при ретроградном токе тканевой жидкости. Гематогенное инфицирование имеет небольшое значение, впрочем, как
и прямое инфицирование плевры из внешней среды, что бывает при нарушении целостности плевральной полости при травмах, оперативных вмешательствах. Помимо микроорганизмов, на плевру оказывают воздействие другие повреждающие факторы, повышающие проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов: токсические продукты (эндотоксины, опухолевый процесс), нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока, поражение сосудов плевры при системных заболеваниях соединительной ткани.
Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом.
Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы. Транссудат не является следствием воспалительного процесса и может встречаться при заболеваниях печени (циррозы, тромбоз воротной вены), почек (нефроти-ческий синдром различной этиологии), сердца (застойная сердечная недостаточность, адгезивный перикардит), нарушении обмена электролитов, альдостерона, резком снижении содержания белка в плазме крови.
Экссудаты возникают при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие воспалительного процесса, злокачественных новообразованиях, травмах грудной клетки и других патологических состояниях. Экссудат серозного и серозно-фибринозного характера наблюдается при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, серозно-гнойного или гнойного характера - при бактериальной инфекции; гнилостный - из-за присоединения гнилостной флоры; геморрагический экссудат - при злокачественных опухолях и травматическом поражении плевры, инфаркте лёгкого, туберкулезе. Хилезный экссудат возникает при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью или увеличенными лимфоузлами; хилезоподобный - вследствие серозного воспаления и обильного клеточного распада с жировым перерождением.
Клинические проявления
Наиболее частой жалобой при плевритах является боль в грудной клетке. При сухом плеврите она локализуется в основном в зоне фибринозных наложений, носит колющий характер, усиливается при глубоком вдохе, натуживании и кашле. Боль зависит от положения тела: возникает при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку. При диа-фрагмальном плеврите боль часто иррадиирует по ходу диафрагмаль-ного нерва - в область шеи, по нижним межреберным нервам -
на переднюю брюшную стенку с имитацией картины острого живота. При медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной, напоминая ангинозный приступ. Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера). Междолевые плевриты практически не сопровождаются болями. Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссу-дативного возможно как острое, так и подострое начало.
При выпотном плеврите больные жалуются на чувство тяжести, переполнения в грудной клетке. При медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия (от сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (от сдавления верхней полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва). Одышка при плеврите обусловлена компрессией лёгкого накопившейся жидкостью и ограничением подвижности грудной клетки из-за болей. Кашель у больных с плевритом носит рефлекторный характер, чаще сухой, мучительный.
Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах, мышцах, повышением температуры тела.
Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулеза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Весьма существенным является сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания.
Физикальное обследование
При объективном обследовании обращает на себя внимание положение больного. В первые дни заболевания, если имеется массивный выпот, больные из-за резких болей и одышки не могут лежать и принимают полусидячее положение. Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью фиксировать плечевой пояс и тем самым включить в акт дыхания вспомогательные мышцы. При небольшом выпоте и сухих плевритах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной клетки, что резко ограничивает ее экскурсию и вместе с этим облегчает боли. При тяжелом
состоянии пациента отмечается бледность кожи, цианоз губ и кистей рук, холодный липкий пот, одышка в покое, что является признаками кислородного голодания и ацидоза.
При исследовании грудной клетки выявляют отставание пораженной ее половины при дыхании. При выпотном плеврите межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. Пальпация позволяет дополнить данные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на пораженной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно. При сухом плеврите грубый шум трения плевры может быть ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки. Перкуссия при сухом плеврите и при выпоте менее 250 мл не информативна. При выпоте более 250 мл обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Даму-азо-Эллиса-Соколова. Эта линия идет от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (заднебоковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня лёгкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). Главным аускультативным признаком сухого плеврита является шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть и не слышен. Основной физикальный признак выпота - ослабление дыхательных шумов. Нередко при плевральном выпоте наблюдается смещение левой границы сердца кнаружи и ослабление звучности тонов, тахикардия (рис. 5, 6).
Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки при экссудативном плеврите, прямая проекция
Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки при экссудативном плеврите, боковая проекция
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: при сухом плеврите отмечается высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, легкое помутнение части лёгочного поля. При выпоте средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому выпоту. Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации выпота, помогает выявить изменения в лёгочной ткани, лимфатических узлах средостения и т.д. и уточнить природу основного заболевания. Компьютерная томография обеспечивает четкую картину состояния плевральной полости и в то же время - паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях. КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различить доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения
плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры. Кроме того, при КТ можно с высокой точностью определить протяженность поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости, в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. УЗИ также применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.
Электрокардиограмма (ЭКГ) особенно имеет дифренциально-диа-гностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда.
Плевральная пункция - обязательная составляющая диагностического поиска при плевральных выпотах. Первым и весьма важным элементом дифференциальной диагностики выпота является определение его характера: транссудат или экссудат.
В таблице приведены признаки, на основании которых можно различить экссудат и транссудат.
Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки плеврального выпота
Окончание табл. 2
* Качественное определение белка в плевральной жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота дает «облачко» вследствие выпадения серомуцина).
** Соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6.
*** Наличие большого количества эритроцитов в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого, а также выпотах при болезни Верльгофа, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов.
Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь в выявлении основного заболевания (например, обнаружение LE-клеток при СКВ, ревматоидного фактора при ревматоидном артрите), в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазовых показателей).
Торакоскопия: позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.
Дифференциальная диагностика проводится с приступами стенокардии и инфарктом миокарда (при левостороннем сухом плеврите). Сухой диафрагмальный плеврит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита. Плеври-тическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребер, компрессии межреберного нерва, опоясываю-
щем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода.
В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.
Осложнения
Несвоевременно и неадекватно леченый плеврит приводит к образованию спаек вплоть до облитерации плевральной полости, кальци-нозу плевры, ограничению подвижности легкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры.
Лечение
Лечение необходимо начинать с выяснения причины плеврального выпота, и если отсутствуют четкие указания на инфекционную его природу, то требуется плевральная пункция, которая может носить не только диагностический, но и лечебный характер. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой природе выпота. Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. Наряду с антибиотиками целесообразно использовать НПВП (ибупрофен, диклофенак, целебрекс), глюкокортикостероиды (пред-низолон). В ранней стадии плеврита инфекционной этиологии можно применять полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция. В фазе разрешения плеврита с целью ускорения исчезновения экссудата и уменьшения плевральных спаек целесообразно использовать электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, дециметровые волны, парафинотерапию. После стихания острых явлений показан массаж грудной клетки.
Плевриты туберкулезной этиологии требуют назначения специфических противотуберкулезных препаратов.
Плевральный выпот у больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени исчезает при использовании в комплексной терапии диуретиков.
Прогноз плевритов зависит от адекватного лечения основного заболевания.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Специфических изменений со стороны зубочелюстной системы и полости рта у больных с заболеваниями органов дыхания не отмечено. Вместе с тем при воздействии этиологических факторов (курение), приводящих к развитию заболевания системы органов дыхания, длительном применении этиопатогенетической терапии (антибиотики, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды) могут развиться патологические изменения слизистой оболочки полости рта. Исследование состояния полости рта у курящих с ХОБЛ свидетельствует о высоком гигиеническом и пародонтальном индексах, значительном превышении количества микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, энтерококков) пародонтального кармана. У больных ХОБЛ с декомпенсированным хроническим лёгочным сердцем изменения слизистой оболочки полости рта аналогичны изменениям слизистой оболочки больных с сердечной недостаточностью. Наряду с этим достаточно часто у больных с заболеваниями органов дыхания развивается кандидоз, причиной которого служит длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов без надлежащей обработки полости рта и антибиотиков.
Плеврит экссудативный – патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Неспецифические возбудители редко провоцируют нозологию, так как от них организм имеет надежные местные и общие системы защиты.
Выявляется экссудация аускультативно (при выслушивании фонендоскопом), на рентгенограмме органов грудной клетки.
Самая частая причина экссудативного плеврита – туберкулезная инфекция. При поражении плевральных листков микобактерия формирует воспалительные изменения постепенно. Только при сильном снижении иммунитета микроорганизм получает возможности для активного размножения.
Экссудация может быть последствием фибринозных изменений, когда в нитях фибрина «дремлет» хроническая инфекция.
Для выявления экссудативной жидкости на рентгенограмме ее количество должно превышать 200 мл. При большом количестве экссудата в плевральной полости создаются затруднения для дыхания, так как жидкость сдавливает легкие.
На практике иногда встречается опухолевая природа плеврита. Скопление экссудата мешает визуализировать новообразование. Только плевральная пункция позволяет открыть видимую часть легочной ткани, где локализуется новообразование.
Основным симптомом экссудативного плеврита является боль в легких и подреберной области. При фибринозном воспалении легких болевой синдром не выражен. Экссудат не скапливается в плевральной полости. Единственным симптомом заболевания является одышка. Нарушение дыхательной функции становится причиной гиповентиляции легочного поля.
При экссудативном плеврите наблюдаются аускультативные симптомы:
Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль. По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.
Нарастание дыхательной недостаточности приводит к одышке, рефлекторному кашлю.
При внешнем осмотре пациента бросается в глаза вынужденное положение на больной стороне. Появляется бледность кожи, цианоз лица, уменьшение артериального давления, тахикардия.
Плевритом называется заболевание дыхательной системы, характеризующееся воспалением плевры - тонкой, прозрачной, двухслойной оболочки, состоящей из соединительнотканных волокон и предназначенной для ограничения движения легких. У здоровых людей в плевральной полости имеется смазка, обеспечивающая скольжение плевральных листков во время дыхания. При развитии заболевания жидкость приобретает воспалительный характер, содержит гной или кровь, листки трутся друг об друга, что проявляется болью в груди, которая называется плевральной.
Обычно плеврит является вторичным заболеванием, развивающимся на фоне дыхательной или сердечно-сосудистой патологии. У детей плевриты сопровождают .
Существует несколько классификаций данного заболевания:
Плеврит - полиэтиологическое заболевание, причинами которого являются: специфическая и неспецифическая инфекция, аллергия, системные заболевания, радиоактивное излучение, новообразования, травматическое поражение.
Микробы проникают в плевральную полость любыми путями: гематогенным и лимфогенным при инфекционных заболеваниях легких, а также прямым путем при травмах, операциях на органах грудной полости.
В отдельную группу выделяют туберкулезный плеврит, поскольку он отличается высокой заразностью и быстрой распространенностью. Патология осложняет течение первичного или вторичного или иных органов. Микобактерии проникают в плевру с током лимфы или крови из пораженных легких, органов пищеварительной системы, лимфоузлов, костей. У детей туберкулезный плеврит встречается намного реже, чем у взрослых.
В редких случаях плеврит является заразным заболеванием: вирусы и бактерии, ставшие причиной патологии, распространяются от больных людей к здоровым лицам, находившимся в тесном контакте.
Несмотря на то, что плеврит легких встречается с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин, причины патологии у них принципиально отличаются. У женщин причинами плеврита обычно являются рак молочной железы или яичников, коллагенозы, а у мужчин – хронический панкреатит или ревматоидный артрит.
Факторы, способствующие развитию патологии:
Воспаление плевры развивается в ответ на внедрение болезнетворных микробов и состоит из 3 стадий: экссудации, образования гнойного отделяемого и выздоровления.
Фибринозный плеврит начинается остро. Больные жалуются на жгучую боль в груди, интенсивность которой увеличивается при глубоком вдохе, кашле, чихании и ослабевает или полностью исчезает в неподвижном состоянии. Длится плевральная боль от нескольких часов до нескольких дней. Чтобы ее облегчить, следует медленно и неглубоко дышать.
Воспаление плевры обычно сопровождается состоянием гипоксии и проявляется соответствующими симптомами: хронической усталостью, депрессией, бессонницей, болью в груди и голове, тахипноэ, тахикардией, одышкой, тошнотой и рвотой, ухудшением слуха и зрения.
У пациентов появляются признаки интоксикации: субфебрильная температура, недомогание. Дыхание учащается, а на стороне поражения ограничивается экскурсия легких. Возможно появление болезненных ощущений в животе или боку, икоты и боли в горле.
Экссудативный плеврит проявляется односторонней болью в груди, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и давления.
Экссудативный плеврит
Среди прочих симптомов плеврита выделяют:
Больной занимает вынужденную позу - лежит на больном боку. Это положение уменьшает трение листков плевры и интенсивность боли.
Во время осмотра больного врач обращает внимание на асимметрию груди. При пальпации выявляют ослабление голосового дрожания, крепитацию. Перкуторно над экссудатом появляется тупой звук, при аускультации - ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, который слышно на расстоянии.
Диагностика плеврита требует проведения субъективного и объективного обследования пациента. Субъективное обследование включает распрос больного, сбор анамнеза жизни и заболевания, выяснение аллергологического статуса, вредных привычек и профессиональных факторов. Объективное исследование – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, клиническое исследование других органов. К дополнительным методам относятся: лабораторная диагностика, инструментальное обследование, плевральная пункция.
Лечение плеврита проводят в стационаре под врачебным наблюдением. Больным назначают мощные и эффективные медикаменты, а в случае необходимости осуществляют хирургическое вмешательство.
В домашних условиях допустимо лечение только тех пациентов, которые ответственно подходят к этому вопросу, заботятся о своем здоровье и четко следуют указаниям врачей. Если заболевание имеет легкое течение, не прогрессирует, отсутствуют осложнения, и больной чувствует себя удовлетворительно, разрешается проводить лечение на дому.
Больным с плевритом показана диетотерапия. Запрещены продукты, содержащие большое количество углеводов, которые способствуют развитию патогенных бактерий. Не следует пить много жидкости и употреблять продукты, вызывающие чувство жажды. Для стимуляции иммунитета необходимо обогащать рацион свежими овощами и фруктами, а также соками из них.
Комплексное лечение плеврита заключается в проведении этиотропной, патогенетической, симптоматической и общеукрепляющей терапии.
При обострении сухого плеврита назначают больным прогревание груди инфракрасными лучами, ультрафиолетовое облучение грудной клетки, ежедневные аппликации парафина. После стихания острого воспаления - электрофорез кальция и йода. Спустя месяц после выздоровления показаны водные процедуры, ЛФК, ручной и вибрационный массаж.
При экссудативном плеврите проводят грязевые или парафиновые аппликации, УВЧ, диатермию, индуктотермию, УФО, солнечно-воздушные ванны, а также климатотерапию.
Средства народной медицины помогают ускорить выздоровление (но не заменить лечение!), облегчают состояние больного, улучшают дыхательную функцию. Все процедуры должны проводиться с разрешения лечащего врача.
Лечить плеврит средствами народной медицины можно только в сочетании с традиционным лекарственными препаратами, поскольку заболевание быстро прогрессирует и может привести к дисфункции органов дыхания. Народная медицина может самостоятельно не справиться с таким тяжелым недугом.
Плеврит сам по себе является следствием ряда серьезных патологий - воспаления легких, туберкулеза, онкозаболеваний, сосудистых нарушений.
К тяжелым последствиям воспаления плевры относятся:
Лица, перенесшие плеврит в любой форме, находятся на диспансерном наблюдении у пульмонолога в течении 2-3 лет. Рекомендовано исключение профессиональных вредностей, переохлаждений и сквозняков.
Профилактические мероприятия при плеврите:
Это поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.
J90 J91
Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии , фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов .
Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.
Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких . Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях , бронхоэктазах , абсцессах легких , поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита .
Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты могут отягощать течение лекарственной аллергии , экзогенного аллергического альвеолита, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др. Экссудативные плевриты являются частыми спутниками диффузных заболеваний соединительной ткани - ревматоидного артрита , ревматизма , склеродермии, системной красной волчанки и др.
Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер , ранение грудного лимфатического протока, спонтанный пневмоторакс , электроожоги, лучевую терапию . Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевой этиологии, развивающиеся при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого , лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).
Застойный экссудативный плеврит чаще этиологически связан с сердечной недостаточностью , тромбоэмболией легочной артерии . Диспротеинемические экссудативные плевриты встречаются при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени , микседеме и др. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите . Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез , заболевания крови .
Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.
Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.
Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме , может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.
Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими , эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.
По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.
Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка , заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.
Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии , снижение артериального давления.
Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль , отсутствие аппетита.
Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.
Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.
Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких , позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости .
Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез . Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, гастроэнтерологи, онкологи и др. специалисты.
При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости , позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при туберкулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизирующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки
Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.
