Все многочисленные методы рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.
К общим относятся методы, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). Также к общим следует отнести и ряд методов, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методы называют также частными.
1.Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флуоресцентном) экране. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения. Флуоресцентный экран светится слабо, поэтому рентгеноскопию выполняют в затемненном помещении.
Рентгеноскопия является наиболее простым и доступным методом диагностики. При рентгеноскопии грудной клетки тщательно оценивают особенности строения грудной клетки, различные деформации ее, которые могут влиять на расположение органов в средостении. При исследовании легких обращают внимание на состояние корней легких, пульсацию их, оценивают структурность тени корня, при увеличении его изучают легочный рисунок, в частности, правильность ветвления сосудов, калибр их и др. (Приложение 1).
У рентгеноскопии много достоинств. Она легко выполнима, общедоступна, экономична. Ее можно произвести в рентгеновском кабинете, в перевязочной, в палате (с помощью передвижного рентгеновского аппарата).
Однако у обычной рентгеноскопии есть слабые стороны. Она связана с более высокой лучевой нагрузкой, чем рентгенография. Она требует затемнения кабинета и тщательной темновой адаптации врача. После нее не остается документа (снимка), который мог бы храниться и был бы пригоден для повторного рассмотрения. Но самое главное в другом: на экране для просвечивания мелкие детали изображения не удается различить. В силу высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности рентгеноскопию не разрешается применять для проверочных исследований здоровых людей.
2.Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (Приложение 2). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (Приложение 3).
Метод рентгенографии применяют повсеместно. Он доступен для всех лечебных учреждений, прост и необременителен для пациента. Снимки можно производить в стационарном рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в реанимационном отделении. Рентгенограмма является документом, который может храниться продолжительное время, использоваться для сопоставления с повторными рентгенограммами и предъявляться для обсуждения неограниченному числу специалистов.
Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом отдельном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат крайне тяжелое или сильно возбужденное состояние больного, а также острые состояния, требующие экстренной хирургической помощи (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).
Рентгенография грудной клетки способствует выявлению патологических изменений мягких тканей, костей грудной клетки и анатомических структур, расположенных в грудной полости (легких, плевры, средостения). Наиболее часто при рентгенографии диагностируются пневмония.
Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:
Большая разрешающая способность;
Возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;
Возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;
Уменьшение лучевой нагрузки на пациента.
К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.
3. Электрорентгенография - метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах с последующим перенесением его на бумагу.
Электрорентгенографическое изображение отличается от пленочного двумя главными особенностями. Первая заключается в его большой фотографической широте - на электрорентгенограмме хорошо отображаются как плотные образования, в частности кости, так и мягкие ткани. Вторая особенность - феномен подчеркивания контуров. На границе тканей разной плотности они кажутся как бы подрисованными.
Положительными сторонами электрорентгенографии являются: 1)экономичность (дешевая бумага, на 1000 и более снимков); 2)быстрота получения изображения - всего 2,5-3 мин; 3)исследование осуществляется в незатемненном помещении; 4)«сухой» характер получения изображения; 5) хранение электрорентгенограмм намного проще, чем рентгеновских пленок.
На электрорентгенограммах органов дыхания яснее виден легочный рисунок удается увидеть легочные артерии и вены. Более отчетливо определяются контуры всех патологических образований - наличие включений, деструкции, изменений в окружающей легочной ткани и корне легкого, «дорожка» к корню, особенности патологических изменений стенки и просвета бронхов. При сравнении обычных рентгенограмм с электрорентгенограммами у больных с центральными и периферическими доброкачественными опухолями легких выявились существенные преимущества электрорентгенографии. В случаях центральных опухолей значительно лучше видна эндобронхиальная часть, ее контуры, характер основания, степень инфильтрации стенки бронха, расширение или сужение просвета бронха и изменения в корне легкого (Приложение 4). При периферических опухолях достигается очень четкое изображение контуров опухоли и включений в ней. Электрорентгенография выдержала проверку временем и в настоящее время повседневно применяется при всех патологических образованиях в легких (Приложение 5).
4.Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флуоресцентного экрана на фотопленку небольшого формата. Здоровые легкие на снимке будут выглядеть как рисунок однородной, равномерной ткани. На флюорограмме больных легких в местах поражения будут видны либо затемненные (свидетельствующие о воспалении тканей), либо, наоборот, слишком высветленные пятна. Темное пятно говорит о том, что плотность легочных тканей увеличена, а выбеленный рисунок свидетельствует о повышенной «воздушности» легочных тканей.
Основным назначением флюорографии в нашей стране является проведение массовых проверочных рентгенологических исследований, главным образом для выявления скрыто протекающих поражений легких. Такую флюорографию называют проверочной или профилактической. Она является способом отбора из популяции лиц с подозрением на заболевание, а также способом диспансерного наблюдения за людьми с неактивными и остаточными туберкулезными изменениями в легких, пневмосклерозами, рака и т.д. Периодичность проверочных обследований определяют с учетом возраста людей, характера их трудовой деятельности, местных эпидемиологических условий.
Важные достоинства флюорографии - это возможность обследования большого числа лиц в течение короткого времени (высокая пропускная способность), экономичность, удобство хранения флюорограмм. Сопоставление флюорограмм, произведенных при очередном проверочном обследовании, с флюорограммами предыдущих лет позволяет рано выявлять минимальные патологические изменения в органах. Этот прием получил название ретроспективного анализа флюорограмм.
5.Дигитальная (цифровая) рентгенография. Описанные выше системы получения рентгеновского изображения относятся к так называемой обычной рентгенологии. Но в семействе этих систем быстро растет и развивается новый ребенок. Это - дигитальные (цифровые) способы получения изображений (от англ. digit - цифра). Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Цифровая информация поступает затем в компьютер, где обрабатывается по заранее составленным программам. Программу выбирает врач, исходя из задач исследования. С помощью компьютера можно улучшить качество изображения: повысить его контрастность, очистить его от помех, выделить в нем интересующие врача детали или контуры.
К специальным методам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография).
Ортопантомография - это вариант зонографии, позволяющий получить развернутое плоскостное изображение челюстей. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).
Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью.
К специальным методикам относится также большая группа рентген контрастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.). Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.
Рентгеноскопия легких представляет собой диагностический метод исследования органов грудной клетки, основанный на использовании рентгеновских лучей. Это простое, информативное и доступное обследование, которое можно применять при любом положении пациента. Такая возможность позволяет выявить патологические нарушения в большей степени, чем рентгенография.
Рентгеноскопия применяется для дифференциальной диагностики различных патологий легких
Суть метода заключается в просвечивании грудной клетки пациента рентгеновскими лучами, с их последующим отражением на особом флуоресцентном экране. Полученное изображение, которое зависит от плотности структур, передается на монитор (а не на пленку, как это происходит при рентгенографии). Таким образом, врач имеет возможность наблюдать изменения в тканях в реальном времени. Данные могут быть занесены в память устройства, что удобно для последующего обсуждения с другими специалистами, если возникнет такая необходимость.
Основное отличие рентгеноскопии от рентгенографии в том, что она позволяет увидеть органы грудной клетки во время их рабочего момента, то есть, в движении. Все изменения, происходящие в этом отделе организма в данный момент, фиксируются на мониторе врача. Это могут быть движения диафрагмы, процессы кровообращения и дыхания и другие.
Поэтому часто именно рентгеноскопия является решающим диагностическим методом в спорных ситуациях.
Например, она позволяет увидеть и отличить патологические нарушения в легких от заболеваний плевры. Кроме этого, метод дает возможность увидеть респираторные движения, уточнить локализацию и пульсирующие сдвиги инородных тел.
Для уточнения диагноза врач может отправить пациента на рентгеноскопию легких
Рентгеноскопическое исследование легких имеет практически такие же показания, как и рентгенография – диагностика заболеваний органов грудной клетки. Она может быть назначена для уточнения результатов, полученных с помощью флюорографии. Кроме того, процедуру проводят при профессиональных заболеваниях легких, а также в случае:
Не назначают проведение рентгеноскопии (так же, как и рентгенографии) в период вынашивания ребенка, в возрасте до 16 лет.
Рентгеноскопию органов грудной клетки можно пройти в любом лечебном или диагностическом учреждении (центре), в котором имеется специальное рентгенологическое оборудование. Обычно подобной аппаратурой снабжены крупные центры, государственные поликлиники, а также стационары. Так как проведение обследования сопряжено с большой лучевой нагрузкой, кабинет в обязательном порядке должен быть оснащен всеми необходимыми защитными приспособлениями.
Кабинет рентгенодиагностики
Предварительная подготовка к проведению рентгеноскопии требуется лишь в случае обследования желудочно-кишечного тракта. А при исследовании органов грудной клетки специальной подготовки не нужно. Все, что можно сделать заранее, это – надеть такую одежду, чтобы ее было легко снимать и надевать. Заранее следует позаботиться и об украшениях (цепочки или пирсинг). Если вы не хотите оставлять их без присмотра, то лучше вообще не надевайте, ведь проводить рентгеноскопию, как и рентгенографию, с ними нельзя.
Обследование проводится в положении пациента стоя. Для начала ему следует раздеться и снять украшения, а женщинам – бюстгальтер (так как застежки металлические). Рентгеновскую трубку регулируют в соответствии с ростом пациента. То же проделывают и с экраном. Между врачом и пациентом имеется связь, по которой специалист говорит, какие действия нужно выполнить в данный момент.
Сначала врач делает общий осмотр органов грудной клетки, и только потом переходит к их детальному рассмотрению. При получении общей информации специалист имеет возможность оценить состояние обоих легких, при этом локализация патологии на таком фоне выделяется лучше всего. Затем происходит обследование конкретных областей органов в определенной последовательности: верхушки, области, расположенные под ключицей, средние части, нижняя область, корни, диафрагма. Таким образом происходит полное обследование органов грудной клетки.
На основании визуальной картины, представленной на мониторе, врач делает заключение о состоянии органов грудной клетки. Полученные в разных плоскостях данные могут говорить, к примеру, о наличии воздуха в плевральной полости, что проявляется светлыми участками. Присутствие жидкости в полости плевры выражено своеобразной линией на экране. В процессе наблюдения за динамическим изменением объема органов специалист прослеживает изменение уровня жидкости, обращая особое внимание на признаки, характерные для гнойных процессов.
Кроме того, в процессе изучения данных рентгеноскопии врач оценивает локализацию и размер обнаруженных изменений (в случае их наличия). Внимательному изучению подвергаются корни легких, в которых проходят крупные сосуды. Если плотность какого-либо участка повышена, то на изображении в этом месте будет тень. Тогда врач описывает в заключении их структуру, форму, количество и другие параметры.
В сравнении с пленочной рентгенографией и флюорографией цифровая рентгеноскопия дает меньшее облучение за одну единицу времени. Так, при проведении обследования цифровым рентгеноскопическим методом пациент подвергается лучевой нагрузке 0, 02-0, 03 мЗв. Во время исследования флюорографией эта цифра составляет 0,15-0,25 мЗв, а при пленочной рентгенографии она доходит до 0,4 мЗв.
Цифровые рентгеновские установки позволяют существенно снизить дозы облучения пациента во время исследования
Тем не менее, решающим фактором является не разовая доза облучения, а суммарная, за весь промежуток времени процедуры.
И в этом отношении рентгеноскопия, конечно, проигрывает своим аналогам, так как ее длительность может доходить до 15 минут. При этом пациент получает облучение в количестве почти 3,5 мЗв.
Среди преимуществ рентгеноскопии органов грудной клетки можно выделить следующие:
Рентгеноскопия легких, как и любой другой метод исследования, имеет свои плюсы и минусы
Однако, наряду с преимуществами, у классического метода имеются и недостатки. Главным из них является то, что проведение процедуры должно осуществляться в затемненном помещении (данное условие является необходимым). Поэтому врачу для правильной трактовки полученного изображения нужно сначала привыкнуть к темноте. Однако в случае более современного варианта, с использованием аппаратуры, выводящей изображение на экран, этот недостаток постепенно уходит в прошлое.
Другим недостатком является то, что такое обследование дает большую лучевую нагрузку (о чем говорилось выше). Цифровые современные аппараты, конечно, существенно отличаются от старых моделей, но длительность проведения процедуры все-таки настораживает. Тем не менее, это не является поводом для отказа от ее проведения, так как она позволяет своевременно уточнить поставленный диагноз, а значит – назначить правильное лечение.
Современная рентгенология органов грудной клетки включает в себя обзорную и многоосевую рентгеноскопию, средне- и крупнокадровую обзорную, боковую и послойную флюорографию, обзорную и боковую рентгенографию, прицельную и суперэкспонированную рентгенографию, продольную, поперечную томографию и томографию с размазыванием, латерографию, фистулографию, бронхографию и контрастное исследование пищевода, пневмомедиастинографию, ангиопульмонографию, рентгенографию с искусственным диагностическим пневмотораксом и пневмоперитонеумом, рентгенокимографию.
1. Лабораторные и инструментальные методы исследования:
a) Рентгеноскопия;
b) Рентгенография;
c) Томография;
d) Бронхография;
e) Флюорография.
2. Эндоскопичекое исследование:
a) Бронхоскопия;
b) Торакоскопия.
2. Методы функциональной диагностики:
a) Легочная вентиляция;
b) Плевральная пункция.
2. Исследование мокроты.
3. Основные клинические синдромы при заболеваниях легких:
a) Синдром жидкости в плевральной полости;
b) Синдром плевральных шварт;
c) Синдром воздуха в полости плевры;
d) Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани;
e) Синдром полости в легком;
f) Синдром обтурационного ателектаза;
g) Синдром компрессионного ателектаза;
h) Синдром увеличения воздушности легких (эмфизема легких);
i) Синдром бронхоспазма;
j) Синдром острого бронхита.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Рентгенологическое исследование
Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и томографию легких.
Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследования, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения.
Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.), соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным валиком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более горизонтально.
Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.
Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например, идолипол), затем производят рентгенографию легких и получают на рентгенограмме отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагностировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом.
Флюорография также является разновидностью рентгенографического исследования легких. Она проводится с помощью специального аппарата — флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследования населения.
Эндоскопическое исследование
К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскпию.
Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится специальным прибором — бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и т.д. Перед введением бронхоскопа проводят анестезию 1—3% раствором дикаина слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Затем бронхоскоп вводят через рот и голосовую щель в трахею. Исследующий осматривает слизистую оболочку трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и цитологического исследования, а также сфотографировать его. Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.
Торакоскопия производится специальным прибором — торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных процедур.
Методы функциональной диагностики
Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболеваниями легких и бронхов. Они дают возможность выявить наличие дыхательной недостаточности нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить ее тип, характер и степень выраженности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.
Легочная вентиляция. Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант: в большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов, но зависят также в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Поэтому по-лученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами , учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по нормограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена.
Плевральная пункция
Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза и для удаления жидкости из плевральной полости и последующего введения в нее лекарственных веществ с лечебной целью. Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом со спиртом и местную анестезию в месте прокола. Пункцию, обычно проводят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю ребра (см. рис.1). С диагностической целью берут 50—150 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и бактериологическое исследование. С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800—1200 мл жидкости. Удаление из плевральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом. Для извлечения жидкости пользуются специальным шприцем объемом 50 мл или аппаратом Потена. Полученная из плевральной полости жидкость может иметь воспалительное (экссудат) или невоспалительное (транссудат) происхождение. С целью дифференциальной диагностики характера жидкости определяют ее удельный вес, количестве содержащегося в ней белка, эритроцитов, лейкоцитов, мезотелиальных и атипичных клеток. Удельный вес воспалительной жидкости 1,015 и выше,содержание белка больше 2-3%, проба Ривальда положительная. Удельный вес транссудата меньше 1,015, количество белка меньше 2%, проба Ривальда отрицательная.
Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добавляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальда). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальда).
Исследование мокроты
Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько незначителен, что устраняется без отхаркивания). В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие, гельминты и их яйца (редко). Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.
Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Однако для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту, если больной выделяет ее мало, нужно собирать в течение 1-2 суток. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушают форменные элементы.
Суточное количество мокроты колеблется в широких пределах — от 1 до 1000 мл и более. Выделение сразу большого количества мокроты, особенно при перемене положения больного, характерно для мешотчатых бронхоэктазов и образования бронхиального свища при эмпиеме плевры. Изучение мокроты начинают с ее осмотра (т.е. макроскопического исследования) сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают характер мокроты, понимая под этим различимые на глаз основные ее компоненты. От последних зависит и цвет мокроты, и ее консистенция.
Слизистая мокрота обычно бесцветная или слегка беловатая, вязкая; отделяется, например, при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая; наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота желтого или зеленоватого цвета, вязкая; образуется при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная , однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса при его прорыве. Кровянистая.мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешанного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови при бронхоэктазах, серозно-кровянистая пенистая при отеке легкого, слизисто-кровянистая при инфаркте легкого или застое в малом круге кровообращения, гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая при гангрене и абсцессе легкого. Если кровь выделяется небыстро, гемоглобин ее превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет, характерный для крупозной пневмонии.
При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний — серозный, нижний— гнойный. Чисто гнойная мокрота разделяется на 2 слоя—серозный и гнойный.
Запах у мокроты чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак, либо от разложения ободков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).
Из отдельных элементов, различимых простым глазом, в мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина — беловатые и красноватые древовидно разветвленные образование встречаемые при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии; чечевицы — небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов, холестерина и мыл и содержащие микобактерий туберкулеза; пробки Дитриха , сходные с чечевицами по виду и составу, но не содержащие МБТ и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите); зерна извести , обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.
Реакция среды в мокроте, как правило, щелочная, кислой она становится при разложении и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.
Микроскопическое исследование мокроты производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Последний просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее “мантии”, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозииофильные) кристаллы Шарко—Лейдена. Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке легкого.
При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое — при воспалительных и, в частности, нагноительных процессах; эозинофильные лейкоциты можно отличить в нативном препарате по однородной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т. Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагностического значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в каждой мокроте, в большом — при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма). Альвеолярные макрофаги — крупные клетки (в 2—3 раза больше лейкоцитов) ретикулоэндотелиального происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Последние могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) или желто-коричневыми от гемосидерина (“клетки сердечных пороков”, сидерофаги). Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в каждой мокроте, их больше при воспалительных заболеваниях; клетки сердечных пороков встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол; при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном стенозе; при инфаркте легкого, кровоизлияниях, а также при пневмонии. Для более достоверного их определения производят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты помещают на предметное стекло, добавляют 1-2 капли 5 % раствора желтой кровяной соли, через 2—3 минуты столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.
Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, различной,. часто уродливой формой, крупным ядром, иногда многоядерноствю. Однако при хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий метаплазируется, приобретает атипические черты, мало отличающиеся от таковых при опухолях. Поэтому определить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипических и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или совместно с эластическими волокнами. К установлению опухолевой природы клеток следует подходить очень осторожно и искать подтверждения в окрашенных препаратах.
Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани: при туберкулезе, раке, абсцессе. При гангрене они чаще отсутствуют, так как растворяются ферментами анаэробной флоры. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных изогнутых волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся, сохраняющих альвеолярное расположение. Так как они обнаруживаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к методике их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% едкого натра и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются и все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3—5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластические волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.
Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микроскопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовую, а колбочки розовую окраску.
Из других грибков, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных больных. В нативном препарате обнаруживаются почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.
Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко—Лейдена — бесцветные октаэдры различной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождающегося при распаде эозинофилов. Поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов; как правило, их больше в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина — ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ (ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ)
Наличие какого-либо патологического процесса в легких устанавливается в процессе применения разных методик непосредственного исследования больного, а именно при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Совокупность отклонений, получаемых различными методиками исследования при каком-либо патологическом состоянии, принято называть синдромом.
В каждом из разделов о физикальных методиках исследования органов дыхания (пальпация, перкуссия и т.д.). Сведения о легочных синдромах приводились в том объеме, который необходим для усвоения материала того или иного раздела. Ниже эти сведения представлены в обобщенном виде.
Синдром жидкости в плевральной полости
Характерной жалобой для этого синдрома является одышка. Она служит выражением дыхательной недостаточности из-за сдавления легкого, которое приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких в целом. При осмотре обращает на себя внимание выпячивание и отставание в акте дыхания соответствующей стороны. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют. При перкуссии определяется притупление или тупой звук. Аускультативно дыхание ослаблено или отсутствует.
Синдром плевральных шварт
Воспаление листков плевры может оставить после себя выраженный внутриплевральный спаечный субстрат в виде спаечных тяжей, сращений, фибринозных плевральных наложений, что носит название шварт.
Жалобы у таких больных могут отсутствовать, но при выраженных спайках больные отмечают одышку и боли в грудной клетке при физической нагрузке. При осмотре грудной клетки отмечается западение и отставание в акте дыхания "больной" половины, здесь же можно обнаружить втяжение межреберных промежутков на вдохе. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют. Перкуторный звук притупленный или тупой. При аускультации дыхание ослаблено или отсутствует. Часто выслушивается шум трения плевры.
Синдром воздуха в полости плевры
В силу различных причин в полости плевры может оказаться воздух: например, при прорыве в нее субплеврально расположенных каверны или абсцесса. В этом случае создавшееся сообщение бронха с плевральной полостью приводит к накоплению в последней воздуха, сдавливающего легкое. В этой ситуации повышенное давление в плевральной полости может привести к закрытию отверстия в плевре кусочками поврежденной ткани, прекращению поступления воздуха в плевральную полость и формированию закрытого пневмоторакса. Если сообщение бронха с полостью плевры не ликвидируется, пневмоторакс носит название открытого.
В обоих случаях основными жалобами являются резко развивающиеся удушье и боли в грудной клетке. При осмотре определяется выпячивание пораженной половины грудной клетки, ослабление участия ее в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония при закрытом пневмотораксе ослаблены или отсутствуют, при открытом — усилены. При перкуссии в обоих случаях определяется тимпанит. Аускультативно при закрытом пневмотораксе дыхание резко ослаблено или отсутствует, при открытом — дыхание бронхиальное. В последнем случае может выслушиваться разновидность бронхиального дыхания — металлическое дыхание.
Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани
Уплотнение легочной ткани может возникнуть не только в результате воспалительного процесса, когда альвеолы заполняются экссудатом и фибрином (пневмония). Уплотнение может произойти в результате инфаркта легкого, когда альвеолы заполняются кровью, при отеке легких, когда в альвеолах скапливается отечная жидкость — транссудат. Однако уплотнение легочной ткани воспалительного характера встречается наиболее часто.
Воспалительное уплотнение может охватить целую долю легкого (крупозная пневмония) или же дольку (очаговая пневмония).
Больные предъявляют жалобы на кашель, одышку, при вовлечении в воспалительный процесс плевры — на боли в грудной клетке. При осмотре можно обнаружить отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, что бывает чаще при крупозной пневмонии. Голосовое дрожание и бронхофония в зоне уплотнения усилены. Перкуторный звук при очаговой пневмонии притупленный (не тупой), так как участок уплотненной легочной ткани окружен нормальной тканью легкого. При крупозной пневмонии в начальной стадии звук притупленно-тимпанический, в стадии разгара — тупой; в стадии выздоровления тупой звук постепенно сменяется ясным легочным. Аускультативно при очаговой пневмонии отмечается смешанное (бронхо-везикулярное) дыхание, так как вокруг очага уплотнения находится нормальная легочная ткань; слышны также сухие и влажные хрипы, потому что при очаговой пневмонии воспалительный процесс присутствует и в бронхах; при этом влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует лучшему проведению на поверхность грудной клетки зарождающихся в них влажных хрипов. На стороне поражения при крупозной пневмонии в начальной стадии аускультативно выявляется ослабление везикулярного дыхания, здесь же слышны крепитация (crepitatio indux) и шум трения плевры; в стадии разгара — бронхиальное дыхание, может быть шум трения плевры; в стадии выздоровления бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным, слышны крепитация (crepitatio redux), влажные звучные хрипы из-за проникновения разжиженного экссудата из альвеол в бронхи, возможен шум трения плевры.
Необходимо отметить, что при очаговой пневмонии, когда очаг воспаления залегает глубоко, никаких отклонений при физикальном исследовании выявить не удается. В то же время очаг воспаления большой величины, находящийся в непосредственной близости от висцеральной плевры, дает при физикальном исследовании такие же отклонения, как и крупозная пневмония.
Синдром полости в легком
Образовавшуюся в легком полость можно выявить при опреде-ленных условиях: необходимо, чтобы она была не менее 4 см в диа-метре, сообщалась с бронхом, располагалась близко к грудной стенке и значительная часть ее объема содержала воздух. Полость формируют абсцесс, туберкулезная каверна, распад опухоли легкого.
Обычной жалобой больных является кашель с большим количе-ством зловонной мокроты желто-зеленого цвета. При осмотре груд-ной клетки обнаруживается отставание в акте дыхания пораженной половины. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. При перкуссии выявляется тимпанит. Аускультативно дыхание бронхиальное или его разновидность — амфорическое, звучные средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
Синдром обтурационного ателектаза
Наиболее частой причиной обтурации бронха, приводящей к спадению части легкого, является бронхогенный рак. Характерна жалоба на одышку или удушье. При осмотре над областью ателектаза отмечают участок западения грудной клетки, дыхательные движения которого ограниченны. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются. Перкуторный звук притупленный или тупой (в зависимости от размеров ателектаза). При аускультации везикулярное дыхание ослаблено или не прослушивается.
При частичной обтурации бронха, которая предшествует полной его непроходимости, выявляют симптомы неполного обтурационного ателектаза. Больные в этом периоде жалуются на нарастающую одышку. Наблюдается западение в области ателектаза, отставание этого региона в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония над ателектазом усилены из-за уменьшения воздушности легочной ткани. При перкуссии здесь выявляется притупленно-тимпанический звук из-за уменьшения альвеолярных обертонов, что связано с уменьшением амплитуды колебаний стенок частично спавшихся альвеол. Аскультативно определяется ослабление везикулярного дыхания из-за уменьшения поступления воздуха в альвеолы; иногда констатируют наличие бронхиального оттенка дыхания, что является следствием уменьшения воздушности легкого в области неполного ателектаза.
Следует отметить, что установление синдрома обтурационного ателектаза является основой диагностики рака легкого.
Синдром компрессионного ателектаза
Сдавленное легкое или его часть носят название компрессионного ателектаза. В подавляющем большинстве случаев причиной его является жидкость в плевральной полости. При плеврите ателектаз локализуется преимущественно у корня легкого, при гидротораксе — выше уровня жидкости.
О характерной жалобе, которую предъявляют больные, и о данных осмотра говорится в разделе "Синдром жидкости в плевральной полости". В зоне компрессионного ателектаза имеет место механическая фиксация стенок альвеол с уменьшением их подвижности, воздушность легочной ткани снижена. Все это дает характерную симптоматику при пальпации, перкуссии и аускультации. Голосовое дрожание и бронхофония над областью ателектаза усилены. При перкуссии здесь извлекается притупленно-тимпанический звук. Аускультация выявляет бронхиальное дыхание и крепитацию. Последняя связана с нарушением кровообращения в стенках сдавленных альвеол, отчего в полость их через стенки сосудов проникает в умеренном количестве транссудат.
Синдром увеличения воздушности легких (эмфизема легких)
Большинство хронических заболеваний легких приводит в той или иной мере к затруднениям для дыхания в фазе выдоха. По этой причине внутриальвеолярное давление повышается, альвеолы расширяются, содержание воздуха в легких увеличивается, но дыхательная экскурсия легких уменьшается, в стенках перерастянутых альвеол возникают дистрофические процессы, внутриальвеолярный газообмен ухудшается, что приводит к дыхательной недостаточности и уменьшению жизненного потенциала в целом. При эмфиземе грудная клетка и легкие находятся как бы в состоянии постоянного инспираторного напряжения. Эмфизема при хронических заболеваниях легких — хроническое состояние, т.е. она может периодически усиливаться и уменьшаться, но полностью не исчезает.
Основной жалобой у больных является жалоба на одышку, которая усиливается при прогрессировании эмфиземы. Форма грудной клетки при осмотре определяется как эмфизематозная или бочкообразная. Голосовое дрожание и бронхофония над всеми отделами легких ослаблены. Перкуторный звук над обеими половинами грудной клетки коробочный. При топографической перкуссии нижние границы легких опущены и малоподвижны при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено. Если эмфизему сопровождает хронический бронхит, то слышны и его признаки: жесткое дыхание, сухие и влажные незвучные хрипы.
Синдром бронхоспазма
Синдром бронхоспазма — это комплекс клинических признаков спазмирования бронхов, возникающего в виде приступов у больных бронхиальной астмой. Склонность к приступообразному спазмированию бронхов может существовать у больных с морфологически интактными бронхами и у больных с хроническим бронхитом.
В момент спазма бронхов у больного возникает приступ удушья, при котором особенно затруднен выдох, в разгар приступа появляется кашель с очень трудно отделяемой вязкой мокротой. При осмотре положение больного вынужденное — сидячее, дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии, выдох резко удлинен, вены шеи набухшие. В акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура, виден диффузный цианоз. Грудная клетка находится в состоянии инспираторного напряжения, т.е. имеет бочкообразный вид.
Это происходит из-за выраженного затруднения выдоха и развития острой эмфиземы легких. Если у больного во внеприступном периоде существует эмфизема легких, то в момент приступа воздушность легких еще более увеличивается. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены (эмфизема). При сравнительной перкуссии над легкими извлекается коробочный звук, при топографической — выявляют смещение вниз нижних границ легких. Аускультативно определяется резко удлиненный выдох, ослабление везикулярного дыхания из-за наличия эмфиземы и уменьшения просвета бронхов, в большом количестве слышны сухие свистящие хрипы.
Синдром острого бронхита
При воспалении бронхов — бронхите — больные предъявляют жалобы на кашель, в начале заболевания сухой, затем с мокротой. При осмотре специфические отклонения от нормы отсутствуют. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При перкуссии ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, в начале заболевания слышны сухие свистящие и жужжащие хрипы, в дальнейшем — влажные разнокалиберные незвучные хрипы.
1. Лучевые методы исследования лёгких и средостения.
Последовательность интерпретации рентгенограммы органов грудной клетки.
Рентгеноанатомия легких.
4. Рентгенологические симптомы заболеваний лёгких и средостения.
5. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких:
6. УЗИ-синдромы при заболеваниях лёгких.
Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов дыхания.
Ситуационные задачи.
Тест-вопросы.
1. Лучевые методы исследованиялёгких и средостения.
1.1. Рентгенологические методы исследования.
Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, туберкулёза и рака лёгкого. В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 14 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.
В настоящее время плёночная флюорография заменяется на цифровую флюорографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плёночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций, и поэтому будущее флюорографии, без сомнения, за цифровой флюорографией.
Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.
Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других позициях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперёд таким образом, чтобы кочики пальцев доставали колен) - для детального изучения верхушек лёгких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов в легких; латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) - для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов; контрлатерография (снимок в прямой проекции на «здоровом» боку) - для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулёз), от псевдодиссеминации при застойных явлениях в млом круге кровообращения, при интерстициально-очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) - дляисследованиятяжелых больных, для дифференциации застойных пневмоний от отека легких.
Рентгеноскопия является дополнительным методом исследования и применяется очень редко в тех случаях, когда необходимо уточнить функциональные рентгенологические признаки поражения легких: оценить степень смещения диафрагмы, выяснить подвижность уровня жидкости, или выбрать точку для пункции.
Функциональная рентгенография легких . Существует в двух вариантах: снимки по Соколову – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма на глубоков вдохе с попыткой выдохе. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной милиарной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого.
Линейная томография. Метод получения снимков отдельных его слоев (tomos – слой). Такие снимки дают возможность а) получить более точные морфологические признаки патологического очага (размер, локализация, структура), б) выявить изображение тех структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения).при подозрении на наличие опухолевидных образований средостения.
Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формирование бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффектина компьютерная томография, поэтому метод в историю.
Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водораствориимые контрастные вещества - телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов. В настоящее время применяется только дигитальная технология селективной ангипульмонографии, преимуществом которой является возможность получения большого количества снимков в разные фазы контрастирования сосудов при минимальной лучевой нагрузке на пациента, а также ангиопульмонография при СКТ, дающая возможность получить объёмное изображения патологического очага вместе с питающими сосудами.
Похожая информация.
