Большинство заболеваний пищеварительной системы сопровождаются . Но иногда она сопровождается другими не менее приятными симптомами. Тогда такое состояние называть острый живот. Если своевременно не оказать помощь больному, то развивается осложнение в виде перитонита. Как проявляется патология, и какую первую помощь можно оказать до приезда Скорой помощи? Расскажем.
Острый живот — довольно сложное состояние, требующее незамедлительной помощи специалистов. Существует множество факторов, которые вызывают данный процесс.
Основные причины острого живота заключаются в следующем:
Любое из перечисленных состояний является опасным для жизни человека.
Постановка диагноза в первую очередь происходит при помощи выявления сопутствующих признаков.
Симптомы острого живота характеризуются:
Острый живот в хирургии всегда сопровождается внезапностью. Большинство пациентов описывают такое состояние, как удар ногой в область живота. Лишь в редчайших случаях болезненные ощущения возникают не так резко. Их интенсивность может нарастать постепенно. Усиление неприятного чувства происходит при ходьбе или принятии лежачего положения.
Стоит отметить тот факт, что при внутреннем кровотечении болевой синдром совсем отсутствует. Но при этом во рвотных и каловых массах будет присутствовать примесь крови.
Тошнота, рвота, отсутствие каловых масс в течение нескольких дней, вздутие живота, тахикардия, понижение давления будет свидетельствовать о развитии кишечной непроходимости. Степень проявления признаков зависит от формы патологии. Если наблюдается полная кишечная непроходимость, то симптомы выражены сильнее, чем при частичном типе заболевания.
Также при постановке диагноза врачи обращают внимание на поведение больного. Если он мечется от сильной боли, то возможно у него . Если больной лежит неподвижно и боится пошевелиться, то развился перитонит. При этом язык сухой, а на его поверхности появляется сероватый налет.
Важным моментом в диагностировании патологии являются признаки раздраженности брюшины.
Симптомы острого живота в хирургии заключаются в следующем:
Особенно ярко такая симптоматика проявляется при повреждении кишечных стенок или развитии острого воспалительного процесса.
Простукивание брюшной стенки поможет определить исчезновение печеночной тупости. В нормальном состоянии перкуторный звук в нижнем отделе грудной клетки справа глухой. Он существенно отличается от легочного звука с левой стороны. Если в брюшную полость попадает большое количество воздуха, то печеночная глухость исчезает.
К признаку внутрибрюшной кровоточивости относят притупление перкуторного звука в отлогих областях живота. В этих участках происходит скапливание крови.
Если появляется острый живот, первая помощь должна оказываться незамедлительно. При поступлении в стационар пациента определяют в отдел хирургии.
Существует в медицине и такое понятие, как псевдоабдоминальный синдром. Под этим понятием принято понимать недуг, симптомы которого имеют схожесть с симптомами острого живота.
Причины патологического явления могут заключаться в следующем:
В этом случае важно определение сопутствующих признаков. Очень часто при ложном синдроме наблюдаются болезненные ощущения и напряжение мышечных структур живота. Во время наблюдения их интенсивность может изменяться.
Доврачебная помощь подразумевает соблюдение нескольких важных правил.
Единственное что можно, так это к области живота приложить холодный компресс. Но лучше следовать всем рекомендациям врача, которые могут передаться по телефону до приезда Скорой помощи.
При состоянии «острый живот» неотложная помощь везет больного в клинику. Тем временем проводится пальпация живота. Определяется степень напряжения мышечных структур, место боли, исчезновение печеночной тупости.
Постановка диагноза будет проходить в том случае, если острое болевое чувство сопровождается напряженной и раздраженной брюшиной и вздутием живота.
Детям при болевом синдроме производится ректальное исследование. Женщинам осматривают влагалище. Это поможет выявить наличие опухолей, раздутие в , появление черных каловых масс.
После этого неотложная помощь передает пациента в хирургию. Там ему проводят ультразвуковое и ректальное обследование. Если теряется пульс, кожные покровы бледнеют, а тело покрывается холодным потом, то это говорит о развитии тяжелого состояния больного. Тогда в срочном порядке производится операция.
Ни один врач не может дать точного ответа, что будет с пациентом. Все зависит от того, насколько вовремя была вызвана Скорая помощь и оказана доврачебная помощь. Чаще всего люди выживают даже после серьезнейших осложнений. Но не стоит забывать про возраст и наличие хронических заболеваний в анамнезе. Это может сыграть существенную роль.
При остром животе проводится оперативное вмешательство. Поврежденный участок удаляется. Некоторым пациентам приходится устанавливать колостому. После чего наступает длительный реабилитационный период. Он заключается в приеме антибактериальных средств, постановке капельниц с глюкозой и физраствором, соблюдении строгой диеты и постельного режима.
Медикаменты нужны для того, чтобы вывести все скопившиеся токсины в организме. При кишечной непроходимости, перитоните, аппендиците происходит частичное выбрасывание шлаков в кровь. Поэтому ставятся капельницы.
Диета подразумевает отказ от пищи на один-два дня. В это время принимается только очищенная вода. После этого постепенно в рацион можно включать жидкие блюда: супы, бульоны, каши.
При сильных болях нельзя оттягивать вызов врача.
Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.
Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.
Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).
Пальпаторное исследование живота
| Специфический симптом | Техника выполнения | Заболевание |
| Щёткина- Блюмберга | Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается | Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит |
| Воскресенского («рубашки») | Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы |
| Ситковского | В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Бартомье- Михельсона | В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Образцова | Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит |
| Ортнера | Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге | Острый холецистит |
| Георгиевского- Мюсси (френикус) | Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Острый холецистит |
| Мерфи | При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность | Острый холецистит |
| Де Кервина | В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука | Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум |
| Валя | При осмотре определяется ассиметрия живота | ОКН |
| Обуховской больницы | Осмотр заднего прохода («зияющий анус») | ОКН |
Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.
При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфорация стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя :
ü давать еду и питье;
ü промывать желудок;
ü ставить клизмы;
ü применять грелки;
ü давать обезболивающие.
Необходима только срочная госпитализация на носилках.
Лечение «острого живота» - только хирургическое!
1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).
2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли симптомы за этот период.
3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.
4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.
5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.
6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию.
7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.
1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).
3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.
4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.
5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).
В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.
Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)
Острый перитонит - это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.
Перитонит различают:
ü по этиологии - асептический и инфекционный;
ü по возбудителю - стафилококковый, стрептококковый и др.;
ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;
ü по площади – местный и разлитой.
Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.
По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.
Стадии развития перитонита
| Симптомы | 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия |
| Время с момента заболевания | 1-2-е сутки или 12 ч при перфорации | 2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации | 10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации |
| Состояние больного | Средней тяжести | Тяжелое | Крайне тяжёлое |
| Боль в животе | Локальная и умеренная | Разлитая и сильная | Разлитая и резкая |
| Температура тела | 38-38,5º С | 38-38,5º С | 38-38,5º С |
| Пульс | Тахикардия, соответствует t тела | Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела | Около 140 уд/мин. |
| Положение больного | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) |
| Сознание | Ясное | Ясное | Спутанное |
| Выражение лица | Страдальческое из-за боли | Беспокойство и страх | Маска Гиппократа |
| Язык | Влажный, с коричневым налётом | Сухой, коричневатый | Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям |
| Икота | Появляется к концу стадии | Упорная | Упорная |
| Рвота | Отсутствует | Однократная или повторная | Частая, с резким запахом |
| Симптомы ОКН | Стула и газов нет | Стула и газов нет | Стула и газов нет |
| Передняя брюшная стенка при пальпации | Напряжена | Напряжена | Напряжена |
| Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга | Положительные | Положительные | Положительные |
| Живот при осмотре | Умеренно вздут | Умеренно вздут, не участвует в дыхании | |
| АД | Нормальное | Нормальное | Пониженное |
| Анализ крови | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией |
| Анализ мочи | Нормальный | Может быть белок | Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии |
Исход заболевания зависит.
Понятие «острый живот» собирательное, но оно имеет большое практическое значение. Этому понятию свойственна известная общность, но врач не должен ограничиваться формальной апелляцией к этому понятию, а стараться приблизиться предположительному частному диагнозу и поставить рациональные показания к операции.
Определение «острый живот» вызывает мысленный образ больного, страдающего от внезапной, резкой боли в животе, которая может сопровождаться рвотой. Больного окружают врачи, озабоченно решающие, отвозить ли его в операционную. Однако острой болью в животе может проявляться множество различных заболеваний и состояний, и дальнейшее ведение больного зависит от диагноза.
Следует иметь в виду, что не выраженность и сила симптомов определяют диагноз острого живота. Например, при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального расположения червеобразного отростка, симптоматика может быть нерезкой, однако острый аппендицит относят к острому животу. Напротив, при почечной колике с рефлекторным напряжением брюшной стенки наблюдается очень тяжелая клиническая картина, но почечная колика не относится к острому животу, так как не угрожает развитием перитонита.
В синдром острого живота обычно включают следующие заболевания: острый аппендицит, флегмонозный холецистит, панкреатит, перитонит; перфорацию желчного пузыря, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, расслаивающую аневризму брюшной аорты, тромбоз и эмболию мезентериальных сосудов, кровотечения в брюшную полость и некоторые другие редко встречающиеся синдромы. Следует помнить, что симптомокомплекс острого живота, его своеобразная «маска», может наблюдаться при диафрагмальном плеврите, нижнедолевой пневмонии и гастральгической форме инфаркта миокарда.
В зависимости от клинической картины список заболеваний, которые могут явиться причиной острого живота, может быть пространным или кратким. Например, у 12-летнего мальчика с разлитой болью в животе, которая спустя некоторое время усилилась и сосредоточилась в правой подвздошной области, скорее всего, острый аппендицит; хотя возможны также болезнь Крона или мезаденит. С другой стороны, сильная боль в средних отделах живота у мужчины 65 лет с асцитом может указывать среди прочего на первичный (спонтанный бактериальный) перитонит, ишемию кишечника, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и надрыв аневризмы брюшной аорты - и это лишь часть возможного списка причин.
Клиническая картина при остром животе многообразна и зависит от характера развивающегося заболевания. Основным симптомом является боль в животе. Неправильно мнение, что при остром животе боль всегда острая, сильная. Например, при остром аппендиците боль часто бывает не столь интенсивной; интенсивность ее увеличивается в случае резкой реакции со стороны брюшины.
Брюшной пресс чаще всего напряжен, при пальпации определяется повышенная чувствительность кожи. Для учета реакции раздражения париетальной брюшины следует пользоваться очень известным в клинической практике симптомом Блюмберга-Щеткина: боль, которую испытывает больной при осторожном надавливании рукой на живот над участком воспаления, усиливается, если быстро отдернуть руку.
Живот в начальный период может быть невздутым, даже втянутым, и ненапряженным (например, при странгуляционном илеусе). С развитием раздражения брюшины он становится напряженным и вздутым. Напряжение особенно резко выражено при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; по мере же развития пареза кишечника в связи с перитонитом живот становится вздутым и менее напряженным. В случае перитонита при перкуссии в отлогих частях живота определяется притупление (выпот); аускультация указывает на отсутствие перистальтики.
Необходимо помнить об исследовании через прямую кишку и влагалище, что дает возможность пропальпировать инфильтрат, гематому, инвагинированный участок кишки, а также установить локальную болезненность.
Температура тела часто (но не всегда) повышена. Наличие и степень повышения температуры зависят от характера болезни и присоединения перитонита. Выражение лица обычно страдальческое, лицо осунувшееся, с запавшими глазами и обострившимися чертами. Дыхание несвободное; больной обычно щадит живот; глубокие вдохи усиливают боль. Пульс вначале может быть редким, но с развитием интоксикации и перитонита учащается.
Хотя синдром острого живота общепризнан и наиболее характерные черты его хорошо известны, рекомендуется во всех случаях на основе тщательно собранного анамнеза, объективных признаков и динамики болезни стремиться к установлению нозологического (локального, анатомического) диагноза. Тогда многое проясняется в понимании особенностей симптоматики острого живота в каждом случае, а также представляется возможным более конкретное решение вопросов оперативного лечения больного.
Боль
Характер боли . Боль - неизменный признак острого живота. Она может быть трех типов, которые могут наблюдаться по отдельности или в сочетании.
Боль может начинаться внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких минут или даже часов. Внезапная сильная боль возникает, например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыве полого органа, спонтанном пневмотораксе, расслаивающей аневризме аорты.
Рвота . Острый живот часто сопровождается рвотой той или иной степени тяжести. Как правило, при заболеваниях, требующих хирургического лечения, боль возникает до рвоты, если же рвота предшествует боли, то заболевание лечится консервативно. В некоторых случаях, например при кишечной непроходимости, наблюдается повторная рвота. При длительной непроходимости рвота может приобрести запах кала за счет распространения микрофлоры толстой кишки выше места обструкции. Кровавая рвота указывает на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца.
Другие данные . Наличие в анамнезе заболевания ЖКТ - указание на то, что состояние больного может быть вызвано этим заболеванием. Если ранее больной перенес операцию на органах брюшной полости, причиной боли в животе может быть спаечный процесс. При злоупотреблении алкоголем возможны панкреатит или желчнокаменная болезнь.
Основные физиологические показатели . Высокая температура указывает на сепсис, который может быть следствием воспаления или инфекции в брюшной полости. При остром животе обычно наблюдается тахикардия. Артериальное давление также может быть повышено, однако при шоке, вызванном перфорацией полого органа или септическим синдромом, возможна гипотония.
Осмотр
Аускультация . При полной или частичной кишечной непроходимости перистальтика усилена, кишечные шумы при этом звонкие, волнообразно нарастают и ослабевают. При парезе кишечника, вызванном перитонитом, электролитными нарушениями, тяжелым воспалительным процессом (токсический мегаколон, панкреатит), длительной кишечной непроходимостью, перистальтика вялая или отсутствует. При аускультации можно также прослушать сосудистые шумы и шум трения. Сосудистый шум может указывать на аневризму аорты, а шум трения - на разрыв селезенки или на разрыв опухоли печени.
Перкуссия . При вздутии живота, вызванном кишечной непроходимостью или токсическим мегаколоном, выявляется тимпанический звук. Перкуссия помогает определить границы печени и выявить увеличение других органов.
Пальпация .
Пальцевое ректальное исследование и гинекологическое исследование могут дать ценную информацию. Можно выявить опухоли, инфильтраты, абсцессы, ВЗМП.
При постановке диагноза и в ходе лечения проводят анализы крови и мочи.
Общий анализ крови. Для острого живота характерен лейкоцитоз, особенно при наличии воспаления или инфекции. При септическом синдроме, виремии и на фоне лечения иммуно-депрессантами возможна лейкопения. Низкий гематокрит и уровень гемоглобина указывают на хроническую анемию либо на недавнее внутреннее кровотечение или разрыв заполненного кровью внутреннего органа. Тромбоцитопения может усилить кровотечение из ЖКТ; она наблюдается также при сепсисе. Злокачественные новообразования могут сопровождаться как тромбоцитозом, так и тромбоцитопенией.
Необходимо регулярно определять уровни электролитов сыворотки (натрий, калий, хлорид, бикарбонат), а также уровни кальция и магния, поскольку у больных с острым животом могут развиться водно-электролитные нарушения.
При тяжелом состоянии больного показан также постоянный контроль ГАК.
Активность амилазы сыворотки может повышаться при остром панкреатите, кишечной непроходимости и ишемии кишечника, а также при заболеваниях, не дающих картины острого живота, например при заболеваниях слюнных желез, почечной недостаточности, макроамилаземии.
Повышение уровня билирубина, активности АсАТ, АлАТ и ЩФ наблюдается при заболеваниях печени или желчных путей. Повышение активности ЩФ может быть ранним признаком обструкции вне- или внутрипеченочных желчных путей.
Общий анализ мочи . Возможна лейкоцитурия при остром пиелонефрите или гематурия при мочекаменной болезни.
ЭКГ. Выполняют всем больным для оценки их состояния и для выявления возможных изменений, характерных для инфаркта миокарда.
Обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки . Она позволяет выявить пневмонию, ТЭЛА, скопление свободного газа под диафрагмой, расширение тени средостения (признак расслаивающей аневризмы). При обзорной рентгенографии живота в положении стоя и лежа можно обнаружить уровни жидкости в толстой и тонкой кишке, свободный газ в брюшной полости, кальцификаты. Абсцесс или иное объемное образование может смещать петли кишечника. Выраженное расширение кишечника наблюдается при кишечной непроходимости и токсическом мегаколоне.
УЗИ, КТ, холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты и экскреторная урография могут дать ценную дополнительную информацию.
В некоторых случаях при постановке диагноза может помочь исследование асцитической жидкости или жидкости, заранее введенной в брюшную полость. Лейкоцитоз указывает на наличие инфекции; посев асцитической жидкости в этих случаях часто дает положительные результаты. Примесь крови может указывать на кровотечение из органов брюшной полости, инфаркт органа или панкреонекроз. Активность амилазы повышена при инфаркте кишечника и панкреатите.
Самый безопасный участок для введения иглы при лапароцентезе - по срединной линии живота на 2 см ниже пупка. В этом месте брюшной стенки проходит мало сосудов, однако есть опасность задеть растянутый мочевой пузырь. Срединный доступ нельзя использовать при наличии послеоперационного рубца по срединной линии живота. В этом случае безопаснее и надежнее лапароцентез, выполняемый с помощью катетера для перитонеального диализа, который вводят через разрез сбоку от срединной линии живота.
Включает общее для всех больных лечение и специфическое, выбор которого зависит от диагноза.
Общее лечение . При остром животе показано в/в введение жидкостей, полный голод («ничего внутрь») и, в большинстве случаев, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд для декомпрессии желудка и во избежание поступления в кишечник воздуха. Иногда дополнительно вводят длинный зонд для декомпрессии кишечника. Важно тщательно контролировать количество вводимой жидкости и диурез. Как уже говорилось, необходимо постоянное наблюдение за уровнями электролитов сыворотки и ГАК.
Специфическое лечение зависит от того, чем вызвана картина острого живота. Одно из важнейших решений, которое необходимо принять врачу, - нужна ли больному операция. При разрыве полого органа требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция необходима также при ишемии кишечника, вызванной инфарктом или механическим сдавлением кишки, которая уже привела или грозит привести к некрозу. Хирургического вмешательства требуют и некоторые воспалительные заболевания, в том числе острый аппендицит, панкреонекроз, гангренозный холецистит, токсический мегаколон, если консервативное лечение в течение 24- 48 ч успеха не принесло. Наконец, такие заболевания, как острый холецистит или острый дивертикулит, поддаются консервативному лечению, но в дальнейшем возможно плановое оперативное вмешательство.
Наиболее частая форма острого живота (60- 70% случаев). Уточнение анатомической формы (катаральной, гнойной) не имеет практического значения, так как одна форма может переходить в другую, а диагноз «катаральный аппендицита демобилизует практического врача. Вполне достаточен диагноз «острый аппендицит», что является показанием к срочной операции.
Клиническая картина. Боль вначале носит разлитой характер, нередко появляясь в первые часы в подложечной области (что может быть причиной диагностических ошибок). Через несколько часов, когда воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину, боль локализуется в правом нижнем квадранте живота или в правой подвздошной области. Боль часто очень упорная, иногда приступообразная; сопровождается тошнотой, иногда рвотой.
Для утверждения диагноза имеет значение выявление объективных симптомов болезненности живота: появление боли при глубоком давлении в точке Мак Бурнея - в середине линии, соединяющей пупок с правой верхней остью подвздошной кости; симптом Ситковского - усиление боли при смещении слепой кишки по направлению к пупку при положении больного на левом боку.
Важное диагностическое значение имеет картина крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная РОЭ). Иногда лейкоцитоз отсутствует, но характерный сдвиг в лейкоцитарной формуле (изредка до метамиелоцитов) налицо. Наличие токсигенной зернистости лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, а ее высокая степень ++++) - на нагноение и перитонит.
Серьезное значение нужно придавать температуре и пульсу. Температура обычно находится в пределах 38-39 , нередко субфебрильная; пульс частый. Симптом расхождения между температурой и пульсом, (частый пульс при невысокой и даже нормальной температуре) имеет важное значение в диагностике острого аппендицита. Ослабление или даже прекращение болей при тенденции остальных симптомов аппендицита к нарастанию говорит не о ликвидации процесса, а скорее об угрозе перфорации нагноившегося отростка. При ретроцекальном расположении отростка пальпаторная болезненность и мышечная защита локализуются- сбоку и сзади.
У детей острый аппендицит может протекать нетипично и нередко развивается очень бурно, приводя в течение Нескольких часов к нагноению и перфорации.
Дифференцировать необходимо от начала острого колита, обострения хронического тифлита, хронического гастрита, от острого холецистита, почечной колики, тромбоза мезентериальных артерий, некоторыми гинекологическими заболеваниями (правосторонняя внематочная беременность, аднексит, перекрут ножки кисты правого яичника).
Лечение . Очень важна тактика лечащего врача при остром аппендиците. Задержка операции под разными предлогами («аппендикулярная колика», «катаральная форма», «благоприятное течение») может стоить больному жизни. В случае развития при запоздалом диагнозе инфильтрата после консультации с хирургом придерживаются выжидательной тактики. Назначают энергичную антибактериальную терапию. Однако если инфильтрат приводит к развитию флегмоны (высокая температура, лейкоцитоз), нужно немедленно оперировать.
Нарушение проходимости кишечника вследствие механического препятствия или функциональных причин (динамическая непроходимость). Механические причины: опухоли в просвете кишок или сдавление кишечника опухолью других органов, инородные тела, гельминты, каловые камни, перивисцериты, инвагинация, заворот кишок, ущемление кишечных петель в грыжевом мешке и некоторые другие. Динамическая непроходимость носит рефлекторный характер и связана с поражением брюшных органов (парез кишок при перитоните, панкреатите, почечной колике и т. д.) или даже более отдаленных (при тяжело протекающем инфаркте миокарда, некоторых поражениях нервной системы, инфекционных заболеваниях тяжелого течения и т. п.).
Клиническая картина . При динамической непроходимости перистальтические шумы не выслушиваются, газы не отходят; тошнота, рвота с примесью желчи. Если причиной паретической непроходимости является инфаркт миокарда, обычно отмечается типичная клиническая картина основного заболевания, характерная электрокардиограмма, повышение активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы; при панкреатите - высокое содержанке диастазы в моче и амилазы в крови, левосторонняя кожная болевая зона Кача. Часто паралитический илеус возникает при перитоните, что приводит к диагностической ошибке: врач не видит характерного для перитонита напряжения стенки живота и диагностирует только паретический илеус.
Для механической непроходимости характерны сильные приступообразные боли в животе, интермиттирующая опухоль (валик) в области инвагинации, мышечная защита, вздутие живота, рвота. Самой опасной формой механической непроходимости является странгуляционный илеус, поскольку его развитие сопровождается повреждением брыжейки (некроз вследствие нарушения кровообращения и резкое понижение питания кишечной стенки). При непроходимости, локализующейся в тонких кишках (высокая непроходимость), отмечаются схваткообразные боли в верхней половине живота и в области пупка, вздутие, урчание и переливание в кишках во время болевых схваток. Иногда из нижних отделов кишечника (особенно после клизмы) выделяется кал, что не должно уводить мысль врача от диагноза непроходимости. В запущенных случаях - обильная рвота желчью, каловая рвота. Рентгенологически (не ставить клизмы до рентгенологического исследования!) определяются чаши Клойбера. При непроходимости, локализованной в толстых кишках (низкая непроходимость),- схваткообразные боли ниже пупка, тошнота, чувство распирания, симптом Валя (ограниченное выпячивание брюшной стенки в области видимой перистальтирующей кишечной петли), иногда усиление перистальтических шумов. В некоторых случаях живот вообще бывает мягким. Для диагноза важны нарастание интоксикации, неотхождение газов, боли, сухой язык, эритремия вследствие сгущения крови (последнее связано с усиленной экссудацией в просвет кишечника). Далее наступает обильная «нескончаемая» рвота. Частый пульс, лейкоцитоз наблюдаются лишь во второй стадии, когда развивается раздражение брюшины.
Лечение . При динамической непроходимости - прозерин, карбохолин под кожу, 10 мл 10% раствора натрия хлорида в вену повторно. Эвакуация содержимого желудка через тонкий зонд с последующим осторожным промыванием желудка. При механической непроходимости- ранняя операция. На первых этапах можно испробовать подкожное введение 1 мл 1% раствора атропина (морфин противопоказан!), сифонную клизму, поворачивание больного с боку на бок, на живот, на спину, паранефральную новокаиновую блокаду. При непроходимости на почве инвазии гельминтами - дегельминтизация, однако при огромных клубках гельминтов необходима операция. Каловые камни нередко удается удалить пальцем или с помощью сифонной клизмы.
Развивается на почве гнойного аппендицита, флегмоны аппендикулярного инфильтрата, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, флегмоны желчного пузыря и перфорации его камнем, острого панкреатита, прорыва язв кишок при брюшном тифе, туберкулезе, лимфогранулематозе, странгуляционной кишечной непроходимости и др., а также гематогенным путем из внебрюшинных очагов (при пневмонии, гонорее). У ослабленных больных с асцитом последний нередко инфицируется; в подобных случаях развивается асцит-перитонит.
Клиническая картина. В первые часы отмечаются резкое напряжение живота и местная болезненность (соответственно локализации органа, являющегося исходным для развития перитонита). В дальнейшем болезненность становится разлитой, живот напряжен (мышечная защита), дыхательная неподвижность брюшной стенки, задержка в отхождении газов и кала; постепенное развитие картины паралитической непроходимости. Наиболее характерны высокая температура тела, явления нарастающей тяжелейшей интоксикации, упорная рвота, частый пульс, сухой язык, сильная жажда, падение артериального давления (лицо Гиппократа, иногда по выражению лица можно поставить правильный диагноз); в крови гиперлейкоцитоз с резкой нейтрофилией, левым сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов (++++). Надо всегда помнить, что лечение антибиотиками изменяет клиническую картину: наблюдаются снижение температуры тела, затянувшееся течение, периоды кажущегося улучшения.
Лечение . Немедленная операция. Перед отправлением в хирургический стационар больному вводят сердечные и сосудистые средства (камфора, кордиамин, строфантин и др.). Наркотики, клизмы и слабительные противопоказаны.
Возникают у пожилых и старых людей на почве атеросклероза; могут явиться осложнением ревмокардита, пороков сердца, острого и затяжного септического эндокардита. В результате тромбоза (эмболии) наступает некроз участка кишечника, питаемого ветвью пораженного сосуда; процесс может распространяться и на брюшину.
Клиническая картина. Острое начало с появлением резких болей в животе, коллапс, рвота; нередко стул с примесью крови (исключить дизентерию); картина непроходимости: задержка стула и газов, метеоризм, мышечная, защита, повышение температуры тела. Нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение . Срочная госпитализация в хирургический стационар. Антикоагулянты; при ревматической этиологии - противоревматическая терапия. При явлениях раздражения брюшины и перитонита или непроходимости - срочная операция.
План:
Понятие об «остром животе», причины возникновения, основные синдромы
Клинические и инструментальные методы исследования
Доврачебная помощь и принципы лечения
Острый аппендицит. Классификация, признаки, осложнения. Принципы предоперационной подготовки и особенности послеоперационного ухода за больными
Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и лиц пожилого возраста
«Острый живот» - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного.
«Острый живот» – собирательный термин, объединяющий ряд хирургических заболеваний, имеющих общие клинические признаки: боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, интоксикацию. Этим термином пользуются в качестве предварительного диагноза.
«Острый живот» приводит к развитию перитонита при несвоевременном
лечении. Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные заболевания 3) перфорация полового органа 4) нарушение прохождения содержимого по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6) кровотечение в брюшную полость 7) острое нарушение мезентерального кровообращения 8) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, перекрут ножки кисты или опухоли яичника др.)
В некоторых случаях «Острый живот» приходится дифференцировать с повреждениями и заболеваниями органов, расположенных вне живота (инфаркт миокарда, неврологические заболевания и др.)
Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома:
Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула
Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови
Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшин; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.)
Методы исследования:
Сбор анамнеза
Оценка общего состояния (сознание РS, t°, АД)
Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка)
осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания)
пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов
перкуссия
аускультация
анализ крови, мочи, кала
Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику
Эндоскопические методы
Лапароцентез – пункция брюшной полости
Лапароскопия – осмотр брюшной полости
Диагностическая лапаротомия
Уложить больного в удобное положение
Успокоить
Холод на живот
Срочная госпитализация в стационар на носилках
При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия.
Нельзя! Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики.
Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям.
Лечение оперативное (экстренная или срочная операция)
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 -заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном этапе, особенно в поликлинике, амбулатории, на дому, приобретает исключительно важную роль. Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др.
Анатомия: червеобразный отросток отходит от слепой кишки, которая является начальным отделом толстого кишечника. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугинева заслонка), препятствующий обратному забросу содержимого толстого кишечника в тонкий. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников; отросток может располагаться на передней поверхности слепой кишки и восходящей, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается ретроцекально и даже ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Очень редко, при обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. Все эти варианты расположения отростков могут видоизменять клиническую картину заболевания, вызывать затруднения в постановке диагноза. Недаром один из опытных отечественных хирургов-клиницистов И.И.Греков говорил, что аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием, его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят в том месте, где о нем совсем не думают.
Этиология: воспаление червеобразного отростка возникает в результате попадания инфекции в отросток энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путями, чему способствует дисфункция нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка.
Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать 3 группы риска:
сенсибилизация (пищевая аллергия, глистная инвазия)
рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря)
непосредственное раздражение (инородные тела отростка, каловые камни, перегибы)
Дисфункция → спазм мышц и сосудов → нарушение кровообращения → отек → внедрение микробов → воспаление
Воспаление захватывает слои стенки отростка и переходит на окружающие ткани – брюшину – перитонит. При благоприятном течении из эксудата выпадает фибрин – склеивает петли кишечника и сальник – ограничение процесса – аппенд. и инфильтрат. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться – прорыв гнойника в брюшную полость (перитонит), в кишку в забрюшинное пространство.
Классификация: различаютпростой, деструктивный иосложненный аппендицит. Простой или катаральный – наиболее легкая форма. Деструктивный:флегмонозный ,гангренозный ,перфоративный . Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.)
Клиника: чаще всего заболевание начинается внезапно среди полного здоровья с появлением болей постоянного характера, постепенно нарастающих.
Боль локализуется вначале в эпигастрии, около пупка (висцеральная боль) через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка.
Диспептический симптом проявляется тошнотой, которая появляется после начала болей, может сопровождаться рвотой однократной. Рвота носит рефлекторный характер. Характерна задержка стула вследствие пареза кишечника (но может быть и понос при тазовом расположении отростка). Температура – субфебральная, тахикардия, частота пульса соответствует температуре тела, язык обложен, вначале влажный (с развитием перитонита – сухой).
При осмотре живота: правая половина отстает от левой при дыхании. При
поверхностной пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области (дефанс). При глубокой пальпации – боль в правой подвздошной области.
Определяют следующие симптомы:
Щеткина-Блюмберга
Симптом Воскресенского («рубашки»)
Симптом Ровзинга
Симптом Ситковского
Бартомье-Михельсона и др.
В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез,
ускоренное СОЭ. Анализ мочи: норма (при ретроцекальном расположении могут быть эритроциты и лейкоциты).
Каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
Особенности течения о. аппендицита у детей: быстрое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим.О. аппендицит характеризуется бурным течением, напоминает по клинике гастроэнтерит, дизентерию.
У пожилых людей наблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, температура чаще в норме или субферальная, симптом раздражения брюшины часто отсутствует. Болевой синдром незначительный. Чаще развиваются деструктивные формы.
У беременных о. аппендицит протекает атипично в связи с изменением положения слепой кишки. Во 2 половине беременности боль локализуется в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены.
Аппендикулярный инфильтрат : как следствие несвоевременного лечения деструктивного аппендицита (чаще всего флегмонозного) представляет собой опухолевидное образование (ограниченный перитонит), куда входят: червеобразный отросток со слепой кишкой, петли тонкого кишечника.
Весь этот конгломерат сращен с большим сальником. Общее состояние удовлетворительное, температура до 38°. Боль незначительная, при пальпации – плотное образование, болезненное. В крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево.
Лечение консервативное: 2-х сторонняя паранефральная блокада, антибиотики, холод, затем тепло, диета (без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ. Через 2 мес. – хирургическое вмешательство.
Аппендикулярный абсцесс – нагноение инфильтата. Состояние больного ухудшается, высокая температура, учащение пульса, сухой язык, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
Лечение хирургическое: вскрытие гнойника и дренирование.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены – редкое, но очень опасное осложнение, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом или сепсисом. Летальность высокая. Состояние крайне тяжелое, выражена интоксикация, температура тела высокая (гектическая), желтуха, увеличение печени. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
Разлитой гнойный перитонит – грозное осложнение о. аппендицита (см. лекцию).
1 медпомощь при о. аппендиците: холод на живот и срочная госпитализация. Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие, а/б, спазмолитики. Операция экстренная – аппендэктомия. Подготовка к операции, как к экстренной (см. лекцию).
Послеоперационные осложнения: со стороны раны : нагноение, инфильтрат, гематома, расхождение краев раны, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки.Со стороны ЖКТ: острая кишечная непроходимость, кишечные свищи, острые воспалительные процессы в брюшной полости: абсцессы, перитонит.Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение в брюшную полость.Со стороны дыхательной системы : бронхит, пневмония.Со стороны выделительной системы : задержка мочи, о. цистит, о. пиелонефрит.
Уход за больными после операции: после аппендэктомии больному через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1 а стол, на 3-4 день – 1 стол, 5 день – 1 стол. Швы снимают на 7-8 день. В течении первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. В случае появления болей – газоотводная трубка, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х сторонняя паранефральная блокада, гипертоническая или сифонная клизма не ранее 4-5 дня.
Если человека настигла острая боль в животе, и при этом брюшная стенка пришла в напряжение, следует немедленно вызвать скорую помощь, чтобы специалисты могли обследовать больного и вовремя сделать необходимые шаги.
Диагноз острый живот является временным обозначением, объединяющим некоторое число заболеваний, у которых похожи основные симптомы.
Так договорились называть состояния с определенными признаками, чтобы выделить их, как таковые, где требуется быстро провести уточняющую диагностику и, если необходимо, лечение путем хирургического вмешательства.
Диагноз острый живот обозначается R10.0 в соответствии с классификацией болезней международного формата (МКБ -10).
Острое состояние возникает вследствие развития в организме пациента таких заболеваний:
Признаками группы болезней, которые относят к понятию острый живот, являются:
Видео о том, чем опасны симптомы острого живота в хирургии:
Признаки острого живота не всегда показывают достоверно присутствие такого диагноза. Поэтому требуется умение быстро разобраться в ситуации, сделать диагностические мероприятия, чтобы исключить присутствие псевдоабдоминального синдрома.
Такой синдром имеет симптомы очень схожие на те, что наблюдаются при остром животе. Отличие этих двух состояний в том, что болезни, провоцирующие псевдоабдоминальный синдром, не требуют хирургического вмешательства. В большинстве случаев их лечат с применением консервативных методов.
Ложный острый живот может быть спровоцирован:
В детском возрасте острый живот чаще всего провоцирует острый аппендицит. Состояние сопровождается симптомами:
А вот напряжение брюшной стенки, свойственное этому диагнозу во взрослом возрасте, может быть не выраженным или вообще отсутствовать.
Диагноз острый живот со стороны гинекологии вызывают такие патологии:
Заболевания по характеру течения делятся на три группы:
При острых состояниях, связанных с заболеванием органов деторождения, наблюдаются такие симптомы:
Самолечение при подобных симптомах недопустимо. Необходимо в кратчайшие сроки вызвать скорую помощь.
Состояние острого живота, связанное с беременностью, бывает при патологии процесса, а именно – внематочной беременностью. Когда внематочный плод разрывает трубу, и в брюшную полость попадают кровь и элементы плодного яйца, создаются все предпосылки острого живота.
Эта патология является одной из частых причин, инициирующей клиническую картину рассматриваемого в этой статье заболевания.
Специалист имеет немного времени, чтобы дать заключение о том, что за причина недомогания пациента. Собирается анамнез болезни. Внимательно рассматривают:
Более полную картину может показать ультразвуковое исследование внутренних органов. Кроме этого информативными для такого случая будут исследования:
Лабораторные исследования мочи и крови проясняют:
Есть несколько приемов диагностики острого живота, которые не требуют специального оборудования, но являются достаточно информационными методами. К таким приемам относят:
До установления причин острого состояния нельзя самостоятельно пробовать облегчить самочувствие человека.
