Профессиональный уход за тяжелобольным пациентом – это, прежде всего максимально качественный уход. Искусство ухода заключается в том, чтобы ухаживать не за пациентом с каким - либо заболеванием, а за человеком, обладающим индивидуальными особенностями, характером, привычками, желаниями. Создание благоприятных условий для пациентов, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту, являются обязательными условиями качественного сестринского ухода. Уход – это искусство
Сестринский процесс. Метод организации и оказания сестринской помощи В рамках реформы сестринского дела, начатой в России в 1993 году, сёстрам предстоит освоить новый вид деятельности – осуществление сестринского процесса. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать для этого модель сестринского дела Вирджинии Хендерсон. Данная модель была создана в 1960 и акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели – участие самого пациента (родственника) в планировании и осуществлении ухода.
14 основных потребностей человека 1. Нормально дышать 2. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости 3. Выделять из организма продукты жизнедеятельности 4. Двигаться и поддерживать нужное положение 5. Спать 6. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду 7. Поддерживать температуру тела в пределах нормы 8. Соблюдать личную гигиену, заботится о внешнем виде 9. Обеспечивать свою безопасность 10. Поддерживать общение с другими людьми 11. Отправлять религиозные обряды 12. Заниматься любимой работой 13. Отдыхать 14. Удовлетворять любознательность, помогая нормально развиваться
С Сестринский процесс, как и врачебный, является базовым в системе оказания медицинской помощи. Абчук В.А., Бункин В.А.1987 Сестринский процесс, как научно – обоснованная методология профессиональной деятельности медицинской сестры - основа управления сестринской деятельностью, её качеством и безопасностью. Абчук В.А., Бункин В.А.1987
Особенно демонстративна эффективность применения сестринским персоналом методологии сестринского процесса при работе с лицами пожилого и старческого возраста. Достоверно установлено: уменьшение продолжительности госпитализации повышение выписки и снижение смертности уменьшение в 4 раза числа «лежачих» больных уменьшение в 2-3 раза числа больных с пролежнями, недержанием мочи и катетерами
Профилактика – лучшее лечение! Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 года N 123 "Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Пролежни"
Осложнения ухода пролежни. Определение. Причины. Классификация. Пролежень (лат.- decubare обозначает лежать) язва от давления, возникающая на определенных участках тела и при определенных условиях. Причины: сбавление, срезывающая сила, неправильная техника перемещения пациента Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) в 1992 году рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация пролежней. 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия
Приказ 17 апреля 2002 г. 123 Выписка из приказа ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат. Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения. Профилактические мероприятия должны быть направлены на: - уменьшение давления на костные ткани; - предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле); - наблюдение за кожей над костными выступами; - поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); - обеспечение пациента адекватным питанием и питьем; - обучение пациента приемам самопомощи для перемещения; - обучение близких. Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему: - своевременная диагностика риска развития пролежней; - своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий; - адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
Приказ 17 апреля 2002 г. 123 Выписка из приказа Внешние факторы риска развития пролежней Необратимые Обширное хирургическое вмешательство более 2х часов Обратимые Плохой гигиенический уход Складки на постельном и нательном белье Поручни кровати Средства фиксации пациента Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости Применение цитостатиков Неправильная техника перемещения пациента
Приказ 17 апреля 2002 г. 123 Выписка из приказа Внутренние факторы риска развития пролежней Обратимые Истощение или избыточная масса тела Ограниченная подвижность Анемия Недостаточное употребление белка, витамина С Гипотензия Недержание мочи или кала Неврологические расстройства Нарушение периферического кровообращения Истонченная кожа Беспокойство Спутанное сознание Кома Необратимые Старческий возраст
Шкала Norton Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. С этой целью предложено много оценочных шкал, к числу которых относятся: шкала Norton (1962); шкала Waterlow (1985); шкала Braden (1987); шкала Medley (1991) и другие. Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска повсеместно стала наиболее популярной среди сестринского персонала.
Приказ 17 апреля 2002 г. 123 Выписка из приказа Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекцией. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80 % случаев.
Приказ 17 апреля 2002 г. 123 Выписка из приказа Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни. ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ: 1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года ___________. 2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д.Ватерлоу 10 и более баллов ___________. 3. Количество пациентов, у которых развились пролежни ___________. В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни. ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ: 1. Общее количество пациентов, находившихся в отделении в течение года (мин. срок не менее 6 часов) ___________. 2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов __________. 3. Количество пациентов, у которых развились пролежни _______.
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента) Приказ 17 апреля 2002 г. 123 Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. - положение Фаулера; ч. - положение "на левом боку"; ч. - положение "на правом боку"; ч. - положение Фаулера; ч. - положение Симса; ч. - положение Фаулера; ч. - положение "на правом боку"; ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса Ежедневно 12 раз
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть) Приказ 17 апреля 2002 г. 123 Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. - положение "сидя"; ч. - положение "на левом боку"; ч. - положение "на правом боку"; ч. - положение "сидя"; ч. - положение Симса; ч. - положение "сидя"; ч. - положение "на правом боку"; ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; 2-4 ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса. Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати). Ежедневно 12 раз
«Экспертный Стандарт Профилактики Пролежней при уходе за больными». Германия, апрель 2002 год. Этот Стандарт включает в себя детальный перечень обязанностей и проявления добросовестности со стороны персонала. Составители Стандарта подчёркивают, что все без исключения высказывания базируются на имеющейся национальной и иностранной научной литературе и таким образом являются научно обоснованными. SI Квалифицированный персонал по уходу за больными обладает актуальными знаниями о возникновении пролежней, может дать компетентную оценку риска возникновения пролежней. (из Экспертного Стандарта профилактики пролежней)
Факторы и причины возникновения пролежней (выдержки из немецкой литературы) ФАКТОР: ДАВЛЕНИЕ Основываясь на исследованиях, которые были опубликованы в 1930 году, можно назвать такое понятие, как предел давления, который при повышении определённого времени ведёт к образованию пролежней. Этот предел давления имеет величину 30 миллиметров ртутного столба, т. е. если пациент лежит на жёстком или сидит в кресле, которое сильно давит на ткань, то появляются пролежни. В результате обследования кровяное давление в капиллярах составляет 30 мм. ртутного столба и, таким образом, становиться понятным, что более высокое давление со стороны внешних факторов ведёт к компрессии кровяных капилляров, что сказывается на недостаточном поступлении кислорода в ткань.
ФАКТОР: ВРЕМЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ Как самое длительное время воздействия было определено 2 часа. Этот предел времени основывается на том факте, что ткань гарантировано отмирает, если в течении 2-х часов полностью не поступает кислород – ситуация, которая в клинической практике практически не контролируется. Некоторые авторы предполагают, что срок 2 часа определён исторически и ссылаются на Флоренс Найтингейл (), которая описала язвы, образующиеся от пролежней. Во время Крымской войны в лазарете требовалось предположительно 2 часа, чтобы переложить или переместить тяжелораненых солдат; таким образом выявили максимальное время воздействия. На самом деле это время основываются на экспериментальных исследованиях, проведенных на животных, и является основанием для регулярного переворачивания больного в целях профилактики образования пролежней.
ФАКТОР: ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Огромное количество заболеваний приводит к образованию пролежней. Этот факт необходимо учитывать, так как часто утверждают, что результатом образования пролежней является недостаточный профессиональный уход. Следовательно, успешная терапия различных основных заболеваний является предпосылкой для действенной профилактики образования язвенных пролежней. Повышенный риск появления пролежней возникает: в любом возрасте при: *коме; *параплегии; *истощении; *рассеянном склерозе; *шоке; *анальгезии; *диабете; *гипотонии; *курении. в пожилом возрасте при: *температуре 39С; *обезвоживании; *анемии; *примедикации; *наркозе; *фазе пробуждения; *успокоении седативными средствами; *тяжелой депрессии.
ФАКТОР: УСИЛИЯ СДВИГА И ТРЕНИЯ. В основном различают: - усилия сдвига: пациент сползает на матрасе вниз; - трение: образуется, например, в результате движения пяток по простыни. Проблема увеличения усилий сдвига появляется тогда, когда пациент имеет сухую кожу. ФАКТОР: НЕДЕРЖАНИЕ Как и прежде ведутся спорные дискуссии о взаимосвязи образования пролежней и недержанием мочи и кала. В Экспертном Стандарте «Профилактика пролежней при уходе» однозначно указано на то, что эта взаимосвязь не гарантирована. Надо чётко разделять пролежни, с одной стороны, и изменение кожи из-за воздействия мочи, с другой стороны, даже в тех случаях, когда локальное изменение кожи кажется идентичным. Изменение кожи под воздействием мочи представляет собой повреждение кожных слоёв и клеточных структур. Корректнее обозначать всевозможные повреждения на коже, образованные под воздействием мочи, как «дерматит», так как из-за разбухания кожи возможно присоединение инфекции.
ФАКТОР: ПИТАНИЕ. Существует множество исследований, которые показывают, что недостаток белка повышает риск появления пролежней, как и недостаток внутриклеточного цинка. Краткое изложение различных факторов показывает, что возникновение пролежней представляет собой многофакторное явление. Учитывая все эти факторы, становится ясно, что хотя бы теоретически, возможно предотвратит образование пролежней несмотря на то, что возможности воздействия на больного во время ухода у всех различны.
ОЦЕНКА РИСКА. PI Специалисты по уходу определяют риск возникновения пролежней у всех пациентов, у которых такая угроза не может быть исключена, непосредственно в начале действия договора по уходу и позже в индивидуальном порядке, а так же незамедлительно при изменении мобильности, активности или давления. Риск, кроме всего прочего, так же определяется с помощью стандартизированной шкалы оценок по Браден, Ватерлоу или Нортон. (из Экспертного Стандарта профилактики пролежней) SI Существует современная систематическая оценка угрозы пролежней. (из Экспертного Стандарта профилактики пролежней) До сих пор учёные и прагматики Германии спорят по вопросу надёжности, достоверности и обоснованности для применения методик оценок по шкале. Об этом говорит и тот факт, что Национальный Экспертный Стандарт называет три допустимые шкалы оценок, которые мы рассмотрим.
ШКАЛА НОРТОН Шкала Нортон самая распространённая. АБВДЕ Физическое состояние Умственные способности АктивностьПодвижностьНедержание хорошее4ясное4ходит без помощи 4полная4Нет4 удовлетвор ительное 3апатия3ходит с помощью 3слегка ограничен- ная 3иногда3 плохое2в замеша- тельстве 2прикован к инвалидному креслу 2Очень ограниченная 2Чаще отмечается недержание мочи 2 очень плохое 1тупоумие4лежачий1полностью неподвижен 1Чаще отмечается недержание мочи и кала 1
ШКАЛА БРАДЕНПункт 1Пункт 2Пункт 3Пункт 4 Чувствительность способность чувствовать условный раздражитель и адекватно реагировать на него Полная потеря *Нет реакции на болевой раздражитель (также нет стонов, вздрагивания, хватания) по причине снижения чувствительности, вплоть до потери сознания, успокоения седативными средствами. *Неправильные ощущения (боли не чувствуются Большей частью тела). Сильно ограничена *Нет реакции на боле- вые раздражители (также нет стонов вздрагивания, хватания) *Сенсорная чувствительность сильно снижена. Боли не чувствуются большей частью тела. Незначительно ограничена. *Не всегда может быть пере- дана реакция на обращение, потребность в изменении положения. *Сенсорные ощущения частично снижены – боли в одной или двух конечностях не ощущаются. Неограниченна *Реакция на обращение со стороны. *Боли ощущаются и могут названы и описаны. Влажность Объёмы в которых кожа выделяет жидкость Постоянная влажность *Кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т.д. *Сырость обнаруживается при каждом движении. Часто влажно *Кожа часто (но не постоянно) влажная. Бельё должно меняться минимум один раз в смену. Иногда влажно *Кожа время от времени влажная Бельё нужно дополнительно ежедневно менять. Редко влажно *Кожа обычно сухая. Смена белья проводится согласно заведен- ному распорядку.
Активность Степень физической активности Лежачие *Невозможность подняться с постели. Прикован к инвалидному креслу *Способность ходить сильно ограничена или отсутствует. *Не может самостоя- тельно владеть собой. *Нуждается в поддержке когда садится. Ходячий *Ходит часто, но на короткие расстояния (самостоятельно или с помощью поддержки). *Большую часть времени проводит в постели/кресле- коляске. Регулярно ходячий. *Комнату покидает минимум 2 раза в день. *В течение дня выходит из комнаты каждые 2 часа. Мобильность Способность держать и менять положение тела Полная неподвижность *Нет возможности осуществить без помощи даже малейшее изменение положения тела или конечностей. Сильно ограничена *Время от времени не удается самостоятельно изменять положение тела, держать равновесие. Ограничено незначительно *Продолжительное время способен удерживать равновесие и изменять положение тела. Не ограничена. *В течение дня Способен удерживать равновесие и изменять положение тела без по- мощи со стороны. Общие правила питания Плохое питание *Никогда не доедает порцию *Редко съедает более 1/3 во время приёма пищи. *Ест две порции белковой пищи (мясо или молочные продукты). *Мало пьёт *Получает пищу через зонд или более пяти дней внутривенно. Возможно недостаточное питание. *Редко съедает всю пищу, обычно только половину. *Ежедневный приём белковой пищи происходит только тремя порциями (молочные продукты, рыба) *Иногда берёт дополни- тельное питание. *Жидкости получает меньше, чем требуется (питание через зонд) Достаточное питание. *Ест больше чем половина от приёма пищи; в общей сложности четыре порции белковой пищи (молочные продукты, мясо) в день. *Иногда отказывается от еды, но берёт дополнитель- ное питание, когда предлагают. *Получает все необходимые вещества при питании через зонд. Хорошее питание *Ест всю пищу. ни от чего не отказывается. Берёт обычно 4 белковых порции (молочные продукты, мясо) *Не требуется дополнительного подкармливания.
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ Строение тела/ вес в соотношении с ростом Тип кожи/оптические определяемые зоны риска Пол возраст Особые риски среднем 0 здоровая0мужской1недостаточное питание тканей выше среднего 1 истончение тканей1женский2терминальная кахексия ожирение 2 сухая сердечная недостаточность кахексия 3 отёчная Периферийное заболевание сосудов холодный пот (температура) анемия бледная курение повреждённая, болезненная 381+5
Недержаниемобильностьаппетитневрологический дефицит Полное/катетер0нормальное0средний0Диабетическая невропатия, MS 0 Иногда недержание1неспокойный1неудовлетворительны й 1апоплексия, моторная/сенсорная, параплегия, тетраплегия 1 катетер/недержание стула 2апатия, ограничена2питание через зонд/только жидкость 2большие хирургические вмешательства/ травмы недержание стула и мочи 3гипс (вытяжение)3отказ от пищи (голодание) 3ортопия, операционное вмешательство (более 2 часов) 3 неподвижность (кресло-каталка) 5назначение лекарства стероиды, цитостатики, противовоспалительные препараты высокой дозировки 3 В Германии данная шкала не была внедрена, специалисты в области ухода считают, что она может найти свое применение у хирургических пациентов.
ПРИНЦИП1: ПЕРЕВОРАЧИВАНИЕ. Регулярное переворачивание больного является высшим принципом рациональной профилактики пролежней. Только эти меры, требующие участия персонала и затраты времени, действительно снимают нагрузку от давления. Так положение лёжа под углом 30 градусов гарантирует эффективную разгрузку от давления, что подтверждают многие исследования. Положение под углом 30 градусов учитывает, что толщина ткани в области большого вертела бедра небольшая и при «нормальном положении на боку» (90 градусов) может быть быстро повреждена. Если пациент будет лежать так, чтобы вертел бедра лежал свободно и нагрузка при лежании распространялась на ягодичные мышцы, то риск возникновения пролежней будет значительно снижен. «Правильное положение» выполнено, если обслуживающий персонал может нащупать сбоку у больного в положении под углом 30 градусов вертел бедра.»
Положение в 30 градусов. Показания:Профилактика в сакральной области, вертел бедра. Противопоказания:Запрещение лежать по медицинским показаниям. Побочные явления:Не известны. Преимущества:Сохраняется высокое положение верхней части тела. Ошибки при лежании:При переворачивании больше чем на 30 градусов (проверьте, свободен ли вертел бедра сбоку кровати). Материал:2 большие подушки (как под голову). Выполнение:Наблюдать за физиологическим сгибанием туловища. Пациента повернуть на бок, положить под спину одну большую подушку, положить пациента обратно на подушку для головы. Вторую большую подушку положить между ногами. Контроль положения:Проверьте сбоку кровати, находится ли вертел бедра в свободном положении!
Положение в 135 градусов. Положение на животе. Показания:Профилактика в крестцовой области, смена повязки в крестцовой области, поддержка дыхания. противопоказанияЗапрещение лежать по медицинским показаниям. Побочные явления Не известны. Для больных кахексией такое положение опасно для тазобедренной области. Дезориентированные, сбитые с толку пациенты не долго выдерживают это положение преимуществаВ таком положении при смене повязки в крестцовой области пациент лежит в расслабленном состоянии и дополнительная помощь со стороны персонала чтобы держать пациента, не требуется. Ошибки при лежании Нос и рот должны быть свободны; если пациент трахеотомирован, должна быть свободна и шея. Материал2 подушки под головы ВыполнениеПациента подтягивают на край кровати; рука, которая лежит на середине кровати, подкладывается пациенту под ягодицу, и, таким образом, пациент может относительно свободно перевернуться на живот, где, уже в области грудной клетки, лежит большая подушка. Вторую большую подушку нужно положить между ногами. Контроль положения Лежащий внизу вертлуг бедра пациента должен быть в свободном состоянии.
Наклонная плоскость. Показания:Особенно рекомендуется для амбулаторного обслуживания и ночных дежурств, т.к. это положение относительно легко придаётся персоналом и не требует посторонней помощи. Противопоказания:Запрещение лежать по медицинским показаниям. Наклонная поверхность может привести пациента в состояние неуверенности и страха «съехать с кровати» Осторожно работайте с боязливыми пациентами. Побочные явлении:Не известны. Для больных кахексией такое положение опасно для тазобедренной области. Преимущества:Может быть выполнено персоналом без дополнительной помощи. Ошибки:Наклонное положение выполняется горизонтально. Материал:Мягкие матрасы не подходят, т.к. из них не получится наклонная плоскость. Выполнение:Клинья, подушки и прочий постельный материал должен быть подогнут в длину с одной стороны под матрас. Постельный материал подворачивается до середины матраса. Контроль положения:Подогнуто постельное бельё под матрас до его середины?
План движения. 1. Все возможности, которые имеет сам пациент/инвалид для использования своей мобильности, должны учитываться при профилактике пролежней. Например, нет смысла использовать мягкий матрас, если это будет сдерживать мобильность пациента. 2.Все имеющиеся возможности изменения положения тела должны осуществляться с учётом ситуации, в которой находиться пациент и с его согласия. 3.Принятие всех мер обслуживающим персоналом направлено на своевременное выявление подозрительных покраснений в местах образования пролежней. Если они обнаружены, нужно отразить это в документах и адекватно отреагировать. 4.Временной интервал можно устанавливать в индивидуальном порядке. Изменение положения каждые два часа едва ли выполнимо на практике. От этого двухчасового интервала можно отказаться, если в течение этого времени не появилось покраснения на типичных локальных местах.
«Тест пальцем» Немецкий национальный Стандарт рекомендует в качестве критерия для планируемых временных интервалов так называемый «тест пальцем»: достаточно простого нажатия пальцем на опасное место, чтобы определить нарушена ли циркуляция. Не проходящее после нажатия покраснение, особенно в положении на боку в области костных выступов, указывает на нарушение оттока крови. Она показывает, что циркуляция в венах нарушена и лимфатическая зона, возможно уже повреждена, что при невнимательности может привести к повреждению тканей. S1 Помимо требований способность движению и снижению надавливания обслуживающий персонал должен быть ознакомлен с другими подходящими для профилактики пролежней мерами, которые вытекают из оценки угрозы риска. (из Экспертного Стандарта профилактики пролежней)
Основные мероприятия по профилактике пролежней Приказ 123 от 17 апреля 2002 года ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ: - места образования пролежней; - техника перемещения - особенности размещения в различных положениях - диетический и питьевой режим техника гигиенических процедур - наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи - стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;
Основные мероприятия по профилактике пролежней Приказ 123 от 17 апреля 2002 года ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. Пользуйтесь защитными кремами, если это показано
«Школа обучения навыкам
общего ухода за тяжелобольными
на дому».
Во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июня 2006 г. N 490 "Об организации деятельности медицинской сестры участковой" и в целях дальнейшего совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи населению
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Утвердить:
1.1. Тематический план семинара по подготовке специалистов сестринского дела, разработанный совместно с научно-методическим консультативным центром Кемеровского областного медицинского колледжа, для обучения родственников в «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому» (приложение 1).
1.2.Положение о «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому» (приложение 2).
1.2.Тематический план занятий в «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому» (приложение 3).
1.3.Форму журнала посещаемости «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому» (приложение 4).
1.4. Форму отчета по работе «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому»» (приложение 5).
2.Главной медицинской сестре:
2.1.Организовать проведение семинара для специалистов сестринского дела, согласно утвержденного плана.
2.2.Организовать работу «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому».
2.3. Обеспечить функционирование «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому» в каждом структурном подразделении поликлиники.
2.4. Обеспечить ежеквартального представление отчета о работе «Школа обучения навыкам общего ухода за тяжелобольными на дому» заведующему организационно методического отдела.
Форма организации учебного процесса – лекция 1 час.
Слушатель должен знать:
тумбочка
Кровать больного. Кровать, по возможности, поставьте так, чтобы к ней был открыт доступ со всех сторон. Это поможет вам переворачивать больного, мыть его, менять постельное белье. Если больной прикован к кровати или проводит в ней большую часть своего времени, необходимо весьма тщательно подойти к выбору кровати. Если нет возможности использовать функциональную кровать, то обратите внимание на высоту – она должна быть не ниже 60 см. Достичь необходимой высоты можно с помощью матрацев, уложенных друг на друга.
Преимущества функциональной кровати:
Постель больного обычно состоит из головной подушки , легкого одеяла (чтобы не было пролежней на кончиках пальцев ног), простыни без складок (желательно на резинке) и специальных подушек для фиксации пациента в положении на боку. Постель не должна быть мягкой. Если это необходимо, застелите клеенкой матрац под поясницей.
Рядом с кроватью необходимо поставить небольшой столик или прикроватную тумбочку, шкаф с вещами больного. На тумбочке всегда должна стоять питьевая вода, настольная лампа, лежать очки больного (если он читает), пульт управления телевизором (если он смотрит телевизор) и колокольчик, которым больной может Вас подозвать. В выдвижной ящик тумбочки положите термометр, тонометр, ватные палочки, расческу, специальную косметическую продукцию, перевязочные средства (если необходимо). В нижнем отделении тумбочки разместите одноразовые гигиенические средства: пеленки, подгузники, прокладки, штанишки для их фиксации, полиэтиленовые пакеты для сбора мусора. Если больной пользуется туалетом, то рядом с кроватью можно поставить переносной кресло-туалет. В изголовье постели поместите бра, настольную лампу, торшер (рис. 2).
Распорядок дня.
Для ухода за больным дома нужно не только приобрести необходимые средства, но и составить индивидуальный план ухода – распорядок дня. При составлении плана необходимо учесть потенциал и потребности больного. Если в уходе Вам помогают другие члены семьи, то ведение дневника ухода поможет сориентироваться в гигиенических и лечебных процедурах, которые Вы выполнили, чтобы не повторять их, сэкономив средства, силы и время.
Пример распорядка дня:
7:00. Туалет (возможно использование кресла-туалета).
Измерение температуры, пульса, артериального давления (при необходимости). 7:15. Уход за полостью рта. Уход за кожей.
Интимная гигиена. Смена подгузника (при необходимости).
Проветривание комнаты. 8:00. Завтрак. 8:30. Время покоя больного. Уборка комнаты. 10:30. Профилактические и/ или лечебные мероприятия.
Питьевой режим (сок, минеральная вода по желанию).
Туалет (возможно использование кресла-туалета) или смена подгузника (по необходимости). Подготовка к обеду. 12:30. Обед. 13:00 -15:30. Послеобеденный сон.
15:30 – 18:00 Питьевой режим (чай, сок, минеральная вода по желанию).
20:00- 21.30 Просмотр телепередач, чтение литературы.
21:30 Подготовка ко сну.
Постель больного и смена белья.
В отличие от условий лечения больных в стационаре, где всем пациентам предоставляют специальные по профилю болезни кровати, в домашних условиях имеющуюся спальную мебель приспосабливают по рекомендации врача к особенностям заболевания, характеру проводимых лечебных, профилактических и гигиенических процедур.
Если больной по характеру и степени тяжести своего заболевания и с разрешения врача может вставать с постели, сидеть, ходить, то такое его положение в постели принято называть активным . Требования к постели для этой группы больных не столь строги, как для другой, когда больные не могут сами двигаться, повернуться, поднять голову или руки, а сохраняют то положение, которое им придали (пассивное положение в постели). В последнем случае сетка или матрац кровати, поверхность дивана, другой мебели, используемой для больного, должны быть хорошо натянуты, представлять собой ровную поверхность без деформаций и повреждений, бугров и впадин. Если это условие не будет выполнено, то в процессе длительного пребывания больных в неудобных позах из-за невозможности поменять положение тела могут развиться тяжелые расстройства и пролежни. Неудобная постель может являться противодействующим фактором в лечении больных, занимающих в постели вынужденное положение, чтобы облегчить свои страдания. Так, больные с одышкой занимают вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами, опираясь руками о край кровати; при плеврите больные длительно стараются лежать на больном боку, уменьшая, таким образом, боли. Можно привести еще много примеров тяжелых состояний больных, с которыми могут встретиться ухаживающие родственники. При этом нетрудно представить себе самочувствие больного, вынужденного продолжительное время лежать в неудобном положении, не облегчающем, а усугубляющем страдания.
В каждом конкретном случае следует получить консультацию у врача об особенностях постели, необходимой для больного. Например, больным с обострением пояснично-крестцового радикулита, а также после травм позвоночника требуется постель с твердой и ровной поверхностью ; больным с недостаточностью кровообращения следует придавать полу сидячее положение в постели. В последнем случае помимо подголовника нужно сделать упор для ног, чтобы больной не сползал. Все это свидетельствует о том, что в любом случае важным условием для хорошего самочувствия больного и для его выздоровления является постельный комфорт, характер и особенности которого зависят от тяжести и клинической формы заболевания, а также предписанного врачом охранительно-лечебного режима.
Кровать больного должна в комнате стоять так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Это вызвано необходимостью удобства ухода за больным при смене белья, проведении лечебных и гигиенических мероприятий, когда ухаживающим лицам приходится поворачивать тяжелобольного поочередно то на левый, то на правый бок, выполнять массаж, протирания, обмывания или другие процедуры. Не рекомендуется ставить кровать около отопительных приборов, печки или около окна. Опыт показывает, что лучше всего кровать ставить так, чтобы изголовье было у стены, а свет падал сбоку.
В тех случаях, когда больной находится в бессознательном состоянии или вследствие тяжести своего заболевания занимает пассивное положение, высок риск падения больного с кровати. Это особенно часто происходит, если болезнь сопровождается периодическим возбуждением больного, неосознанным повышением двигательной активности. Чтобы падения не произошло и больной не получил в результате этого механических травм, необходимо предусмотреть оборудование кровати специальными барьерами. Для этого с обеих сторон кровати прикрепляют по доске шириной 15 см и длиной, равной длине кровати. Доски-барьеры обертываются мягким материалом (одеялом, покрывалом и т. п.), чтобы больной не смог ушибиться о барьер. При смене белья, выполнении предписанных процедур барьеры следует на время снимать.
Поверх сетки кровати или пружинного матраца кладут толстый, ватный или поролоновый, упругий матрац, поверхность которого должна быть ровной. Для ухода за больными очень удобен матрац, состоящий из отдельных частей: в случае его загрязнения меняется только испачканная часть. Поверх матраца кладут наматрацник из толстой холщовой ткани. Его следует часто чистить, мыть и проветривать, чтобы удалить неприятный запах, а в случае необходимости дезинфицировать. Для больных, страдающих недержанием мочи и кала, по всей ширине наматрацника прикрепляют клеенку и подгибают ее края, что предупреждает загрязнение постели. На наматрацник кладут простыню, края которой подгибают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.
Подушки должны быть достаточных размеров и мягкими (пуховые, перовые). Одеяла соответственно сезону байковые, шерстяные, пуховые также должны быть мягкими, но не вызывать перегревания тела больного. Не реже одного раза в неделю одеяла следует проветривать, чистить.
Смена постельного и нательного белья.
Постельное белье - простыни, пододеяльники, наволочки - должно быть чистым, белым. Менять его нужно не реже одного раза в неделю. Если же белье запачкалось чем-либо (кровяные, гнойные пятна, моча, грязь, кал) или если больной сильно вспотел, необходимо тотчас же переменить белье. Простыни на постелях тяжелобольных не должны иметь рубцов и швов, а наволочки - узлов и застежек на стороне, обращенной к больному.
Постель больных регулярно - утром и на ночь, а также перед дневным послеобеденным отдыхом должна перестилаться. Ухаживающий стряхивает и расправляет простыни и одеяла, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если же больному нельзя двигаться, то его нужно переложить вдвоем на край кровати, затем расправить на освободившейся половине матрац, наматрацник и простыню, удалив с них крошки, после чего переложить больного на убранную половину постели и то же самое проделать с другой стороной.
При смене белья тяжелобольным необходимо быть очень осторожным, чтобы не причинить больному излишней боли или беспокойства. Смена простыни в этих случаях требует от ухаживающего определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, нужно сначала осторожно приподнять его голову и убрать из-под нее подушки, а затем помочь больному повернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся стороне начинают скатывать валиком вдоль кровати грязную простыню, а вслед за ней раскатывают чистую, предварительно свернутую по длине валиком. Дойдя до середины матраца, переворачивают осторожно больного на другой бок, чтобы он оказался лежащим на чистой половине простыни. После этого убирают грязную простыню, а чистую раскатывают до конца и тщательно расправляют, чтобы на ней не было никаких складок. Складки, помимо того что вызывают неприятное ощущение, способствуют образованию пролежней.
В тех случаях, когда больным противопоказано двигаться, простыню менять следует другим способом. Для этого требуется помощь двух ухаживающих. Раскатывание простыни производят не вдоль кровати, а поперек, начиная с ножного конца. Одновременно с собиранием старой простыни постепенно раскатывается новая. Один из ухаживающих поочередно приподнимает голени, бедра и ягодицы больного, другой скатывает валиком грязную простыню до поясницы больного. Скатанную в поперечном направлении чистую простыню кладут на ножной коней кровати и расправляют по направлению к головному концу. Валик чистой простыни окажется рядом с валиком грязной под поясницей . Затем один из ухаживающих слегка приподнимает голову и грудь больного, а другой в это время убирает грязную простыню и на ее месте расправляет чистую, так чтобы на ней не было никаких складок. Во избежание образования складок в последующем после смены простыни рекомендуется тщательно заправлять ее под матрац, особенно в углах (рис. 3).
За чистотой нательного белья также надо следить самым внимательным образом и производить его смену не реже 2 раз в неделю. Если же белье загрязняется потом, кровью, гнойным отделением или испражнениями, то его необходимо тотчас сменить. Иногда приходится менять белье несколько раз в день. Следует знать, что белье тяжелобольных должно состоять из одной рубашки, лучше с длинным подолом ниже колен. По мере улучшения состояния больных и расширения режима двигательной активности мужчинам надевают обычную нижнюю рубашку и кальсоны.
Смена рубашки, несмотря на все меры предосторожности и ловкость ухаживающего, неизбежно причиняет много беспокойства тяжелобольному. Поэтому данную важную и очень необходимую процедуру следует проводить быстро, но без суеты. Прежде всего, слегка приподняв верхнюю часть туловища и таз больного, собирают рубашку со спины к шее, затем, приподняв руки больного, снимают рубашку через затылок и голову, после чего остается по очереди освободить от рукавов руки. В обратном порядке надевают чистую рубашку, сначала надевают рукава, затем натягивают ее на голову и наконец расправляют вдоль спины.
В тех случаях, когда больной испачкался рвотными массами или испражнениями или сильно вспотел, после снятия грязной рубашки тело должно быть протерто влажным полотенцем, насухо вытерто, и лишь после этого можно надеть чистую рубашку. Обработка кожи лихорадящих и сильно потеющих больных слабым раствором уксуса пополам со спиртом при смене рубашки приносит хотя бы и временное, но облегчение. Высохший на коже пот нередко вызывает нестерпимый зуд, причиняет беспокойство больному, усиливает неприятные ощущения жара.
Во время ночного сна больного на прикроватном столике должен включаться ночник. На прикроватном столике требуется держать колокольчик для оповещения и вызова ухаживающего, если колокольчика нет, можно поставить стакан с чайной ложкой. В этой связи еще и еще раз целесообразно напомнить, что в очень важном и ответственном деле по уходу за больными не может быть мелочей, поэтому с предельным вниманием следует предусмотреть все, даже на первый взгляд маловажные детали в лечебных, предохранительных и гигиенических мероприятиях. Ухаживающий по всем этим вопросам должен получать подробные рекомендации у лечащего врача, иметь представления обо всех возможных неблагоприятных ситуациях в течение заболевания, чтобы к ним в максимальной степени быть готовым.
Профилактика несчастных случаев.
Несчастные случаи - довольно частое явление в пожилом возрасте . Они могут происходить как на улице, так и в помещении, в частности в палатах, ванных комнатах, туалетах и коридорах больниц. Причинами падений могут быть снижение зрения и слуха, недостаточная координация движений и неспособность сохранять равновесие, головокружение, слабость.
Для исключения несчастных случаев:
35°С, а не ванна; душ принимается стоя или сидя, или же пациента обмывает персонал (на специальной кушетке) в теплой и хорошо вентилируемой комнате; при приеме ванны рекомендуется присутствие родственников или медицинского персонала;
В обеспечении правильного ухода за тяжелобольными должны активно участвовать все медицинские работники. Врачи выбирают наиболее рациональный способ транспортировки больного, его размещения в лечебном учреждении, определяют характер питания, режим лечения и пр. Но основные обязанности, связанные с уходом за больными, лежат на медсестрах и младшем медицинском персонале. Уход при интенсивной терапии имеет очень большое значение, так как для этой категории пациентов характерны гиподинамия , вынужденное положение в постели, беспомощность и неспособность к элементарному самообслуживанию.
Эти мероприятия могут быть общими и специальными .
Общие мероприятия включают в себя: уборку помещения, в котором находится больной; поддержание надлежащего состояния самого больного; заботу об удобной постели, чистоте постельного белья и одежды; организацию питания; оказание помощи при приеме пищи, туалете, четкое и своевременное выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений; непрерывное наблюдение за динамикой самочувствия и состояния больного.
Особенности ухода, обусловленные спецификой того или иного заболевания или повреждения, обозначают термином «специальный уход» .
Уход - важная составная часть лечения. Правильный уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения. Он строится на принципах охранительного режима, оберегающего и щадящего психику больного. Большое значение имеют создание уюта, поддержание у больного оптимистичного настроения, уверенности в благополучном исходе болезни.
Успешное выполнение многочисленных мероприятий по уходу требует не только соответствующих навыков, но и сострадательного отношения к больному, душевной щедрости. Болезнь, физические страдания порождают повышенную раздражительность, чувство тревоги, ощущение неудовлетворенности, иногда даже безысходности, недовольство медперсоналом или близкими людьми. Противопоставить этому тягостному мироощущению следует чуткость, такт, умение ободрить, поддержать больного.
Организация ухода и выполнение его в условиях больницы или поликлиники - обязательный и ответственный раздел деятельности медперсонала. В домашних условиях уход осуществляется близкими больного при консультации и под контролем медработников.
В зависимости от состояния тяжелобольные принимают то или иное положение в постели. Активное положение характерно для удовлетворительного состояния, когда пациент легко и свободно может осуществлять те или иные произвольные движения.
Пассивное положение принимается в случае невозможности активных движений (при бессознательном состоянии, резкой слабости), вынужденное положение - для ослабления болезненных ощущений. При ортопноэ больной сидит со спущенными с постели ногами, вследствие чего уменьшается застой крови в сосудах легких и несколько ослабляется одышка.
Создать тяжелобольному удобное положение в постели можно путем изменения положения функциональной кровати, головной и ножной конец которой быстро переводят в удобное положение (поднимают, опускают). Больным с повреждением позвоночника под матрац подкладывают твердый щит. Кровати в палатах устанавливают таким образом, чтобы к ним можно было подойти со всех сторон. Матрац должен быть достаточной длины и ширины, с ровной поверхностью, желательно, чтобы он был обшит клеенкой.
Подушки должны быть средних размеров, в некоторых случаях (при тяжелой одышке) больным удобнее лежать на высоких подушках, в других (например, после операции до выхода из наркоза) - на низких или вообще без них.
Простыню тщательно расправляют, края ее со всех сторон подвертывают под матрац.
Постель больного и его нательное белье должны содержаться в чистоте. Постельное и нательное белье необходимо менять по мере загрязнения, умело, не создавая больному неудобств и не причиняя болезненных ощущений. При смене простыни больного осторожно отодвигают на край постели, освободившуюся часть грязной простыни скатывают вдоль (как бинт) и на это место расстилают чистую простыню.
При смене рубашки (лучше, чтобы на больном была рубашка-распашонка) подводят руку под спину тяжелобольного, подтягивают рубашку за край до затылка, снимают ее через голову и освобождают рукава. При повреждении одной из рук сначала снимают рубашку со здоровой руки. Надевают рубашку, наоборот, начиная с больной руки, и пропускают ее через голову по направлению к крестцу больного.
Если тяжелобольной, испытывающий потребность опорожнить кишечник, находится в общей палате, его желательно отгородить от других больных ширмой. Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз. После освобождения судна от содержимого его тщательно моют горячей водой и дезинфицируют.
При подаче мочеприемника следует иметь в виду, что далеко не все больные могут свободно помочиться, лежа в постели. Поэтому мочеприемник обязательно должен быть теплым. В необходимых случаях (при отсутствии противопоказаний) иногда даже целесообразно положить теплую грелку на надлобковую область. После мочеиспускания мочеприемник опорожняют, хорошо промывают и дезинфицируют.
Важная часть ухода за тяжелобольными - уход за кожей. Кожа выполняет защитную функцию, участвует в теплорегуляции, в обмене веществ. Поэтому ее чистота и отсутствие повреждений - главные условия ее нормальной жизнедеятельности.
Загрязнение кожных покровов секретом потовых и сальных желез, другими выделениями может вызвать сильный зуд, расчесы, вторичное инфицирование кожи, грибковые заболевания, опрелости в определенных областях (в межпальцевых складках ног, межъягодичных складках, подмышечных впадинах), способствует в ряде случаев образованию пролежней.
Кожные покровы больных, находящихся на постельном режиме, ежедневно обтирают ватными тампонами, смоченными кипяченой водой с добавлением спирта, ароматических веществ или столового уксуса. При этом следует тщательно обмыть, а затем высушить места, в которых могут скапливаться выделения потовых желез (складки под молочными железами, пахово-бедренные складки и т.д.). Руки больных моют перед каждым приемом пищи, а ноги - 2-3 раза в неделю.
Кожные покровы половых органов половых органов и промежности необходимо обмывать ежедневно. У тяжелых больных с этой целью следует регулярно (не менее 2 раз в день, а иногда и чаще) проводить туалет половых органов с помощью подмывания, которое осуществляют, используя кувшин: струю теплой воды или слабого раствора перманганата калия направляют на промежность.
При этом ватным тампоном производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу. Другим ватным тампоном таким же образом осушают кожу промежности. При наличии у женщины выделений из влагалища применяют также спринцевание - орошение стенок влагалища с помощью кружки Эсмарха и специального влагалищного наконечника кипяченой водой, слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия или изотоническим раствором хлорида натрия .
Плохой уход за волосами с нерегулярным мытьем может приводить к их повышенной ломкости, выпадению, образованию на кожных покровах головы жирных или сухих отрубевидных чешуек (перхоти).
Мытье головы тяжелобольного в постели при жирных волосах осуществляется не реже 1 раза в неделю, при сухих и нормальных - 1 раз в 10-14 дней. Мытье головы у тяжелобольного проводят в постели, размещая тазик у головного конца кровати: голову больного несколько приподнимают и запрокидывают.
Для мытья волос лучше использовать мягкую воду (кипяченую или с добавлением тетрабората натрия из расчета 1 чайная ложка на 1 литр воды). Целесообразнее пользоваться приготовленной мыльной пеной. После мытья волосы осторожно вытирают полотенцем, поле чего тщательно и бережно расчесывают, начиная от корня, если волосы короткие, или же, наоборот, с концов - при длинных волосах.
Необходимо также осуществлять систематический уход за ногтями, регулярно удаляя грязь, скопившуюся под ними, и коротко подстригая их не реже 1 раза в неделю.
Уход за глазами осуществляют при наличии выделений, склеивающих ресницы и веки, появляющихся обычно при воспалении слизистой оболочки век (коньюктивитах). В таких случаях с помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, вначале размягчают и удаляют образовавшиеся корочки, а затем промывают конъюнктивальную полость кипяченой водой или физиологическим раствором. При этом веки раздвигают указательным и большим пальцами левой руки, а правой рукой, не касаясь век, производят орошение конъюнктивального мешка с помощью резинового баллончика.
Уход за ушами заключается в их регулярном мытье теплой водой и мылом. В ряде случаев возникает необходимость в очищении наружного слухового прохода от скопившихся в нем выделений и удалении серной пробки.
Профилактика пролежней при длительном вынужденном положении, ограничении двигательной активности производится следующим образом :
Положение больного меняют каждые 2 ч с осмотром мест возможного образования пролежней;
Поворачивая больного и перестилая постель, следят, чтобы не было складок, крошек; постель должна быть сухой и чистой;
Под крестец и копчик подкладывают резиновый круг, помещенный в чехол, под пятки, локти и затылок - ватно-марлевые круги; при возможности используют противопролежневый матрац;
Утром и вечером места возможного образования пролежней обмывают теплой водой или протирают ватным тампоном, смоченным 10% камфорным спиртом, 0,5% раствором нашатырного спирта, 1% салициловым спиртом с последующим легким массажем;
Кожу вытирают насухо;
Начинающийся пролежень (покраснение кожи) 1-2 раза в сутки смазывают 5-19% раствором перманганата калия; запущенные пролежни лечат специальными средствами.
Профилактика легочных осложнений предусматривает выполнение полного комплекса респираторной физиотерапии : постуральный дренаж; перкуссия и вибрация грудной стенки; стимуляция кашля; отсасывание мокроты и пр. Необходимо учитывать, что у больных, например, в состоянии комы кашлевой рефлекс подавлен, следовательно, эвакуация секрета естественным путем затруднена. Мероприятия по удалению секрета обеспечивают проходимость бронхов и трахеи. Эффективным методом разжижения секрета являются ингаляции (паровые, ультразвуковые).
Для проведения постурального дренажа больному придают такое положение, при котором секрет под влиянием силы собственной тяжести будет стекать из нижних отделов легких в крупные бронхи и трахею. Идеальное положение постурального дренажа - с опущенным головным концом. Перемещению секрета и облегчению его эвакуации способствует поворот больного со спины на один и другой бок.
Выполняя вибрационный массаж, медсестра кладет ладонь на грудную клетку больного, во время выдоха делает несколько ударов кулаком другой руки по тыльной поверхности своей кисти. Массаж лучше выполнять при различных положениях тела или во время проведения постурального дренажа.
Важную роль в профилактике легочных осложнений играет тщательный уход за полостью рта. При многих тяжелых заболеваниях, особенно сопровождающихся высокой лихорадкой, значительно снижается сопротивляемость организма, в результате чего в полости рта могут активно размножаться микробы, существующие там и в нормальных условиях. По мере накопления слюны ее удаляют из полости рта с помощью салфетки, смоченной раствором антисептика, либо с помощью аспирационного катетера. Делать это необходимо осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Можно также промывать полость рта слабым раствором перманганата калия, 0,5% раствором соды, изотоническим раствором хлорида натрия. При этом чаще всего пользуются шприцем Жане.
Кормление тяжелобольного . Если активное питание больного невозможно, но он может самостоятельно глотать, для приема пищи его удобно усаживают в постели и кормят с помощью ложки или специального поильника. Если больной не может есть и отказывается глотать, применяют лечебное питание (зондовое, парентеральное). Правильное использование парентеральных препаратов, строгий учет показаний и противопоказаний, расчет необходимой дозы, соблюдение правил асептики и антисептики способствуют устранению нарушения обмена веществ, в том числе и очень тяжелого, помогают ликвидировать явления интоксикации, нормализовать функции различных органов и систем.
Утром, разбудив больного:
а) предложите больному судно или мочеприемник;
б) подмойте больного;
в) поправьте нательное и постельное белье (стряхните крошки, расправьте складки на белье), при необходимости смените нательное и постельное белье;
г) умойте больного, при необходимости проведите туалет глаз, носа, ушей, побрейте;
д) проведите туалет полости рта;
е) протрите кожу, расчешите волосы;
ж) проведите профилактику пролежней;
з) измерьте температуру тела;
и) накормите больного;
к) выполните назначения врача.
Пролежень – нарушение целостности кожи, некроз тканей вследствие длительного пребывания больного в постели.
Факторы, приводящие к развитию пролежней:
Ограничение движений больного в постели – при длительном сдавливании тканей уменьшается диаметр сосудов, что приводит к снижению кровообращения и к голоданию тканей;
Недостаточный гигиенический уход;
Наличие в постели влаги, крошек, складок, заплаток, швов на простыне;
- «срезывающая сила» - разрушение и механическое повреждение тканей под действием непрямого давления (смещение тканей относительно опорной поверхности). Например, подача или удаление судна, смена пеленки. Нарушается микроциркуляция в низлежащих тканях и ткани погибают от кислородного голодания;
Трение – является компонентом «Срезывающей силы», оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению кожи;
Недержание мочи и кала, при усиленном потоотделении.
Стадии пролежней.
1. Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2. Стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса; нарушение целостности кожных покровов.
3. Разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя.
4. Поражение (некроз) всех мягких тканей.
Профилактика пролежней:
1. Контролировать состояние кожи пациента 2 раза в день.
2. Не менее 3-х раз стряхивать крошки с простыни, расправлять на простыне складки, заломы.
3. Своевременно удалять мокрое белье.
4. Не использовать простыни со швами, заплатками.
5. Изменять положение пациента каждые 2 часа.
6. Использовать поролоновые прокладки в чехлах, подкладные круги, противопролежневые матрасы, противопролежневые (антибактериальные) салфетки, мази.
7. Протирать кожу в местах сдавления не менее 2-х раз.
8. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей.
9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела (за исключением участков радиусом не менее 5 см вокруг костных выступов) проводить после обильного нанесения увлажняющего (питательного) крема,
10. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники.
11. Максимально расширить активность пациента.
12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи пациента.
Оснащение:
Салфетки;
Антисептический раствор: 10% камфорный спирт, 0,5% раствор нашатырного спирта, 1 столовая ложка 70% спирта на 0,5 литра воды;
Подкладной круг в наволочке;
Полотенце;
Перчатки.
Подготовка к процедуре:
Установите доверительные отношения с пациентом;
Объясните пациенту цель, ход процедуры и получите его согласие;
Вымойте руки, наденьте перчатки.
Выполнение процедуры:
Осмотрите пациента;
Смочите салфетку в антисептическом растворе и протрите кожу в местах возможного возникновения пролежней;
Полотенцем осушите кожу и разотрите кожу до покраснения;
Подложите подкладные круги в места сдавливания.
Завершение процедуры:
Используемый материал опустите в дезинфицирующий раствор;
Снимите перчатки, вымойте руки.
Примечание:
- график перемещения пациента в постели каждые 2 часа должен быть расписан по часам и находиться на тумбочке пациента;
- обучите родственников, помогающих осуществлять уход, мерам профилактики пролежней и ведите за ними контроль.
Специалисты отмечают, что поражение делится на глубокое и поверхностное. Во втором случае не избежать омертвления сухожилий и мышц. В любом случае при лечении будут ориентироваться на выраженность некроза, его глубину. С лёгкими пролежнями можно справиться путём перевязок. Если же проблема серьёзная, понадобится операция, чтобы хирург иссёк ставшие неживыми ткани. В целом лечение достаточно длительное, имеет свои сложности. Чтобы этого избежать, врачи советуют правильно ухаживать за человеком, которому приходится мало двигаться и много лежать или сидеть.
Бывает, что страдают и те, кому плохо подогнали зубной протез. Чем лучше уход и легче заболевание, тем меньше вероятность проявления пролежней. Но, конечно, есть случаи, когда избежать проблем непросто и приходится прибегнуть к комплексной профилактике, принять массу мер. В частности, подбирается противопролежневый матрас. В помощь также специальные пелёнки, обладающие впитывающим свойством. Под нужные части тела помимо этого подкладывают круги и тд. И если всё же уберечься от пролежней не удалось, стоит знать, что процесс их формирования делят на стадии. Далее как раз об этом.
II стадия . Присутствует поверхностная рана. Явным становится факт повреждения эпидермиса (то же самое стоит сказать о части дермы). В данной стадии пролежень по виду напоминает язвенную рану, красно-розовую и отёчную, либо пузырь с жидкостью.
III стадия . В этом случае некроз затрагивает дерму по всей глубине и даже распространяется на подкожную жировую клетчатку. В то же время фасция с подлежащими органами и тканями интактны (то есть не тронуты). Пролежень выглядит как кратерообразная рана, дно которой состоит из омертвевшей ткани желтоватого цвета.
IV стадия . Проблема становится глубокой и обширной, то есть некрозу подвергаются сухожилия с мышцами и костями. Пролежень (точнее, его дно) заполнен мёртвой тканью тёмного оттенка.
Если говорить о размерах пролежня, тут тоже есть свои отличия. Специалисты говорят, что повреждение бывает небольшим (не более 5 см в диаметре), средним (от 5 до 10 см). У некоторых пациентов отмечают большие пролежни (диаметром 10-15 см) и даже гигантские (от 15 см). Кроме этого врачи отдельно упоминают свищевую форму пролежней. В этом случае в мягких тканях образуется полость большого размера, которая сообщается с наружной средой посредством свища (отверстия на коже). Примечательно, что сама полость, как правило, находится на расстоянии от дырочки. Тонки й свищной ход отличается извилистостью и изогнутостью. Часто описываемая форма пролежней сочетается с остеомиелитом подлежащей кости.
А к группе риска стоит отнести всех, кто имеет ограниченную подвижность в результате операции, болезни или травмы (в данном случае имеются в виду случаи, когда не обойтись без коляски или постоянного постельного режима). В этом же списке те, у кого паралич, кома, седация (незначительное подавление сознания). Плохое самочувствие и слабость тоже относятся к провокаторам пролежней. Здесь же называют пожилой возраст, когда кожа более тонкая, сухая и не такая эластичная как раньше. Способность такой кожи к восстановлению даже при небольшой травме значительно снижена. Вероятность столкновения с пролежнями выше и у тех, кто имеет неврологический недуг, повреждение спинного мозга или иную патологию, приведшую к снижению чувствительности, болевой восприимчивости. Не на пользу, кроме этого, нехватка жидкости и плохое питание. Это оборачивается дефицитом питательных веществ в организме, включая кожу.
Привести к развитию пролежней способна атрофия с потерей веса. Жировая ткань и мышцы – это естественные прослойки между кожей и костями. Если мышц и жира мало, нагрузка на кожу при давлении сильно увеличивается. Это объясняет частое обнаружение пролежней у истощённых людей. То же можно сказать о тех, у кого крайне сухая или влажная кожа. В первом случае нужна повышенная температура, а во втором – интенсивное отделение пота. И то и другое возможно не только в результате болезни, но и при перегреве (например, если пациент укрыт очень тёплым одеялом). Бывает также, что пролежни диагностируют при недержании мочи или кала, так как кожа здесь нередко влажная, а значит, особенно уязвимая. К этому стоит прибавить бактериальную флору (они есть в каловых массах), инфицирующую пролежни.
При , облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, острой окклюзии сосудов, а также при других недугах, связанных с нарушением кровоснабжения, пролежни тоже возможны. Этой же проблемой грозят обернуться спазмы мышц, особенно при наличии непроизвольных движений, когда кожа часто подвергается трению об одежду, простыни и тд. А если у человека нарушилось сознание, он тоже входит в группу риска, ведь в данном случае адекватно оценить своё поведение, состояние просто не получается. То есть вполне могут случиться провокационные действия, вызвавшие пролежень. Наконец, курение увеличивает вероятность развития проблемы, так как из-за никотина сужаются сосуды и кровоток становится плохим. Тканям не хватает кислорода.
Не помешает знать, что если человек много лежит на спине, пролежни, как правило, возникают в области затылка, лопаток, крестца и пяток. Если основное положение – на боку, пролежни могут дать о себе знать в зоне большого вертела бедренной кости или ушных раковин. Возможно вовлечение в процесс наружной поверхности плеча, колена, висков и голеностопного сустава. Поза «на животе» опасна образованием поражённых участков на месте крыльев подвздошных костей. Не исключают переднюю поверхность коленных суставов. Если человеку не обойтись без инвалидного кресла, особое внимание стоит уделить области крестца, ягодицам. Важно просматривать лопатки, спину, руки и ноги (заднюю поверхность, которая задействуется при опоре на кресло).
Понятно, что лучше вовремя принять меры по решению проблемы или вовсе её не допустить, но если пролежни присутствуют, важно знать об осложнениях. В частности, возможен сепсис – самое тяжёлое последствие. Данное состояние угрожает жизни человека, так как бактерии с током крови разносятся по организму. И это грозит как минимум полиорганной недостаточностью и как максимум – смертью. Кроме того, может дойти до флегмоны. Также не исключают гнойный артрит. У некоторых находят контактный остеомиелит подлежащей кости. У кого-то диагностируют раневой миаз (инфектацию раны личинками насекомых). Если происходит такое явление как расплавление стенок сосудов, стоит готовиться к арозивному кровотечению. Бывает и так, что длительный, незаживающий пролежень перерождается в раковое новообразование.
Нормализация кровотока в нездоровой области;
- меры, помогающие телу отторгнуть некротические массы;
- действия по затягиванию раны.
Чтобы кровоток в области пролежня нормализовался, нужно действовать профилактически (о шагах расскажем чуть ниже). А вот отторгнуть отмершие ткани помогут клостридиопептидаза плюс хлорамфеникол или другие препараты. Если нужно, при первичной обработке области некроза удаляют специальными инструментами. Только после полного очищения раны от мёртвых клеток делают перевязку с альгинатами (порошок или салфетки). Также нужно наложить гидроколлоидные повязки и повязки (не забывают про включение препарата, заживляющего рану).
Если не обошлось без осложнения, с присоединившейся к пролежню бактериальной инфекцией справляются с помощью местных антисептических и антибактериальных препаратов. Пожилые люди и больные с тяжёлыми пролежнями нуждаются в терапии антибиотиками. Если после пролежня имеет место дефект, для его устранения применяют пластику.
Постельное бельё и одежда должны быть мягкими, никакой синтетики (только натуральные материалы). Лучше использовать одежду без пуговиц и прочих подобных элементов, способных сдавливать кожу. В помещении важно создать комфортную температуру, то есть не очень низкую или высокую (чтобы не простудиться или не запариться – во втором случае большое количество пота вызовет опрелости). Помимо этого рекомендуется вовремя менять постельное бельё, застилая сухое и чистое.
Если требуется, нужно приобрести впитывающие пелёнки, прокладки, памперсы и другие средства для предупреждения опрелостей. Важную роль играет уход за кожей. При этом никаких косметических средств со спиртом или сильным запахом, так как это чревато раздражением кожи или аллергией. Наилучший вариант – выбрать щадящие средства гигиены. Кожу дополнительно протирают мягким полотенцем, если человек потеет или только сходил в туалет, чтобы покровы оставались сухими. Не стоит забывать про гигиену интимных зон после каждого акта естественного очищения организма.
Плюс, рекомендуется обратить внимание на питание, то есть сделать его сбалансированным, витаминизированным и полезным. При этом калорийность должна быть не очень высокой, так как тканям при минимальной подвижности человека нужно в разы меньше калорий. К тому же полного человека тяжелее переворачивать и тд. В целом при должной заботе и уходе избежать такой проблемы как пролежни всегда удаётся.
