Бронхоэктазы в лёгких – достаточно редкое явление, которое встречается у представителей различных возрастных групп и половой принадлежности. Из опыта специалистов следует, что мужчины страдают от болезни в 2,5-3 раза чаще, нежели женщины.
Несмотря на то, что патология диагностируется лишь в 5 из 100 000 случаев, отсутствие своевременной диагностики и лечения может привести к постепенной деструкции всех элементов дыхательной системы с последующих прекращением их функционирования.
Бронхоэктазы – это деформированные участки бронхов, образующиеся в результате воздействия на них воспалительного процесса. Такие изменения носят необратимый характер и могут развиваться как на фоне хронических заболеваний дыхательной системы, так и иметь самостоятельный характер.
Бронхоэктатическая болезнь сопровождается такими нарушениями в строении и функционировании лёгких:
Возникновение бронхоэктазов чаще всего наблюдается на участках бронхов мелкого и среднего размера, однако в отдельных случаях патология может охватывать элементы первого порядка. Расширение бронхов нередко сопровождается патологическими изменениями остальных структур органов дыхательной системы, приводя к развитию бронхита, пневмонии, а в тяжёлых случаях – кровотечениям и абсцессу лёгкого.
Специалисты выделяют два пути возникновения бронхоэктазов – врождённый или первичный, и приобретённый (вторичный). В результате такого деления рассматриваются две группы причин развития заболевания.
При врождённом бронхоэктазе ключевым фактором возникновения патологии считается изменение в молекуле ДНК, влекущее за собой различные пороки закладки и формирования бронхиального дерева во время внутриутробного развития ребёнка. Помимо этого,подобные нарушения могут стать следствием воздействия на развивающийся плод таких негативных факторов, как курение матери, приём алкоголя и наркотических препаратов, протекание некоторых хронических и инфекционных заболеваний, лечение определённымилекарственными препаратами.
Выделяют следующие нарушения строения и функционирования органов дыхательной системы в результате становления врождённого заболевания:
В результате совокупности этих факторов развиваются предпосылки к формированию бронхоэктазов. Специалисты также отмечают, что в данной ситуации формирование патологии строения лёгочных структур является первичным, а развитие воспалительных процессов может возникать на фоне сформировавшихся дефектов бронхов.
Исследования специалистов свидетельствуют о том, что основная причина возникновения приобретённых бронхоэктазов – травмирование элементов бронхиального дерева в результате протекания в лёгких инфекционных и воспалительных процессов. Этому могут способствовать следующие заболевания:
Помимо патологий, протекающих в легких, причиной формирования бронхоэктазов могут стать заболевания, связанные со смежными органами и системами: язвенный колит, стафилококковая инфекция, болезнь Крона, ревматоидный артрит. Нередко толчок к развитию процесса даёт злоупотребление курением и употреблением алкоголя, приём наркотических препаратов, интоксикация ядовитыми веществами.
В зависимости от характера изменения структуры бронхов специалисты выделяют следующие разновидности бронхоэктазов:
Помимо перечисленных ярко выраженных форм бронхоэктазов, специалисты выделяют смешанный вариант протекания заболевания, при котором совмещается несколько типов расширений элементов лёгких. Чаще всего такая форма патологии образуется в результате тяжёлого протекания воспалительных процессов органов дыхания – пневмонии, туберкулёза, абсцесса лёгких. Прогноз в этом случае зависит от количества и размера образований, а также своевременности оказания медицинской помощи.
Симптомы и методы лечения бронхоэктазов зависят не только от их разновидности, но и от фазы развития заболевания. По этой причине выделяют две стадии протекания бронхоэктатической болезни:
Стадия обострения. Эта фаза характеризуется проникновением инфекции в область лёгких и развитием в них выраженного воспалительного процесса. В это время симптоматика заболевания проявляется наиболее ярко. Человек жалуется на такие явления:
Стадия ремиссии. На этой фазе заболевания признаки патологии чаще всего исчезают вследствие отсутствия препятствий свободному дыханию. В то же время множественные расширения бронхов могут вызывать возникновение сухого кашля, дыхательную недостаточность.
Специалисты настаивают: длительное присутствие кашля с отделением мокроты, частое возникновение пневмоний – повод безотлагательного обращения в медицинское учреждение для исключения наличия в лёгких бронхоэктазов.
Основой эффективного лечения бронхоэктазов лёгких является комплексный подход, включающий разнообразные терапевтические методики и совокупность используемых медикаментозных препаратов.
Медикаментозное лечение при наличии бронхоэктазов – самый распространённый вариант борьбы с патологией. Оно позволяет уничтожить патогенную микрофлору, удалить мокроту из бронхов, избавиться от воспалительного процесса и очистить организм от продуктов деятельности микроорганизмов.
При консервативном лечении бронхоэктатической болезни применяются следующие группы препаратов:
Применение препаратов, подавляющих кашель, при лечении бронхоэктатической болезни категорически противопоказано, поскольку может привести к ухудшению состояния больного.
Бронхоэктатическая болезнь не всегда лечится при помощи медикаментов – тяжёлая форма протекания заболевания требует проведения хирургического вмешательства. Оно оправданно при значительном расширении одного или двух бронхов в одной лёгочной доле и неэффективности консервативных методик терапии.
Оперативное вмешательство предполагает удаление единичного образования, резекцию нескольких поражённых участков бронхов либо полное удаление доли лёгкого. Процедура имеет множество противопоказаний, поэтому подходит не всем пациентам.
Применение физиотерапевтических процедур показано в стадии ремиссии заболевания для предотвращения его рецидива. Наибольшую эффективность приносят такие методики:
Немаловажным методом профилактики периодов обострения бронхоэктатической болезни является соблюдение диеты № 13 по Певзнеру. Она повышает общую устойчивость организма к заболеванию и снижает степень его интоксикации.
Специалисты в области отоларингологии отмечают, что бронхоэктазы в лёгких – это образования, окончательно избавиться от которых невозможно. Однако своевременное лечение с соблюдением всех врачебных рекомендаций позволяет предотвратить прогрессирование бронхоэктазов, остановить дальнейший процесс поражения лёгких и устранить риск развития осложнений.
Бронхоэктаз – это необратимое расширение отдельного участка бронхов, возникающее вследствие повреждения бронхиальной стенки и протекающее с изменением функции и структуры бронхов.
Заболевание может быть врожденным или приобретенным. В зависимости от формы различают цилиндрические и мешковидные бронхоэктазы.
Являясь результатом диффузного расширения бронха цилиндрические бронхоэктазы способны поражать обширные участки бронхиального дерева, задевая чаще всего его средние и мелкие ветви. Диагностика заболевания усложняется тем, что при такой его форме конфигурация бронха остается практически правильной. А заметить изменения помогает тот факт, что в определенном месте одна из ветвей бронха (либо обе ветви) после деления не уменьшается в диаметре, а сохраняет диаметр ствола, из которого она образована, или даже расширяется. Задевая легкие, бронхоэктаз пронизывает их. Иногда этот процесс развивается настолько, что поверхность разреза легких при бронхоэктазе становится похожей на ноздреватый сыр или губку.
Мешковидные расширения участков бронхов образуются при ограниченном поражении какого-либо отдельного участка бронхиальной стенки. Образуемые полости могут иметь самую разнообразную форму и величину. Верхние доли легких для бронхоэктазов мешковидной формы – это наиболее распространенное место локализации. В случае если по ходу бронха располагается целый ряд мешковидных образований, то речь идет о наличии варикозного бронхоэктаза.
Процесс поражения легких бронхоэктазом может закончиться легочным кровотечением или абсцессом легкого.
При врожденном бронхоэктазе причиной является сбой в формировании и развитии бронхолегочной системы плода в период внутриутробного развития. Врожденное заболевание, как правило, представляет собой тяжелый порок развития, заключающийся в том, что на конечных ветвях бронхов не образуются альвеолы. Вследствие этого легочная паренхима пораженного участка состоит из расширенных воздухоносных трубочек. Такие изменения могут затрагивать как отдельные небольшие участки, так и целую долю легкого или легкое целиком. Если пораженными оказываются оба легкого, то плод является нежизнеспособным.
Врожденные бронхоэктазы могут сочетаться с такими пороками развития как стреловидное небо, зеркальное расположение внутренних органов, заячья губа и прочими.
В большинстве случаев приобретенных бронхоэктазов причины кроются в осложнениях после перенесенных заболеваний легких и бронхов (туберкулез, пневмония). Кроме того, причиной бронхоэктазов могут стать:
В ряде случаев (25-50%) точную причину развития заболевания установить не удается.
Причиной бронхоэктаза у детей может стать нарушение постнатального развития бронхолегочной системы, вызванное воспалительным процессом в бронхах. Перенесенные в младенческом и детском возрасте (еще до того, как бронхолегочная система окончательно сформируется) вирусная пневмония, коклюш или корь увеличивают риск развития бронхоэктаза.
Нарушения бронхиальной проходимости – это основная причина бронхоэктазов у детей. Дело в том, что такие нарушения провоцируют развитие перибронхиального склероза, который в свою очередь приводит к утрате бронхиальной стенкой своей эластичности. Развивается стойкая деформация бронхов и их расширение.
Нарушения бронхиальной проводимости приводит к повышенному выделению слизи и гноя, что является причиной возникновения ателектаза легкого при бронхоэктазе.
Хотя заболевание может проявить себя в любом возрасте, чаще всего процесс начинается еще в детстве. При этом симптомы бронхоэктаза появляются не сразу, а в ряде случаев вообще могут отсутствовать. Развиваться они начинают, как правило, после перенесенной инфекции дыхательных путей, и со временем наращивают свою интенсивность.
Симптомы бронхоэктазов довольно разнообразны. Они могут скрываться в регулярно повторяющихся инфекциях дыхательных путей либо заявлять о себе ежедневным кашлем с выделением мокроты. Характер и количество выделяемой при кашле мокроты зависит от степени поражения бронхов и наличии (или отсутствии) инфекционного процесса.
Симптомом бронхоэктаза является большой объем выделяемой при кашле мокроты – от 100 мл до 200 мл в сутки, хотя в ряде случаев выделения могут оставаться скудными. Наиболее сильные приступы кашля возникают чаще всего утром и поздно вечером. Травмирование бронхиальной стенки во время кашля может приводить к тому, что в мокроте появляются прожилки или сгустки крови.
Иногда первым и единственным симптомом бронхоэктаза является кровь в мокроте.
У столкнувшихся с заболеванием пациентов со временем могут развиваться одышка, эмфизема, хронический бронхит и бронхиальная астма.
В тяжелых случаях заболевание приводит к сердечной недостаточности. Как следствие симптомами бронхоэктаза могут стать отеки стоп и голеней, увеличение объема живота, тяжелая одышка в положении лежа.
При лечении бронхоэктазов не применяются препараты подавляющие кашель, так как они могут ухудшить состояние больного.
Следует иметь в виду, что бронхоэктазы – это хроническое прогрессирующее заболевание. Полностью избавиться от него с помощью консервативного лечения невозможно. Поэтому медикаментозное лечение бронхоэктазов направлено на то, чтобы замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни пациента.
Инфекции дыхательных путей лечат антибиотиками. Порой лечение становится довольно продолжительным, главной его целью становиться предотвращение частых рецидивов. Пациенту могут быть прописаны муколитики (препараты разжижающие слизь и гной), а также кортикостероиды (гормональные противовоспалительные препараты).
Лечение бронхоэктазов у больных с сердечной недостаточностью проходит с назначением пациенту мочегонных средств, помогающих снять отеки. Пациентам с низким уровнем кислорода в крови назначают кислородные маски, при одышке и хрипах выписывают бронхолитические препараты.
Больные должны являться на контрольные осмотры к лечащему врачу раз в полгода или раз в месяц, в зависимости от тяжести заболевания. Для оценки активности воспаления в бронхах необходимо регулярно проводить общий анализ и бактериологическое исследование мокроты.
В редких случаях возникает необходимость в хирургическом лечении бронхоэктазов – во время операции удаляют долю или сегмент пораженного легкого. Хирургическая операция проводится в том случае, если проводимое лечение не приводит к сокращению частоты инфекционных заболеваний у пациента либо когда в выделяемой при кашле мокроте содержится большое количество крови.
Внимание!
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Записаться на прием к врачу
Впервые Б. описал в 1819 г. Р. Лаэннек, который дал их анатомическую характеристику и предположил патогенетическую роль кашля и воспаления бронхов в развитии Б. На протяжении столетия знания о Б. основывались гл. обр. на изучении секционного материала и на клиническом анализе случаев бронхоэктазов, осложнённых гнойным воспалением, которые по особенностям течения прижизненно распознавались среди других форм лёгочных нагноений. В 20 в., особенно после внедрения в клинику бронхографии, знания о роли Б. при бронхо-лёгочных заболеваниях существенно расширились за счёт прижизненного распознавания сегментарных, не осложнённых гнойным воспалением - так называемых сухих Б., не имеющих клинических проявлений или проявляющихся единичными симптомами. Кроме Б., образующихся при воспалительных бронхо-лёгочных процессах, стали выделять врождённые Б., роль которых в патологии до настоящий времени неодинаково расценивается разными исследователями.
Статистика. По патологоанатомическим данным, частота Б. оценивается разными исследователями в пределах 0,4-5%. Сообщения о распространённости Б. у населения немногочисленны. Как ориентировочные приводятся данные Уинн-Уилльямса (N. Wynn-Williams, 1953) о частоте Б. у населения г. Бедфорда (150 000 жителей), составившей 1,3 на 1000.
Среди всех бронхо-лёгочных заболеваний частота Б. составляет 10- 30% (И. Йонков, С. Тодоров, 1966), а среди умерших от хронические неспецифической пневмонии Б. обнаруживались в 71,7% случаев (А. Я. Цигельник, 1968). Б. встречаются в любом возрасте, чаще у женщин.
Соотношение частоты врождённых и приобретённых Б. наименее изучено. В. И. Стручков и Д. Ф. Скрипниченко (1958) относят к врождённым 40% бронхоэктазий взрослых; по мнению А. Я. Цигельника, частота врождённых Б. не может превышать 6,1%. По данным, приведённым Ф. Зауэрбрухом (1920), она может достигать 80%. некоторые исследователи считают, что не менее половины всех Б. у взрослых и большинство их у детей являются врождёнными.
Из всех случаев Б. односторонние составляют около 70% , двусторонние - около 30%. Наиболее часто поражаются бронхи сегментов нижних долей лёгких, причём слева несколько чаще, чем справа. У большинства больных находят Б. нижней доли и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого. Второе место по частоте занимают Б. нижней доли правого лёгкого, третье - нижней и средней доли, четвёртое - поражение только средней доли.
Этиология. В происхождении приобретенных Б. важнейшую роль играют острые вирусные и бактериальные бронхо-легочные воспаления, а также хронические пневмонии, пневмокониозы, туберкулёз. Некоторые авторы подчёркивали значение плевритов. При развитии Б. в детском возрасте среди этиологических факторов преобладают коревые пневмонии, коклюш, грипп.
Врождённые Б. принято рассматривать как порок развития, следствие дисплазии бронхиальной стенки или интерстициальной стромы лёгкого. В ряде случаев Б. сочетаются с situs viscerum inversus. При так наз. триаде Картагенера выявляются situs viscerum inversus, Б. в нижней доле левого лёгкого и параназальный синусит. Кроме того, встречаются и другие аномалии развития-стреловидное небо, заячья губа, аномалии зубов. Описаны достоверные случаи семейных Б., в т. ч. и у близнецов, а также сочетания Б. с раз¬личными пороками развития - status thymicolymphaticus, множественными родимыми пятнами, те л саниэктазиями, отсутствием рёбер и др.
Патогенез приобретённых Б. в разных случаях, по-видимому, неодинаков. Р. Лаэннек объяснял растяжение бронхов при катаре наличном в их просвете большого количества мокроты и высоким давлением воздуха на бронхиальные стенки при кашле. Стоке (W. Stokes), Корриген (D. Corrigan), К. Рокитанский, Ж. Крювелъе, 10. Конгейм, A. Mapфан и др. показали патогенетическую роль таких факторов, как панбронхит с повреждением мышечной оболочки бронха, очаговый пневмосклероз, ателектаз, бронхиальная обструкция, что нашло подтверждение и в последующих исследованиях А. И. Абрикосова, И. В. Давыдовского, И. К. Есиповой, А. И. Стишкова и др.
В общем, развитию Б. способствуют факторы, увеличивающие трансмуральное давление в бронхах (бронхиальная обструкция, клапанный бронхостеноз, кашель, скопление в бронхах мокроты, перибронхиальное спадение лёгочной ткани, растяжение стенок бронха цирротическим процессом и т. п.), и повреждения мышечного и соединительнотканного каркаса бронхиальной стенки, уменьшающие её сопротивление растягивающему влиянию трансмурального давления.
В зависимости от того, какие из факторов преобладают в механизме растяжения бронхиальной стенки, выделяют ретенционные, деструктивные и ателектатические Б. Снижение тонуса бронха при разрушении эластической и мышечной ткани в ого стенках (а также вследствие нарушения нервной и сосудистой трофики) чаще всего играет определяющую роль в развитии Б., хотя в подавляющем большинстве случаев растяжение бронхиальной стенки наступает при сочетанном воздействии нескольких патогенетических факторов.
Значительную роль в патогенезе Б. могут играть нарушения бронхиальной проходимости и гиповентиляция отдельных участков лёгкого. В частности, относительной гиповентиляцией объясняют более частую локализацию Б. в нижних долях, в левом лёгком, респираторные движения которого ограничены прилежащим к нижней доле сердцем и бронх которого имеет физиол. сужение в месте его перекрёста с левой ветвью лёгочного артериального ствола. Различия в вентиляции левого и правого лёгкого подтверждены бронхоспирометрическими исследованиями.
В патогенезе Б. имеет также значение развитие бронхиальных дистензий (релаксаций), наблюдающихся при острых бронхолёгочных воспалениях и связанных не с деструкцией, а с гипотонией мышечного слоя бронхиальной стенки. По-видимому, такой механизм развития имеет место при Б. без воспалительных изменений стенок бронхов, что наблюдалось при Б. в исходе гриппа, коклюша. При ограниченном поражении бронха падение тонуса его стенок может наблюдаться на всем протяжении бронха (особенно вертикально расположенного) без значительной его воспалительной инфильтрации. Впоследствии гипотония бронхиальной мускулатуры может стать необратимой в связи с развитием дистрофии и инфицированием поражённого участка.
Патологическая анатомия. Макроскопически по типу расширения бронхов выделяют цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и чёткообразные Б., а по толщине стенок расширенных участков - атрофические и гипертрофические. Однако микроскопический анализ показывает, что в основе утолщения стенки Б. не всегда лежит гипертрофия слизистой или мышечной оболочек, она может быть обусловлена отёком, воспалительной инфильтрацией, склерозом.
Ретенционные Б. (цветн. рис. 1 и 5) чаще бывают цилиндрической или веретенообразной формы. В зависимости от патогенетического варианта и стадии развития Б. преобладают либо признаки сгущения бронхиального секрета (напр., при муковисцидозе), либо (чаще) потеря тонуса бронхиальных стенок на фоне признаков хрон. панбронхита. В последнем случае слизистая оболочка утолщена, иногда с язвеннополипозными изменениями, эпителий с явлениями регенерации, иногда метаплазии. Меняются индексы Родмана (отношение толщины слизистой оболочки к толщине всей стенки бронха) и Рида (отношение толщины слоя желез к толще всей слизистой оболочки). В норме оба индекса соответствуют 1:4. Гистохим. ШИК-реакция (реакция с шифф-йодной к-той) и реакция с толуидиновым синим выявляют нарушение секреции желёз и бокаловидных клеток. Вместо отдельных ШИК-позитивных гранул в протоплазме клеток появляется много ШИК-позитивного вещества, растягивающего всю протоплазму клеток. Слизь неоднородна по содержанию мукопротеидов и сульфатированных муко-полисахаридов. В поздние сроки железы атрофируются, кистовидно растягиваются, секрет их сгущается. Фаза гиперсекреции характеризуется резким расширением устьев желез, около последних увеличивается количество лимф, фолликулов. Лимфоидная инфильтрация делается более компактной, чем в норме, охватывает все слои стенок бронхов; между лимфоидными элементами появляется много плазматических клеток и нарастает пиронинофилия их (смотри Плазматические клетки), определяемая реакцией Браше. Реакция с толуидиновым синим вскрывает в стенках Б. большое количество тучных клеток, располагающихся по ходу расширенных бронхиальных вен и нарастающего количества артерио-венозных анастомозов. При Б. в дистальных отделах бронхов инфильтраты обычно распространяются на прилежащие стенки альвеол (перифокальная пневмония). Мышечные волокна в стенках Б. разъединены, атрофичны, количество гликогена в них уменьшено, иногда выявляется жировая дистрофия. В хрящевых пластинках обнаруживается обызвествление и развитие костномозговой ткани. Выявляется поражение нервного аппарата бронхов. В интрамуральных и прикорневых ганглиях определяется дистрофия нервных клеток, пикноз их ядер, вакуолизация протоплазмы. В нервных волокнах отмечается варикоз, зернистый распад осевых цилиндров, особенно интенсивно выраженный в толстых афферентных и эфферентных проводниках. В меньшей степени изменяются тонкие мякотные и безмякотные волокна. Нарастающие дистрофические и атрофические процессы сменяются склерозом и ведут к деформации просвета бронхов.
Деструктивные Б. (цветной рис. 2 и 3) имеют большей частью мешотчатую форму. Наблюдаются при нагноении бронха и окружающих его тканей; для их обозначения нередко употребляют термин «бронхоэктатическая каверна». Гнойное расплавление стенки сменяется развитием грануляционной ткани, заменяющей все компоненты бронхи¬альной стенки. Пневмония и склероз распространяются на окружающую альвеолярную паренхиму в большей мере, чем при ретенционных Б. В стенках таких Б. отмечаются обильные ангиоматозные структуры, служащие источником кровотечений.
 |
 |
 |
Рис. 1. |
||
Ателектатическис Б. (цветн. рис. 4 и 6) обусловлены нарастанием градиента между внутри-плевральным и внутрибронхиальным давлением при объёмном уменьшении части лёгкого. Они характеризуются равномерным распределением кистовидных расширений бронхов в зоне ателектаза. В стенках бронхов обычно хорошо различимы структурные компоненты, воспаление выражено нерезко, за исключением бронха, обтурация которого привела к ателектазу. В этом бронхе развиваются деструктивные изменения. Помимо инородных тел бронхов, к ателектатическим Б. могут привести прикорневые воспалительные процессы и склероз.
А. И. Струков и И.М. Кодолова выделяют Б. с эмфиземой, Б. с ателектазом и Б. с ателектатической деформацией лёгкого. По их данным, деформация бронхов менее выражена в сегментах верхней доли и VI сегменте нижней доли. Однако абсцедирование с развитием мешотчатых Б. преобладает во II и VI сегментах, т. е. в тех бронхах, в которых дренирование затруднено вследствие анатомических особенностей. Изменение альвеолярной паренхимы в окружности Б. всех описанных типов различны в зависимости от характера воспаления, типа нарушения бронхиальной проходимости (преобладание ателектаза или эмфиземы) и сегментарных особенностей строения бронхов, в зоне к-рых развились Б.
Возможны Б. вследствие порока развития бронхов (цветной рисунок 5) преипостнатального типа. Лишь первые из них могут называться врождёнными. Значительно чаще расширение просвета бронхов обусловлено присоединением инфекции к гипопластическим процессам в стенке бронха.
Врождённые Б. бывают двух типов. Первый из них характеризуется редукцией ветвления пневмомеров. Между кистами располагается соединительная ткань, лишённая альвеол и эластических волокон. Второй тип характеризуется пороком ветвления бронхов - пропуском отдельных генераций бронхиального дерева, в результате чего сегментарные бронхи, напр., открываются прямо в респираторную паренхиму. Между кистами в этом случае есть прослойка слаборазвитой и ателектатичной альвеолярной ткани. В зависимости от уровня развития порока различают крупные и мелкие кисты. По строению стенок Б. без учёта характера ветвления трудно отдифференцировать врождённые Б. от приобретённых Б., особенно ателектатической их формы.
Клинические проявления бронхоэктазов. Неинфицированные Б., особенно немногочисленные и малых размеров, могут длительное время клинически не проявляться. При значительных по числу и размерам Б. и, главное, при наличии в них гнойного воспаления развивается клиническая картина с большей или меньшей выраженностью симптомов, свойственных Б. По степени воспалительных изменений в бронхах и легких при Б. и клиническим проявлениям можно выделить три стадии развития Б. как своеобразного патологического процесса. Первая (ранняя) стадия характеризуется поражением слизистого слоя бронхов в виде склеротических изменений и доброкачественным течением. Бронхи деформированы или незначительно расширены в виде цилиндрических Б., которые в этой стадии распознаются только случайно при рентгенологическом обследовании по поводу бронхолёгочного заболевания. По-видимому, в этой стадии встречается и транзиторная релаксация бронхов, поскольку в ряде случаев отмечено обратное развитие указанных изменений под влиянием консервативного лечения.
При второй стадии деструктивный процесс поражает уже всю толщу стенки бронхов и перибронхиальную ткань. Эта стадия характеризуется клинической картиной хронические пневмонии (смотри) с частыми обострениями. Отделяется большое количество слизисто-гнойной мокроты, нередко «полным ртом», что характерно для отделения её из полости. Определяется деформация ногтевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек (см. Барабанные пальцы), на бронхограммах обнаруживаются выраженные Б. (чаще в нижней доле слева).
Третья стадия характеризуется ещё более глубоким поражением бронхов и лёгочной ткани и течением болезни по типу хронические лёгочного нагноения. У больных постоянно выделяется гнойная мокрота (до 400 мл в сутки), нередко с гнилостным запахом, располагающаяся в сосуде тремя слоями: нижний (желтовато-зеленый) - гнойный, средний - серозный и верхний (пенистый) - слизисто-гнойный. При тщательном лабораторном исследовании в мокроте могут иногда обнаруживаться эластические волокна. В значительном проценте случаев наблюдается кровохарканье.
Перкуторные данные не характерны. Аускультация: при центрально расположенных или, особенно, «сухих» Б. изменения могут отсутствовать, но при заполненных мокротой мешотчатых Б. нередко над ними выслушиваются обильные средне- и крупнопузырчатые хрипы, подчас большой звучности, «трескучие», иногда с «металлическим» тембром. Частым аускультативным симптомом считается отдалённый или оральный звук, который объясняют дрожанием нитей вязкой мокроты в широком бронхе, по соседству с резонирующей полостью. Важным дифференциально диагностическим признаком Б. является пестрота аускультативных данных над одним и тем же участком грудной клетки при выслушивании в различное время, а также до и после отхаркивания. Это связано с изменениями количества и вязкости мокроты, заполняющей Б.
Функции внешнего дыхания у больных с единичными ограниченными Б. не изменены. При множественных и крупных Б., образующих значительные полости по типу кист, наблюдается увеличение функционального мёртвого пространства, увеличение остаточного воздуха и удлинение времени смешивания газов (неравномерность вентиляции). Независимо от количества и размеров Б., в любой стадии их развития могут быть выявлены разной степени изменения дыхательных функций за счёт сопутствующего склероза лёгочной паренхимы (уменьшение общей и жизненной ёмкости лёгких) или сопутствующего обструктивного бронхита (снижение показателей пневмотахометрии, форсированной жизненной ёмкости лёгких, увеличение остаточного воздуха, значительное увеличение работы дыхания и другие).
Течение воспалительного процесса при инфицированных Б. различное. Преобладают случаи медленного хронические течения, длящегося годами, но иногда в течение нескольких месяцев формируется клиническая картина хронические лёгочного нагноения. Б., не осложнённые воспалением, могут длительное время протекать латентно, не проявляя наклонности к прогрессированию. Иногда они осложняются неожиданным кровохарканьем или лёгочным кровотечением, а затем протекают бессимптомно на протяжении многих лет.
Распознавание бронхоэктазов только по клиническим симптомам (отделение мокроты «полным ртом», характерные аускультативные признаки, клиника лёгочного нагноения и другие) не всегда возможно. Достоверная диагностика основывается гл. обр. на рентгенологическом исследовании, иногда в сочетании с бронхоскопией (смотри).
Рентгенодиагностика осуществляется с помощью комплекса рентгенологических методик (смотри Ангиопуль монография, Бронхография, Томография). Рентгенологические данные позволяют определить морфологические изменения в бронхах и лёгочной ткани, выявить и оценить нарушения регионарной вентиляции, установить показания к хирургическому вмешательству.
Рентгеноморфологический анализ имеет весьма важное значение в объективной диагностике Б., уточнении их местоположения, распространения, формы и величины. При просвечивании и по обычным рентгенограммам лёгких можно предположить изменения в бронхах по значительному изменению лёгочного рисунка. При цилиндрическом расширении бронхов могут изредка определяться полосовидные просветления и тени, расположенные близко друг к другу и не уменьшающиеся в калибре к периферии. Мешотчатые Б. иногда видны как множественные округлые просветления с плотными стенками, придающие данному участку лёгочного поля своеобразный «сотовый» вид. На томограммах все эти изменения выявляются отчётливее; можно оценить толщину бронхиальных стенок и степень инфильтрации перибронхиальной ткани. Наиболее полно все изменения бронхиального дерева отражаются на бронхограммах (рисунок 1).
Б. вырисовываются на них как стойкие расширения бронхов, при которых диаметр поражённого ствола равен или превышает средний диаметр бронха предыдущего порядка. По форме различают цилиндрические, веретенообразные и мешотчатые Б. (рис. 2). Диаметр цилиндрического Б. больше диаметра дренирующего его бронха не более чем на 15%, диаметр веретенообразного Б.- на 15-30%, диаметр мешотчатого Б.- более чем на 30%. Почти у половины больных Б. одновременно наблюдаются разные формы расширений бронхов. При осложнении процесса абсцедированием на бронхограммах видны одна или несколько бронхоэктатических каверн, сообщающихся с поражёнными бронхами. Последние как бы впадают в полость абсцесса.
Остальные изменения в бронхиальной системе зависят от формы и происхождения Б. Для приобретённых Б. характерно неравномерное сближение бронхов в зоне поражения, значительная их деформация, угловые искривления и перегибы.
Наряду с расширенными бронхами обычно имеются бронхи с нормальным или даже суженным просветом. В значительной степени такая картина свойственна и так называемых ателектатическим Б., возникающим на почве предшествовавшего полного ателектаза. Поражение в этих случаях имеет строго выраженный долевой сегментарный характер.
При дизонтогенетических врождённых Б. бронхи в уплотнённой доле также сближены, но отличаются однотипностью изменений; все они равномерно расширены и заканчиваются булавовидными вздутиями, дальше которых контрастное вещество не проникает. Сегментарные бронхи могут быть недоразвиты, и тогда долевой бронх кажется удлинённым. При кистозных Б. сближенные бронхи заканчиваются множественными тонкостенными полостями. К периферии от кист контрастное вещество не поступает; там определяется недоразвитая лёгочная ткань с обеднённым лёгочным рисунком.
При инфицированных Б. отмечаются, помимо Б., разнообразные воспалительные и склеротические поражения в легких и явления нарушения бронхиальной проходимости. Они выражаются в усилении и деформации лёгочного и корневого рисунка, в участках инфильтрации и фиброателектаза различной протяженности, в формировании «муфт» вокруг поражённых бронхов, в развитии бронхиолярной эмфиземы, изменениях плевры. На обострение процесса указывают следующие рентгенологические симптомы: нарастающая инфильтрация паренхимы и межуточной ткани, возникновение очагов распада, появление жидкости в Б. и в плевральной полости, увеличение объёма патологических изменений. При ангиопульмонографии в зоне поражения отмечается уменьшение числа мелких сосудистых разветвлений; сегментарные артерии сужены, деформированы и смещены. На бронхиальных артериограммах определяется деформация сосудов при наличии функционирующих бронхиально-лёгочных артерио-артериальных и артерио-венозных анастомозов. Расширенная ветвь бронхиальной артерии может быть источником лёгочного кровотечения. В этих случаях на артериограмме иногда удаётся зарегистрировать экстравазацию контрастного вещества.
Рентгенофункциональный анализ. При рентгеноскопии на стороне поражения обнаруживают ограничение дыхательной подвижности ребер и диафрагмы, а на снимках через решетки-аппликаторы - снижение вентиляции в зоне поражения при усилении ее в соседних отделах лёгких.
При бронхографии и бронхокинематографии устанавливают расстройство функциональной деятельности бронхиального дерева - неравномерное (ускоренное или замедленное) заполнение и опорожнение бронхов, бронхоспазм, бронходилатацию. В области Б. калибр бронхов почти не меняется при дыхании (рисунок 3). Контрастное вещество длительно задерживается в Б., особенно в мешотчатых, и не поступает в более мелкие бронхиальные разветвления.
Степень нарушения кровотока в зонах поражения может быть объективно оценена по интенсивности и скорости появления на ангиопульмонокинематограммах капиллярной фазы. У больных с резким сморщиванием лёгкого или доли отмечается полное прекращение кровотока в зоне поражения.
Дифференциальная диагностика должна строиться на базе комплексного обследования больного, в к-ром рентгенологическому методу принадлежит весьма важная роль. Сочетание данных анамнеза, клинической картины, бронхоскопического, рентгенологического, лабораторного и радиоизотопного исследований даёт возможность отличать Б., возникшие в результате хронические пневмонии или на почве аномалии развития лёгкого, от хронические фиброзно-кавернозного туберкулёза, саркоидоза, кистозного лёгкого и пневмокониоза. Особые трудности иногда встречаются в дифференциальной диагностике Б. и рака лёгкого, осложнённого ателектазом, ретростенотическими абсцессами или параканкрозной пневмонией. О Б. говорит сохранение проходимости основного бронха доли (сегмента) или обрыв его на большом расстоянии от устья, неравномерное расширение бронхов в зоне поражения, выявление наполненных воздухом бронхов и полостей в рубцовоизменённой и инфильтрированной ткани лёгкого, признаки воспалительного поражения, бронхов в соседних отделах лёгких. В особо сложных случаях может быть применена селективная бронхография, производимая при поочерёдном заполнении контрастным веществом бронхов отдельных сегментов с отсасыванием из них контрастного вещества перед заполнением каждого последующего сегмента. Эта методика требует наличия специального оборудования.
Прогноз при Б. зависит от их величины, распространённости и характера осложнений. При множественных Б., осложнённых хронические нагноением, он неблагоприятен. При нагноении Б. в отдельных сегментах и при их односторонней локализации прогноз менее неблагоприятен в связи с возможностью хирургического лечения, которое в ряде случаев может привести к практическому выздоровлению.
Лечение больных с Б.- комплексное, направленное на борьбу с уже имеющейся инфекцией, на её предупреждение, а также на поддержание бронхиального дренажа и восстановление защитных сил организма; при необходимости и возможности применяется хирургическое лечение. Антибактериальные средства подбираются индивидуально по результатам посева флоры из мокроты, а способ их введения (внутривенно, в ингаляциях, инсталляциях и так далее) избирается в зависимости от локализации и характера воспаления. При гноеродной инфекции методом выбора становится бронхоскопическая санация (под наркозом) с аспирацией гнойного содержимого и тщательным промыванием бронхиального дерева раствором Рингера с добавлением антибиотиков, бикарбоната натрия, протеолитических ферментов, а при гнилостной мокроте - раствором фурацилина 1: 5000 (смотри Бронхоскопия).
Среди консервативных методов лечения большое значение имеет позиционный (постуральный) дренаж, особенно при наличии гнойной мокроты. Этот метод может быть эффективным только при правильном его проведении. Локализация процесса в нижних зонах требует обязательного положения больного в кровати с приподнятым ножным концом, при этом больной должен находиться в специальных положениях (в зависимости от локализации процесса), содействующих полноценной эвакуации мокроты из Б. Помогают отхождению мокроты лечебный физкультура и массаж грудной клетки. При вязкой мокроте применяются отхаркивающие средства, ингаляции протеолитических ферментов, щелочных растворов. Дренирование более эффективно при одновременном применении средств, улучшающих бронхиальную проходимость.
Показания к хирургическому лечению зависят от распространённости Б. и характера клинического лечения.
Хирургическое лечение проводится больным с Б. во второй и третьей стадии после предварительной оценки показаний исследования функции кровообращения, дыхания и другие и проведения необходимой предоперационной подготовки, включающей консервативное лечение.
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются: 1) двусторонние поражения тринадцати и более сегментов; 2) сердечная недостаточность с декомпенсацией кровообращения; 2) выраженный aмилоидоз паренхиматозных органов с признаками функциональной их недостаточности.
Подавляющее большинство операций при Б. производится в плановом порядке. Только при повторяющихся массивных кровохарканьях или профузном лёгочном кровотечении может возникать вопрос о показаниях к экстренной операции.
Большое значение имеет рациональная предоперационная подготовка, основная цель которой - создание условий, обеспечивающих наибольшую безопасность проведения максимально экономной и в то же время радикальной операции. Основное внимание при этом следует уделять санации бронхиального дерева. Последняя может быть осуществлена: 1) ингаляциями с применением щелочи, протеолитических ферментов, фитонцидов (вытяжка из чеснока, лука); 2) назначением отхаркивающих препаратов; 3) использованием позиционного (постурального) дренажа; 4) проведением курса санационных бронхоскопий. Помимо этого следует проводить общеукрепляющее лечение, включающее полноценное питание, богатое калориями и витаминами, медикаментозное лечение, направленное на дезинтоксикацию и нормализацию жизненно важных функций организма. В предоперационной подготовке большое внимание предаётся лечебный физкультуре и особенно дыхательной гимнастике, что благотворно влияет на развитие компенсаторных процессов. Очевидное значение имеет и психологическая подготовка таких больных - разъяснение им основных задач операции, возможных осложнений в послеоперационном периоде, необходимости откашливания и т. и. Чем лучше проведена предоперационная подготовка, тем лучше результаты оперативного лечения Б., а успешная санация бронхов, по данным В. И. Стручкова (1967), В. Р. Ермолаева (1969) и др., является надежной профилактикой послеоперационных осложнений.
Выбор обезболивания при хирургическом лечении Б. играет важную роль в обеспечении благоприятного исхода операции. Особенности и трудности обезболивания при хирургическом лечении Б. связаны с тем, что уже до операции у больных имеются более или менее выраженные нарушения газообмена, гемодинамики и функции внутренних органов. Во время анестезии необходимо обеспечение соответствующего уровня газообмена и гемодинамики, а также сохранение проходимости дыхательных путей и предотвращение заброса бронхиального содержимого из больного лёгкого в здоровое. Этим требованиям в полной мере отвечает интубационный наркоз (смотри Ингаляционный наркоз) с применением мышечных релаксантов и использованием искусственной вентиляции лёгких (смотри Искусственное дыхание). Ведение такого наркоза облегчается применением трубок для раздельной интубации бронхов, что позволяет постоянно проводить вентиляцию одного или обоих лёгких, изменять её режим независимо от этапов операции, постоянно аспирировать содержимое бронхиального дерева.
Различают радикальные и паллиативные операции при Б., а также одно- и двусторонние. Последние в зависимости от сроков выполнения подразделяют на одномоментные и двухэтапные, или последовательные. К радикальным операциям относится удаление поражённой части или всего лёгкого (смотри Лобэктомия, Пневмонэктомия, Сегментэктомия), к паллиативным - пневмотомия (смотри), перевязка лёгочной артерии, пневмолиз (смотри).
Правильное определение объёма резекции лёгких имеет первостепенное значение для результатов хирургического лечения как в отношении дыхательных функций, так и для предупреждения рецидивов болезни.
Современное развитие лёгочной хирургии не допускает определения объёма резекции только на основании бронхографии; необходимо применять специальные методы исследования: ангиопулъмонографию (смотри), бронхоспирометрию (смотри Спирография), радиоизотопное сканирование лёгких (смотри Лёгкие).
Сегментарные резекции при Б.- довольно редкая операция, её возможности, особенно у взрослых больных, весьма ограничены. В ведущих клиниках такая операция выполняется лишь в 2-5% всех операций по поводу Б. (В. И. Стручков, Н. М. Амосов и др.). Наиболее часто производится резекция сегментов базальной пирамиды с оставлением VI сегмента. Сохранение VI сегмента показано лишь в тех случаях, когда поражение отсутствует не только в нем, но и в прилежащих субсегментарных бронхах и сосудах X сегмента. Распространение рубцово-воспалительного процесса на межсегмеитарную перегородку служит противопоказанием для сохранения VI сегмента, так как его раневая поверхность после такой резекции становится несостоятельной, а ушивание её ведёт к деформации сегмента, препятствует его расправлению и часто ведёт к образованию стойкого ателектаза.
При Б. базальных сегментов нередко поражается один из сегментов средней доли или язычка. Учитывая анатомические особенности средней доли (и язычка), изолированное удаление IV или V сегментов не производится; целесообразнее в таких случаях удалить оба сегмента.
Наиболее часто Б. локализуются в нижней доле и IV-V сегментах слева, поэтому наиболее распространённой, так называемых стандартной, операцией является комбинированная резекция - удаление нижней доли и язычка. Такая операция составляет примерно 40-45% от числа всех вмешательств при этой патологии. Второе место по частоте занимают лоб- и билобэктомии. Причем нижняя билобэктомия выполняется значительно чаще, чем верхняя. Билобэктомии составляют примерно такой же процент среди всех операций, как и изолированные лобэктомии (20-25%).
Пневмонэктомия для лечения Б. производится редко (ок. 4% от всех вмешательств), она показана лишь больным с тотальным поражением всех сегментов одного лёгкого при здоровом втором. Кроме того, когда на стороне поражения выявляется неизмененным один какой-либо сегмент, целесообразнее удалить все легкое, так как сохранение одного - двух сегментов часто ведет к серьезным осложнениям послеоперационного периода.
Б. А. Королев (1963), В. И. Кукош (1965), С. А. Гаджиев (1972) и др. указывали, что наиболее тяжело протекают двусторонние поражения, которые составляют 15-30% от числа всех Б. Показания к хирургическому лечению двусторонних Б. те же, что при одностороннем поражении. Во время операции следует стремиться к минимальной травматизации тканей (раздельная обработка элементов корня лёгкого, использование сшивающих аппаратов, удаление гиперплазированных лимф, узлов, оставление которых может быть причиной осложнений в послеоперационном периоде). Накоплен опыт как одномоментных, так и последовательных вмешательств при двусторонних Б. Большинство хирургов предпочитает поэтапное оперирование - сначала с одной стороны, а через некоторое время - с другой. Единого мнения о времени проведения второго этапа операции не выработано. Срок повторной операции должен определяться строго индивидуально у каждого больного в зависимости от его состояния, наличия осложнений в послеоперационном периоде, сопутствующих заболеваний и т. п.; обычно интервал между первой и второй операцией составляет 4-6-12 мес. На первом этапе производят операцию на стороне наибольшего поражения. Это связано с тем, что удаление основного очага может привести к обратному развитию процесса в противоположном лёгком; кроме того, не удалённый гнойный очаг потенциально опасен для развития осложнений в послеоперационном периоде.
Паллиативные операции при Б. применяются крайне редко. Определённое значение они имели лишь в начальный период становления и развития лёгочной хирургии. С середины 60-х годов такая операция, как перевязка лёгочной артерии, при Б. вообще не применяется. При нагноении крупных Б. у больных, находящихся в тяжелом состоянии с выраженной декомпенсацией жизненно важных функций, в крайне редких случаях может быть произведена пневмотомия. Она показана при образовании единичных или множественных полостей, заполненных гноем и не опорожняющихся через бронхи, поддерживающих общую интоксикацию, когда невозможно произвести какое-либо другое эффективное лечение (пункцию легкого, катетеризацию бронха, радикальную операцию на легких).
Послеоперационное лечение больных с Б. направлено на профилактику осложнений и восстановление нарушенных функций организма. Для уменьшения гипоксемии, имеющейся у всех больных после операций на лёгких, применяется оксигенотерапия; при наличии показаний назначаются дыхательные аналептики, сердечные и сосудистые препараты переливание крови и тому подобное. Снятие болевых ощущений после операции достигается применением различных анальгетиков; можно использовать также лечебный наркоз или перидуральную анестезию. С первых же часов после операции следует начинать занятия лечебный физкультурой, которая оказывает благоприятное влияние на состояние и самочувствие больных.
Чрезвычайно важное значение имеет правильное дренирование плевральной полости. Следует стремиться к максимально быстрому и полному расправлению оставшихся сегментов лёгкого после частичных резекций его. После пневмонэктомии следует следить за количеством экссудата в плевральной полости, смещением средостения, герметичностью культи бронха. Режим дренирования наряду с рациональным применением антибактериальных препаратов играет определённую роль и в борьбе с инфекцией. Санация бронхиального дерева в послеоперационном периоде осуществляется путём ингаляции протеолитических ферментов.
фитонцидов или антибиотиков, а при обтурации просвета бронхов показана катетеризация их или санационная бронхоскопия. Рациональная диета, лечебный физкультура, симптоматическое лечение продолжаются на всем этапе послеоперационного периода - до восстановления трудоспособности.
Осложнения после радикальных операций по поводу Б. встречаются в 20-25% случаев (эта цифра остаётся достаточно стабильной, хотя летальность значительно уменьшилась). Наиболее частыми осложнениями являются ателектаз, пневмония, бронхиальный свищ, эмпиема плевры, кровотечение. Профилактика осложнений состоит в правильной предоперационной подготовке, щадящей технике операции и рациональном ведении послеоперационного периода. Своевременное распознавание возникших осложнений и энергичная борьба с ними в подавляющем большинстве случаев позволяют предотвратить неблагоприятные исходы оперативного лечения.
Результаты хирургического лечения Б. в целом благоприятнее, чем при проведении только консервативной терапии.
Восстановление трудоспособности больных, оперированных по поводу Б., является сложной и актуальной задачей. Отсутствие дыхательной недостаточности у больных, профессия которых не имеет вредных факторов (повышенная запылённость, горячие цехи, хим. вредность и тому подобное), позволяет считать их вполне трудоспособными. Более чем у половины пациентов трудоспособность полностью восстанавливается уже в течение первого года после операции.
Профилактика приобретённых Б. совпадает с профилактикой бронхолёгочных поражений, способствующих образованию Б., и их своевременным эффективным лечением (смотри Ателектаз, Бронхит, Бронхостеноз, Пневмония).
Профилактика воспалительного процесса при Б. состоит в ликвидации воспалительных внелёгочных очагов, таких как синуситы, полиноз носа, кариес зубов и другие очаги оральной инфекции. Часто сопутствующие Б. синуситы, высокая чувствительность больных к охлаждению оправдывают направление больных (вне фазы обострения) на санаторно-курортное лечение в условиях сухого, тёплого климата (Южный берег Крыма, Средняя Азия). В лечении и особенно в профилактике осложнений Б. огромную роль играют общеукрепляющий режим, закаливание организма, дыхательная гимнастика, правильное трудоустройство больных.
Целенаправленные профилактические и лечебный мероприятия чрезвычайно важны в послеоперационном периоде, так как при возникающих осложнениях создаются условия для рецидива Б. в оперированном лёгком.
Бронхоэктазы у детей
Б. у детей начали интенсивно изучаться в период развития торакальной хирургии и анестезиологии, когда стали возможными операции на органах грудной полости у детей.
Истинную частоту Б. у детей установить трудно, в частности потому, что критерии установления диагноза различны. Большинство авторов считает Б. патологией детского и молодого возраста (А. П. Колесов, 1955; А. Я. Цигельник, 1968). По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), М. С. Маслова (1959), частота Б. у детей колеблется от 0,76% до 1,7% . Среди хрон. заболеваний легких у детей так наз. бронхоэктатическая болезнь встречается в 20% (А. Г. Пугачев с соавторами, 1970), особенно часто в возрасте до 10 лет (72%).
По мнению Е. В. Рыжкова, у детей преимущественно отмечаются дизонтогенетические Б., возникновение которых связано с воспалительным процессом, вследствие чего нарушается развитие лёгкого в первые годы жизни ребёнка, когда ещё не закончилось его формирование. Другие авторы (С. М. Гавалов, 1968; А.Я.Цигельник, 1968, и другие) развитие Б. связывают в основном с рецидивирующими неспецифическими воспалительными заболеваниями лёгких (бронхит, пневмония) и носоглотки (синуситы). Значительная роль в формировании Б. отводится детским инфекциям (корь, коклюш) и вирусным пневмониям. Иногда причиной Б. является туберкулёз. Несомненное значение в возникновении Б. имеют и инородные тела бронхов, особенно органического происхождения.
В патогенезе приобретённых Б. у детей ведущая роль отводится нарушению бронхиальной проходимости на различных уровнях. Узость бронхов, обильная секреция способствуют лёгкому возникновению обтурации нижних дыхательных путей и развитию инфицированного ателектаза. В зоне ателектаза бронхи развиваются неправильно, рост их нарушается, они деформируются и расширяются. В паренхиме лёгкого постепенно разви-ваются явления пневмосклероза.
Наиболее часто у детей поражаются нижние доли Легких, затем средние доли и язычковые сегменты. Двусторонний процесс наблюдается более чем в 30% случаев.
Обычно в анамнезе у больных с Б. отмечаются частые затяжные пневмонии, бронхиты, катары верхних дыхательных путей.
Нередко подобные проявления заболевания определяются в первые месяцы и годы жизни ребёнка. Периодически отмечаются подъёмы температуры. При ограниченных процессах общее самочувствие страдает мало. При обширных поражениях может иметь место слабость, быстрая утомляемость, возможно отставание в весе и физическом развитии. Выраженность симптомов зависит от распространённости процесса. Основной симптом, позволяющий предполагать Б.,- влажный кашель, Мокроту, в отличие от взрослых, дети дошкольного возраста заглатывают. При обширных двусторонних поражениях могут наблюдаться одышка в покое, цианоз, деформации пальцев в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол.
Обзорные рентгенограммы грудной клетки в большинстве случаен дают возможность лишь заподозрить заболевание на основании таких рентгенологических симптомов, как пневмосклероз, ателектаз отдельных зон лёгкого, мелкие ячеистые просветления. Наибольшую информацию о местоположении и распространении Б. даёт бронхография (смотри), выполняемая у детей, как правило, под наркозом с раздельным заполнением бронхов контрастным веществом справа и слева поочерёдно. Показания к ангиопульмонографическим исследованиям у детей возникают в основном при обширных двусторонних процессах для определения возможности и объёма хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение Б. показано при локализованных формах, тотальном поражении одного лёгкого, а также при двусторонних процессах, если имеется возможность оставления более 5-6 сегменте» с обеих сторон. Операция не покапана при диффузном трахеобронхите с наличием рассеянных Б. или деформирующего бронхита. В этих случаях необходимо консервативное лечение, направленное на периодическую санацию трахеобронхиального дерева (постуральный дренаж, бронхоскопия, ингаляция), уменьшение интоксикации, подавление вирулентной микрофлоры (антибактериальная терапия). Технически выполнение операции возможно у детей любого возраста. Наиболее часто детей оперируют в возрасте 5-7 лет. Обработка элементов корня удалённой части лёгкого производится раздельно (или вручную, или с применённом сшивающих аппаратов). При двусторонних поражениях операция выполняется поэтапно с промежутками в 6-8 месяцев. Объем резекции зависит от объёма поражения лёгкого. Операция должна быть максимально щадящей и радикальной. У детей возможно выполнение и сегментарных резекций.
Результаты во многом определяются распространённостью поражения и причиной возникновения Б. При приобретённых ограниченных Б. в пределах одной - двух долей операция в большинстве случаев приводит к значительному улучшению состояния больных. Летальность колеблется от1 до 3%.
В отдалённые сроки хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются в 80,9% (Л. М. Рошаль, 1970) - 93,8% (И. Г. Климкович, 1965) случаев. После операции дети подлежат длительному диспансерному наблюдению; при двустороннем процессе, а также хронические бронхите - лечению в стационаре, санаториях.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница» .
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких, проявляется симптомами гнойного бронхита, а нередко и кровохарканьем. Заболевание наблюдается как у взрослых, так и у детей, однако чаще оно развивается в детском или подростковом возрасте.
Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. Большое значение в происхождении бронхоэктазий придается факторам, нарушающим проходимость бронхов и способствующим застою бронхиального секрета с последующим его инфицированием, что может наблюдаться у больных с длительным течением хронического бронхита и хронической пневмонии (в очагах пневмосклероза), при пневмокониозах, туберкулезном и сифилитическом поражениях легких.
Особенно часто развитие бронхоэктазов наблюдается в зоне ателектаза, развивающегося при обтурации бронхов рубцовыми процессами, инородными телами или опухолями. Обтурация бронха легко возникает в детском возрасте вследствие закупорки просвета бронха слизистой пробкой или сдавления тонких и податливых бронхов ребенка увеличенными прикорневыми лимфатическими узлами.
Бронхоэктатическая болезнь развивается как у детей, так и у взрослых и у последних причиной, по-видимому, могут быть перенесенные в детстве пневмония, корь, коклюш. Одной из частых причин является грипп.
Развитие гнойного процесса в просвете бронха приводит к деструктивным изменениям всех слоев бронхиальной стенки, замещению хрящевых пластинок и мышечных волокон рубцовой тканью, что также способствует потере эластичности бронхов и возникновению бронхоэктазов.
Определенное значение придается нарушениям иннервации и связанным с ними расстройствам кровотока в бронхиальных артериях, вызывающих трофические изменения в бронхиальной стенке. Случаи, когда бронхоэктатическая болезнь предшествуют развитию хронических бронхолегочных заболеваний, принято относить к первичным бронхоэктазиям или бронхоэктатической болезни.
Бронхоэктатическая болезнь, осложнившая длительное течение хронических заболеваний легких, относят к вторичным, их не следует включать в понятие «бронхоэктатическая болезнь» как самостоятельная нозологичекая форма.
Бронхоэктатическая болезнь бывает одно- или двусторонней. Выделяют легкую, выраженную и тяжелую формы заболевания. В диагнозе указывают фазу заболевания - ремиссия или обострение.
Бронхоэктатическая болезнь часто диагностируется в детском и подростковом возрасте, однако при тщательном сборе анамнеза, при расспросе родителей почти у половины больных имеются указания на наличие легочного заболевания в первые годы или даже месяцы жизни.
Бронхоэктатическая болезнь, в начальной фазе, характеризуются рецидивами упорного кашля с выделением мокроты, частым поражением придаточных пазух носа, повторными кровохарканьями. Физикальные данные скудные. В нижних отделах одного или обоих легких выслушиваются непостоянные локальные влажные хрипы, которые исчезают с прекращением кашля и вновь возникают при простуде.
Постепенно кашель с выделением мокроты становится основной жалобой, он наиболее выражен в утренние часы, после пробуждения и поворачивания в постели, утреннего туалета, когда больной отделяет большое количество («полным ртом») гнойной или слизисто-гнойной мокроты.
Особенностью кашля является его усиление при перемене положения тела, что объясняется пассивным затеканием бронхиального секрета в неповрежденные участки бронхиального дерева, где чувствительность слизистой оболочки сохранена. Нередко усиление кашля и увеличение отделения мокроты наблюдаются в определенном положении тела, зависящем от локалиации бронхоэктазов.
Бронхоэктатическая болезнь, в период обострения, большинство больных отделяют значительное количество гнойной мокроты - 100-200 мл в сутки.
В тяжелых случаях при распространенном процессе количество отделяемой мокроты составляет 0,5-1 л и более. При длительном застое бронхиального секрета присоединяются гнилостные процессы, мокрота становится зловонной, при стоянии обычно распадается на три слоя.
Бронхоэктатическая болезнь сопровождается кровохарканием, однако массивные легочные кровотечения малохарактерны. В период ремиссии количество мокроты уменьшается, она становится слизисто-гнойной или принимает слизистый характер, в ряде случаев отделение мокроты прекращается.
Нередко больные жалуются на тупые боли в грудной клетке, а также быструю утомляемость, слабость, головные боли, повышенную раздражительность, подавленность психики, особенно при наличии зловонной мокроты, диспепсические явления.
Периоды обострения обычно сопровождаются значительным повышением температуры тела (до 38-39°С), что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс близко расположенных участков паренхимы легкого (развитие пневмонии).
Однако у больных с длительным течением болезни обострения нередко сопровождаются повышением температуры лишь до субфебрильных цифр, поскольку при этом в основном происходит нагноение содержимого в просвете расширенных бронхов, потерявших связь с респираторными отделами.
При резком нарушении оттока мокроты могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры тела до высоких цифр (температурные «пики»). После отделения застоявшегося бронхиального секрета температура снижается.
Внешний вид больных в начальном периоде заболевания не имеет характерных особенностей. Однако постепенно появляется землистый цвет кожи, одутловатость лица, истощение, ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Этот последний симптом связывают с наличием гнойной интоксикации и гипоксемией. Характерных перкуторных симптомов при бронхоэктатической болезни нет.
Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. У части больных на фоне легочного или коробочного звука определяются участки притупления. Бронхоэктатическая болезнь - в период обострения при аускультации на фоне жесткого дыхания над пораженным отделом легкого выслушивается обилие сухих и звучных крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, нередко своеобразного, трескучего характера. После откашливания мокроты количество хрипов обычно уменьшается.
В период ремиссии или после санации бронхиального дерева хрипы могут исчезнуть либо уменьшается количество и суживается зона их выслушивания. Исследование крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В связи с длительным воспалительным процессом, интоксикацией, истощением может развиться железодефицитная гипохромная анемия.
Однако присоединение легочной недостаточности может сопровождаться развитием гипоксического эритроцитоза с повышенным содержанием гемоглобина. При вовлечении в патологический процесс одной или двух долей показатели функционального состояния легких могут быть мало нарушены. В случаях распространенных бронхоэктазов спирографическое исследование выявляет в основном нарушения рестриктивного характера.
При развитии хронического диффузного бронхита, и особенно при появлении бронхоспастического синдрома (астматический бронхит), присоединяются также нарушения вентиляции по обструктивному типу: снижение индекса Тиффно, уменьшение показателей пневмотахометрии.
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется длительным течением с рецидивами обострений в основном в осенний и весенний периоды. Обострения чаще всего провоцируются переохлаждением, гриппом или другими респираторными инфекциями.
Постепенно происходит нарастание пневмосклеротических изменений, а также эмфиземы (вследствие сопутствующего диффузного бронхита), что приводит к развитию легочной недостаточности, симптомов хронического компенсированного, а затем и декомпенсированного легочного сердца с явлениями правожелудочковой недостаточности.
Бронхоэктатическая болезнь может осложняться развитием хронического астматического бронхита с переходом в развернутую картину бронхиальной астмы. Другие осложнения: массивные легочные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс - развиваются реже. Из внелегочных осложнений следует указать на развитие амилоидоза и метастатического абсцесса мозга.
Диагноз бронхоэктатической болезни основывается на наличии в анамнезе указаний на повторные заболевания гриппом, синуситы, бронхиты, длительный, часто с детского возраста, кашель о выделением мокроты, кровохарканье. Отделение большого количества гнойной с неприятным запахом мокроты преимущественно в утренние часы, трехслойный ее характер, наличие изменений концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек говорят о тяжелой форме заболевания.
При рентгенологическом исследовании на фоне усиления легочного рисунка и грубой, радиально сходящейся к корню тяжистости нередко выявляются ячеистость рисунка, а также признаки уменьшения в объеме пораженного участка легкого (ателектазы, локальный пневмосклероз).
Однако наибольшее значение в диагностике заболевания принадлежит контрастному исследованию бронхов - бронхографии, позволяющей, не только установить наличие и форму бронхоэктазов, но и уточнить объем поражения, что имеет важное значение для решения вопроса об оперативном лечении. Основные изменения выявляются в сегментарных и субсегментарных бронхах.
При наиболее часто встречающихся мешотчатых бронхоэктазах пораженные бронхи представляются расширенными, слепо заканчиваются булавовидными расширениями. Ввиду невозможности осмотра субсегментарных бронхов бронхоскопическое исследование по своей информативности значительно уступает бронхографии.
Однако бронхоскопия позволяет оценить состояние тех отделов бронхиального дерева, которые не изменены, по данным бронхографического исследования, а также проводить лечебные мероприятия.
Сходство клинических проявлений бронхита и начальных стадий бронхоэктатической болезни нередко создает трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний. Важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу.
Следует учитывать, что в отличие от больных бронхоэктатической болезнью анамнез у взрослых больных, страдающих хроническим бронхитом, редко начинается с детства, клинические, проявления чаще появляются в среднем возрасте. Обострения бронхоэктатической болезни характеризуются наличием средне- и крупнопузырчатых хрипов, нередко «трескучего» характера, в одних и тех же участках легкого, тогда как при хроническом бронхите чаще наблюдаются рассеянные сухие хрипы.
В затруднительных случаях решающим оказывается бронхографическое исследование. Наличие интоксикации, длительного кашля, кровохарканья заставляет дифференцировать бронхоэктатическую болезнь от деструктивных форм туберкулеза легких и центрального рака легких.
Из консервативных методов лечения бронхоэктатической болезни наибольшее значение имеют антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение бронхоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов.
Для лечения обострений заболевания применяют антибиотики, сульфаниламиды, препараты фурагинового ряда. Назначение антибактериальных средств лучше проводить с учетом чувствительности микрофлоры мокроты.
Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеальному методу введения - с помощью бронхоскопа, чрезназального катетера или гортанного шприца.
Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 10-20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (ацетилцистеин в виде 10% раствора по 2 мл, 4-8 мг бромгексина на изотоническом растворе).
Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, а затем, при уменьшении гнойного секрета, 1 раз в 5-7 дней. Эффективным мероприятием является постуральный (позиционный) дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенного положения, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств.
Для повышения общей реактивности организма назначают метилурацил, пентоксил, анаболические гормоны (неробол, ретаболил), большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В, проводят переливания крови или ее препаратов.
Вследствие значительной потери белка с гнойной мокротой показано назначение полноценной диеты, богатой белками, жирами, витаминами. В период ремиссии необходимо диспансерное наблюдение, постоянное проведение постурального дренажа, общеукрепляющих мероприятий, санаторно-курортного лечения.
Наиболее популярны санатории Южного берега Крыма, однако лечение в местных специализированных санаториях в период теплого и сухого сезона также является эффективным. Благоприятный эффект дают занятия дыхательной гимнастикой, физиотерапевтические процедуры (токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение). При наличии профессиональных вредностей проводится трудоустройство.
Единственным радикальным методом лечения является удаление пораженного участка легкого. При своевременной диагностике заболевания оперативное лечение возможно у большинства больных с односторонними бронхоэктазами, особенно при поражении одной доли или отдельных сегментов.
Полное излечение наступает у 50-80% больных. Лучшие результаты наблюдаются при раннем оперативном вмешательстве. После 40 лет оперативное лечение возможно лишь у отдельных больных. Противопоказаниями к операции являются двустороннее диффузное поражение легких, выраженная сердечная недостаточность.
В связи с широким применением антибиотиков и внедрением в практику методов эндобронхиальной. санации прогноз бронхоэктатической болезни несколько улучшился, но остается серьезным. Смерть наступает чаще всего от тяжелой легочно-сердечной недостаточности или амилоидоза внутренних органов, реже от леочного кровотечения.
Обострения при легких и выраженных формах бронхоэктатической болезни сопровождаются временной утратой трудоспособности. Развитие хронического легочного сердца приводит к стойкой ее утрате.
Бронхоэктатическая болезнь профилактируется своевременным лечением бронхитов, пневмоний, респираторных инфекций, коклюша, кори. Лечение тяжело протекающих респираторных заболеваний следует продолжать до полного исчезновения клинических проявлений и нормализации рентгенологических данных.
Большое значение имеют мероприятия по закаливанию организма, занятия физкультурой и спортом. Следует указать также на устранение профессиональных вредностей, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем.
Вопрос: Здравствуйте, У меня с 12 лет бронхоэктатическая болезнь (небольшие мешки в бронхах) и количество мокроты около 15 мл. в сутки. Во время обострений я ранее применял антибиотики которые назначал врач и эффект был. Иногда был эффект при принятии только иммуномодуляторов, но последнее время от антибиотиков эффекта было мало и мокрота осталась слизисто-гнойного цвета. Я попробовал ингаляции мирамистином, т.к. прочитал что это очень сильный антисептик, но эффекта было нуль от него. Соответственно такой вопрос: стоит ли применять антибиотики ввиде таблеток или уколов, если даже антисептик мирамистин не помог? И возможно ли что данная мокрота не является следствием инфекции, т.к. 2 раза сдавал на посев и ничего не высеивалось, хоть цвет определенно желто-зеленый? Флюрограмма у меня в норме.
Ответ: В зависимости от целей которые вы ставите перед собой и врачами. Ингаляции при бронхоэктазах бессмысленны и неэффектины. Единственно разумное это качественные санационные бронхоскопии, с предварительным бак посевом мокроты и подбором а\биотика.
Вопрос: Здравствуйте, у меня бронхоэктатическая болезнь с 16 лет. В этом же возрасте была прооперирована, лет 10 жила прекрасно, после бронхоэктазы появились и на другом легком. Все бы ничего, но периодически (1-2 раза в год) у меня бывает выделение мокроты с сгустками крови. Я очень бурно реагирую на это - у меня 100% стресс. У врача наблюдаюсь в том числе и фтизиатра побывала. Регулярно делаю флю и рентген. Я хочу понимать как мне вести себя в таких случаях, какие лекарства принимаются при такого рода кровохарканьях и вообще есть ли спасение от этого. Я веду правильный образ жизни, очень трепетно отношусь к своему здоровью, а каждый раз для меня это шок.
Ответ: Повторяющиеся выделения мокроты со сгустками крови требуют обязательного дообследования и решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Из вашего письма не ясен объем ранее проведенной операции. Необходимо обязательно выполнить компьютерную томографию грудной клетки и фибробронхоскопию для уточнения локализации бронхоэктазов. В случае ограниченного поражения целесообразно оперативное лечение – по этому вопросу необходимо проконсультироваться с торокальным хирургом. Для лечения подобных ситуаций применяют гемастатическую (кровоостанавливающую) терапию, которую может назначить только врач.
Вопрос: Здравствуйте! Меня зовут Айжан, мне 25 лет. С самого рождения болею этой болезнью. Была на инвалидности. Но как перешла на взрослую сразу же сняли ее. Ну не в этом суть! Болезнь моя осталась при мне. Постоянный кашель с мокротой и заложенность носа. Делала КТ грудной клетки. Заключение: КТ- данные за бронхоэктатическую болезнь. Множественные Цилиндрические бронхо-, бронхиолоэктазы. Признаки облитерирующего бронхиолита. Фиброзно-рубцовая стриктура бронха нижнего язычкового сегмента верхней доли левого легкого. Может мой вопрос и правда глупый. Но все же я его задам. Излечима ли эта болезнь? Я прохожу обычно лечение в Астрахани в пульмонологическом отделении. Врачи конечно хорошие и внимательные. Хотелось бы попасть на прием к Вам. Возможно ли это?
Ответ: Доброго дня! Бронхоэктактическая болезнь неизлечима. Но если правильно составить алгоритм лечения и профилактики, можно существенно снизить частоту обострений и улучшить качество жизни. Кроме этого необходимо оценить перспективы оперативного вмешательства. Важная роль отводиться курортам специализирующихся на бронхолегочной патологии. На консультацию легко можете записаться и приехать.
