Которая в обычных условиях близка к 37°C, опускается ниже 35°C . В таких условиях мозг, сердце и другие органы не в состоянии функционировать должным образом, и если не будут быстро восстановлены нормальные условия, это может быстро привести к смерти.
Регулировка температуры человеческого телаЧеловеческое тело может поддерживать внутреннюю температуру на уровне около 37°C, даже когда подвергается достаточно короткому воздействию среды с температурой в диапазоне между от 20 до 54°C. Процесс, который позволяет это осуществлять, называется терморегуляция . Терморегуляция находится под контролем центра управления, расположенного в центральной нервной системе и, более точно, в области гипоталамуса головного мозга. Это «блок управления» контролирует температуру тела, используя 2 типа датчиков температуры: один центральный внутренний и один на периферии.
В нормальных условиях существует баланс между количеством тепла вырабатываемого организмом (термогенез ) и рассеиваемым в окружающую среду (термодисперсия ). Термодисперсия может осуществляться через следующие механизмы:
Из сказанного очевидно, что большая часть тепла тела теряется в окружающую среду через кожу, но также потери происходят при дыхании (вдыхаете вы холодный воздух, а выдыхаете нагретый), с фекальными и мочевыми выделениями, и через попадание в организм холодных жидкостей. Термогенез , наоборот, это механизм, с помощью которого организм производит тепло. Тепло вырабатывается:
Обменные процессы в организме, которые вырабатывают тепло, также не зависят от воли человека и регулируются группой гормонов, а именно гормонами щитовидной железы, адреналином и глюкокортикоидами. |
Как уже упоминалось, в нормальных условиях существует баланс между количеством произведенного тепла и того, что будет рассеяно во внешнюю среду, по этой причине температура тела остается постоянной, которая составляет приблизительно 37°C .
Когда нейроны, образующие центр терморегуляции, получают сигналы о снижении температуры (гипотермия), то сразу активируют механизмы противодействия:
Если же «термические датчики» посылают сигналы о повышении температуры, то нейроны действуют в диаметрально противоположном направлении.
Клиническая картина состояния гипотермии изменчива, значительным образом зависит от температуры, в которой будет находиться тело. С учетом температуры, симптомов и признаков, которые развиваются при гипотермии, определяют общую классификацию гипотермии.
| Классификация | Симптомы и признаки |
|---|---|
| Умеренная гипотермия
: температура 32°C - 35°C |
Увеличение количества дыхательных актов в минуту. Чрезмерное мочеиспускание. Путаница сознания, что приводит к проблемам в координации движений. Гипогликемия и реже, гипергликемия. |
| Умеренная гипотермия
: температура 28°C - 32°C |
Озноб, дрожь. Брадикардия . Снижение частоты сердечных сокращений. Спутанность сознания становится всё более очевидной, движения несогласованные и неуклюжие. Сужение сосудов усиливается. Синюшность и бледность кожных покровов. |
| Тяжелая гипотермия
: температура 20°C - 28°C |
Ригидность мышц и прекращение озноба. Уменьшение частоты сердечных сокращений. Снижение сердечной деятельности, что на ЭКГ (электрокардиограмма) отображается ввиде, так называемой, „волны-убийцы“, известной как волна Осборна. Снижение артериального давления. Уменьшение частоты дыхания. Тяжелая спутанность сознания, с потерей координации и артикуляции слов, невозможностью ходить, иррациональное поведение. Недостаточность почечного аппарата и олигурия (отсутствие мочеиспускания). Вероятность фибрилляции желудочков и предсердий. |
| Глубокая гипотермия
: температура ниже 20°C |
Бессознательное состояние с ригидностью мышц и крайней трудным восприятием жизненно важных функций (пульс и дыхание). Отек легких. Остановка сердца и смерть. Конечно, всё это может происходить даже при более высоких температурах. |
Для классификации гипотермии используют также причины её происхождения. Согласно этой классификации гипотермию можно разделить на:
В эту категорию входят ситуации, вызванные пребыванием в условиях низких температур . Это может произойти в результате падения в воду или воздействия снега, мороза, без должной защиты. Очевидно, в этих условиях организм теряет больше тепла, чем в состоянии произвести, что вызывает понижение температуры тела .
Однако, следует заметить, для для возникновения первичной гипотермии не обязательно находится в экстремальных условиях. У ослабленных лиц, например, у пожилых или новорожденных, центры терморегуляции работают недостаточно надежно, переохлаждение может появиться из-за нахождения в условиях, где, например, действуют мощные системы кондиционирования.
Этот тип гипотермии является следствием заболевания или существующего состояние , что вызывает изменения в органах и процессах, которые регулируют температуру тела. В этих условиях организм не может поддерживать температуру на физиологическом уровне в 37°C, даже если условия проживания приемлемы.
Причины, которые могут обеспечить такие ситуации возникают в результате:
Медикаментозная терапия, которая используется чтобы уменьшить риск ишемического поражения из-за недостаточного притока крови, связана с индуцированным переохлаждением, и, следовательно, понижением температуру тела пациента до значений 32-34 °C в течение около 24 часов.
Причиной этого является то, что гипотермия замедляет метаболизм, и, следовательно, уменьшает потребление кислорода, необходимого организму.
Терапевтическая гипотермия дает хорошие результаты при лечении остановки сердца, ишемического инсульта и энцефалопатии новорожденных.
Риск развития гипотермии увеличивается при наличии одного или нескольких из следующих факторов:
Диагностика гипотермии, по существу, заключается объективной оценке соответствующих симптомов. Однако, стандартного измерения температуры тела недостаточно. Измерения во рту или подмышками, безусловно, дает искаженные результаты и не соответствует внутренней температуре тела. Кроме того, обычные термометры оказываются недостаточными, потому что не предназначены для обнаружения гипертермия.
Самый простой способ, хотя и не очень точный, - использовать ректальный термометр . Наиболее точный результат можно получить с помощью термистора , установленного на катетере, который вводится в мочевой пузырь.
Для лечения умеренной, тяжелой или глубокой гипотермии можно использовать один или несколько методов, которые описаны ниже.
Первое, что нужно сделать, это немедленно вызвать скорую помощь (112).
Вследствие высокого соотношения поверхности тела к его объему недоношенные дети и новорожденные принадлежат к группе особого риска.
Другие факторы, предрасполагающие к гипотермии:
Физиологические реакции на снижение внутренней температуры тела: сужение периферических сосудов и увеличение выработки тепла за счет повышения мышечного тонуса и дрожания (за исключением недоношенных, грудных детей и новорожденных). При недостатке кислорода и сниженном кровоснабжении гипотермия защищает органы от повреждения.
Если существует опасность падения внутренней температуры тела, усиливается теплопродукция (мышечный тремор и движение). Узкий диапазон терморегуляции, как правило, не переходится, поскольку из-за риска переохлаждения человек изменяет свое поведение в зависимости от исходной причины (защита от ветра, одевание, выход из плавательного бассейна и т. д.). Если человек не может принять защитные меры (либо потому что невозможно избежать воздействия физического фактора, либо потому что он не осознает опасность, либо имеются метаболические, гормональные или неврологические изменения), развивается гипотермия, т. е. внутренняя температура тела опускается ниже35 °С. Погружение в воду 5-10 °С может приводить к гипотермии уже через 10 мин (зависит от толщины жировой прослойки). Пребывание в мокрой одежде на сильном ветру при температуре окружающей среды около 0 °С может вызывать гипотермию менее чем за 1 ч. Особому риску подвержены пожилые люди (узкий диапазон терморегуляции) и дети (особенно новорожденные), которые имеют сравнительно высокое отношение площади поверхности тела к массе, низкую теплопродукцию в покое и тонкий подкожный жировой слой. Если организм неодетого молодого взрослого способен поддерживать постоянную внутреннюю температуру даже при снижении окружающей температуры до 27 °С вследствие относительно высокой теллопродукции в покое, у новорожденного гипотермия может развиться при температуре окружающей среды менее 34 °С.
Степень тяжести зависит от внутренней температуры тела:
Острые симптомы гипотермии можно разделить на три стадии.
Стадия возбуждения (легкая гипотермия, 32-35 °С): максимальный мышечный тремор, в результате которого заметно увеличивается основной обмен; утилизация всех источников глюкозы (гипергликемия); увеличение потребления O 2 до 6 раз. Тахикардия и вазоконстрикция обусловливают подъем АД; сужение периферических сосудов вызывает болевые ощущения. Вначале сознание ясное, затем - спутанное, возникает апатия, снижается критика.
Стадия истощения (умеренная гипотермия, 32-28 °С); источники глюкозы исчерпаны (гипогликемия); брадикардия, аритмия, дыхание ослаблено. Возникают галлюцинации, неадекватное поведение, потеря сознания. Человек больше не испытывает боль.
Стадия паралича (тяжелая гипотермия, приблизительно менее 28 °С): кома; зрачковые рефлексы отсутствуют (однако признаков смерти мозга нет); в конечном итоге развивается фибрилляция желудочков сердца, асистолия, а также остановка дыхания. Чем ниже температура на момент прекращения мозгового кровотока, тем дольше головной мозг может переносить остановку кровообращения (при 30 °С -10-15 мин, при 18 °С - 60-90 мин). Вот почему некоторые люди пережили крайне выраженную гипотермию (< 20 °С). Длительную остановку кровообращения на фоне низкой температуры используют при индуцированной терапевтической гипотермии (во время операций на открытом сердце и для сохранения органов для трансплантации).
Измерение внутренней температуры тела: при низкой температуре используют электронный термометр.
ЭКГ: ритм?
Лабораторные исследования: газовый состав крови (при оценке результатов делают поправку на температуру тела), электролиты сыворотки крови, глюкоза крови, выделяющиеся с мочой вещества, функциональные пробы печени, активность амилазы, коагулограмма, общий анализ крови с тромбоцитами.
Диурез (мочевой катетер).
ЦВД: чтобы не вызвать нарушений сердечного ритма, центральный венозный катетер устанавливают только тогда, когда внутренняя температура тела превышает 30 °С.
Поддержание дыхания, при необходимости - интубация и ИВЛ.
При гипотермии продукция CO 2 снижается, поэтому минутный объем дыхания должен быть снижен; не допускать гипокапнии.
Массаж сердца - только при установленной асистолии или мерцании желудочков.
Инфузионное лечение: 20 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида для компенсации гиповолемии, вызванной расширением сосудов при повышении температуры тела. Дальнейшее введение жидкости зависит от АД, ЦВД, диуреза и электролитного состава сыворотки крови (осторожно: гипокалиемия).
Внутривенное введение глюкозы в дозе 1 г/кг при гипогликемии.
Медленное согревание (около 0,5 °С в час).
Запись основных параметров жизнедеятельности каждые 30 мин: ЧСС, дыхание или параметры ИВЛ, температура тела, АД, ЦВД, уровень сознания, реакция зрачков, сатурация крови кислородом.
Пациента в состоянии гипотермии, даже если его температура ниже 20 °С, необходимо попытаться отогреть. Однако согревание может быть окончиться смертью, особенно если человека согревают снаружи и делают это слишком быстро, т. е. быстрее чем на несколько градусов в час. В I стадии (> 32 °С) согревание должно быть пассивным и внешним (теплая комната, шерстяные одеяла, фольга). Во II стадии нужно применять активное согревание (электрическое одеяло, теплые инфузии, возможно, гемодиализ через теплообменник) под тщательным контролем состояния пациента. В III стадии гипотермии с прекращением кровообращения активное согревание проводится посредством искусственного кровообращения (аппарат «сердце-легкие»). Это самый эффективный метод отогревания.
К возможным отдаленным последствиям успешного лечения гипотермии относятся остановка сердца, печеночная и почечная недостаточность, нарушение эритропоэза, инфаркт миокарда, панкреатит и неврологические нарушения.
Отморожение. Даже при легкой гипотермии и/ или низкой температуре окружающей среды кровоснабжение кожи и конечностей заметно снижается, со скачкообразными и короткими увеличениями (реакция Льюиса: примерно каждые 20 мин при температуре кожи менее 10 °С). Возможны отморожения I (сначала бледность и потеря чувствительности; припухлость и боль после отогревания), II (через 12-24 ч возникают пузыри, которые впоследствии заживают без следа) или III степени (спустя дни и недели обширные некрозы ткани с заживлением путем рубцевания).
– патологическое состояние человеческого организма, вызванное действием низких температур, превышающих по интенсивности внутренние резервы системы терморегуляции. При переохлаждении температура ядра организма (сосуды и органы брюшной полости
) снижается ниже оптимальных величин. Скорость обмена веществ уменьшается, происходят сбои саморегуляции всех систем организма. При отсутствии своевременной и соразмерной помощи поражения прогрессируют и, в конечном итоге, могут привести к летальному исходу.
Интересные факты
Помимо терморегуляции гипоталамус выполняет множество других, не менее важных функций человеческого организма. Однако для понимания причин гипотермии в дальнейшем особое внимание будет уделяться только его терморегуляторной функции. Для наглядного объяснения механизмов регуляции температуры тела необходимо проследить путь развития ответа организма на действие низкий температур, начиная с возбуждения холодовых рецепторов.
Периферические рецепторы
В толще кожи находятся приблизительно 250 тысяч рецепторов. Приблизительно столько же рецепторов находятся и в остальных тканях организма - в печени, желчном пузыре, почках, кровеносных сосудах, плевре и др. Кожные рецепторы наиболее плотно располагаются на лице. При помощи периферических терморецепторов собирается информация о температуре среды, в которой они располагаются, а также предотвращается сдвиг температуры «ядра» тела.
Центральные рецепторы
Центральных рецепторов значительно меньше - порядка нескольких тысяч. Они располагаются исключительно в гипоталамусе и ответственны за измерение температуры притекающей к нему крови. При активации центральных рецепторов запускаются более интенсивные реакции теплообразования, чем при активации периферических рецепторов.
Как центральные, так и периферические рецепторы реагируют на изменение температуры среды в диапазоне от 10 до 41 градуса. При температуре, выходящей за данные лимиты, рецепторы блокируются и перестают функционировать. Температура среды равная 52 градусам приводит к разрушению рецепторов. Передача информации от рецепторов к гипоталамусу осуществляется по нервным волокнам. При снижении температуры среды возрастает частота посылаемых мозгу импульсов, а при повышении температуры – снижается.
При переохлаждении гипоталамус активизирует реакции теплообразования и приостанавливает процессы теплопотери посредством следующих ниже механизмов.
Различают следующие механизмы теплообразования:
Увеличение основного обмена
Основной обмен является величиной, соответствующей средней скорости протекания всех химических реакций организма. Реакцией организма на гипотермию служит увеличение основного обмена. Основной обмен не является синонимом обмена веществ, поскольку термин «обмен веществ» характерен для какой-то одной структуры или системы. При некоторых заболеваниях скорость основного обмена может снижаться, что в итоге приводит к снижению комфортной температуры тела. Темпы теплообразования у таких пациентов значительно ниже, чем у остальных людей, что делает их более подверженными переохлаждению.
Специфическое динамическое действие пищи
Употребление пищи и ее переваривание требуют от организма выделения некоторого дополнительного количества энергии. Ее часть преобразуется в тепловую энергию и включается в общий процесс теплообразования, хотя и незначительно.
Ускорение печеночного метаболизма
Печень сравнивается с химической фабрикой организма. В ней ежесекундно происходят тысячи реакций, сопровождающиеся выделением тепла. По этой причине печень является самым «горячим» внутренним органом. В сутки печенью производится в среднем 350 – 500 ккал тепла.
Увеличение частоты сердечных сокращений
Являясь мышечным органом, сердце, как и остальные мышцы тела, при работе выделяет тепло. В сутки оно производит 70 – 90 ккал тепла. При переохлаждении частота сердечных сокращений увеличивается, что сопровождается увеличением количества тепла, производимого сердцем до 130 – 150 ккал в сутки.
Увеличение объема циркулирующей крови
В человеческом организме циркулирует от 4 до 7 литров крови, в зависимости от массы тела. 65 – 70% крови постоянно находятся в движении, а оставшиеся 30 – 35% в, так называемых, депо крови (незадействованный резерв крови, необходимый в экстренных ситуациях, таких как тяжелая физическая работа, недостаток кислорода в воздухе, кровотечение и т.д.
). Основными депо крови являются вены, селезенка , печень, кожа и легкие. При переохлаждении, как указано выше, увеличивается основной обмен. Увеличение основного обмена нуждается в большем количества кислорода и питательных веществ. Поскольку кровь является их переносчиком, то ее количество должно увеличиться соразмерно увеличению основного обмена. Таким образом, кровь из депо попадает в кровеносное русло, увеличивая его объем.
Ускорение функционирования других органов и структур
Почки производят в сутки 70 ккал тепла, головной мозг – 30 ккал. Дыхательные мышцы диафрагмы, работающие непрерывно, снабжают тело дополнительными 150 ккал тепла. При гипотермии частота дыхательных движений увеличивается от полутора до двух раз. Подобное увеличение приведет к росту количества выделенной дыхательными мышцами тепловой энергии до 250 – 300 ккал в сутки.
Механизмы снижения теплопотери:
Централизация кровообращения
Тело условно разделено на «ядро» и «оболочку». «Ядром» тела являются все органы и сосуды брюшной полости. Температура ядра практически не изменяется, поскольку поддержание ее постоянства необходимо для корректной работы жизненно важных органов. «Оболочкой» называют ткани конечностей и всю покрывающую тело кожу. Проходя через «оболочку», кровь остывает, отдавая энергию тканям, через которые протекает. Чем дальше от «ядра» находится часть тела, тем она холоднее. Темпы теплопотери напрямую зависят от количества крови, проходящей через «оболочку». Соответственно, при гипотермии для уменьшения потери тепла организм уменьшает приток крови к «оболочке», направляя ее циркулировать только по «ядру». Например, при температуре 15 градусов, кровоток кисти уменьшается в 6 раз.
При дальнейшем охлаждении периферической ткани кровоток в ней может остановиться совсем, из-за спазма кровеносных сосудов. Данный рефлекс, безусловно, является выигрышным для организма в целом, так как направлен на сохранение жизни. Однако для частей тела, лишенных необходимого кровоснабжения, он отрицателен, поскольку при длительном спазме сосудов в совокупности с низкой температурой может наступить обморожение.
Увеличение подкожно-жировой клетчатки
При длительном пребывании в холодном климате человеческий организм перестраивается таким образом, чтобы уменьшить потерю тепла. Общая масса жировой ткани возрастает и перераспределяется по телу более равномерно. Основная ее часть откладывается под кожей, образуя слой толщиной 1,5 – 2 см. Меньшая часть распределяется по всему организму и оседает между мышечными фасциями в большом и малом сальниках и т.д. Суть этой перестановки заключается в том, что жировая ткань плохо проводит тепло, обеспечивая его сохранение внутри организма. Помимо этого жировая ткань не требует столь высоких затрат кислорода. Это обеспечивает ей преимущество перед другими тканями в условиях недостаточности кислорода из-за длительного спазма питающих ее сосудов.
Уменьшение открытой площади тела
Темпы потери тепла зависят от разницы температур и площади соприкосновения тела со средой. Если повлиять на разницу температур не представляется возможным, то изменить площадь соприкосновения можно, приняв более закрытую позу. Например, в холоде животные сворачиваются в клубок, уменьшая площадь контакта со средой, а в жаркую погоду – напротив, стремятся ее увеличить, максимально распрямляясь. Так же и человек, засыпая в холодном помещении, подсознательно притягивает колени к груди, принимая более экономную с точки зрения затрат энергии позу.
Уменьшение теплопотери испарением
Организм теряет тепло при испарении воды с поверхности кожи или слизистых. Учеными подсчитано, что испарение 1 мл воды с тела человека приводит к потере 0,58 ккал тепла. В сутки посредством испарения взрослый человек при обычной физической нагрузке теряет в среднем 1400 – 1800 мл влаги. Из них 400 – 500 мл испаряется через дыхательные пути, 700 – 800 мл посредством перспирации (неощутимое просачивание
) и 300 – 500 мл - через пот. В условиях переохлаждения потообразование прекращается, дыхание урежается и парообразование в легких уменьшается. Таким образом, потеря тепла снижается на 10 – 15%.
Реакция кожных мышц (гусиная кожа
)
В природе данный механизм встречается очень часто и заключается в напряжении мышц, поднимающих волосяные фолликулы. В результате подшерсток и ячеистость шерсти увеличиваются, а слой теплого воздуха вокруг тела утолщается. Это приводит к улучшенной термоизоляции, так как воздух является плохим проводником тепла. У человека в ходе эволюции эта реакция сохранилась в рудиментарном виде и не имеет практической ценности.
Факторы, влияющие на вероятность гипотермии:
Влажность воздуха
Атмосферная влажность влияет на темпы теплопотери следующим образом. По мере увеличения влажности увеличиваются темпы теплопотери. Механизм данной закономерности заключается в том, что при высокой влажности на всех поверхностях образуется незаметный глазу слой воды. Скорость теплопотери в воде в 14 раз выше, чем в воздухе. Таким образом, вода, являясь более хорошим проводником тепла, чем сухой воздух, быстрее произведет передачу тепла организма окружающей среде.
Сила ветра
Ветер является ничем иным как однонаправленным движением воздуха. В безветренной среде вокруг тела человека образуется тонкий слой нагретого и относительно неподвижного воздуха. В таких условиях организм тратит минимум энергии на поддержание постоянной температуры данной воздушной оболочки. В условиях ветра воздух, едва нагревшись, отдаляется от кожи и заменяется на более холодный. Для поддержания оптимальной температуры тела организму приходится ускорить основной обмен, активировать дополнительные реакции теплообразования, что в итоге требует больших затрат энергии. При скорости ветра 5 метров в секунду темпы теплоотдачи увеличиваются приблизительно в два раза, при 10 метрах в секунду – в четыре раза. Дальнейший рост происходит в геометрической прогрессии.
Наиболее предпочтительным материалом в холодный сезон года является натуральная шерсть и мех. На втором месте находятся их искусственные аналоги. Преимущество данных материалов заключается в том, что они обладают высокой ячеистостью, иными словами, содержат много воздуха. Являясь плохим проводником тепла, воздух препятствует лишней потере энергии. Разница между натуральным и искусственным мехом заключается в том, что ячеистость натурального материала в несколько раз выше за счет пористости самих волокон меха. Существенным недостатком синтетических материалов является то, что они способствуют скоплению влаги под одеждой. Как указывалось ранее, высокая влажность увеличивает темпы теплопотери, способствуя переохлаждению.
Размер обуви и одежды всегда должен соответствовать параметрам тела. Тесная одежда растягивается по телу и уменьшает толщину слоя теплого воздуха. Тесная обувь способствует сдавлению кровеносных сосудов, питающих кожу, приводя впоследствии к обморожению. Пациентам с отеками ног рекомендуется носить обувь из мягкого материала, способную растягиваться, не сдавливая конечности. Подошва должна быть толщиной не менее 1 см. Большие размеры одежды и обуви, напротив, недостаточно плотно прилегают к телу, образуют складки и щели, через которые уходит теплый воздух, не говоря о том, что их, попросту, неудобно носить.
Цирроз печени
Данное заболевание является результатом длительного замещения функциональной печеночной ткани на нефункциональную соединительную ткань. При длительном течении заболевания в брюшной полости скапливается свободная жидкость, объем которой может достигать 15 – 20 литров. Поскольку эта жидкость находится в пределах организма, на поддержание ее температуры должны постоянно расходоваться дополнительные ресурсы и задействоваться некоторые из механизмов теплообразования. Живот у таких больных напряжен. Внутренние органы и сосуды подвергаются сдавлению. При сдавлении нижней полой вены стремительно развиваются отеки нижних конечностей. Как указывалось ранее, отеки приводят к дополнительному охлаждению крови, требующему дополнительных усилий системы теплообразования. При снижении температуры окружающей среды механизмы теплообразования перестанут справляться со своей задачей, и температура больного начнет неуклонно падать.
Болезнь Аддисона
Болезнью Аддисона является недостаточность коры надпочечников . В норме в коре надпочечников производятся три типа гормонов - кристаллоиды (альдостерон
), глюкокортикоиды (кортизол
) и андрогены (андростерон
). При недостаточном количестве в крови двух из них (альдостерона и кортизола
) снижается артериальное давление . Снижение артериального давления приводит к замедлению скорости кровотока во всем организме. Кровь проходит один круг по телу человека за большее время, сильнее при этом охлаждаясь. Вдобавок к вышесказанному, недостаток глюкокортикоидов приводит к снижению основного обмена организма, снижению скорости протекания химических реакций, сопровождающихся выделением энергии. В результате «ядро» производит меньше тепла, что в совокупности с более сильным охлаждением крови приводит к значительному риску гипотермии, даже при умеренно низких температурах.
Гипотиреоз
Гипотиреоз является эндокринным заболеванием, причиной которого является недостаточное образование гормонов щитовидной железы . Как и глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы (трийодтиронин и тироксин
) отвечают за регуляцию множества биологических процессов в теле человека. Одной из функций данных гормонов является поддержание равномерной скорости протекания реакций, сопровождающихся выделением тепла. При снижении уровня тироксина происходит снижение температуры тела. Чем более выражен дефицит гормонов, тем ниже постоянная температура тела. Такие больные не боятся высоких температур, зато на холоде быстро переохлаждаются.
Кахексия
Кахексия является состоянием крайнего истощения организма. Она развивается в течение относительно длительного времени (недели и даже месяцы
). Причинами, вызывающими кахексию, являются онкологические заболевания, СПИД , туберкулез , холера , длительное недоедание, крайне высокие физические нагрузки и др. При кахексии сильно снижается вес больного, преимущественно за счет жировой и мышечной тканей. Именно этим определяется механизм развития переохлаждения при данном патологическом состоянии. Жировая ткань является, своего рода, термоизолятором организма. При ее недостатке темпы потери температуры тела увеличиваются. Кроме того, жировая ткань при распаде производит в 2 раза больше энергии, чем любая другая ткань. При ее отсутствии организму приходится для собственного обогрева расходовать белки - «кирпичики», из которых построен наш организм.
Вышеуказанную ситуацию можно сравнить с отоплением жилого дома им же самим. Мышцы являются основной структурой организма, производящей тепловую энергию. Их доля в обогреве организма составляет в покое 65 – 70%, а при интенсивной работе - до 95%. При уменьшении мышечной массы падает и уровень выработки тепла мышцами. Суммируя полученные эффекты получается, что уменьшение термоизолирующей функции жировой ткани, ее отсутствие как основного источника реакций теплообразования и уменьшение массы мышечной ткани приводит к увеличению риска гипотермии.
Состояние алкогольного опьянения
Данное состояние является следствием нахождения в крови человека определенного количества алкоголя, способного вызвать определенный биологический эффект. По подсчетам ученых, минимальное количество алкогольного напитка, необходимое для начала развития процессов торможения коры головного мозга, колеблется в пределах 5 – 10 мл чистого спирта (96%
), а для расширения кровеносных сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки составляет от 15 до 30 мл. Для пожилых и детей данная мера вдвое меньше. При расширении сосудов периферии создается обманчивое ощущение тепла.
Именно с данным эффектом алкоголя связан миф о том, что алкоголь способствует согреванию тела. Расширяя сосуды, алкоголь препятствует проявлению рефлекса централизации кровообращения, выработанному в течение миллионов лет эволюции, и призванного сохранить жизнь человека в условиях низких температур. Подвох состоит в том, что ощущение тепла вызывается поступлением теплой крови от туловища к холодным кожным покровам. Поступившая кровь быстро охлаждается и возвращаясь к «ядру» сильно снижает общую температуру тела. Если человек в состоянии сильного алкогольного опьянения засыпает на улице при отрицательной температуре среды, то чаще всего он просыпается в больничной палате с отмороженными конечностями и двусторонним воспалением легких либо не просыпается совсем.
Кровотечение
Кровотечением называется истечение крови из кровеносного русла во внешнюю среду или в полости организма. Механизм действия кровопотери, приводящий к переохлаждению, прост. Кровь является жидкой средой, которая помимо кислорода и питательных веществ переносит органам и тканям тепловую энергию. Соответственно, потеря организмом крови прямо пропорциональна потере тепла. Медленное или хроническое кровотечение переносится человеком намного лучше, чем острое. При длительном медленном кровотечении больной может выжить, потеряв даже половину крови.
Более опасна острая кровопотеря, так как при ней не успевают активироваться компенсаторные механизмы. Тяжесть клинической картины острого кровотечения зависит от объема кровопотери. Кровопотеря в 300 – 500 мл переносится организмом практически незаметно. Высвобождаются резервы крови, и дефицит полностью компенсируется. При кровопотере от 500 до 700 мл у пострадавшего появляются головокружения и тошнота , сильное чувство жажды. Появляется необходимость принять горизонтальное положение для облегчения состояния. Кровопотеря в 700 мл – 1 литр проявляется кратковременной потерей сознания. При падении пострадавшего его тело принимает горизонтальное положение, кровь направляется к головному мозгу, и человек самостоятельно приходит в себя.
Наиболее опасна острая кровопотеря объемом более 1 литра, особенно в условиях отрицательных температур. Больной может потерять сознание на срок от получаса до нескольких часов. В то время, пока он находится в бессознательном состоянии, все механизмы терморегуляции отключаются. Таким образом, скорость падения температуры тела человека в бессознательном состоянии приравнивается к скорости падения температуры тела трупа, которая в среднем равняется одному градусу в час (при отсутствии ветра и при нормальной влажности воздуха ). Такими темпами здоровый человек достигнет первой степени переохлаждения через 3, второй - через 6 – 7 и третьей через 9 – 12 часов.
Черепно-мозговая травма
При черепно-мозговой травме, как и при обильном кровотечении, существует риск потери сознания. Об опасности переохлаждения при потере сознания подробно изложено выше.
Классификация стадий переохлаждения в зависимости от клинических проявлений
| Стадия | Механизм развития | Внешние проявления |
| Динамическая | Спазм периферических сосудов. Компенсаторная активация всех механизмов теплообразования. Чрезмерная стрессовая активация симпатической вегетативной нервной системы. | Бледные кожные покровы, «гусиная» кожа. Сильная мышечная дрожь. Сохранена способность к самостоятельному передвижению. Вялость и сонливость, замедленная речь, замедленная реакция на действие раздражителей. Учащенное дыхание и сердцебиение. |
| Ступорозная | Истощение компенсаторных реакций организма. Ухудшение периферического кровоснабжения, вплоть до его отсутствия. Замедление обменных процессов головного мозга. Частичное разобщение деятельности коры и подкорковой зоны. Угнетение мозговых центров дыхания и сердцебиения. | Бледность кожных покровов. Уши, нос, щеки, конечности приобретают синюшный окрас. Сопутствующие обморожения 1 – 2 степеней. Отсутствие мышечной дрожи. Окоченелость мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность. Поза «боксера». Поверхностная кома. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет положительная. Реакция только на сильные болевые раздражители. Дыхание урежается и становится поверхностным. Урежение сердцебиения. |
| Судорожная | Полное истощение компенсаторных механизмов. Поражение периферических тканей из-за длительного отсутствия кровоснабжения. Крайнее ухудшение обменных процессов головного мозга. Полное разобщение работы различных участков головного мозга. Появление очагов судорожной активности. Выраженное угнетение мозговых центров дыхания и сердцебиения. Замедление работы проводниковой системы сердца. | Бледно-синие кожные покровы. Сопутствующие обморожения 3 – 4 степеней выступающих частей тела. Сильное мышечное окоченение. Глубокая кома . Зрачки максимально расширены. Реакция на свет отсутствует либо выражена крайне слабо. Реакция на любые раздражители отсутствует. Приступы генерализованных судорог повторяющиеся каждые 15 – 30 минут. Отсутствие ритмичного дыхания. Снижение частоты сердечных сокращений до 20 – 30 в минуту. Нарушения ритма. При 20 градусах обычно наступает остановка дыхания и сердцебиения. |
По той причине, что стадии клинических проявлений переохлаждения не всегда соответствуют определенным температурным границам, существует второстепенная по клинической информативности классификация степеней переохлаждения в зависимости от температуры тела.
Классификация степеней переохлаждения, в зависимости от температуры тела
Симптомы переохлаждения в порядке их появления
| Симптом | Причина появления |
| Бледность кожных покровов | Спазм периферических сосудов с целью снижения теплоотдачи. |
| «Гусиная» кожа | Рудиментарная защитная реакция в виде напряжения мышц, поднимающих волосяной фолликул. У животных способствует увеличению слоя подшерстки. У людей не оказывает никакого эффекта. |
| Дрожь | Ритмические сокращения мышечных волокон, характеризующиеся высокой частотой и низкой амплитудой. Приводят к увеличению теплопродукции до 200%. |
| Тахикардия | Компенсаторная реакция организма на угрозу, вызванная избыточным тонусом симпатической нервной системы и повышением уровня адреналина в крови. |
| Учащенное дыхание | При низких температурах организм вынужден ускорить основной обмен и активизировать системы теплопродукции. Данные процессы нуждаются в увеличенной доставке кислорода, которая осуществляется посредством учащения дыхания. |
| Слабость, сонливость | Охлаждение крови приводит к медленному охлаждению головного мозга. Охлаждение ретикулярной формации, особой структуры мозга, приводит к снижению тонуса организма, что человеком ощущается как вялость, разбитость и тяга ко сну. |
| Окоченение | Промерзание мышцы приводит к тому, что она теряет способность к возбуждению. Помимо этого, скорость обменных процессов в ней падает практически до нуля. Внутриклеточная и межклеточная жидкости кристаллизуются. |
| Боль | Появление боли связано с процессом огрубения тканей во время их промерзания. При соприкосновении с грубой тканью болевые рецепторы возбуждаются гораздо сильнее, чем при соприкосновении с мягкой тканью. Учащение импульсации возбужденного нерва создает в головном мозге ощущение боли. |
| Медленная реакция и речь | Замедление речи связано со снижением активности речевого центра головного мозга по причине его охлаждения. Замедление реакции вызвано снижением скорости прохождения нервного импульса по рефлекторной дуге (путь от его образования до совершения вызванных им эффектов ). |
| Снижение частоты сердечных сокращений | Причиной данного симптома служит снижение активности центра сердцебиения, расположенного в продолговатом мозге. |
| Снижение частоты дыхательных движений | Указанный феномен возникает по причине снижения активности дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге. |
| Спазм жевательной мускулатуры (тризм) | Данный симптом схож по причине возникновения с окоченением остальных мышц организма, однако приносит гораздо больше неприятностей. Тризм обычно развивается в ступорозной и судорожной стадиях обморожения. Проведение реанимационных мероприятий предполагает введение в дыхательные пути пациента пластиковой трубки, а из-за тризма данная манипуляция не может быть произведена. |
| Судороги | При снижении температуры головного мозга ниже 28 градусов, синхронная работа всех его отделов нарушается. Образуются очаги асинхронной импульсации, отличающиеся высокой судорожной активностью. |
| Патологическое дыхание | Данный тип дыхания представлен периодами нарастания и убывания глубины дыхания, прерывающимися длительными паузами. Эффективность такого дыхания крайне низка. Это свидетельствует о холодовом поражении центра дыхания, расположенного в стволе головного мозга, и означает плохой прогноз для пациента. |
| Нарушения сердечного ритма | Первой причиной является упомянутое выше торможение центра сердцебиения. Второй причиной – нарушения процессов возбуждения и проведения нервных импульсов в самом сердце. В результате возникают дополнительные очаги возбуждения, приводящие к аритмиям , и блоки проведения импульса, ведущие к асинхронному сокращению предсердий и желудочков. Любое из названных нарушений ритма может привести к остановке сердечной деятельности. |
| Отсутствие дыхания и сердцебиения | Данный симптом развивается при температуре тела ниже 20 градусов. Является следствием запредельного торможения соответствующих центров головного мозга. Требует проведения непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. |
Крайне важно, перед тем, как начать оказание первой помощи, определить тяжесть переохлаждения и решить, существует ли необходимость вызова скорой помощи.Показания к госпитализации при переохлаждении:
После оценки степени тяжести пострадавшего и при необходимости вызова бригады скорой помощи больному должна оказываться первая помощь.
Алгоритм действий при переохлаждении:
Лечение переохлаждения является крайне сложной задачей, поскольку требует широкого подхода к патологии. При гипотермии происходят нарушения работы всех систем организма, и помощь должна оказываться комплексно, иначе лечение ни к чему не приведет. Также важно отметить, что лечение переохлаждения на дому допустимо только при первой (динамической
) его стадии. При ступорозной и судорожной стадиях необходимо лечение в больнице в отделении интенсивной терапии.Попытки лечения пациента с переохлаждением второй и третей стадии в домашних условиях заранее обречены на неудачу как минимум по трем причинам. Во-первых, в домашних условиях нет специальной аппаратуры и лаборатории для того, чтобы постоянно отслеживать динамику изменения жизненно важных показателей организма. Во-вторых, состояние таких пациентов требует интенсивной поддерживающей терапии, при отсутствии которой пациент не может идти на поправку силами только своего организма. В-третьих, состояние больного гипотермией имеет тенденцию к резкому ухудшению, что в отсутствии соответствующей помощи приведет к его скорой и неминуемой гибели.
Попадая в приемный покой больницы пострадавший от переохлаждения сразу направляется в отделение интенсивной терапии (реанимацию ). Основные лечебные мероприятия подразделяются на два основных направления - согревание больного и коррекция жизненно важных показателей организма.
Согревание пострадавшего:
Практические рекомендации:
Гипотермия – очень опасное для жизни состояние, при котором температура тела опускается ниже +35 градусов. И хотя основная причина этого — проживание в условиях сурового холодного климата, оно может появиться и в летнее время года, и даже в теплом помещении. Любое промедление в оказании первой помощи, а также в диагностике приводит к смерти.
Основная причина гипотермии – низкая температура окружающей среды. При этом нужно помнить, что охлаждение в воде происходит в 30 раз быстрее, чем на воздухе, что связано с её более высокой теплопроводностью. Потеря тепла возрастает в ветреную погоду, что следует обязательно знать туристам и любителям длительных пеших прогулок в экстремальных условиях.
Но организм человека устроен так, что он может самостоятельно контролировать потерю тепла. И делается это двумя способами – увеличение теплоотдачи и уменьшение теплопотери. Все эти функции контролируются гипоталамусом, а значит, любые нарушения в этой части головного мозга приводят к бесконтрольному переохлаждению. Есть и другие факторы, которые увеличивают риск развития такого опасного состояния. Это, в первую очередь, интоксикация наркотиками и алкогольное отравление, а также травмы.
В группе риска находятся лица пожилого и старческого возраста, которые нередко утрачивают способность воспринимать холод. В эту же группу следует отнести и новорожденных, особенно деток, которые родились раньше срока. У них система, которая отвечает за терморегуляцию, ещё длительное время остаётся незрелой, поэтому малыши нуждаются в искусственном поддержании температуры.
Отдельно следует сказать о причинах гипотермии у детей. Сюда следует отнести такие заболевания и патологические состояния, как:
Существует большой список провоцирующих факторов, которые могут вызвать переохлаждение. Так, например, к провоцирующим факторам можно отнести нахождение на улице осенью или зимой без головного убора и в одежде, которая не соответствует сезону.
Также температура тела может снизиться, если человек длительное время находится на ветру или на холоде в мокрой или сырой одежде, или если человек длительное время провёл в воде, даже в тёплое время года.
Причинами гипотермии могут быть и некоторые болезни, и здесь пониженная температура тела является симптомом недуга. Чаще всего это различные нарушения в работе эндокринной системы, например, гипотиреоидизм, гипофункция надпочечников, гипотитуитаризм. Всё это приводит к тому, что метаболические процессы сильно нарушаются.
Ещё одно состояние, которое может привести к сильной гипотермии – гипогликемия. В этом случае нарушается работа гипоталамуса, который является ответственным за терморегуляцию.
Дисфункция гипоталамуса может быть спровоцирована и нарушениями в работе центральной нервной системы, например, при травмах головы или тепловом ударе. Это является ещё одним фактором появления переохлаждения.
Поражение гипоталямуса может случиться и при таком заболевании, как синдром Вернике, довольно редкого патологического состояния, которое лечится своевременным введение в организм пациента больших доз тиамина.
Ещё одно патологическое состояние, которое вызывает снижение температуры – сепсис. Причем это довольно плохой прогностический признак, который, скорее всего, приведёт к летальному исходу.
Ожоги и кожные патологии, например, эксфолиативный дерматит, приводят к тому, что сосуды кожи плохо сокращаются, что увеличивает потерю воды в организме. Это тоже является причиной переохлаждения.
И, наконец, тяжёлые болезни, которые приводят к инвалидности, а также кома и другие патологии, при которых пациент не способен обслужить себя самостоятельно, тоже могут вызвать развитие переохлаждения.
Причины гипотермии у человека вызывают несколько стадий её развития. При этом поражаются все системы и органы. Так, например, при температуре тела от +32 до +35 наблюдается умеренная гипотермия. В это время организм находится в стадии возбуждения.
При снижении температуры ниже, чем +32 градуса, начинается стадия торможения. При значениях от +30 до +32 человек перестаёт дрожать. При значениях ниже +30 градусов начинаются проблемы в работе сердца, что заканчивается асистолией.
Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:
Умеренная гипертермия требует теплой окружающей среды и укутывания в одеяло из влагоотводящих материалов (пассивное отогревание). При тяжелой форме гипотермии необходимо активное отогревание поверхности тела (например, тепловентиляторами, лучевыми обогревателями), повышение внутренней температуры (например, ингаляции, введение теплых жидкостей или лаваж, экстракорпоральное отогревание крови).
Гипотермия также оказывает значимое и необъяснимое влияние на коэффициент смертности при сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях.
Гипотермия развивается, когда теплоотдача превышает ее продуцирование. Гипотермия наиболее часто возникает в холодное время года, но может развиться и в теплом климате, если человек долго неподвижно лежит на прохладной поверхности или после весьма длительного пребывания в воде с нормальной для плавания температурой. Влажная одежда и пронизывающий ветер повышают риск развития гипотермии.
В группу высокого риска входят пожилые люди и дети младшего возраста. У пожилых людей часто снижена температурная чувствительность, способность к передвижению и общению, из-за чего они могут подолгу оставаться на холоде. Эти нарушения в комбинации со снижением количества подкожной жировой клетчатки способствуют развитию гипотермии у пожилых людей иногда даже в закрытом холодном помещении. У маленьких детей также снижена способность передвижения и общения, и высокое соотношение площадь поверхности тела/масса тела, что усиливает процесс теплоотдачи. Вероятность развития гипотермии высока у людей, потерявших сознания при низкой температуре окружающей среды.
Сначала возникает сильная дрожь, которая проходит при снижении температуры тела приблизительно до ЗГС, способствуя еще более резкому понижению температуры. По мере понижения температуры тела дисфункции ЦНС прогрессирует; люди перестают ощущать холод. Сонливость и неповоротливость сменяются спутанностью сознания, раздражимостью, иногда галлюцинациями и в конечном итоге комой. Пропадает реакция зрачков. Дыхание замедляется, частота сердечных сокращений снижается и, в конечном итоге, пропадают. Синусовая брадикардия сменяется медленной фибрилляцией предсердий.
Диагноз устанавливается по показаниям внутренней температуры, но не оральной. Предпочтительно пользоваться электронными термометрами. Наиболее точные показания дают ректальные, уретральные и пищеводные температурные зонды.
Больных, которые перенесли погружение в ледяную воду на 1 ч или (редко) дольше, иногда успешно отогревали без развития постоянных повреждений головного мозга, даже когда их внутренняя температура была очень низкой или отсутствовала реакция зрачков. Прогнозировать исход трудно, нельзя основываться на шкале ком Глазго. Важные прогностические маркеры включают признаки клеточного лизиса интраваскулярный тромбоз и неперфузионный сердечный ритм.
В первую очередь необходимо остановить теплоотдачу, сняв с пациента влажную одежду и обсушив его. При гипотермии нормализация температуры тела не требует такой срочности, в отличии от тяжелой гипертермии.
При умеренной гипотермии с терморегуляцией (проявляется дрожью и температурой тела от 31 до 35°С) достаточно укутывания в подогретые одеяла и горячего питья.
При гипотермии чрезвычайно важно восполнение жидкостей. Пациентам внутривенно вводят 1-2 л 0,9% физиологического раствора (детям 20 мл/кг); при возможности раствор подогревают до 40-42°С. Для поддержания перфузии может потребоваться введение больших объемов.
Активное согревание . Активное согревание необходимо при сердечно-сосудистой нестабильности, температуре тела <32,2°С, гормональная недостаточность (такая как гипоадренализм или гипотиреоз) или в случаях, когда гипотермия развилась в результате травмы, отравления или на фоне предрасполагающих нарушений. Если температура тела приближается к верхней точке критического диапазона, можно использовать внешний обдув горячим воздухом. Поток горячего воздуха лучше направлять на грудную клетку, так как согревание конечностей может привести к повышенным потребностям в метаболизме со стороны подавленной функцией сердечно-сосудистой системы. Больным с более низкой внутренней температурой тела, особенно с низким АД или остановкой сердца, необходимо внутреннее согревание.
Варианты внутреннего согревания включают:
Ингаляция теплого (40-45°С), увлажненного О2 через маску или интубационную трубку снижает респираторную теплоотдачу и может увеличить скорость согревания на 1-2°С/ч.
Кристаллоиды или кровь для внутривенного введения должны быть подогреты до 40-42°С, особенно при необходимости восполнения больших объемов жидкости.
Теплый лаваж мочевого пузыря и ЖКТ обеспечивает минимальное согревание, тогда как закрытый лаваж грудной клетки через две торакостомические трубки весьма эффективен в тяжелых случаях. Лаваж брюшной полости диализатом, подогретым до 40-45°С проводится двумя катетерами с оттоком жидкости и особенно полезен при тяжелой гипотермией у больных с острым некрозом скелетных мышц, интоксикацией или нарушениями электролитного баланса.
Существует 4 варианта ЭВС: гемодиализ, вено-венозное,артериовенозное и сердечнолегочное шунтирование. Проведение экстракорпорального согревания требует предварительной разработки протокола ведения больного специалистами соответствующего профиля. Хотя эти мероприятия кажутся привлекательными, они не всегда доступны и редко применяются в большинстве клиник.
Сердечно-легочную реанимацию не проводят пациентам с перфузионным сердечным ритмом, даже при отсутствии пульса. Вводят жидкости и проводят активное согревание. Гипотензия при низкой внутренней температуре прогнозируемы и, если они являются результатом исключительно гипотермии, не требуют агрессивного лечения. Реанимационные мероприятия проводят пока температура не достигнет 32°С при отсутствии очевидных угрожающих жизни повреждений и расстройств. Однако кардиотропные препараты (например, антиаритмические, вазопрессоры, инотропные препараты) обычно не назначают. Применение низких доз допамина 1-5 мкг или инфузии других катехоламинов оставляют для больных с непропорционально тяжелой гипотензией и не реагирующих на восполнение жидкостей и согревание. Тяжелая гипокалиемия во время реанимации обычно подразумевает смертельный исход.
