Поджелудочная железа - необыкновенно важна в качестве органа пищеварительной системы.
Именно с ее помощью, еда разбивается на составные элементы, чтобы затем снабдить наше тело энергией.
Болезнь такой ценной части организма не проходит бесследно для здоровья в целом и серьезно влияет на жизнь человека. Недостаточность поджелудочной железы (симптомы которой, зачастую, не вполне очевидны) нуждается в диагностике и терапии.
Процесс дефрагментации пищи начинается еще в ротовой полости, где еда измельчается и обрабатывается слюной. В желудке эта кашица дополнительно подвергается влиянию соляной кислоты и определенных ферментов.
Затем проходит черед поджелудочную железу, которая выделяет собственный панкреатический сок при поступлении пищевых компонентов в двенадцатиперстную кишку. Здесь и заканчивается обработка пищи и ее расщепление на составные элементы.
Сама поджелудочная железа представлена такими функциональными подотделами:
Соответственно, существует и несколько типов недостаточности поджелудочной, каждый из которых обладает индивидуальной симптоматикой и причинами появления:
Для неспециалиста - эти детали плохо различимы, поскольку связь между разновидностями патологии очень плотная, а симптомы - практически идентичны.
Глобальные последствия внутренних аномалий:
Лечение и прогноз благоприятности во многом зависят именно от степени поражения и вида патогена, вызвавшего сбой в функциях органа.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы - обусловлена различными патологиями в отделе поджелудочной с соответствующим наименованием. Эта часть железы представлена ацинусами, производящими ферменты, а также системой протоков для отвода синтезированного панкреатического сока.
Экзокринный отдел вырабатывает за сутки около 500-2000 мл жидкости, которая и помогает в расщеплении пищи. Если состав ферментов в ней переменится, то не все компоненты питания будут обрабатываться и поступать в организм. То же самое можно сказать и при недостаточном объеме самого панкреатического сока.
Симптомы дисфункции поджелудочной железы
При этом поджелудочная железа - большой приспособленец, который чутко реагирует на привычное питание человека, выделяя именно то количество и состав жидкости, который необходим. Если сменить рацион, то и данный орган переменит дозу выработки компонентов в течение пары дней.
Процесс расщепления пищи - происходит в двенадцатиперстной кишке, куда поступает кашица из продуктов и панкреатический сок.
Ферменты из поджелудочной доставляются в этот отдел дезактивированными, чтобы избежать самопереваривания железы. В кишечнике панкреатический сок и его содержимое не могут повредить эпителий, поэтому их работа по дроблению пищи начинается именно там.
Как видим, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной плотно связана с экзокринной, поскольку недостаток ферментов ведет к неполноценной работе кишечника при переваривании продуктов.
Однако сбой может случиться и на уровне активации компонентов панкреатического сока в тонкой кишке.
Данный тип патологии можно отнести к комбинированным, вызванным:
При этом может нарушаться синтез как отдельных, так и нескольких компонентов.
А застой сока может быть вызван патологией строения железы или другими аномальными процессами.
Негативное восприятие жизни может породить проблемы с ЖКТ. как фактор развития патологий – тема нашей статьи.
Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы – опасно ли это? Читайте .
Признаки того, что деятельность поджелудочной железы нарушена - сходны при всех вышеперечисленных видах патологии. К симптоматике относится:
Недостаточность поджелудочной железы становится видна лишь при значительных расстройствах в ее функциях. До кризисного момента - все симптомы проявляются тускло, не привлекая внимания к проблеме. И даже после обострения болезни, постановка диагноза - непростая задача.
Фармацевтика выпускает множество препаратов, способных снять симптомы недостаточности поджелудочной, но сам недуг от этого не исчезнет. Поэтому проблемы с пищеварением должны решаться походом к врачу, а не в аптеку.
Поджелудочная железа - закладывается на третей неделе внутриутробного развития плода.
Ребенок же появляется на свет с готовым к работе органом, хоть и уменьшенных параметров с несколько купированной функциональностью.
Привычный вид и способность переваривать любую пищу железа приобретает к 5-6-летниму возрасту. До этого момента дети нуждаются в специальном щадящем меню, отхождение от которого чревато аллергическими высыпаниями и желудочными коликами.
К сожалению, не все малыши рождаются с полноценной поджелудочной. Иногда железа имеет врожденные отклонения в строении:
Кроме того, может быть генетическое отклонение, связанное с недостаточным синтезом отдельных ферментов (липаза, амилаза и др.). Многие из этих патологий не мешают деткам жить, но некоторые - приводят к значительным проблемам, особенно в связке с иными аномалиями в развитии организма. Иногда необходимо хирургическое вмешательство для ликвидации противоестественных участков.
Что касается симптомов недостаточности поджелудочной железы у ребенка, то они во многом аналогичны признакам у взрослых:
При врожденных аномалиях в формировании органа о патологии расскажет УЗИ поджелудочной.
Относительная недостаточность - выявляется дополнительным исследованием кала и крови.
Поджелудочная железа тесно связана с другими органами пищеварительной системы и неправильная терапия в ее отношении может нанести удар по каждому из них.
Симптоматика недуга недостаточно четкая, растянутая во времени, что требует особой внимательности к органам пищеварения. При проблемах с кишечником или желудком не стоит заниматься самолечением с помощью различных препаратов - это неэффективно.
Количество пациентов с патологией органа с каждым годом только увеличивается зачастую это связывают с повышенным ростом заболеваний из-за экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Типичные проявления недостаточной работы органа связаны с нарушениями в процессе переваривания пищи. Человек плохо переносит употребление жирной, жареной и острой пищи.
После ее принятия появляются жалобы на тяжесть в эпигастральной области. Стул становится неоформленным, обильным, цвет блеклый, обесцвеченный и плохо смывается с унитаза. Это обусловлено наличием жира в каловых массах (стеаторея). Увеличивается частота испражнений и может доходить до 6 раз в сутки.
Притом, пища неспособна полностью перевариться, стул становится кашицеобразный. Кишечник вздут от избытка газов, присутствуют болезненные колики.
Вес тела пациента снижается, пропадает аппетит, появляется слабость и снижение активности. Из-за низкого поступления жирорастворимых витаминов возникают боли в суставах, костях и развивается остеопороз, нередко присоединяются судорожные сокращения мышц.
Недостаток витамина К приводит к снижению свертываемости крови, витамина А – повышает сухость кожи, а недостаточное количество витамина Е повышает риск возникновения инфекции, снижает либидо и потенцию.
Пациент выглядит бледным, усталым. Появляется одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость.
Основой развития этого состояния служат следующие механизмы:
Различают первичную или абсолютную недостаточность поджелудочной железы. Развивается она из-за уменьшения массы действующей ткани поджелудочной железы и встречается довольно редко в практике.
Сопровождают абсолютную недостаточность врожденные заболевания:
Также это могут быть заболевания приобретенные – острый и хронический панкреатит.
Относительная недостаточность
Вторичная или относительная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы обусловлена ускоренным транзитом содержимого кишечника. При этом состоянии поджелудочная железа не повреждена, ее функции сохранены, но по определенным причинам, ферменты не выполняют свою задачу.
Чем обусловлена относительная недостаточность железы :
Детский организм, так же как и у взрослых, подвержен развитию заболеваний поджелудочной железы. Появление и течение недуга немного отличается клинической картиной.
У детей возникновение панкреатита связано с анатомическими или структурными аномалиями врожденного или генетического характера. Наиболее часто развивается муковисцидоз – моногенное аутосомно-рецессивное заболевание.
Причина – мутация в гене, отвечающим за состав и функцию белка. Расположен это ген в эпителиальных клетках, которые выстилают выводящие протоки поджелудочной железы, тонкого кишечника, бронхов, легких, мочеполовой системы. Задача – регулирование электролитного обмена между апикальными клетками в которых находится этот ген и межклеточной жидкостью.
При муковисцидозе поражаются все органы и системы организма, что дает неблагоприятный прогноз и довольно сложное течение заболевания. Тяжесть недуга увеличивает поражение органов дыхания и пищеварительной системы. Характерна тяжелая экзокринная недостаточность поджелудочной железы.
Клинические проявления : стеаторея, частые бронхиты, пневмония, атрофический гастрит, энтероколит. Критерии для диагностики, кроме клинических показателей, хлор в потовой жидкости и анализ генов. Лечение предусматривает большие дозы препаратов поджелудочной железы, анаболические стероидные препараты, диета и витамины.
Другой, не менее сложный синдром Швахмана (Shwachman–Diamond), является врожденным. Выражен липазной недостаточностью, то есть недостает фермента, который помогает переваривать, растворять и делить на фракции жиры.
В процессе эмбрионального развития организма происходит нарушение при закладке поджелудочной железы, что приводит к ее гипоплазии (недоразвитости). Гематологический сдвиг выражен нейтропенией, анемией и тромбоцитопенией. У детей с синдромом Швахмана наблюдают недостаток роста, поражение головки бедренной кости и коленных суставов, гипоплазия фаланг пальцев, грудная клетка узкая.
Лечение проводится заместительной терапией, препаратами поджелудочной железы, иногда антибиотиками.
Острый панкреатит развивается у детей очень редко, впрочем, так же как и хронический.
Для хронического дуоденита характерно повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника, ее атрофия, это влечет нарушение выработки холецистокинина и секретина, ферментов, которые регулируют выработку панкреатического сока.
Возникает недостаточность и в связи с воспалительно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, при повышенном закислении в кишечнике ферменты теряют активность, страдает процесс переваривания и усвоения пищи.
Недостаточность вызывают также заболевание печени и системы желчных протоков.
Причины развития панкреатита у детей :
Не вызывает сомнения, что наряду с соблюдением диеты для успешного лечения должны применяться современные ферментные препараты, антисекреторные и болеутоляющие средства.
При терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы используют средства, которые содержат панкреатин и панкреалипазу. Обязательные компоненты лекарственных средств:
Расщепление идет до элементарных частиц, что затем позволяет им транспортироваться сквозь слизистую кишечника в кровеносную систему. Улучшается питание организма, поставляется материал для построения клеток.
Эффективные препараты, которые содержат панкреатические ферменты, активируются в двенадцатиперстной кишке. Лекарственное средство понижает давление внутри протоков поджелудочной железы, тем самым купируют боль.
Все медицинские препараты изготовлены в оболочке, которая защищает ферменты от разрушающего действия соляной кислоты в желудке.
Положительное действие в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы оказывают поливитаминные комплексы с микроэлементами, пробиотические и желчегонные средства.
Лечение ферментными препаратами противопоказано при механической желтухе, пациентам с острым гепатитом и кишечной непроходимостью.
Лечение недостаточности железы невозможно проводить без соблюдения режима питания. Требования к пище: максимально щадящая механически и химически. Подлежат ограничению: жиры, пряности, жареные блюда. Исключаются газированные напитки. Уменьшают поступление углеводов, цельного молока. Пациент должен принимать пищу дробно, небольшими порциями.
Более продуктивным лечение становится при проведении разгрузочных дней. Голодание с лечебными целями следует проводить от 1 до 3 дней. Необходимо принимать большое количество жидкости: чистая вода, слабозаваренный чай,отвары шиповника, компот, настой ромашки, минеральную воду.
Соблюдение режима дня, прием пищи по часам, лечение медицинскими препаратами дают положительный эффект, улучшают самочувствие пациента. Повышает качество жизни общеукрепляющие мероприятия: прогулки, умеренное занятие физкультурой, лечебные и расслабляющие ванны.
Хронический панкреатит (ХП) входит в число важных проблем здравоохранения. За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» — средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75%. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы (ПЖ), которая развивается на фоне ХП .
Хронический панкреатит — прогрессирующий воспалительный процесс ПЖ, который приводит к постепенному замещению паренхимы органа соединительной тканью, изменениям в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, к развитию недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.
В течении ХП можно выделить два этапа: I этап (чаще до 10 лет) характеризуется чередованием обострений и ремиссий, обострения проявляются болевым синдромом, диспепсия не выражена; на II этапе (чаще после 10 лет) болевой синдром стихает, на первый план выходит диспепсический синдром, связанный с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ .
Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, спайками или густым и вязким секретом, что приводит к нарушениям процесса пищеварения.
Под пищеварением понимается переработка с помощью ферментов сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания.
Основные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке, где пищевые вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу. Процесс переработки пищевых веществ в тонкой кишке проходит в три последовательных взаимосвязанных этапа, объединенных A. M. Уголевым (1967) в понятие «пищеварительно-транспортного конвейера»: полостное пищеварение, мембранное пищеварение, всасывание.
Поджелудочная железа вырабатывает секрет, который содержит ферменты, гидролизующие все виды пищевых веществ: белки, углеводы, жиры. Перечень основных ферментов ПЖ и их участие в пищеварении представлены в табл. 1.
Ферменты, гидролизирующие углеводы и жиры (альфа-амилаза, липаза), секретируются в активном состоянии, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) — в виде проферментов, которые активируются в просвете тонкой кишки. В их активации важное место занимает кишечный фермент — энтерокиназа, который переводит трипсиноген в активный трипсин. Трипсин в свою очередь активирует остальные протеолитические ферменты.
В процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, гликоген) расщепляются панкреатической амилазой до дисахаридов и небольшого количества глюкозы. Под действием протеолитических ферментов образуются низкомолекулярные пептиды и небольшое количество глюкозы. Жиры в присутствии желчи гидролизуются панкреатической липазой до ди- и моноглицеридов жирных кислот и глицерина.
Действие панкреатических ферментов уменьшается по мере их продвижения от двенадцатиперстной кишки (ДПК) до терминальных отделов подвздошной кишки. Уровень снижения активности отдельных ферментов различен. Так, липаза наиболее быстро теряет свою активность и в подвздошной кишке в норме определяется лишь в незначительных количествах. Протеазы, особенно амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30% и 45% своей активности в терминальных отделах тонкой кишки. В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз и, прежде всего, химотрипсина. Неравномерное уменьшение активности ферментов от проксимального к дистальному отделу тонкой кишки наблюдается как у здоровых людей, так, особенно, у лиц с хронической экзокринной панкреатической недостаточностью. Этим объясняется тот факт, что нарушение переваривания жира развивается намного раньше, чем крахмала или белка .
Секрет поджелудочной железы состоит из двух компонентов — дуктального (неорганического) и ацинарного (органического).
Дуктальный эпителий выделяет секрет, богатый электролитами, особенно бикарбонатами, в составе водного раствора. Функция этого компонента секрета ПЖ — нейтрализация поступающего в ДПК кислого желудочного содержимого и перевод желудочного пищеварения в кишечное. Основным стимулятором секреции неорганического компонента является секретин, вырабатывающийся S-клетками слизистой оболочки ДПК в ответ на поступающее из желудка кислое содержимое.
Гландулоциты панкреатических ацинусов синтезируют и секретируют гидролитические ферменты под влиянием панкреозимина (холецистокинина), который синтезируется J-клетками слизистой оболочки ДПК. Стимулятором освобождения панкреозимина служит главным образом пища.
Одним из ранних симптомов нарушения переваривания пищевых веществ является стеаторея. Кал становится жирным, блестящим, липким. Больные с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ жалуются на вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в животе. В более выраженных случаях появляется полифекалия, стеаторея, диарея и похудание.
Наиболее адекватным методом исследования внешнесекреторной недостаточности ПЖ является определение панкреатической эластазы-1 в кале. Основным преимуществом определения фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом является то, что эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ; эластаза-1 почти не разрушается при прохождении через кишечный тракт; колебания активности эластазы в кале незначительны, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов; данным методом определяется лишь человеческая эластаза, поэтому результаты теста не зависят от проводимой заместительной ферментной терапии.
Нормальную внешнесекреторную функцию ПЖ определяли при значении эластазы-1 от 200 до 500 мкг в 1 г кала и выше, средней и легкой степени — 100-200 мкг/г, тяжелой степени — менее 100 мкг/г .
Для компенсации нарушения полостного пищеварения широко применяются ферментные препараты ПЖ.
В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами:
Этим требованиям отвечают микрогранулированные формы ферментных препаратов. Микротаблетки панкреатина диаметром от 1 до 2 мм, покрытые кислотостойкой, энтеросолюбильной оболочкой, помещают в желатиновую капсулу. Растворяясь в желудке в течение несколько минут, капсула освобождает микрогранулы, которые сохраняют резистентность к действию кислого желудочного сока в течение 2 ч. Микрогранулы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке .
Липаза наиболее быстро теряет свою активность, что проявляется стеатореей. Поэтому при коррекции экзокринной панкреатической недостаточности, прежде всего, ориентируются на содержание липазы в препарате.
Размер микрогранул является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка. Диаметр микрогранул должен составлять 1,4 ± 3,0 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер. Мини-таблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж.
Характеристика основных микрогранулированных полиферментных препаратов представлена в табл. 2 и 3.
Для большинства больных с умеренным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ приема 1-2 капсул (10 000-20 000 МЕ липазы) во время еды вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При тяжелых формах недостаточности с выраженной стеатореей число принимаемых капсул увеличивают до 4-5.
Целесообразно при назначении ферментных препаратов ориентироваться на уровень эластазы-1 в кале (табл. 4).
Нами проведена оценка эффективности микрогранулированного ферментного препарата Микразима.
Обследовано 50 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Группа из 30 больных получала Микразим 10 000 ЕД по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14 дней и группа контроля (20 пациентов) — Панкреатин по 4 таблетки 3 раза в сутки в течение 14 дней.
Общая эффективность оценивалась как: выраженная, хорошая, удовлетворительная, эффект отсутствует (рис. 1). Учитывалась динамика болевого синдрома (рис. 2), частота дефекаций (рис. 3), консистенция стула (рис. 4).
Проведенное исследование показало, что Микразим более выраженно, чем таблетированный Панкреатин, влияет на улучшение пищеварения, уменьшение боли в животе и нормализацию стула.
Эффективность ферментных препаратов повышается при добавлении к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (Н 2 -блокаторы, ингибиторы протонной помпы), поскольку оптимальное действие панкреатических ферментов обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки более 5,0.
Причинами неэффективности заместительной терапии может быть следующее:
За последние десятилетия отмечается заметный рост числа заболеваний поджелудочной железы и соответственно больных с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, требующей заместительной терапии. Широкое использование нового теста — определение эластазы-1 в кале позволило лучше диагностировать внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать результаты заместительной терапии. Появилось большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Современные лекарственные формы, где панкреатические ферменты заключены в микрогранулы (Панцитрат, Креон, Микразим), позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения.
Литература
А. В. Калинин, доктор медицинских наук, профессор
ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Минздравсоцразвития России, Москва
Минушкин О.Н
Хронический панкреатит (ХП) - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:
фазово-прогрессирующими сегментарными диффузно-дегенеративными, или деструктивными изменениями паренхимы;
атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью (фиброзом);
изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов с нарушением пассажа секрета;
различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.
В клиническом плане ХП представляет собой динамическую, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется: причиной вызвавшей, активностью процесса, состоянием окружающих органов, функционально влияющих на работу ПЖ. Все эти факторы влияют на темпы прогрессирования болезни, ее активность, развитие и прогрессирование функциональной несостоятельности, эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Основными причинами развития острого обострения ХП являются: алкоголь, заболевания билиарной системы, патология большого дуоденального сосочка, инфекция, метаболические нарушения и использование лекарственных препаратов, которые подразделяются на препараты высокого риска (диуретики, цитостатики, антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики, антибиотики) и препараты потенциального риска (индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики). Существуют и не столь частые причины развития ХП, но они редко приводят к развитию функциональной несостоятельности ПЖ.
Диагностика внешнесекреторной недостаточности ПЖ
Основным симптомом, свидетельствующим о развитии функциональной недостаточности ПЖ, является появление клинических проявлений нарушения пищеварения: понос, стеаторея, снижение массы тела, которые начинают носить постоянный характер. Они появляются в период обострения ХП, но с купированием обострения продолжаются. Из сопутствующих проявлений характерны: метеоризм, тошнота, периодическая рвота, снижение аппетита, физической активности, общая слабость, полифекалия, боли в животе. Появление этого симптомокомплекса является основанием к объективизации экзокринной недостаточности ПЖ и установления степени ее выраженности. При этом используются инвазивные и неинвазивные методы.
Из инвазивных методов используется метод интрадуоденального зондирования с использованием в качестве стимуляторов секреции - секретиновый, секретин-холецистокининовый, секретин-церулеиновый, метиониновый и др. тесты. Забор секрета ПЖ может быть осуществлен также и с помощью протоковой канюляции. На сегодняшний день зондовые исследования используются редко из-за трудоемкости методик, они травматичны и самое главное - они недостаточно стандартизированы. Из неинвазивных методов следует отметить: определение суточной стеатореи, определение степени энзимов в кале и других биологических субстратах (изучается химотрипсин, эластаза I). Из наиболее простых и применяемых в настоящее время следует отметить изу-чение "Эластазы I" в кале. Удобством этого метода является независимость показателей при использовании ферментных препаратов в лечении заболеваний ПЖ и вторым важным аспектом является возможность установления степени выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Так, о нормальной функции ПЖ свидетельствует уровень эластазы больше 200 мкг/г кала, уровень от 100 до 200 мкг/г кала - свидетельствует о легкой и умеренной недостаточности ПЖ, уровень меньше 100 мкг/г кала - о тяжелой степени недостаточности ПЖ.
В настоящем исследовании изучена группа больных , страдавших ХП - всего 260 участников.
Как видно из представленных данных, большинство составили больные алкогольным (59,5%) и билиарно зависимым панкреатитом (30,2%). Мужчин было 163 (63%), женщин - 97 (37%).
Диагностика ХП и его обострений осуществлялась принятым комплексом обследования (УЗИ-тесты: увеличение размеров всей или части ПЖ, изменение структуры, феномен уклонения ферментов определялся по наличию выпота в левой плевральной полости, наличию жидкости в брюшной полости; в крови - по уровню амилазы, липазы - в динамике). У отдельных больных , когда ультразвуковое исследование оказывалось неэффективным, использовалось рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Кроме диагностики обострения ХП, у всех больных проводилось изучение внешнесекреторной функции ПЖ по эластазному тесту (Эластаза I в кале). При этом у 76% больных в остром периоде была установлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Эластазный тест изучался в динамике (каждые 10 дней и в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии). Показатель оказался динамичным по мере купирования обострения.
Группа со стойкой недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ составила 46% (120 больных). Преимущественно это были больные с продолжительностью заболевания более 10 лет. Такие больные в последующем нуждаются в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами. Все больные в периоде обострения заболевания нуждаются в комплексном лечении, принцип которого заключается в следующем:
купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально ограниченного в мультиорганно-распространенный;
купирование прогрессирования отечно-интерстициональной стадии панкреатита с целью предотвращения развития "хирургических" осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам;
лечение осложнений острого некроза - несостоятельности внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ;
ферментное возмещение при формировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ постоянного типа (постоянно).
Исходя из этих принципов больные в остром периоде (обострение ХП) получали октреотид в течение 3-5 дней в зависимости от интенсивности обострения. Синтетические аналоги сандостатина оказывают угнетающее действие на экзокринную функцию ПЖ, на секрецию гастрина, соляной кислоты, секретина и др. биологически активных веществ гастропанкреатической системы, по существу, препарат блокирует секрецию поджелудочной железы , что является мощным терапевтическим воздействием. Одновременно больным назначались блокаторы желудочной секреции (ИПП - парентерально 3-5 дней). Больные получали Лансопразол (40-80 мг/сутки) внутривенно, затем больной переводился на энтеральное введение, которое получал в полной суточной дозе до восстановления структурно-функциональной активности ПЖ - в общей сложности в течение 3-4 месяцев. В тех случаях, когда боли не уступали "базисной терапии" , использовались ненаркотические анальгетики. Назнача-лись также ферментные прапараты - в основном с целью создания функционального покоя ПЖ, уменьшения секреции и внутрипротокового давления, которое является одним из основных патогенетических механизмов развития и поддержания обострения ХП. У всех участников исследования боли были слабыми или умеренными. Комплексная терапия привела к купированию или заметному ослаблению болей у 71,4% больных. Осталь-ные больные нуждались в использовании анальгетиков (первые 3-4 дня лечения).
Ферментная терапия является одним из важнейших компонентов лечения панкреатита , выполняя разную роль в остром периоде и в стадии внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Наиболее привычной точкой зрения по поводу использования ферментов в острую фазу болезни является то, что при попадании ферментов в двенадцатиперстную кишку они разрушают рели-зинг-пептиды (секретин и холецистокинин), вызывая уменьшение панкреатической секреции и обеспечивая функциональный покой ПЖ, являющейся основой купирования острой фазы болезни. Однако современные ферменты (микрогранулированные, покрытые защитной оболочкой) освобождают действующее начало в нижележащих отделах тонкой кишки, участвуя в пищеварении.
Вышеизложенная схема не срабатывает, но эффект пищеварения в условиях недостаточной выработки ферментов ПЖ не менее важен, поскольку восстанавливая пищеварение, они уменьшают внутрикишечное давление, восстанавливая градиент давления и пассаж секрета ПЖ, что не менее важно в лечении обострения ХП.
После купирования обострения ХП группа со стойкой недостаточностью внешесекреторной функции ПЖ составила 120 больных. Эти больные нуждались в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами с отработкой достаточной дозы и ее коррекцией в процессе ведения таких больных.
Мы провели сравнительное изучение ферментных препаратов Пензитал (1 группа, n=60) и Креон (2 группа, n=60). Группы были адекватными по степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Пензитал содержит 212 мг панкреатина с энзимной активностью липазы 6000 ЕД FYP, амилазы - 4500 ЕД FYP, протеазы - 300 ЕД. Креон - содержит панкреатина 150 мг с энзимной активностью липазы 10 000 ЕД, амилазы - 8000 ЕД, протеаз - 600 ЕД.
Для Пензитала при умеренной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ) суточная доза была 2 таблетки 3 раза в сутки, при тяжелой - 3 таблетки на прием. Для Креона при умеренной ВСНПЖ - 2 капсулы (10 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки, при тяжелой ВСНПЖ - 1 капсула (25 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки.
Оценка эффективности лечения осуществлялась на основании оценки динамики выраженности основных симптомов нарушения пищеварения (боли в животе, вздутие, нарушение стула, тошнота, повышенное газообразование) и на основании данных копрологического исследования (динамики креатореи за счет мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность, динамики креатореи за счет мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность, динамики стеатореи за счет нейтрального жира и динамики повышенного содержания клетчатки).
Дозы препаратов подвергали коррекции в зависимости от полученного эффекта (времени купирования боли, диареи, вздутия и расстройств пищеварения). Эффективность лечения представлена на 1-7-й диаграммах.
Полученные результаты лечения
В ходе проведенных исследований отмечена сопоставимая терапевтическая эффективность ферментных препаратов - Пензитал и Креон в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом : болевой синдром купирован в 1-й группе - у 40% больных ХП, во 2-й группе у 18% больных; выраженность диареи уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 63 до 27% - во 2-й группе; явления метеоризма уменьшились с 60 до 20% в 1-й группе и c 88 до 18% - во 2-й; креаторея за счет мышц, сохранивших поперечную исчерченность, уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 45 до18% - во 2-й группе; креаторея за счет мышц, потерявших поперечную исчерченность с 63 до 36% в 1-й группе и с 50 до 30% - во 2-й группе; стеаторея за счет нейтрального жира уменьшилась (практически не определялась) - в 1-й группе и с 27 до 9% - во 2-й группе; уменьшение клетчатки с 70 до 30% в 1-й и с 45 до 27% - во 2-й группе.
Если сравнивать адекватные дозы препаратов, больший положительный эффект в динамике изученных показателей мы наблюдали при приеме Пензитала. Контролем достаточности дозы можно рассматривать прекращение диареи, прекращение потери массы тела и уровень белка сыворотки крови. Изменение эластазного теста (повышение) может рассматриваться только как тест, свидетельствующий о связи ВСНПЖ с активностью процесса, при стабильной недостаточности ВСНПЖ показатели эластазного теста стабильны. Изучение Эластазы I должно проводиться не реже 1 раза в квартал. В последующем при стабилизации клинической ситуации Эластазу I следует изучать реже (1 раз в 6 месяцев). При стабильном уровне ее значений и клиническом "спокойствии" доза получаемого фермента может считаться достаточной. За больными с нормализовавшимися показателями ВСНПЖ, измененными в период обострения, следует вести тщательное наблюдение (в том числе контролируя уровень Эласта-зы I). При тенденции к снижению назначение ферментов можно считать обоснованным, причем не только в качестве заместительной терапии, но и в качестве терапии, предупреждающей обострение.
В заключение следует отметить, что у больных ХП в период обострения развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Введение ферментов в комплекс терапии обострений ХП помогает в первую очередь восстановить пассаж секрета ПЖ, так как восстановление пищеварения уменьшает внутрибрюшное давление, изменяет градиент давления, что способствует противовоспалительному эффекту лечения и созданию функционального покоя ПЖ. При стабильной функциональной недостаточности ПЖ лечение ферментами носит заместительный характер и проводится постоянно.
Выводы
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом в период обострения фиксируется у 76% больных по данным эластазного теста (Эластаза I).
Включение ферментных препаратов в комплексную терапию обострений ХП является оправданным исходя из двух позиций:
создание функционального покоя ПЖ;
восстановление пищеварения ведет к купированию клинической симптоматики за счет восстановления градиента давления и восстановления пассажа секрета ПЖ.
В качестве заместительной терапии следует использовать препараты 4-го поколения (Пензитал и др.), исходная доза которых может быть рассчитана по данным эластазного теста. Стартовой должна быть доза не менее 54 000 ЕД липазы в сутки.
Контролем достаточности дозы ферментного препарата должны быть критерии: адекватное пищеварение, уровень белка, уровень эластазы I, который необходимо оценивать в динимаке.
Литература
1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. "Этиологические аспекты терапии хронического панкреатита" Consilium-medicum, №6 - 2005, 444-447.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шапошникова О.Ф. "Октреотид в терапии больных с обострением хронического панкреатита" Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2005, №5, 61.
3. Минушкин О.Н. "Хронический панкреатит, патогенез, диагностика, фармакотерапия". Эффективная фармакотерапия, №1, 2006, 6-23.
4. Минушкин О.Н. "Хронический панкреатит, этиология, эпидемиология, классификация" Фарматека, №2 - 2007, 53-57.
5. Минушкин О.Н., Максимов В.А. "Некоторые спорные вопросы патогенеза и лечения хронического панкреатита" 8 съезд Научного общества гастроэнтерологов России со школой Американской гастроэнтерологической ассоциации. - М.: 4-7 марта 2008г.
6. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. "Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами" Фарматека, №13 - 2008, 103-109.
7. Осипенко М.Ф., Векшина Ю.Ю. "Диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы и подходы к её коррекции" Фарметека, №13 - 2008, 47-53.
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. "Болезни поджелудочной железы: практическое руководство" М., 2009г., 736с.
Эффективное пищеварение - основа жизненных процессов. В условиях нарушенного пищеварения клетки организма недополучают строительный материал, что в результате влечет за собой нарушение жизнедеятельности всех органов и систем. К сожалению, множество пациентов, страдая разнообразными нарушениями пищеварительных функций, не придают этому должного значения. Исподволь нарастая, патология пищеварительной системы может привести к катастрофическим последствиям.
Как часто на приеме врачу приходится сталкиваться с симптомами нарушения пищеварения у больных! Выслушивая поток жалоб пациента, врач фиксирует в амбулаторной карточке жалобы на абдоминальную боль и диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошноту, тяжесть и вздутие живота, разжижение и увеличение частоты стула). Иногда больные даже указывают на снижение массы тела и непереносимость определенных видов пищи, высказывают страх перед приемом пищи, что может служить грозным признаком мальдигестии.
Знакомо? А все это она - внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ). Подобные нарушения возникают при уменьшении функционально-активной ткани поджелудочной железы и замещении ее жировой или соединительной тканями. В результате секреция панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки уменьшается, приводя к невозможности нормального пищеварения и всасывания. А это влечет за собой развитие системных нарушений во всем организме и возникновение самых разнообразных нозологий. Поэтому задача врача своевременное выявление и коррекция такого состояния.
В основе патологического процесса лежит уменьшение массы функционально активной ткани поджелудочной железы. Иногда внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы развивается как следствие патологических процессов, протекающих в самой железе, и тогда эти заболевания классифицируются как первичные ВНПЖ, а если в результате других заболеваний желудочно-кишечного тракта - то, как вторичные ВНПЖ.
К причинам первичной ВНПЖ относят панкреатиты алкогольной и неалкогольной этиологии, онкологические заболевания поджелудочной железы, кистоз поджелудочной железы, муковисцидоз, уменьшение секреции в результате операций на поджелудочной железе, папиллярный стеноз, сахарный диабет, стеатоз поджелудочной железы, липоматоз или атрофию ПЖ у взрослых, первичную атрофия ПЖ у детей, квашиоркор, изолированный дефицит амилазы, липазы или протеазы, дефицит альфа-1-антитрипсина, синдром Швахмана-Даймонда.
К причинам вторичной ВНПЖ относят недостаточность желчных кислот при гепатобилиарной патологии; гипоацидность желудка; вторичную гипоацидность в результате резекции желудка или стволовой ваготомии; патологические процессы, сопровождаемые уменьшением выделения холецистокинина; избыточный бактериальный рост в тонкой кишке; гастриному (синдром Золлингера-Эллисона); дефицит энтерокиназы.
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы клинически проявляется в виде диспепсии и синдрома нарушенного всасывания (синдрома мальабсорбции), который связан со снижением секреции ферментов и бикарбонатов. Это неизменно влечет за собой нарушение процессов внутриполостного расщепления составных частей пищи и их всасывания в двенадцатиперстной кишке.
По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях, в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки, выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет.
Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделяющейся в просвет двенадцатиперстной кишки липазы оказывается недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего, жиров и жирорастворимых витаминов.
Хочется обратить особое внимание на то, что поджелудочная железа обладает огромными компенсаторными возможностями. Для полного переваривания жиров достаточно функционирования 2/3 паренхимы поджелудочной железы, белков - 1/2, углеводов - 1/10. Поэтому стеаторея, креаторея и полифекалия (объем суточного стула превышает 440 г) проявляются уже на поздних стадиях развития заболевания, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Потеря массы тела также относится к более поздним симптомам развивающейся внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и наблюдается при тяжелом поражении железы. Ранняя же диагностика порой не происходит по причине того, что первые признаки панкреатической недостаточности, такие, как метеоризм и чувство тяжести в животе, могут быть не обозначены пациентом с силу их незначительности и не являются поводом для обращения к врачу. В результате чего участковому терапевту приходится иметь дело уже с запущенными стадиями развития заболевания, когда секреторная функция находится на стадии декомпенсации. Информированность населения и настороженность врачей в отношении нарушения деятельности поджелудочной железы позволит своевременно выявить заболевание и остановить его прогрессирование, улучшить качество жизни больного и прогноз.
Напомним, что начинающаяся с простых симптомов диспепсии, болезнь может привести к таким серьезнейшим последствиям, как снижение массы тела вследствие мальдигестии и даже маразму. У некоторых больных с выраженной экзокринной недостаточностью и стеатореей наблюдаются боли в костях, повышенная ломкость костей, а также признаки остеопороза в результате избыточного выведения кальция и дефицита витамина D. Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).
Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.
Дальнейшее прогрессирование воспалительно-фиброзных изменений поджелудочной железы может стать причиной нарушения эндокринной функции с развитием сахарного диабета.
Основные клинические проявления внешнесекреторной поджелудочной недостаточности:
Вздутие живота (метеоризм)
- Чувство тяжести в эпигастрии после еды
- Диарея
- Стеаторея (наличие жира в кале)
- Креаторея (наличие непереваренных мышечных волокон в кале)
- Снижение веса
- Задержка роста (у детей)
- Сахарный диабет
- Остеопороз
Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы приводит к нарушению пищеварения и всасывания. Поэтому патогенетическое лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в основном сводится к назначению диеты и заместительной ферментной терапии.
Если панкреатическая стеаторея представляет собой исход панкреатического поражения, то другие патологические проявления также заслуживают внимания и внедрения рациональных принципов питания.
Частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание;
- избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время;
- потребление жиров строго в пределах нормы - до 60-80 гр в сутки;
- полный отказ от алкоголя и курения.
История лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы насчитывает уже около 100 лет, однако «золотой век» заместительной ферментной терапии начался с панкреатина - высушенного и измельченного экстракта поджелудочной железы. В современных условиях препараты на основе панкреатина от экстракта прошли путь до высокотехнологичных и совершенных форм, позволяющих имитировать физиологическую секрецию панкреатических ферментов.
Сегодня, в XXI веке, препараты для ферментозаместительной терапии должны отвечать следующим требованиям:
Обладать высокой концентрацией ферментов, в первую очередь - протеаз (не менее 600-1000 Ед. F.I.P на прием);
- обладать высокой активностью липазы в двенадцатиперстной кишке (не менее 30 тыс Ед. F.I.P. на один прием пищи);
- иметь энтеросолюбильную оболочку для исключения преждевременной инактивации в желудке;
- рабочий диапазон действия ферментов должен быть в пределах pH 4,5-5,5;
- иметь минимальный размер гранул равномерного распределения препарата в массе химуса и синхронизировать эвакуацию в двенадцатиперстную кишку.
Вышеизложенным требованиям соответствуют только те ферментные препараты, которые содержат двухоболочечные минимикросферические формы панкреатина и обладают достаточной ферментативной активностью. Известно, что воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты разрушает до 90% их количества, поэтому большинство ферментных препаратов выпускается в кислотоустойчивых оболочках. Но постепенное растворение защитных оболочек препарата в двенадцатиперстной кишке не позволяет осуществить гомогенное распределение липолитических ферментов в химусе. Кроме того, важно учесть, что эвакуация пищевого комка и ферментов должна быть синхронизирована. Поэтому при проведении заместительной терапии так важно ориентироваться на форму выпуска препарата. Важен размер микрогранул, т. к. при увеличении диаметра уменьшается их проходимость через привратник. Оптимальный размер твердых частиц, проходящих в пищеварительный период из желудка через привратник, составляет 1,4-2 мм. Более крупные частицы, в частности, ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус уже покинул двенадцатиперстную кишку.
Идеальным считается размер 0,8-1,2 мм, что соответствует минимикросферической форме.
При попадании в желудок желатиновая капсула препарата растворяется в течение 1-2 мин, множество минимикросфер (от 280 до 500 частиц диаметром 1,0-1,2 мм) равномерно распределяются в желудке, смешиваясь с пищей и увеличивая тем самым пищеварительный потенциал за счет большой поверхности соприкосновения. Компоненты препарата одновременно с пищей постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При pH дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки микросфер растворяются, и ферменты начинают действовать по всему объему химуса.
Стоит отметить, что при применении ферментных препаратов практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.
В заключение хотелось бы сказать, что возможность полноценно, вкусно питаться и испытывать удовольствие от процесса приема пищи - одно из условий, определяющих качество жизни и ее продолжительность. И качественный ферментный препарат полностью реализует это право на «вкусную» и здоровую жизнь.
