Все люди в тот или иной момент ощущали боль. Боль может варьироваться от легкой до сильной, появляться однократно, быть постоянной или периодически возникать и пропадать. Видов боли очень много, и часто боль является первым признаком того, что с организмом что-то не так.
Чаще всего к врачам обращаются, когда появляется острая боль или хроническая боль.
Острая боль начинается внезапно, и обычно описывается как резкая. Она часто служит предупреждением о заболевании или возможной угрозе для организма со стороны внешних факторов. Острая боль может быть вызвана многими факторами, например, такими как:
Острая боль может быть умеренной и длиться буквально секунды. Но бывает и сильная острая боль, которая не проходит неделями или даже месяцами. В большинстве случаев острые боли лечатся не дольше шести месяцев. Обычно острая боль исчезает, когда устраняется ее основная причина – обрабатываются раны, заживают травмы. Но иногда постоянная острая боль перерастает в хронические боли.
Хроническая боль – это боль, которая сохраняется дольше, чем три месяца. Бывает даже так, что раны, вызвавшие боль, уже зажили или же другие провоцирующие факторы были устранены, но боль все равно не исчезает. Болевые сигналы могут оставаться активными в нервной системе в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Как следствие, у человека могут появиться связанные с болью физические и эмоциональные состояния, препятствующие нормальной жизни. Физические следствия боли – это напряжение мышц, низкая подвижность и физическую активность, снижение аппетита. На эмоциональном уровне появляется депрессия, гнев, тревога, страх повторной травмы.
Распространенными видами хронической боли являются:
Хроническая боль может начаться после травмы или инфекционного заболевания и по другим причинам. Но у некоторых людей хронические боли не связаны вообще ни с какими травмами или повреждениями, и объяснить, почему появляются такие хронические боли, не всегда удается.
В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.
(9 специалистов)
В зависимости от того, что и как болит, и чем вызвана боль, диагностикой и лечением боли могут заниматься разные специалисты – неврологи, нейрохирурги, хирурги-ортопеды, онкологи, терапевты и другие врачи профильных специальностей, которые будут лечить причину боли - заболевание, одним из симптомов которого является боль.
Существуют различные методы, помогающие определить причину боли. Помимо общего анализа симптомов боли могут проводиться специальные тесты и исследования:
В зависимости от силы боли и ее причин, лечение боли может подбираться разное. Конечно же, заниматься самолечением не стоит, особенно если боль сильная или не проходит долгое время. Симптоматическое лечение боли может включать:
Некоторые обезболивающие препараты лучше помогают, когда они комбинируются с другими методами лечения боли.
С точки зрения медицины, боль - это:
Длительная боль сопровождается изменением физиологических параметров (кровяное давление , пульс , расширение зрачков, изменение концентрации гормонов).
Ноцицепция - это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. То есть это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Важное значение имеет тот факт, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли.
Острая боль определяется как краткая по времени проявления боль с легко идентифицируемой причиной. Острая боль - это предупреждение организму о существующей в данный момент опасности органического повреждения или заболевания. Часто стойкая и острая боль сопровождается также ноющей болью. Острая боль обычно концентрируется в определённом участке перед тем, как она каким-то образом распространится шире. Этот тип боли обычно хорошо поддаётся излечению.
Хроническая боль первоначально определялась как боль, которая продолжается около 6 месяцев и более. Сейчас она определяется как боль, которая упорно сохраняется дольше того соответствующего отрезка времени, в течение которого она обычно должна завершаться. Часто она более трудная для излечения, чем острая боль. Особое внимание требуется при обращении к любым болям, которые стали хроническими. В исключительных случаях нейрохирурги могут провести сложную операцию по удалению отдельных частей головного мозга пациента, чтобы справиться с хроническими болями. Подобное вмешательство может избавить пациента от субъективного ощущения боли, но так как сигналы от болевого очага всё равно будут передаваться по нейронам , тело продолжит реагировать на них.
Кожная боль возникает при повреждении кожи или подкожных тканей. Кожные ноцицепторы оканчиваются чуть ниже кожи, и благодаря высокой концентрации нервных окончаний предоставляют высокоточное, локализованное ощущение боли малой продолжительности.
Соматическая боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровяных сосудах и даже в самих нервах. Она определяется соматическими ноцицепторами. По причине нехватки болевых рецепторов в этих участках они производят тупую, плохо локализуемую, более продолжительную боль, чем у кожных болей. Сюда входят, например, растяжения суставов и сломанные кости.
Внутренняя боль возникает от внутренних органов тела. Внутренние ноцицепторы расположены в органах и во внутренних полостях. Ещё большая нехватка болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению более нудящей и продолжительной, по сравнению с соматической, боли. Внутреннюю боль особенно тяжело локализовать, и некоторые внутренние органические повреждения представляют собой «приписываемые» боли, когда ощущение боли приписывается участку тела, которое никак не связано с участком самого повреждения. Сердечная ишемия (недостаточное содержание крови в сердечной мышце) - это, возможно, самый известный пример приписываемой боли; ощущение может располагаться как отдельное чувство боли чуть выше грудной клетки, в левом плече, руке или даже в ладони. Приписываемая боль может объясняться открытием того, что болевые рецепторы во внутренних органах также возбуждают и спинномозговые нейроны, которые возбуждаются при кожных повреждениях. После того, как мозг начинает ассоциировать возбуждение этих спинномозговых нейронов со стимуляцией соматических тканей в коже или мускулатуре, болевые сигналы, идущие от внутренних органов, начинают интерпретироваться мозгом как происходящие от кожи.
Фантомная боль в конечностях - ощущение боли, возникающее в утраченной конечности или в конечности, которая не чувствуется с помощью обычных ощущений. Данное явление практически всегда связано со случаями ампутаций и паралича .
Невропатическая боль («невралгия») может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей (например, зубная боль). Это может нарушить возможность чувствительных нервов передавать правильную информацию таламусу (отделу промежуточного мозга), и отсюда мозг неправильно интерпретирует болевые стимулы, даже если отсутствуют очевидные физиологические причины боли.
Психогенную боль диагностируют в отсутствие органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома. Психогенная боль всегда имеет хронический характер и возникает на фоне психических расстройств: депрессии , тревоги , ипохондрии , истерии , фобии . У значительной части больных важную роль играют психосоциальные факторы (неудовлетворенность работой, стремление получить моральную или материальную выгоду). Особенно тесные связи существуют между хронической болью и депрессией.
Патологическая боль - измененное восприятие болевых импульсов в результате нарушений в корковых и подкорковых отделах центральной нервной системы .
Нарушения могут возникать на любом уровне ноцицептивной системы, а также при нарушении связи между ноцицептивными восходящими структурами и антиноцицептивной системой .
Душевная боль - это специфическое психическое переживание, не связанное с органическими или функциональными расстройствами. Зачастую сопутствует депрессии , душевному расстройству. Чаще продолжительна и связана с потерей близкого человека.
Несмотря на свою неприятность, боль является одним из главных компонентов защитной системы организма. Это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса, постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, включая их высшие поведенческие формы. Однако это не означает, что боль имеет только защитные свойства. При определённых условиях, сыграв свою информационную роль, боль сама становится частью патологического процесса, нередко более опасного, чем вызвавшее её повреждение.
Согласно одной гипотезе, боль не является специфическим физическим ощущением, и не существует специальных рецепторов , воспринимающих только болевое раздражение. Появление чувства боли может вызываться раздражением любых типов рецепторов, если сила раздражения достаточно велика.
Согласно другой точке зрения, существуют специальные болевые рецепторы, характеризующиеся высоким порогом восприятия. Они возбуждаются только стимулами повреждающей интенсивности. Все болевые рецепторы не имеют специализированных окончаний. Они присутствуют в виде свободных нервных окончаний. Существуют механические, термические и химические болевые рецепторы. Они расположены в коже и во внутренних поверхностях, таких как надкостница или суставные поверхности. Глубоко расположенные внутренние поверхности слабо связаны с болевыми рецепторами, и поэтому ощущения хронической, ноющей боли передаются, если только органическое повреждение возникло непосредственно в этом участке тела.
Считается, что болевые рецепторы не подстраиваются под внешние стимулы. Однако, в некоторых случаях, активизация болевых волокон становится чересчур сильной, как если бы болевые стимулы продолжали возобновляться, что приводит к состоянию, которое называется повышенной болевой чувствительностью (гипералгезия). На самом деле встречаются люди с различным порогом болевой чувствительности. И это может зависеть от эмоциональных и субъективных особенностей психики человека.
Ноцицептивные нервы содержат первичные волокна малого диаметра, имеющие сенсорные окончания в различных органах и тканях. Их сенсорные окончания напоминают небольшие ветвистые кусты.
Два основных класса ноцицепторов, Aδ-, и C-волоконные, пропускают соответственно быстрые и медленные болевые ощущения. Класс Aδ-миелинизированных волокон (покрытых тонким миелиновым покрытием) проводит сигналы со скоростью от 5 до 30 м/с и служит для пропускания сигналов быстрой боли. Этот тип боли чувствуется за одну десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. Медленная боль, сигналы которой проходят через более медленные, немиелинизированные («оголённые») C-волокна, со скоростью от 0,5 до 2 м/с, - это ноющая, пульсирующая, жгучая боль. Химическая боль (будь то отравление через пищу, воздух, воду, накопление в организме остатков алкоголя, наркотиков, медицинских препаратов или радиационное заражение и т. д.) - это пример медленной боли.
Изучение боли в последние годы распространилось в различных областях от фармакологии до психологии и нейропсихиатрии. Невозможно было раньше даже представить, что фруктовые мушки станут использоваться как объект для фармакологических исследований боли. Некоторые психиатры пытаются также использовать боль для нахождения неврологической «замены» человеческому осознанию, поскольку боль имеет множество субъективных психологических моментов кроме чистой физиологии.
Интересно, что мозг сам по себе лишён ноцицептивных тканей, и поэтому не может чувствовать боли. Таким образом, головная боль никак не может возникать в самом мозге. Некоторые предполагают, что мембрана, окружающая мозг и спинной мозг, которая называется твёрдой мозговой оболочкой, снабжена нервами с болевыми рецепторами, и происходит стимуляция этих дуральных (относящихся к твёрдой мозговой оболочке) ноцицепторов, и они, вероятно, могут быть вовлечены в «производство» головной боли.
Опросы, проведённые Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины США (NCCAM), показали, что боль является обычной причиной, по которой люди обращаются к комплементарной и альтернативной медицине (англ. CAM ). Среди взрослых американцев, использовавших К.А.М. в 2002 году, 16,8 % желали вылечить боли в спине, 6,6 % - шейные боли, 4,9 % - артриты , 4,9 % - суставные боли, 3,1 % - головную боль и 2,4 % пытались справиться с периодически повторяющимися болями.
Одна из таких альтернатив, традиционная китайская медицина , рассматривает боль как закупорку энергии «Ци », что напоминает сопротивление в электрической цепи, или как «застой крови», что теоретически похоже на обезвоживание, ухудшающее метаболизм организма. Установлено, что традиционная китайская практика, акупунктура , более эффективна при нетравматических болях, чем при болях, связанных с травмами.
В последние десятилетия наблюдается тенденция предупреждать или лечить боль и болезни , которые создают болезненные ощущения, при помощи правильного питания. Этот подход иногда заключается в приёме биологически активных добавок (БАД) и витаминов в огромных количествах, что с точки зрения медицины рассматривается как вредная попытка самолечения. В работах Роберта Аткинса и Эрла Миндела много внимания уделяется взаимосвязи между деятельностью аминокислот и здоровьем организма. Так, например, они утверждают, что незаменимая аминокислота DL-фенилаланин способствует выработке эндорфинов и оказывает обезболивающий эффект, не вызывающий привыкания. Но в любом случае они призывают всегда советоваться с врачом.
| Эмоциональные процессы | |
|---|---|
| Эмоции | |
| Чувства | Агапэ · Антипатия · Благодарность · Благоговение · Вина · Влечение · Влюблённость · Восхищение · Враждебность · Возмущение · Жалость · Зависть · Интерес · Любовь · Нежность · Ненависть · Неприятие · Обида · Отвращение · Презрение · Пренебрежение · Привязанность · Раздражение · Разочарование · Раскаяние · Ревность · Симпатия · Скорбь · |
Боль
I
В описании пациентов болевые ощущения по их характеру могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими, жгучими, давящими (сжимающими), ноющими, пульсирующими, По продолжительности и периодичности они могут быть постоянными, пароксизмальными, связанными с временем суток, сезонами года, физической нагрузкой, позой тела, с определенными движениями (например, с дыханием, ходьбой), приемом пищи, актами дефекации или мочеиспускания и т.д., что позволяет заподозрить локализацию и патологии, вызывающей боль. Диагностическое значение имеют и особенности сопутствующих боли эмоциональных реакций, например чувство страха смерти, сопровождающее загрудинные Б. при стенокардии, инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочных артерий. Определенную диагностическую ориентацию дает разграничение соматалгий, т.е. болей, обусловленных раздражением волокон соматических нервов, и вегеталгий (симпаталгий), возникающих при вовлечении в чувствительных волокон вегетативной иннервации. Соматалгии (постоянные или пароксизмальные) локализованы в зоне иннервации периферических нервов или корешков и обычно не сопровождаются вегетативными нарушениями или последние (при очень интенсивной боли) имеют характер (общая , повышение АД, учащение пульса и др.). При вегеталгии расстройства вегетативных функций наблюдаются как правило и имеют нередко локальный характер, выражаясь местными спазмами периферических сосудов, изменениями кожной температуры, «гусиной» кожей, нарушением потоотделения, трофическими расстройствами и т.д. Иногда вегеталгии достигают степени каузалгии (Каузалгия),
нередко с отраженными болями по типу реперкуссии (Реперкуссия) с появлением болей в зонах Захарьина - Геда. Возможно появление болей в одной половине тела (), что наблюдается, в частности, при поражении таламуса. Высокую частоту реперкуссии с появлением боли в зонах, отдаленных от пораженного органа, следует иметь в виду при дифференциальной диагностике заболеваний внутренних органов, сосудов, костей, суставов. например, при инфаркте миокарда (Инфаркт миокарда) возможны Б. не только в области грудины с иррадиацией в левую руку, но и Б. в грудном отделе позвоночника, Б. в нижней , в области лба, в правой руке, в области живота (абдоминальная форма) и т.д. При всем разнообразии проявлений болевой реперкуссии суммарная характеристика Б. помогает выделить черты, типичные или нетипичные для какого-либо процесса в области внутренних органов. например, расслаивающая Аневризма аорты по многим характеристикам Б. сходна с инфарктом миокарда, но распространение Б. вдоль позвоночника с иррадиацией в ноги, характерное для расслаивающей аневризмы, не типично для инфаркта миокарда. Поведение больного во время болевых пароксизмов также имеет диагностическое значение. например, при инфаркте миокарда больной старается лежать неподвижно, больной с приступом почечной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при сходной локализации Б. у больного с поясничным радикулитом. При заболеваниях внутренних органов Б. возникает как следствие нарушений кровотока ( , тромбоз брыжеечной или почечной артерии, атеросклеротическое стенозирование брюшной аорты и др.); спазма гладкой мускулатуры внутренних органов ( желудка, ); растяжение стенок полых органов (желчного пузыря, почечной лоханки, мочеточника); распространение воспалительного процесса на участки, снабженные чувствительной иннервацией (на париетальную плевру, брюшину и т.д.). вещества мозга не сопровождается Б., она возникает при раздражении оболочек, венозных синусов, интракраниальных сосудов. Патологические процессы в легком сопровождаются Б. лишь при их распространении на париетальную плевру. Сильные Б. возникают при спазме сосудов сердца. Б. в пищеводе, желудке и кишечнике часто возникает при спастическом их состоянии или растяжении. Патологические процессы в паренхиме печени, селезенки, почек не вызывают боли, если они не сопровождаются острым растяжением капсулы этих органов. Боль в мышцах возникает при ушибах, миозите, судорогах, нарушениях артериального кровообращения (в последних случаях Б. протекает по типу симпаталгий). При поражении надкостницы и костных процессах Б. имеют чрезвычайно мучительный характер. Необходимо иметь в виду, что болевые ощущения при заболеваниях внутренних органов могут длительно не возникать и лавинообразно нарастать лишь при инкурабельной стадии процесса (например, при злокачественных новообразованиях). После излечения соматического заболевания возможны стойкие болевые ощущения, связанные с последствиями поражения нервных стволов, ишемическими их изменениями, спаечным процессом, изменением функционального состояния узлов преганглионарной вегетативной иннервации, а также с психогенной фиксацией болевого . Устранение боли как одного из наиболее тягостных для больного проявлений болезни относится к первоочередным задачам, решаемым врачом в процессе определения лечебной тактики. Лучшим вариантом является ликвидация причины боли, например удаление инородного тела или , сдавливающей , вправление вывиха и т.д. Если это невозможно, предпочтение отдают воздействиям на те звенья патогенеза, с которыми связана боль, например прием щелочей для купирования боли при язве двенадцатиперстной кишки, нитроглицерина - при стенокардии, спазмолитиков (см. Спазмолитические средства) и холинолитиков (см. Холиноблокирующие средства) -
при печеночной и почечной коликах и т.д. При неэффективности или невозможности причинной и патогенетической терапии прибегают к симптоматическому лечению боли с помощью аналгезирующих средств (Аналгезирующие средства),
эффект которых может быть усилен одновременным применением нейролептических средств (Нейролептические средства) или транквилизаторов (Транквилизаторы).
Однако при неуточненном характере соматического заболевания, особенно при неясных болях в животе, применение анальгетиков противопоказано из-за возможного видоизменения клинической картины, затрудняющего диагноз болезни, при которой может быть показано срочное хирургическое вмешательство (см. Острый живот).
При локальных болях, в т.ч. при некоторых невралгиях, иногда целесообразна Анестезия местная .
При упорных изнуряющих болях у больных с хроническими болезнями и низкой эффективности анальгетиков применяют симптоматическое хирургическое Б. - радикотомию, хордотомию, трактотомию и другие методы. Библиогр.:
Вальдман А.В. и Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли, Л., 1976, библиогр.; Гринштейн А.М. и Попова Н.А. Вегетативные синдромы, М., 1971; Ерохина Л.Г. Лицевые боли, М., 1973; Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности, М., 1984, библиогр.; Карпов В.Д. нервных болезней, М., 1987; Кассиль Г.Н. Наука о боли, М., 1975; Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы, М., 1980; Нордемар Р. Боль в спине, . с шведск., М., 1988; Шток В.Н. , М., 1987, библиогр. Рис. 1. Схема возникновения проецируемой боли. Нервные импульсы, вызванные прямой стимуляцией (указано стрелкой), по афферентным волокнам в составе спиноталамического тракта доходят до соответствующей зоны коры головного мозга, вызывая ощущение боли в той части тела (руки), которая обычно вызывается раздражением нервных окончаний: 1 - часть тела с болевыми рецепторами; 2 - ощущение боли в месте расположения соответствующих рецепторов боли; 3 - головной мозг; 4 - латеральный спиноталамический тракт; 5 - спинной мозг; 6 - афферентное нервное волокно. Рис. 2. Схема возникновения отраженной боли. Болевые ощущения из внутренних приходят в спинной мозг, отдельные структуры которого синаптически контактируют с нервными клетками спиноталамического тракта, на которых оканчиваются нервные волокна, иннервирующие определенный сегмент кожи: 1 - кожа; 2 - ствол симпатической нервной системы; 3 - задний корешок; 4 - латеральный спиноталамический тракт; 5 - спинной мозг; 6 - передний корешок; 7 - внутренний орган; 8 - висцеральный нерв. неприятное, иногда нестерпимое ощущение, возникающее преимущественно при сильных раздражающих или разрушительных воздействиях на человека. Боль является сигналом опасности, биологическим фактором, обеспечивающим сохранение жизни. Возникновение боли мобилизует защитные силы организма на устранение болевых раздражений и восстановление нормальной деятельности органов и физиологических систем. Но вместе с тем боль приносит человеку тяжкие страдания (например, Головная боль , Зубная боль), лишает его покоя и сна, а в ряде случаев может стать причиной развития опасного для жизни состояния - Шок а. Обычно боль тем сильнее, чем тяжелее кожи, слизистых оболочек, надкостницы, мышц, нервов, т.е. чем выше интенсивность раздражителей. При нарушениях функции внутренних органов боль не всегда соответствует по своей силе степени этих нарушений: относительно небольшие расстройства функции кишечника иногда вызывают сильную боль (колику), а серьезные заболевания головного мозга, крови, почек могут протекать практически без болевых ощущений. Характер боли разнообразен: ее оценивают как острую, тупую, колющую, режущую, давящую, жгучую, ноющую. Боль может быть местной (ощущается непосредственно в месте поражения) или отраженной (возникает на более или менее отдаленном от места поражения участке тела, например, в левой руке или лопатке при заболеваниях сердца). Своеобразной формой являются так называемые фантомные боли в отсутствующих (ампутированных) отделах конечностей (стопе, пальцах, кисти). Часто причиной боли различного характера служат заболевания нервной системы. Так называемые центральные боли могут быть обусловлены заболеваниями головного мозга. Особенно сильные боли наблюдаются после инсульта, когда располагается в зрительном бугре; эти боли распространяются на всю парализованную половину тела. Так называемые периферические боли возникают при раздражении болевых окончаний (рецепторов) в различных органах и тканях (миалгии - боли в мышцах, артралгии - боли в суставах и др.). Соответственно разнообразию факторов, действующих на болевые и вызывающих их , велика и частота периферических болей при различных заболеваниях и интоксикациях (миалгии - при гриппе, артралгии - при ревматизме, ревматоидном артрите и др.). При поражении периферической нервной системы боль является следствием сдавления, натяжения и нарушения кровообращения в корешке или стволе нерва. Боли, связанные с поражением периферических нервов, обычно усиливаются при движениях, при натяжении нервных стволов. Вслед за болевыми ощущениями, как правило, появляются чувство онемения, нарушение чувствительности в той области, где испытывалась боль. Боль в области сердца, в левой половине грудной клетки или за грудиной может быть колющей, ноющей или сжимающей, нередко отдает в левую руку и лопатку, появляется внезапно или развивается постепенно, бывает кратковременной или длительной. Внезапные острые сжимающие боли за грудиной, отдающие в левую руку и лопатку, возникающие при физической нагрузке или в состоянии покоя, характерны для стенокардии (Стенокардия). Часто боли в области сердца обусловлены функциональными нарушениями нервного аппарата сердца при неврозах, эндокринных расстройствах, различных интоксикациях (например, у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем). Боли в области сердца могут встречаться и у детей школьного возраста, например, в связи с повышенной эмоциональной нагрузкой ребенка. Боль, как правило, несильная и кратковременная, возникает внезапно. Ребенка, который жалуется на боль в области сердца, следует уложить в постель, дать ему успокаивающее средство (например, тазепам, сибазон по 1 / 2 таблетки), анальгин по 1 / 2 -1 таблетке, но-шпу по 1 / 2 -1 таблетке. В тех случаях, когда эти меры не оказывают эффекта, следует вызвать скорую помощь. При повторяющихся среди казалось бы полного здоровья болях в области сердца, нужно обратиться к врачу и обследовать ребенка. Боль в животе возникает при многих заболеваниях, в том числе и требующих срочного хирургического лечения (см. Живот). 1) своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме; является интегративной функцией организма, мобилизующей разнообразные для защиты организма от воздействия вредящего фактора; 2) (dolor; . ощущение болевое) в узком смысле - субъективно тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей. Боль ангино́зная
(d. anginosus) - Б. давящего, сжимающего или жгучего характера, локализующаяся за грудиной, иррадиирующая в руку (как правило, левую), надплечье, шею, нижнюю челюсть, изредка в спину; признак стенокардии, очаговой дистрофии миокарда и инфаркта миокарда. Боль высо́тная
- Б. в мышцах, суставах и за грудиной, возникающая при полете на большой высоте без специального снаряжения как признак декомпрессионной болезни. Боль головна́я
(cephalalgia; син. ) - Б. в области свода черепа, возникающая при различных заболеваниях в результате раздражения болевых рецепторов в оболочках и сосудах мозга, надкостнице, поверхностных тканях черепа. Боль голо́дная
- Б. в надчревной (эпигастральной) области, возникающая натощак и исчезающая или уменьшающаяся после приема пищи; наблюдается, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боль двухволно́вая
- Б. с двумя периодами выраженного увеличения интенсивности; наблюдается, например, при кишечной диспепсии. Боль загруди́нная
(d. retrosternalis) - Б., локализующаяся за грудиной; признак коронарной недостаточности или других болезней органов средостения. Боль иррадии́рующая
- Б., передающаяся в область, удаленную от патологического очага. Боль лу́ночковая
(d. alveolaris) - Б., локализующаяся в альвеоле зуба при воспалительном процессе, развивающемся после удаления зуба. Боль межменструа́льная
(d. intermenstrualis) - Б. тянущего характера, локализующаяся в нижней части живота и в пояснице; возникает, как правило, в период овуляции. Боль невралги́ческая
(d. neuralgicus) - приступообразная интенсивная. Боль
при невралгии чувствительных и смешанных нервов, часто сопровождающаяся гиперемией, потливостью и отечностью кожных покровов в области ее локализации. Боль опоя́сывающая
- Б. в надчревной (эпигастральной) области, иррадиирующая влево и вправо, охватывая на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков; наблюдается при холецистите, панкреатите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и некоторых других болезнях. Боль о́страя
(d. acutus) - B., внезапно начинающаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности. Боль отражённая
(син. Б. реперкуссионная) - Б., возникающая в органах и тканях, не имеющих морфологических изменений, в связи с вовлечением симпатической нервной системы в
Глава 2. Боль: от патогенеза к выбору лекарственного препарата
Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. В 40% всех первичных обращений к врачу боль является ведущей жалобой. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и духовными потерями.
Как уже говорилось выше, комитет по классификации Международной ассоциации по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» . В этом определении подчеркивается, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения, что указывает на важную роль психических факторов в формировании и поддержании боли.
Классификация боли
Боль - понятие клинически и патогенетически сложное и неоднородное. Она различается по интенсивности, локализации и по своим субъективным проявлениям. Боль может быть стреляющей, давящей, пульсирующей, режущей, а также постоянной или периодической. Все существующее многообразие характеристик боли во многом связано с самой причиной, вызвавшей ее, анатомической областью, в которой возникает ноцицептивный импульс, и очень важно для определения причины боли и последующего лечения .
Одним из наиболее существенных факторов в понимании этого феномена является разделение боли на острую и хроническую (рис. 8).
Острая боль - это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры. Острый болевой синдром развивается в 80% случаев, имеет защитное, предупредительное значение, так как свидетельствует о «повреждении» и вынуждает человека предпринять меры для выяснения причины боли и ее устранения. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц и обычно не превышает 3 месяцев. Острая боль обычно хорошо купируется анальгетиками.
В 10–20% случаев острая боль переходит в хроническую, которая длится более 3–6 месяцев. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Хроническая боль не носит защитного характера. Хроническая боль в последние годы стала рассматриваться не только как синдром, но и как отдельная нозология. Ее формирование и поддержание зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Хроническая боль может сохраняться после завершения процессов заживления, т.е. существовать вне зависимости от повреждения (наличия ноцицептивного воздействия). Хроническая боль не купируется анальгетиками и часто приводит к психологической и социальной дезадаптации пациентов.
Одной из возможных причин, способствующих хронификации боли, является лечение, неадекватное причине и патогенезу болевого синдрома. Устранение причины острой боли и/или максимально эффективное ее лечение - залог профилактики трансформации острой боли в хроническую.
Важное значение для успешного лечения боли имеет определение ее патогенеза. Наиболее часто встречается ноцицептивная боль , возникающая при раздражении периферических болевых рецепторов - «ноцицепторов», локализованных практически во всех органах и системах (коронарный синдром, плеврит, панкреатит, язва желудка, почечная колика, суставной синдром, повреждения кожи, связок, мышц и т.д). Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения различных отделов (периферической и центральной) соматосенсорной нервной системы .
Ноцицептивные болевые синдромы чаще всего являются острыми (ожог, порез, ушиб, ссадина, перелом, растяжение), но могут носить и хронический характер (остеоартроз). При этом виде боли фактор, вызвавший ее, как правило, очевиден, боль обычно четко локализована (обычно в зоне повреждения). Описывая ноцицептивную боль, пациенты чаще всего пользуются определениями «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая». В лечении ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении простых анальгетиков и НПВП. При ликвидации причины (прекращении раздражения «ноцицепторов») ноцицептивная боль проходит .
Причинами нейропатической боли могут быть повреждения афферентной соматосенсорной системы на любом уровне, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах. При поражении периферической нервной системы боли называют периферическими, при поражении центральной нервной системы - центральными (рис. 9).
Нейропатическая боль, возникающая при повреждении различных участков нервной системы, характеризуется пациентами как жгучая, стреляющая, холодящая и сопровождается объективными симптомами раздражения нервов (гиперестезия, парестезия, гипералгезия) и/или нарушения их функции (гипестезия, анестезия). Характерным симптомом нейропатической боли является аллодиния - феномен, характеризующийся возникновением боли в ответ на действие безболевого стимула (поглаживание кисточкой, ватой, температурного фактора).
Нейропатическая боль характерна для хронических болевых синдромов разной этиологии. При этом их объединяют общие патофизиологические механизмы формирования и поддержания боли.
Нейропатическая боль плохо поддается лечению стандартными анальгетиками и НПВП и часто приводит к выраженной дезадаптации пациентов.
В практике невролога, травматолога, онколога встречаются болевые синдромы, в клинической картине которых наблюдаются симптомы как ноцицептивной, так и нейропатической боли - «смешанная боль» (рис. 10). Такая ситуация может возникать, например, при компрессии опухолью нервного ствола, раздражении межпозвонковой грыжей спинномозгового нерва (радикулопатии) или при компрессии нерва в костном или мышечном канале (туннельные синдромы). В лечении смешанных болевых синдромов необходимо воздействие на оба, ноцицептивный и нейропатический, компоненты боли.
Ноцицептивная и антиноцицептивная системы
Сегодняшние представления о формировании боли основаны на представлениях о существовании двух систем: ноцицептивной (НС) и антиноцицептивной (АНС) (рис. 11).
Ноцицептивная система (является восходящей) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга. Антиноцицептивная система (является нисходящей) предназначена для контроля над болью .
На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов. К активации болевых рецепторов может привести, например, воспалительный процесс. Это вызывает проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга.
На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации, которая осуществляется влиянием нисходящих антиноцицептивных систем на различные опиатные, адренергические, глютаматные, пуриновые и другие рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога. Этот болевой импульс затем передается в вышележащие отделы центральной нервной системы (таламус, кора головного мозга), где происходит обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли.
Однако итоговое восприятие боли в значительной степени зависит от активности АНС. АНС головного мозга играют ключевую роль в формировании боли и изменении реакции на боль. Очевидна их широкая представленность в головном мозге и включение в различные нейротрансмиттерные механизмы (норадреналин, серотонин, опиоиды, дофамин). АНС работают не изолированно, а, взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли. Это обстоятельство позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты . В зависимости от активности АНС боль может усиливаться или уменьшаться.
Препараты для лечения боли
Препараты для лечения боли назначают с учетом предполагаемых механизмов боли. Понимание механизмов формирования болевого синдрома позволяет проводить индивидуальный подбор лечения. При ноцицептивной боли с наилучшей стороны зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоидные анальгетики. При нейропатической боли обоснованным является применение антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков, а также блокаторов калиевых каналов.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Если в патогенезе болевого синдрома ведущую роль играют механизмы воспаления, то наиболее целесообразно в этом случае применение НПВП. Их использование позволяет подавить синтез альгогенов в поврежденных тканях, что предотвращает развитие периферической и центральной сенситизации . Помимо болеутоляющего эффекта препараты из группы НПВП оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие.
Современная классификация НПВП предполагает разделение этих средств на несколько групп, отличающихся селективностью в отношении ферментов циклооксигеназы 1 и 2 типа, которые участвуют в ряде физиологических и патологических процессов (рис. 12).
Считается, что противоболевой эффект препаратов из группы НПВП связан в основном с их влиянием на ЦОГ2, а желудочно-кишечные осложнения обусловлены их влиянием на ЦОГ1. Однако исследования последних лет обнаруживают и другие механизмы анальгетического действия некоторых препаратов из группы НПВП. Так, было показано, что диклофенак (Вольтарен) может оказывать противоболевое действие не только через ЦОГ-зависимые, но и другие периферические, а также центральные механизмы .
Местные анестетики
Ограничения поступления ноцицептивной информации в ЦНС можно достичь при применении различных местных анестетиков, которые могут не только предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, уменьшению воспаления и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру, устраняют патологическое напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли .
К местным анестетикам относят вещества, вызывающие временную потерю чувствительности тканей в результате блокады проведения импульсов в нервных волокнах. Наибольшее распространение среди них получили лидокаин, новокаин, артикаин и бупивакаин. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na + -каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.
Антиконвульсанты
Длительно существующее раздражение ноцицепторов или периферических нервов приводит к развитию периферической и центральной сенситизации (гипервозбудимости).
Существующие сегодня антиконвульсанты, применяемые для лечения боли, имеют различные точки приложения. Дифенин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, вальпроаты, топиромат действуют главным образом, подавляя активность потенциал-зависимых натриевых каналов, предотвращая спонтанную генерацию эктопических разрядов в поврежденном нерве. Эффективность этих препаратов доказана у пациентов с тригеминальной невралгией, диабетической невропатией, фантомно-болевым синдромом.
Габапентин и прегабалин тормозят вход ионов кальция в пресинаптическую терминаль ноцицепторов, тем самым уменьшая выброс глутамата, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга (уменьшает центральную сенситизацию). Эти препараты также модулируют активность NMDA-рецепторов и снижают активность Na + -каналов.
Антидепрессанты
Антидепрессанты и препараты из группы опиоидов назначают с целью усиления антиноцицептивных влияний. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС. Обезболивающий эффект антидепрессантов может быть частично обусловлен и непрямым анальгетическим действием, так как улучшение настроения благоприятно сказывается на оценке боли и уменьшает болевое восприятие. Кроме того, антидепрессанты потенцируют действие наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам .
Мышечные релаксанты
Мышечные релаксанты применяют в случаях, когда вклад в формирование боли вносит мышечный спазм. Следует отметить, что мышечные релаксанты оказывают воздействие на уровне спинного мозга, а не на уровне мышц.
В нашей стране для лечения болезненных мышечных спазмов используются тизанидин, баклофен, мидокалм, а также препараты из группы бензодиазепинов (диазепам). В последнее время с целью расслабления мышц в лечении миофасциальных болевых синдромов применяются инъекции ботулинотоксина типа А . У представленных препаратов - разные точки приложения. Баклофен является агонистом ГАМК-рецепторов, ингибирует активность вставочных нейронов на спинальном уровне.
Толперизон блокирует Na + -и Ca 2+ -каналы интернейронов спинного мозга и уменьшает выброс болевых медиаторов в нейронах спинного мозга. Тизанидин относится к мышечным релаксантам центрального действия. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам, тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект.
Исходно тизанидин был разработан для лечения мышечного спазма при различных неврологических заболеваниях (при травматических повреждениях головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте). Однако в скором времени после начала его применения были выявлены анальгетические свойства тизанидина. В настоящее время применение тизанидина в монотерапии и в комплексном лечении болевых синдромов получило широкое распространение .
Селективные активаторы нейрональных калиевых каналов (SNEPCO)
Принципиально новым классом препаратов для лечения болевых синдромов являются селективные активаторы нейрональных калиевых каналов - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), оказывающие воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя.
Первый представитель этого класса лекарственных средств - флупиртин (Катадолон), обладающий широким спектром ценных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от других обезболивающих препаратов.
В последующих главах подробно изложены сведения о фармакологических свойствах и механизме действия Катадолона, представлены результаты исследований его эффективности и безопасности, рассказывается об опыте применения препарата в разных странах мира, даны рекомендации по применению Катадолона при различных болевых синдромах.
Нейропатическая боль, в отличие от обычной боли, являющейся сигнальной функцией организма, не имеет связи с нарушениями работы какого-либо органа. Данная патология становится в последнее время всё более распространённым недугом: по статистике, нейропатической болью различных степеней тяжести страдают 7 из 100 человек. Этот вид боли может сделать мучительным выполнение самых простых действий.
Нейропатическая боль, как и «обыкновенная» боль бывает острой и хронической.
Различают также другие формы боли:
Боли нейропатического характера могут возникать вследствие повреждений любых отделов нервной системы (центрального, периферического и симпатического).
Перечислим основные факторы влияния для данной патологии:
Для нейропатической боли характерна комбинация специфических нарушений чувствительности. Наиболее характерным клиническим проявлением нейропатии является феномен, именуемый в медицинской практике «аллодиния».
Аллодиния есть проявление болевой реакции в ответ на стимул, который у здорового человека не вызывает болевых ощущений.
Нейропатический больной может испытывать сильную боль от малейшего прикосновения и буквально от дуновения воздуха.
Аллодиния может быть:
Определённых методов диагностики боли (которая является субъективным явлением) не существует. Однако есть стандартные диагностические тесты, позволяющие дать оценку симптомам, и на их основании разработать стратегию терапевтического воздействия.
Серьёзную помощь при диагностировании данной патологии окажет применение опросников для верификации боли и её количественной оценки. Весьма полезным будет точная диагностика причины нейропатической боли и выявление заболевания, которое к ней привело.
Для диагностики нейропатической боли во врачебной практике применяется так называемый метод трёх «С» — смотреть, слушать, соотносить.
Именно эти методы позволяют выявить симптомы нейропатической боли у взрослых людей.
Лечение нейропатической боли зачастую представляет собою длительный процесс и требует комплексного подхода. В терапии используется психотерапевтические методы воздействия, физиотерапевтические и медикаментозные.
Это основная методика в лечении нейропатической боли. Зачастую такая боль не поддаётся купированию обычными обезболивающими.
Это обусловлено специфической природой нейропатической боли.
Лечение опиатами хотя и довольно эффективно, но приводит к возникновению толерантности к препаратам и может способствовать формированию у пациента наркотической зависимости.
В современной медицине чаще всего используется лидокаин (в виде мази или пластыря). Также используется препарат габапентин и прегабалин — эффективные лекарства зарубежного производства. Совместно с этими средствами используют — успокоительные лекарства для нервной системы, снижающие её сверхчувствительность.
Кроме того, больному могут быть назначены препараты, устраняющие последствия заболеваний, которые привели к нейропатии.
В терапии нейропатической боли важную роль играет физиотерапия . В острой фазе болезни применяют физические методы купирования или уменьшения болевых синдромов. Такие методы улучшают кровообращение и уменьшают спазматические явления в мышцах.
На первой стадии лечения применяют диадинамические токи, магнитотерапию, иглоукалывание. В дальнейшем используют физиопроцедуры, улучшающие клеточное и тканевое питание — воздействие лазером, массажем, светом и кинезотерапию (лечебное движение).
В восстановительный период лечебной физкультуре придаётся большое значение. Также используются различные техники релаксации, помогающие ликвидировать боль.
Лечение нейропатической боли народными средствами не особенно популярно. Пациентам категорически запрещено использовать народные методы самолечения (особенно прогревающие процедуры), поскольку нейропатическая боль вызывается чаще всего воспалением нерва, а его прогревание чревато серьезными повреждениями вплоть до полного отмирания.
Допустима фитотерапия (лечение отварами трав), однако перед применением любого растительного средства следует посоветоваться с лечащим врачом.
Нейропатическая боль, как и любая другая, требует к себе внимательного отношения. Вовремя начатое лечение поможет избежать тяжелых приступов заболевания и предотвратить его неприятные последствия.
Видео поможет подробнее разобраться в проблеме нейропатической боли:
