Под когнитивными функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, при помощи которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным функциям относят:
Хорошо известно, что когнитивные способности взрослых здоровых лиц весьма различны, так как большинство когнитивных функций имеют условно-рефлекторный механизм и развиваются после рождения под воздействием окружающего социума. В процессе взросления и обучения происходит дальнейшее совершенствование когнитивных функций, пока они не достигнут своего пика, индивидуального для каждого человека.
О нарушениях когнитивных функций можно говорить в тех случаях, когда какое-либо заболевание приводит к снижению когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем у данного человека. Легкое (умеренное) когнитивное расстройство может являться промежуточным этапом между снижением когнитивных функций при нормальном старении и более серьезным развитием деменции. О легком когнитивном расстройстве можно говорить если человек:
и эти изменения наблюдают родственники или близкие.
Существует множество причин когнитивных нарушений:
Часто нарушение когнитивных функций может наблюдаться как следствие побочного эффекта лекарственной терапии (30%) или при приеме неадекватно большой дозы лекарственных препаратов.
Неблагоприятным эффектом на когнитивную сферу обладают:
Ятрогенной причиной когнитивных нарушений может явиться и лучевая терапия, проводимая по поводу злокачественных новообразований.
Как при назначении подобных средств, так и при наблюдении пациентов с нарушениями памяти различной степени выраженности необходимо учитывать принимаемые им препараты. При этом пожилые люди часто не замечают побочных реакций либо эти реакции трактуются больным и его окружением как проявления нормального старения. Последнее наиболее актуально для препаратов, обладающих холинолитическими свойствами, поскольку они потенциально способны ухудшать мнестические функции. Холинолитики применяются в неврологической (при паркинсонизме, головокружении, мигрени), гастроэнтерологической (при язвенной болезни, диареи), офтальмологической и урологической практике. Помимо собственно холинолитиков, ряд препаратов обладает холинолитическими свойствами, хотя они используются по другим показаниям. Так, атропиноподобными свойствами, в частности, обладают столь разные препараты как преднизолон, теофиллин, дигоксин, нифедипин, ранитидин, дипиридамол, кодеин, каптоприл.
Однако для ятрогений более характерно возникновение острых эпизодов спутанности, чем деменции. Подтверждением того, что именно данный лекарственный препарат послужил причиной развития когнитивных расстройств, является уменьшение их выраженности после отмены этого лекарственного препарата.
Любой лекарственный препарат, который действует на общий гомеостаз (например, диуретики) или на функционирование нейронов (например, седативные средства) должен рассматриваться как возможная причина когнитивных нарушений.
Наиболее сильными факторами риска развития когнитивных расстройств являются:
При нарушении когнитивных функций в клинической практике применяют ноотропные препараты, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие память, улучшающие умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам. Это производные пирролидона, циклической ГАМК (пирацетам); средства, влияющие на систему ГАМК (гопантеновая кислота); нейропептиды (Церебролизин); холинcергические средства, усиливающие синтез медиатора холина (холина альфосцерат); нcейропротекторы (пентоксифиллин, ацетил-L-карнитин); церебральные вазодилататоры (винпоцетин); антиоксиданты (Мексидол); экстракт гинкго билоба (Танакан, Мемоплант); активаторы нейрогенcеза и др.
Симптомы деменции складываются из когнитивных, поведенческих, эмоциональных расстройств и нарушений повседневной деятельности.
Когнитивные нарушения представляют собой клиническое ядро любой деменции. Когнитивные нарушения бывают основным симптомом данного состояния, поэтому их наличие обязательно для постановки диагноза.
Когнитивные функции (от англ. cognition - «познание») - наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется рациональное познание мира и взаимодействие с ним. Синонимами термина «когнитивные функции» являются «высшие мозговые функции», «высшие психические функции» или «познавательные функции».
Обычно к когнитивным относят следующие функции головного мозга.
По определению, деменция - полифункциональное нарушение, поэтому она характеризуется одновременной недостаточностью нескольких или сразу всех когнитивных способностей. Однако различные когнитивные функции страдают в разной степени - в зависимости от причин деменции. Анализ особенностей когнитивных расстройств играет важную роль в установлении точного нозологического диагноза.
Самым частым видом когнитивных расстройств при деменциях различной этиологии бывают нарушения памяти. Выраженные и прогрессирующие нарушения памяти сначала на недавние, а затем и на отдалённые события жизни - основной симптом болезни Альцгеймера. Заболевание дебютирует с расстройств памяти, затем к ним присоединяются нарушения пространственного праксиса и гнозиса. У части больных, особенно моложе 65-70 лет, также развиваются речевые нарушения по типу акустико-мнестической афазии. В меньшей степени выражены нарушения внимания и регуляции произвольной деятельности.
В то же время нарушения регуляции произвольной деятельности становятся на начальных этапах основной клинической характеристикой сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви, а также заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона и др.). Расстройства пространственного гнозиса и праксиса также присутствуют, но имеют иную природу и поэтому не приводят, в частности, к дезориентировке на местности. Отмечают и нарушения памяти, обычно выраженные в умеренной степени. Дисфазические расстройства не характерны.
Для лобно-височной лобарной дегенерации (лобно-височная деменция) наиболее типично сочетание дизрегуляторных когнитивных расстройств и нарушений речи по типу акустико-мнестической и/или динамической афазии. При этом память на события жизни длительное время остаётся сохранной.
При дисметаболической энцефалопатии в наибольшей степени страдают динамические характеристики когнитивной деятельности: скорость реакции, активность психических процессов, характерны повышенная утомляемость и отвлекае-мость. Часто это сочетается с различными по выраженности нарушениями цикла «сон-бодрствование».
Эмоциональные нарушения при деменциях в наибольшей степени распространены и выражены в начальных стадиях патологического процесса и постепенно регрессируют в дальнейшем. Эмоциональные расстройства в виде депрессии встречают у 25-50% пациентов с начальными стадиями болезни Альцгеймера и в большинстве случаев сосудистой деменции и заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев. Весьма характерны также расстройства тревожного ряда, особенно на ранних этапах болезни Альцгеймера.
Поведенческие нарушения - патологическое изменение поведения больного, доставляющее беспокойство ему самому и/или окружающим его лицам. Как и эмоциональные нарушения, поведенческие расстройства не обязательны для постановки диагноза деменции, но их встречают весьма часто (приблизительно у 80% пациентов). Поведенческие нарушения обычно развиваются на стадии лёгкой или умеренной деменции.
К наиболее распространённым поведенческим нарушениям относят следующие.
Нарушения повседневной деятельности представляют собой интегральные результат когнитивных и поведенческих симптомов деменции, а также друие неврологические нарушения, связанные с основным заболеванием головной мозга. Под термином «нарушение повседневной деятельности» понимают расстройства профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациента. О наличии нарушений повседневной деятельности свидетельствуют невозможность или существенные затруднения на работе, при взаимодействии с другими людьми, выполнении бытовых обязанностей, а в тяжёлых случаях - при самообслуживании. Наличие нарушений повседневной деятельности свидетельствует о большей или меньшей утрате больным независимости и самостоятельности, с необходимости посторонней помощи.
К сфере повседневной активности относят такие виды деятельности:
Сроки развития и последовательность возникновения тех или иных симптомов деменции обусловлены характером основного заболевания, однако можно проследить некоторые наиболее общие закономерности.
Как правило, деменции предшествует стадия умеренных когнитивных нарушений (англ. - mild cognitive impairment - MCI). Под умеренными когнитивными нарушениями принято понимать снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы, но не влияющее существенно на повседневную активность.
Модифицированные диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (Touchon J., Petersen R., 2004)
На этапе умеренных когнитивных нарушений больной жалуется на ухудшение памяти или снижение умственной работоспособности. Эти жалобы подтверждаются данными нейропсихологического исследования: выявляют объективные когнитивные нарушения. Однако когнитивные расстройства на данном этапе выражены в небольшой степени, так что не привносят значимого ограничения обычной для больного повседневной активности. При этом возможны трудности в сложных и необычных видах деятельности, но пациенты с умеренными когнитивными нарушениями сохраняют трудоспособность, они независимы и самостоятельны в социальной жизни и быту, не нуждаются в посторонней помощи. Критика к своему состоянию чаще всего сохранна, поэтому больные, как правило, бывают адекватно встревожены изменениями своего когнитивного статуса. Нередко умеренные когнитивные нарушения сопровождаются эмоциональными расстройствами в виде тревоги и депрессии.
Прогрессирование нарушений и появление затруднений при обычных для пациента видах деятельности (обычная работа, взаимодействие с другими людьми и др.) свидетельствуют о формировании синдрома лёгкой деменции. На данном этапе пациенты полностью адаптированы в пределах своей квартиры и ближайшего района, но испытывают затруднения на работе, при ориентировании в малознакомой местности, вождении автомобиля, выполнении расчётов, совершении финансовых сделок и других сложных видах деятельности. Ориентировка в месте и времени, как правило, сохранна, но из-за расстройств памяти возможно ошибочное определение точной даты. Критика к своему состоянию частично утрачивается. Сужается круг интересов, что связано с неспособностью поддерживать более сложные в интеллектуальном отношении виды активности. Поведенческие нарушения часто отсутствуют, в то время как расстройства тревожно-депрессивного круга встречаются очень часто. Весьма характерно заострение преморбидных личностных особенностей (например, бережливый человек становится жадным и т.п.).
Возникновение трудностей в пределах собственного дома - признак перехода на стадию умеренной деменции. Сначала возникают сложности при пользовании бытовой техникой (так называемые нарушения инструментальной повседневной деятельности). Больные разучиваются готовить еду, пользоваться телевизором, телефоном, дверным замком и др. Возникает необходимость в посторонней помощи: сначала лишь в отдельных ситуациях, а затем - большую часть времени. В стадии умеренной деменции больные, как правило, дезориентированы во времени, но ориентированы в месте и собственной личности. Отмечают значительное снижение критики: больные в большинстве случаев отрицают наличие у себя каких-либо нарушений памяти или других высших мозговых функций. Весьма характерны (но не обязательны) поведенческие расстройства, способные достигать значительной выраженности: раздражительность, агрессивность, бредовые идеи, неадекватное двигательное поведение и др. По мере дальнейшего прогрессирования патологического процесса начинают появляться трудности при самообслуживании (одевание, выполнение гигиенических процедур).
Тяжёлая деменция характеризуется почти полной беспомощностью больного в большинстве бытовых ситуаций, что вызывает необходимость постоянной посторонней помощи. В этой стадии постепенно регрессируют бред и другие поведенческие расстройства, что связано с нарастающей интеллектуальной недостаточностью. Больные дезориентированы в месте и времени, присутствуют выраженные нарушения праксиса, гнозиса и речи. Значительная выраженность когнитивных расстройств делает дифференциальную диагностику между различными нозологическими формами деменции весьма затруднительной в данной стадии, Присоединяются неврологические расстройства, такие как нарушения походки и тазовых функций. Финальные стадии деменции характеризуются утратой речи, невозможностью самостоятельно ходить, недержанием мочи и неврологическими симптомами декортикации.
Основные этапы развития деменции:
Характеристика основных этапов когнитивного дефицита
|
Когнитивные функции |
Эмоциональные и поведенческие нарушения |
Повседневная активность |
|
|
Умеренные когнитивные нарушения |
Негрубые нарушения при сохранной критике |
Тревожно-депрессивные нарушения |
Не нарушена |
|
Лёгкая деменция |
Выраженные нарушения при сниженной критике |
Тревожно-депрессивные нарушения. Изменения личности |
Нарушена профессиональная и социальная активность. Дома больной независим |
|
Умеренная деменция |
Выраженные нарушения при сниженной критике. Дезориентировка во времени |
Бред, агрессия, бесцельная двигательная активность, нарушения сна и аппетита, бестактность |
Нарушена инструментальная повседневная активность. Иногда нуждается в посторонней помощи |
|
Тяжёлая деменция |
Грубые нарушения. Дезориентировка в месте и времени |
Регресс бреда, безынициативность |
Нарушено самообслуживание. Постоянно нуждается в посторонней помощи |
Иногда мы забываем, где оставили ключи. Ища их по квартире целый день, удивляемся своей рассеянности и невнимательности, даже не подозревая, что это могут быть первые симптомы нарушения нормальной работы головного мозга. Так называемые когнитивные расстройства часто проявляются у людей пожилого возраста. Но бывает и так, что от них страдают молодёжь и даже дети.
Для начала давайте заглянем глубже в наш мозг. "Серые клетки" исполняют много положенных на них обязанностей, благодаря их активной работе мы физически двигаемся и умственно развиваемся. Важными в жизни каждого человека являются когнитивные функции мозга, без которых мы не могли бы познавать окружающий мир. В первую очередь с их помощью мы воспринимаем, понимаем и перерабатываем полученную в процессе познания информацию. Это одно из проявлений высшей нервной деятельности, без которой человек никогда бы не был личностью.
Исходя из этого, можно сделать вывод: когнитивные расстройства — это нарушения функции познания индивида. Это не только забывчивость, но и ухудшение работоспособности, интеллектуальной работы. Если вы обнаружили эти симптомы у себя или у близких, немедленно обращайтесь к врачу. Ведь поначалу лёгкая забывчивость может постепенно перерасти в потерю способности ясно мыслить и рассуждать, вы не будете помнить элементарные события дня. Потом наступит дезориентация в пространстве, частичная амнезия, и пропадёт умение самого себя обслуживать в быту.
Даже если вам ещё далеко до пенсии, вы не застрахованы от этой неприятности, которая может внезапно обрушиться на вашу голову, а именно на то, что находится в её середине — мозг. Главными факторами риска нарушения когнитивных функций являются тяжёлые черепно-мозговые травмы и отравления — в этом случае болезнь будет временной, от нескольких дней до 2-3 лет.
Более тяжёлую форму недуга человек может заполучить при болезнях Паркинсона, Альцгеймера, сосудистых заболеваниях. В этом случае расстройство когнитивных функций будет иметь прогрессирующий характер. Болезни сосудов — основная и самая частая причина утраты способности познавать окружающий мир.
Во-первых, опасна в этом плане артериальная гипертензия, атеросклеротические поражения сосудов, перенесённые инсульты. Во-вторых, причиной когнитивных расстройств могут быть различного рода нарушения кровообращения и обмена веществ во время сахарного диабета, печёночной и почечной недостаточности. В-третьих, фактором риска развития недуга является недостаточное поступление в организм витаминов Е и В 12 во время злоупотребления алкоголем или наркотиками.
Первыми тревожными ласточками станут проблемы на работе. Поначалу вам просто лень трудиться, вы чувствуете усталость, мозг в прямом смысле отказывается думать и анализировать. Новые данные не воспринимаются, становится тяжело делать выводы. В более тяжёлых формах нарушаются речевые функции: человек не может сформулировать мысль, ему трудно подобрать слова и просто говорить.
Когнитивные расстройства наносят основной удар по памяти. Сначала вы забываете недавние события, а потом и воспоминания из юности и детства теряют чёткость и начисто стираются из мозга. Ещё одним симптомом, но уже менее распространённым, является нарушения внимания. Человек неспособен сконцентрироваться на поставленных задачах и целях. Он постоянно теряет нить разговора, переспрашивает, просит повторить ту или иную фразу.
Все эти проявления говорят о том, что нужно немедленно обращаться к невропатологу. Только квалифицированный специалист может поставить точный диагноз и назначить правильное и эффективное лечение.
Представляет собой патологии работы мозга, которые характеризуются сосудистой деменцией. Если вовремя не лечить, недуг проходит несколько этапов развития: начиная с незначительных нарушений памяти и заканчивая полным слабоумием. При лёгкой форме болезни пациент не может долго удерживать внимание на одном предмете, неспособен длительное время проводить за умственной работой, чувствует повышенную утомляемость.
Все перечисленные нарушения имеют прямую связь с церебрастеническим синдромом, который является одним из видов психопатологического состояния. Показатель развития мозговой деятельности находится в рамках нормы или незначительно от неё отклоняется. Легкое когнитивное расстройство обычно замечает только сам пациент, другие люди относят проявления болезни к простой рассеянности или повышенной утомляемости на работе. Его легко вылечить, в отличие от самых тяжёлых когнитивных нарушений, которые подразумевают слабоумие больного, его полную дезориентацию в жизни.
Между лёгкими и тяжёлыми нарушениями врачи диагностируют и умеренную форму заболевания. Когнитивные функции у человека становятся менее выраженными, более слабыми, чем подразумевает норма для его возраста, но они пока не переходят в деменцию — слабоумие. Больной обнаружит, что ему тяжело считать, запоминать только что произнесённые собеседником фразы и даже слова, ориентироваться на местности. От таких нарушений, обнаруженных на ранних стадиях, легко избавиться с помощью обыкновенных медикаментов. Лечение когнитивных расстройств назначает врач-невропатолог, принимая во внимание консультации психиатра и других специалистов узкого профиля.
Умеренные нарушения встречаются у 20% людей старше 65 лет. При этом у 60% таких пациентов в ближайшие несколько лет развивается деменция. В трети случаев умеренные когнитивные расстройства носят вяло выраженный характер. Люди даже не замечают какие-либо нарушения и отклонения в течение продолжительного времени.
Как ни странно, но даже дети могут испытать на себе все неудобства и тяготы этого заболевания. Обычно у самых маленьких пациентов причиной нарушений становится элементарный авитаминоз. Употребляя консервированные, сладкие и другие вредные продукты, ребёнок игнорирует овощи и фрукты, полезные крупы, мясо и рыбу. В результате не получает всех необходимых витаминов. Как следствие развиваются когнитивные расстройства у детей: плохая успеваемость в школе, невозможность повторить или воспроизвести увиденное, услышанное или прочитанное, отсутствие концентрации и интенсивного мышления на уроке.
Сегодня данное заболевание очень распространено среди школьников и подростков. Страдает 20% детей от общей массы. Родителям нужно обращать внимание на успеваемость в школе своего сына или дочери, и если заметно ухудшение, то откорректировать каждодневный рацион школьника, включить в меню побольше полезной и богатой на микроэлементы еды. Если же когнитивные нарушения являются последствиями травм и болезней, то без помощи врача тут не обойтись.
Когнитивная терапия расстройств личности напрямую зависит от причины возникновения нарушений. В любом случае направлена она должна быть на коррекцию патологических изменений в деятельности головного мозга. Помимо того что медики лечат основное заболевание, для улучшения когнитивных функций они могут назначить препараты нейропротекторных свойств: "Семакс", "Глицин", "Цераксон", "Кавинтон", "Ноотропил" и другие.
Обязательно назначают лекарства от гиперхолестеринемии. Это предупреждает развитие когнитивных нарушений, служит профилактикой их дальнейшего прогресса. Если же у пациента выражена деменция, то могут назначить средства "Ницерголин", "Галантамин", "Мемантин", "Донепезил". Когнитивная психотерапия расстройств личности также помогает облегчить общее состояние больного. Ему рекомендовано соблюдать диету без холестерина: есть морепродукты, овощи и фрукты, молоко и творог. Курение и употребление алкоголя нужно полностью исключить.
Они утверждают, что очень полезным занятием при когнитивных нарушениях является разгадывание кроссворда. Такой досуг — гимнастика для мозга. Разгадывая, вспоминая, сопоставляя, мы не только предупреждаем развитие отклонений, но и лечим их, если они уже проявили себя. Также медики советуют читать стихи и учить их на память, рисовать, вязать, мастерить. Эти занятия станут реабилитацией ваших "серых клеток" и дополнят общую назначенную терапию.
Неврологи утверждают: если вы обнаружили у себя самые лёгкие симптомы заболевания, то смело можете принимать препарат "Глицин" согласно инструкции. Также пейте витаминные комплексы, гинко-билобы и средство "Ноотропин", только в этом случае дозировку определяет специалист. Кроме того, когнитивная терапия тревожных расстройств поможет улучшить состояние и послужить профилактикой болезни. Помните, что самолечение часто заканчивается обострением проблемы или даже летальным исходом. Поэтому при первых признаках когнитивного расстройства сразу посетите специалиста.
Высшая мозговая деятельность может быть подразделена на функции:
- внимание и способность к концентрации
- память
- исполнительные функции высшего порядка
- социальное и личностное поведение.
Рис. 1. Локализация функций в мозге
Когнитивные функции
Внимание и концентрация
Анатомия
Поддержание внимания обеспечивается тем же анатомическим субстратом, что и сознание, а именно, активирующей ретикулярной системой, которая проецируется на таламус и далее — на кору головного мозга.
Обследование
Клинические тесты изучения внимания и его концентрации включают оценку следующих функций:
Клинические проявления
Делирий (ранее рассматривался как острая спутанность сознания ) — синдром, проявляющийся ослаблением внимания и способности к концентрации. Довольно распространенное расстройство, особенно среди пациентов старших возрастных групп. Другие проявления этого состояния
Как можно предположить, исходя из анатомии, причины делирия те же, что и в случае измененного сознания. Это может расцениваться как относительно благоприятный исход коматозных состояний. В зависимости от вызвавшей причины делирий обычно исчезает в течение нескольких дней.
Память
Определения
Как установлено нейропсихологическими исследованиями, система памяти включает в себя несколько составляющих.
- эпизодическую память — вспоминание автобиографических деталей и других пережитых событий, соответствующих определенному периоду времени
- семантическую память — хранение общих знаний об окружающем мире.
Другие важные составляющие памяти:
Анатомия
Анатомическим базисом эпизодической памяти является лимбическая система (включает гиппокамп, таламус и их связи), тогда как семантическая память связана преимущественно с височной корой . Система неспецифической памяти включает в себя базальные ганглии, мозжечок и их связи с корой больших полушарий.
Обследование
Тесты оценки памяти:
Клинические аспекты
Амнезия может быть острой, преходящей и постоянной. Она может развиваться относительно изолированно или в сочетании с другими когнитивными расстройствами.
Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) характеризуется полной утратой как ретроградной, так и антероградной памяти; наблюдается у людей среднего и старшего возраста. Ретроградная амнезия может распространяться на месяцы и даже годы. Пациент кажется растерянным, постоянно задает простые вопросы, например: «Что произошло?», но расстройства сознания и когнитивный дефицит отсутствуют. Приступ, включая ретроградную амнезию, продолжается в течение нескольких часов, так что потеря памяти длится только во время приступа. Рецидив наблюдается нечасто и прогноз благоприятный. Ранее ТГА считалась проявлением цереброваскуляриой патологии, у многих больных ее причина остается невыясненной, хотя она часто ассоциирована с мигренью.
У некоторых пациентов с повторными эпизодами ТГА имеется лобная эпилепсия — «транзиторная эпилептическая амнезия».
Амнестический синдром проявляется стойкой утратой памяти (антероградной и ретроградной), часто безвозвратно, в большинстве случаев встречается вместе с другими когнитивными нарушениями. Причина — очаговое поражение лимбической системы, например ишемия гиппокампа, его повреждение при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, инфаркт в области таламуса, дефицит витамина B 1 (синдром Корсакова), закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Тяжелая амнезия может быть ранним признаком болезни Альцгеймера.
Амнезия, наряду с другими когнитивными расстройствами, возникает внезапно и имеет обратимый характер при острых состояниях спутанного сознания, однако является персистирующей (как и прочие нарушения) при развитии деменции (см. ниже).
Исполнительные функции, личность и поведение
Сложно дать четкое определение понятию исполнительных функций, которые включают в себя возможность планировать, адаптироваться, оперировать абстрактными понятиями и решать задачи, связанные с различными чертами личности и особенностями поведения в социуме, например инициативностью, мотивациями или сдерживанием.
Анатомия
Лобные доли больших полушарий головного мозга, в особенности префронтальные извилины , играют ключевую роль в формировании нормальных исполнительных функций, в то время как вентромедиальные отделы лобных долей отвечают за социальное сознание, личность и поведение.
Обследование
Тесты для выявления дисфункции лобных долей носят ориентировочный характер, и поэтому важную информацию можно почерпнуть из рассказов близких (Может ли пациент справляться с работой? Ходит ли самостоятельно в магазин?) и клинического обследования.
Пациенты с двусторонним поражением лобных долей плохо справляются со следующими тестами:
Персеверация является также признаком поражения лобных долей; заключается в навязчивом повторении определенных слов или движений.
При более серьезном поражении лобных долей развивается утрата ингибиторного контроля : пациент становится раздражительным, агрессивным с отклонениями в социальном поведении и гигиене, характерна неопрятность с мочой и калом. Некоторые пациенты становятся немотивированно веселыми и шумными, однако другие, напротив, пассивны, немногословны и малоподвижны. При крайней выраженности этих симптомов возможно состояние акинетического мутизма .
Утрата нормального ингибирования может стать причиной появления примитивных рефлексов , из которых наиболее важные следующие:
Клинические проявления
Причиной двустороннего поражения лобных долей могут быть травма, опухоль, инфаркт и очаговые дегенеративные поражения.
Локализованные когнитивные функции
Доминирование полушарий
У большинства людей левое полушарие головного мозга отвечает за речевые функции. Даже у большинства левшей левое полушарие доминирует.
Функции доминантного полушария
Речь
Определения
Афазия , или дисфазия , — нарушение речевых функций в результате очагового повреждения головного мозга. Наблюдаются нарушения произношения, чтения и письма, которые могут возникать независимо друг от друга (алексия/дислексия и аграфия/дисграфия соответственно).
Дисфазию следует отличать от дизартрии — нарушения артикуляции вследствие поражения мышц, вовлеченных в произношение или иннервирующих их черепных нервов (включая поражение нижних (бульбарных) отделов мозгового ствола), мозжечка, базальных ганглиев, больших полушарий. Мутизм — полное отсутствие речевой продукции, может быть следствием тяжелой формы афазии или дизартрии (анартрии) либо проявлением психического заболевания.
Обследование
Проводятся клинические тесты на нарушение речи.
В дополнение к вышеперечисленным тестам, раздельно могут быть оценены способности писать и читать.
Клиническая анатомия
Используя эти тесты, можно более точно определить степень имеющейся у больного дисфазии (рис. 2). Причинами очаговых поражений областей, отвечающих за речевые функции, могут быть травмы, инфаркт или опухоль. Дегенеративные заболевания мозга (такие как деменция, см. ниже) менее вероятны в качестве причины таких нарушений.
Рис. 2. Топическая диагностика и классификация синдрома дисфазии. Расположение очага поражения кпереди от линии а вызывают дисфазию с нарушением плавности речи. При более дорзальной локализации поражения плавность речи сохраняется. При поражении в области ниже линии б , проходящей через Сильвиеву щель, страдает понимание обращенной речи, в то время как при расположении очага выше, оно сохраняется. Поражение области, ограниченной линией с , влияет на способность пациента повторять фразы, тогда как при поражении вне этой области такая способность сохраняется. Так, речь при афазии Брока (область В) прерывистая, утрачивается ее плавность, повторение нарушено, но понимание сохранено. Указанные на диаграмме топические характеристики в полной мере справедливы для возникновения проводниковой афазии (область С) и афазии Вернике (W). При развитии глобальной афазии страдают все речевые функции
Способность письма связана с областью угловой извилины, которая расположена кпереди от речевой зоны. Поражения в этой области в сочетании с нарушением письма (аграфия или дисграфия) в типичных случаях приводят к таким расстройствам, как акалькулия, или дискалькулия, — нарушение способности понимания чисел, их написания, а отсюда — нарушения счета.
Праксис
Диспраксия (апраксия) — невозможность выполнять сложные моторные действия, не связанная со снижением мышечной силы, чувствительности и координации. Может быть выявлена при выполнении пациентом тестов на повторение жестов или имитацию пользования предметами домашнего обихода, например молотком или ножницами. Причиной диспраксии может быть повреждение теменной области доминантного полушария. Проводящие пути, обеспечивающие праксис, берут начало в теменной области и направляются в премоторную область лобной доли одноименного и контралатерального полушарий, переходя на противоположную сторону через мозолистое тело.
Функции субдоминантного полушария
Ввиду того что большинство зон, отвечающих за речевые функции, располагаются в доминантном полушарии головного мозга, субдоминантное полушарие в большей степени (хотя и не исключительно) отвечает за зрительно-пространственные функции.
Игнорирование
Пациенты с острым обширным поражением субдоминантного (как правило, правого) полушария, например с инсультом, могут вести себя так, как будто левая половина пространства перестала существовать. Это может относиться как к левой половине тела пациента, так и ко внешнему миру. У больного возникают:
Игнорирование может быть установлено посредством тестов, при которых пациента просят перерисовать простейший рисунок с изображением дома, циферблата часов. Игнорирование левой части рисунка — признак поражения субдоминантного полушария. Более тонкие нарушения могут быть выявлены такими тестами, как вычеркивание заданных букв на странице текста или попытка разделить пополам горизонтальную линию (пациент с игнорированием непременно разделит линию правее от центральной точки).
Представления о механизмах, лежащих в основе игнорирования, противоречивы; этот феномен остается слабо изученным. Хотя многие пациенты, перенесшие инсульт, восстанавливаются от игнорирования, у значительного числа больных эта проблема остается и значительно ограничивает возможность проведения реабилитационных мероприятий.
Апраксия одевания
Пациенты с поражением субдоминантного (правого) полушария головного мозга очень часто не могут самостоятельно правильно одеться. Термин «апраксия» в этой ситуации использовать не вполне корректно, так как нарушение имеет не столько моторную, сколько зрительно-пространственную основу вследствие того, что больные не в состоянии правильно ориентировать части своего тела для одевания.
Конструктивная апраксия
Пациент с поражением субдоминантного полушария, как правило, не способен создавать из нескольких элементов сложные фигуры, такие как звезда, куб или перекрывающиеся многоугольники. Опять же, термин «апраксия» здесь не совсем корректен, так как у больного имеются преимущественно зрительно-пространственные нарушения, нежели моторные.
Агнозия
Более сложное зрительно-перцептивное расстройство. Обычно возникает при двустороннем теменно-затылочно-височном поражении и включает:
Деменция
Деменция — глобальное приобретенное нарушение интеллектуальных способностей, обычно прогрессирующее и встречающееся в состоянии сохраненного уровня бодрствования. У пациента с деменцией имеется ухудшение со стороны двух или более когнитивных функций (одна из которых — память, а другая может проявляться нарушениями речи, праксиса, зрительно-пространственного гнозиса, личностного и социального поведения и абстрактного мышления) в отсутствие угнетенного состояния и психических расстройств, таких как депрессия и шизофрения, проявления которых могут быть сходными с таковыми при деменции.
Кортикальная и субкортикальная деменция
Полезно выделение деменции с преимущественным поражением либо коры головного мозга, либо подкорковых структур (некоторые типы деменции имеют смешанный характер). При поражении коры у пациента наблюдается нарушение речевых функций, памяти, праксиса и/или зрительно-пространственного гнозиса. Субкортикальные деменции характеризуются в большей степени замедлением когнитивных функций, мышления (брадифрения ), расстройствами личности и настроения. Пациенты становятся апатичными и инертными, с признаками лобного поражения. Функции памяти, речи, праксиса и гнозиса могут оставаться относительно сохранными, по крайней мере на ранних этапах заболевания.
Нейропсихологическое обследование
Когнитивные функции могут быть оценены в ходе клинического обследования. В дополнение существуют стандартные шкалы и опросники; одна из наиболее применяемых — Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) (табл. 1). Количество баллов менее 24 (из 30 возможных) является признаком деменции. Однако суммарный балл по результатам применения данной шкалы нечувствителен к ранним стадиям деменции, в частности у пациентов с высоким преморбидным интеллектуальным уровнем, в случаях с ограниченным когнитивным дефицитом, например, при поражении субдоминантного полушария или лобных долей. Многие пациенты с когнитивным дефицитом нуждаются в углубленном психометрическом обследовании с участием психолога.
Таблица 1. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)
|
Признак |
Сумма баллов |
|
Ориентация |
|
|
Год, месяц, день, число, время года | |
|
Государство, город, улица, больница, палата | |
|
Называние объектов |
|
|
Врач называет три объекта и просит обследуемого их повторить (затем повторить эти же три предмета три раза) | |
|
Внимание |
|
|
Серийный счет по 7 (всего 5 чисел); каждый правильный ответ оценивается в 1 балл | |
|
Запоминание |
|
|
Обследуемого просят вспомнить те три слова, которые он повторял ранее | |
|
Речь |
|
|
Просят обследуемого назвать ручку и часы | |
|
Повторить фразу: «Если и или никаких но» | |
|
Выполнение трехэтапного задания: (каждый этап оценивается в 1 балл): возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его пополам и положите на стол | |
|
Выполнить написанную на бумаге команду: «Закройте глаза» | |
|
Написать фразу, отметить, есть ли в ней подлежащее и сказуемое | |
|
Копирование |
|
|
Копировать два наложенных друг на друга пятиугольника | |
|
Общая сумма баллов |
Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг
Когнитивные расстройства – самый распространенный неврологический симптом, сигнализирующий о том, что нормальная работа головного мозга нарушена. Это напрямую влияет на способность рационального познания мира. Причинами такого состояния могут быть множество самых разных заболеваний. В чем же заключается эта патология?
Причины появления когнитивных нарушений можно условно поделить на две категории: функциональные
и органические.
Первые характеризуются тем, что отсутствует прямое поражение . К этому могут приводить переутомления, негативные эмоции, стрессовые состояния. Такой вид расстройств может встречаться у людей всех возрастов. Это не представляет опасности, обычно симптомы уходят сами по себе, после того, как причина их возникновения ликвидируется. Иногда бывает целесообразно применить легкую медикаментозную терапию.
Органические же нарушения всегда будут связаны с повреждением головного мозга. Такие состояния чаще наблюдаются у людей постарше. Но правильное лечение во многих случаях позволит добиться значительных улучшений.
Самые распространенные причины когнитивных расстройств:
Легкие нарушения . Симптомами в данном случае будут: снижении концентрации внимания, незначительное ухудшение памяти, повышенная утомляемость при различных видах интеллектуального труда. Человек может забывать имена знакомых, не в состоянии найти дорогу в незнакомом месте, ему трудно подбирать слова. Он может часто забывать, куда положил какую-то вещь.
Диагностика данных нарушений осуществляется с применением психологических и клинических обследований. При проведении нейропсихологического теста может быть выявлено нарушение серийного счета. Характерно отсутствие масштабных изменений в поведенческой и эмоциональной сфере, нет атрофии в головном мозге. Немного нарушена профессиональная и социальная активность.
Тяжелая форма – это . Такая форма характерна наличием серьезных проблем в социальной и профессиональной жизни, и даже в элементарном самообслуживании, постоянно нужна посторонняя помощь. Пациент дезориентирован во времени, не помнит большинство жизненных событий. Такая форма может осложняться возникновением тревожности, навязчивости, галлюцинациями и бредом. В самом тяжелом проявлении – отсутствие речи, полная утрата психомоторных навыков.
Рассмотрим когнитивные нарушения на примере инсульта.
В этом видеоролике можно послушать о том, как часто встречаются когнитивные расстройства, кто им более подвержен, как вовремя выявить эту проблему и начать ее решать.
Важно! Самая распространенная причина детских когнитивных расстройств – это гиповитаминоз. Ученые проводили ряд исследований, в ходе которых выявили четкую закономерность ухудшения когнитивных функций у детей по причине недостаточной обеспеченности их микронутриентами.
Хороший эффект окажут занятия по психотерапии. Также необходимо тренировать память, например, заучиванием стихов и песен.
Неврологи осматривают больного на предмет обнаружения основного заболевания, которое может давать неврологическую симптоматику.
Психическое состояние помогает определить врач-психиатр, используя нейропсихологические тесты. Эти тесты являются специальными упражнениями на воспроизведение рисунков и слов, решение задач, выполнение каких-то двигательных программ и тому подобное.
Очень удобно использование шкалы MMSE – это перечень вопросов, которые помогут оценить, в каком состоянии находятся речь, память, восприятие, чтение, срисовывание, ориентировка во времени и так далее. Эта шкала также используется для оценки адекватности и результативности терапии.
У больных с когнитивным дефицитом приобретенного характера нужно проводить дополнительные лабораторные обследования. Для доктора важны будут данные клинического и биохимического анализа крови, липидограммы, уровня тиреотропных гормонов и некоторых других показателей.
Из аппаратных методик применяются: компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, допплерография магистральных сосудов.
Пациенту нужно исключить возможные соматические заболевания.
Если имеется подозрение на болезнь Альцгеймера, то нужна дифференциальная диагностика этого заболевания с сосудистой деменцией.
Если вы заметили у себя даже самые легкие симптомы когнитивных расстройств, можно начать принимать витаминно-минеральные комплексы, аминокислоту «Глицин». Конечно, самолечение опасно, поэтому прежде чем приступить к какой-либо терапии, сначала посоветуйтесь с врачом.
Терапия, конечно, во многом будет определяться причиной возникновения когнитивных расстройств. Но главная ее цель – коррекция патологических изменений, происходящих в головном мозге. Помимо лечения основного заболевания, врачи назначают препараты нейропротекторного свойства, чтобы улучшить когнитивные функции. К ним относятся: «Милдронат», «Кавинтон», «Пирацетам», «Ноотропил», «Цераксон», «Церебролизин». Это отличная профилактика дальнейшего развития этой патологии.
Показаны также препараты, которые помогают бороться с гиперхолестеринемией («Торвакард», «Симвастатин», «Аторвастатин»). Кроме того, желательно придерживаться безхолестериновой диеты. Надо включить в рацион творог, нежирное молоко, овощи, фрукты и морепродукты. Очень важно избавиться от вредных привычек, если таковые имеются.
Полезна будет психотерапия.
Следующая статья.
