Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – это группа инфекционных заболеваний женской репродуктивной системы. Инфицирование происходит при попадании бактерий из влагалища в другие репродуктивные органы, такие как матка, маточные трубы и яичники. Как правило, это бактерии, которые передаются половым путем. Несмотря на то что ВЗОМТ могут протекать практически бессимптомно, часто они становятся причиной женского бесплодия. Симптомы ВЗОМТ можно облегчить с помощью различных домашних средств. Тем не менее, чтобы не допустить развития таких осложнений как бесплодие и хроническая тазовая боль, важно пройти курс медикаментозного лечения.
Внимание: данная статья носит информационный характер. Перед применением рецептов проконсультируйтесь у лечащего врача.
Часть 1
Лечение ВЗОМТ в домашних условияхВажно вовремя заметить симптомы ВЗОМТ. Очень часто на ранней стадии ВЗОМТ протекают бессимптомно, особенно если возбудителем инфекции являются хламидии. Симптомами воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть боль в нижней части живота или таза, боль в пояснице, обильные вагинальные выделения с неприятным запахом, нерегулярные менструации, хроническая усталость, боль во время полового акта и мочеиспускания и незначительное повышение температуры тела.
Примите теплую ванну с английской солью Эпсома. Если вас беспокоит боль в нижней части живота или таза, теплая ванна с английской солью поможет уменьшить спазм, боль и отек. В английской соли содержится большое количество магния, который хорошо помогает расслабить мышцы, устраняя спазм и напряжение, вызванные ВЗОМТ. Наберите теплую воду, добавьте несколько стаканов английской соли и примите сидячую ванну. Уже через 15-20 минут вы должны почувствовать улучшение.
Попробуйте использовать натуральные антибиотики. Учитывая то, что ВЗОМТ – это бактериальная инфекция половых органов, стоит попробовать вылечить ее с помощью антибактериальных средств растительного происхождения. Например, чеснок обладает сильнейшими бактерицидными и антибиотическими свойствами, а также восстанавливает нормальную микрофлору влагалища. Измельчите несколько свежих зубчиков чеснока и выдавите из них масло. Нанесите немного масла на чистый ватный тампон. Вставьте тампон во влагалище и смажьте маслом его внутренние стенки. Оставьте масло впитываться в слизистую оболочку влагалища на несколько часов, а затем смойте его. Проделывайте эту процедуру ежедневно, пока не почувствуете улучшение. Минусом такого лечения является запах чеснока и сильное пощипывание в течение нескольких минут после нанесения масла.
Часть 2
Медикаментозное лечение ВЗОМТПроконсультируйтесь с врачом. Если у вас есть какие-то из перечисленных выше симптомов ВЗОМТ, как можно скорее обратитесь к гинекологу или семейному врачу. Врач, скорее всего, проведет обследование органов малого таза, возьмет влагалищный мазок и назначит анализы крови, которые помогут выявить воспалительный процесс. Также он может назначить УЗИ, КТ или МРТ, чтобы подтвердить или исключить диагноз ВЗОМТ.
Обсудите с врачом, какие антибиотики вам лучше принимать. Антибактериальная терапия – это основной метод лечения ВЗОМТ. Наиболее эффективным является одновременное лечение несколькими антибактериальными препаратами. Врач может назначить вам доксициклин в сочетании с метронидазолом, офлоксацин в сочетании с метронидазолом или цефалоспорин с доксициклином. Если у вас тяжелая форма ВЗОМТ, возможно, потребуется госпитализация, чтобы получать антибиотики внутривенно (инъекции в вену на руке). Антибиотики помогут предотвратить развитие осложнений ВЗОМТ. Если же в организме уже произошли серьезные нарушения, антибиотики не смогут их устранить.
Важно не пропустить развитие осложнений инфекции. В большинстве случаев антибиотики помогают полностью вылечить ВЗОМТ. Намного сложнее вылечить заболевание, которое протекает в тяжелой или хронической форме или же при неэффективности лекарственной терапии. В подобных случаях важно не пропустить развитие таких серьезных осложнений как бесплодие (невозможность забеременеть), формирование рубцовой ткани вокруг маточных труб, которое может привести к трубной непроходимости, абсцессам яичников, внематочной беременности, хронической боли в нижней части живота или таза. Кроме того, недавние исследования показали, что женщины с ВЗОМТ более подвержены риску сердечного приступа.
Часть 3
Профилактика ВЗОМТОсновной профилактикой ВЗОМТ является безопасный секс. Как правило, именно при обмене биологическими жидкостями организма во время полового акта, происходит заражение инфекциями, которые приводят к ВЗОМТ. Наиболее частой причиной ВЗОМТ является гонорея или хламидиоз. Поэтому важно знать о наличии у вашего партнера заболеваний, передающихся половым путем и использовать презерватив в качестве барьерного противозачаточного средства. Презерватив снижает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, хотя и не на 100%.
Всегда соблюдайте правила личной гигиены. Гигиена половых органов, особенно после посещения туалета, является такой же важной составляющей профилактики воспалительных заболеваний, как и безопасный секс и учет возможных факторов риска. Регулярно мойтесь и вытирайтесь движением спереди назад после мочеиспускания или дефекации, чтобы бактерии из прямой кишки не попали во влагалище. В фекалиях содержится кишечная палочка, которая наряду с бактериями, вызывающими ЗППП, может стать причиной развития ВЗОМТ.
Укрепите иммунную систему. Для того чтобы не допустить развития в организме бактериальной, вирусной или грибковой инфекции, нужен здоровый и сильный иммунитет. Иммунная система состоит из специализированных белых кровяных клеток, которые распознают, а затем уничтожают болезнетворные бактерии и другие микроорганизмы. Если же иммунитет ослаблен или не функционирует должным образом, бактерии могут бесконтрольно размножаться и переноситься с кровью в другие репродуктивные органы. Поэтому одним из важных аспектов профилактики ВЗОМТ является укрепление иммунной системы.
способствовать размножению болезнетворных бактерий.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - инфекция верхних отделов женского полового тракта: в процесс вовлекаются шейка матки, матка, маточные трубы и яичники; могут встречаться абсцессы. Общими симптомами и признаками заболевания являются боль внизу живота, выделения из влагалища, нерегулярные влагалищные кровотечения. Отдаленные осложнения включают бесплодие, хронические тазовые боли, внематочную беременность.
Диагноз ставится на основе клинических проявлений и данных ПЦР на гонорею и хламидиоз; микроскопии с фиксацией солевым раствором; ультрасонографии или лапароскопии. Лечение проводится с применением антибиотиков.
Воспалительные заболевания органов малого таза являются результатом проникновения микроорганизмов из влагалища и шейки матки в эндометрий, маточные трубы и брюшину. Инфекционное поражение шейки матки (цервицит) способствует появлению слизисто-гнойных выделений. Наиболее часто встречаются сочетанные воспалительные процессы маточных труб (сальпингит), слизистой матки (эндометрит) и яичников (оофорит).
Наиболее часто воспалительные заболевания органов малого таза вызывают Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, эти возбудители передаются половым путем. Воспалительные заболевания органов малого таза также часто вызываются другими аэробными и анаэробными бактериями, включая инфекционные агенты, характерные для бактериального вагиноза.
Воспалительные заболевания органов малого таза чаще встречаются у женщин в возрасте до 35 лет. Реже воспалительные процессы развиваются до менархе, после менопаузы и во время беременности. Факторами риска являются предшествующие заболевания, наличие бактериального вагиноза или любой инфекции, передающейся половым путем.
Другими факторами риска, особенно для ВЗОМТ гонорейной или хламидийной этиологии, являются молодой возраст, цветная раса, низкий социально-экономический статус и частая смена сексуальных партнеров.
Наиболее частые проявления заболевания: боли внизу живота, лихорадка, выделения из влагалища, патологические маточные кровотечения во время или после менструации.
Цервицит. Отмечается гиперемия шейки и контактная кровоточивость. Характерно наличие слизисто-гнойных выделений; обычно это желтозеленые выделения, хорошо обнаруживаемые при осмотре в зеркалах.
Острый сальпингит. Характерно наличие болей внизу живота, двусторонних или односторонних, даже если обе трубы вовлечены в процесс. Боль может также встречаться в верхних отделах брюшной полости. При усилении болей бывают тошнота и рвота. Нерегулярное маточное кровотечение и лихорадка встречаются у трети пациенток. На ранних стадиях заболевания симптомы могут быть умеренными или отсутствуют вовсе.
Более поздними симптомами могут быть боли при движении шейки матки. Иногда встречаются диспареуния или дизурия. У многих пациенток симптомы отсутствуют или минимально выражены. Воспалительные заболевания органов малого таза при инфицировании N. gonorrhoeae протекает обычно более остро и с более тяжелыми симптомами, чем воспалительный процесс при инфицировании С. trachomatis, который может протекать безболезненно.
Осложнения. Острый гонококковый или хламидийный сальпингит может привести к развитию синдрома Фитца-Хью-Куртиса (перигепатит, который вызывает боль в правом верхнем квадранте брюшной полости). Инфекция может иметь хроническое течение и характеризоваться частыми обострениями и неустойчивыми ремиссиями. Тубоовариальный абсцесс (скопление гноя в придатках) развивается приблизительно у 15 % женщин с сальпингитом. Это может сопровождаться наличием острой или хронической инфекции. Развитие абсцесса происходит в результате неадекватного или поздно начатого лечения. Могут отмечаться сильные боли, лихорадка и перитонеальные симптомы. Может произойти перфорация абсцесса, что является причиной прогрессивного усиления симптомов заболевания и может привести к септическому шоку. Гидросальпинкс (скопление серозной жидкости в маточной трубе в результате запаивания фимбриального участка) чаще протекает бессимптомно, но может вызвать чувство давления внизу живота, хроническую тазовую боль или диспареунию.
Тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс (скопление гноя в одной или обеих маточных трубах) и гидросальпинкс могут обнаруживаться пальпацией опухолей в области придатков матки и быть причиной бесплодия.
Сальпингит способствует развитию спаечного процесса и непроходимости маточных труб. Общими осложнениями заболевания являются хроническая тазовая боль, нарушение менструального цикла, бесплодие и повышение риска внематочной беременности.
Воспалительные заболевания органов малого таза можно заподозрить у женщин репродуктивного возраста, особенно с наличием факторов риска. Пациентки отмечают появление болей внизу живота и наличие непонятных выделений из влагалища. Можно предположить наличие ВЗОМТ, когда у пациенток имеются нерегулярные влагалищные кровотечения, диспареуния или дизурия. Наиболее вероятно наличие ВЗОМТ, если у пациенток отмечается болезненность в нижних отделах живота с одной или обеих сторон, а также усиление болезненности при движении шейки матки. При пальпации опухолевидного образования в области придатков матки можно предположить наличие тубоовариального абсцесса. Необходимо тщательно подходить к диагностике заболевания, потому что даже воспалительные процессы с минимальными клиническими проявлениями могут привести к тяжелым осложнениям.
Если есть подозрения на воспалительные заболевания органов малого таза, необходимо провести диагностику методом ПЦР (который является почти на 100 % чувствительным и специфическим) выделений из цервикального канала для выявления N. gonorrhoeae С. trachomatis выполнить тест для исключения беременности. Если ПЦР выполнить невозможно, необходимо взять посевы. Выделения из цервикального канала можно исследовать, используя окраску по Граму или солевую фиксацию, чтобы подтвердить нагноение, но эти тесты нечувствительны и неспецифичны. Если пациентка не может быть адекватно обследована из-за наличия болей, необходимо как можно быстрее выполнить ультрасонографию. Можно произвести подсчет лейкоцитарной формулы, но это малоинформативно.
Если тест на наличие беременности положительный, то необходимо обследовать пациентку на внематочную беременность.
Другими общими причинами тазовой боли могут быть эндометриоз, перекрут придатков матки, разрыв кисты яичников, аппендицит. При наличии синдрома Фитца-Хью-Куртиса необходимо проводить дифференциальную диагностику между острым холециститом и сальпингитом при осмотре органов малого таза и ультрасонографии.
Если пальпируются опухолевидные образования в области органов малого таза, наблюдаются клинические проявления воспаления, а также нет эффекта от антибактериального лечения в пределах 48-72 ч, необходимо как можно быстрее выполнить ультрасонографию для исключения тубоовариального абсцесса, пиосальпинкса и нарушений, не связанных с ВЗОМТ (например, внематочная беременность, перекрут придатков матки).
Если после ультрасонографии диагноз остается сомнительным, необходимо выполнить лапароскопию для получения гнойного перитонеального содержимого, что является золотым диагностическим стандартом.
Вначале антибиотики назначаются эмпирически, с целью воздействия на N. gonorrhoeae и С. trachomatis, а затем схема лечения изменяется на основании полученных лабораторных данных. Пациентам с цервицитом и наличием незначительных клинических проявлений ВЗОМТ госпитализация не требуется.
Бактериальный вагиноз часто сочетается с гонореей и хламидиозом, и поэтому пациентки подлежат обязательному амбулаторному лечению. Половые партнеры пациенток с N. gonorrhoeae или С. trachomatis должны проходить курс лечения.
Показаниями для стационарного лечения являются следующие воспалительные заболевания органов малого таза: тяжелое течение воспалительных процессов (например, перитонит, дегидратация), умеренная или тяжелая рвота, беременность, подозрение на опухоли малого таза, а также подозрение на острую хирургическую патологию (например, аппендицит). В таких случаях назначается внутривенное введение антибиотиков сразу после получения результатов посева, лечение продолжается в течение 24 ч после ликвидации лихорадки. При тубоовариальном абсцессе необходима госпитализация и более дпительная внутривенная антибактериальная терапия. Лечение проводится дренированием абсцесса малого таза через влагалище или переднюю брюшную стенку под контролем КТ или УЗИ. Иногда для введения дренажа проводится лапароскопия или лапаротомия. При подозрении на разрыв тубоовариального абсцесса выполняется срочная лапаротомия. У женщин репродуктивного возраста выполняются органосохраняющие операции (с целью сохранения детородной функции).
К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относят воспаление матки, её труб, яичников, параметрия и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих образований в клинической практике встречается крайне редко изза их анатомического соседства и функционального единства.
В англоязычной литературе эти заболевания обозначают как pelvic inflammatory disease. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин в отношении ВЗОМТ - «сальпингит» или «сальпингоофорит».
КОД ПО МКБ-10
N70 Сальпингит и оофорит (в т.ч. абсцесс маточной трубы, тубоовариальный, яичника, пиосальпинкс, сальпингоофорит, тубоовариальная воспалительная болезнь).
N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (в т.ч. абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(мио-)метрит).
N72 Воспалительные болезни шейки матки (исключены эрозия и эктропион шейки матки без цервицита).
N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов.
N74 Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Воспалительные заболевания - наиболее частая патология внутренних гениталий в детском возрасте. Они составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. Существует несколько возрастных пиков заболеваемости ВЗОМТ:
в 3–5, 11–13 и 18–20 лет. Первые два совпадают с возрастными максимумами заболевания аппендицитом, последний - с дебютом половой жизни. В связи с частым сочетанием воспаления аппендикса и ОВЗПМ выделяют аппендикулярно- генитальный синдром.
По данным отечественных и зарубежных учёных, наиболее подвержены риску воспаления девушки 15–19 лет. В этом возрасте незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию инфекционных, коканцерогенных и канцерогенных агентов. Сложившееся положение обусловлено свободой полового поведения, частой сменой половых партнеров, незнанием или нежеланием использования барьерной контрацепции, наркоманией.
Каждый год в мире медицинский аборт проводят 4% женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У 12,25–56% пациенток после искусственного прерывания беременности развивается эндометрит.
В России в 2002 г. зарегистрировано 1 782 млн абортов. Из них 10,3% пришлось на подростков и девушек в возрасте 15–19 лет.
Проводят при обращении к гинекологам и педиатрам, при профилактических осмотрах.
По топографии поражения макроорганизма можно выделить воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит.
Воспалительные процессы по длительности подразделяют на острые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4–6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завершается в течение 1,5–2 нед. В клинической практике принято различать острое, подострое и хроническое течение ВЗОМТ. Под острым воспалением подразумевают впервые возникшее заболевание, имеющее яркую клиническую картину.
В настоящее время согласно предложению G.Monif (1983) выделяют четыре стадии острого воспалительного процесса:
В.И. Краснопольский (2002) выделяет следующие формы ВЗОМТ:
Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов как копатогенов общепризнана, однако её не следует переоценивать.
При ВЗОМТ чаще всего обнаруживают стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Большое значение в последние годы придают оппортунистической инфекции, под которой подразумевают преимущественно эндогенные микроорганизмы, проявляющие патогенные свойства в основном на фоне нарушения механизмов противоинфекционной защиты организма. Развитию оппортунистических инфекций способствуют: нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов; оперативные вмешательства; различные инвазивные медицинские процедуры; нарушение целостности тканей и местного иммунитета влагалища в результате первичной инфекции и пр.
Инфицирование внутренних половых органов может происходить:
Клинические проявления острого воспаления внутренних половых органов: высокая температура тела, боли внизу живота, может быть тошнота, рвота, нарушение общего состояния, выраженная интоксикация, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление Среактивного белка).
Подострое воспаление - впервые возникший процесс с менее выраженными симптомами, чем при остром воспалении внутренних половых органов: субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, небольшой болевой реакцией, невысоким лейкоцитозом и умеренно повышенной СОЭ в крови. Этот процесс отличается затяжным течением. Очевидно, что деление это условно, так как оценка проявлений воспалительного процесса весьма субъективна.
Хронические ВЗОМТ могут быть следствием острых воспалений, не излеченных до конца, а также иметь первично хронический характер. Хронические ВЗОМТ часто текут волнообразно с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Принято различать хронический сальпингоофорит в стадии обострения, первично хронический сальпингоофорит и остаточные явления (рубцовоспаечный процесс) хронического сальпингоофорита.
Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путём. Следует различать первичный и вторичный сальпингит. При первичном сальпингите инфекция поднимается из нижних отделов половых путей путём распространения цервикальной или перианальной флоры на маточные трубы (могут играть значение диагностические и терапевтические процедуры). При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности из поражённого аппендикса.
При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на наличие экстрагенитальных (аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) и генитальных (вульвит) очагов хронической инфекции.
При бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки отмечается болезненность, незначительное их увеличение. При формировании тубоовариальной опухоли воспалительного генеза определяется образование в области придатков матки, которое может достигать больших размеров. При наличии тазового ганглионеврита отмечают болезненность в области выхода тазовых нервов и отсутствие анатомических изменений внутренних половых органов.
При подозрении на ВЗОМТ проводят клиническое исследование крови (обращают внимание на лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, появление в крови Среактивного белка), микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры. Также проводят исследование методом ПЦР на наличие хламидийной и гонококковой инфекции.
При просмотре результатов УЗИ органов малого таза в ряде случаев обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность данного метода - 32–42%, специфичность - 58–97%, что позволяет его отнести к вспомогательным методам диагностики при ВЗОМТ. УЗИ должно быть выполнено при подозрении на наличие тубоовариальных образований. В этой же ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза.
Воспалительные заболевания внутренних гениталий часто протекают под маской ОРВИ, острой абдоминальной патологии (чаще всего острого аппендицита), что нередко требует проведения диагностической лапароскопии для уточнения состояния аппендикса и придатков матки. ВЗОМТ необходимо дифференцировать с маточной и внематочной беременностью у сексуально активных подростков или при подозрении на сексуальное насилие. В этом случае проводят УЗИ, определяют уровень ХГЧβ в сыворотке крови. Кроме того, сходную клиниколабораторную картину с ВЗОМТ имеют овуляторный синдром, апоплексия яичников и перекрут придатков матки.
При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование со специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хирургом - для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости, фтизиатром - для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
Острый правосторонний сальпингоофорит.
Предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса, профилактика нарушений репродуктивной функции.
1. Температура тела выше 38 °С.
2. Выраженная интоксикация.
3. Осложнённые формы ВЗОМТ (наличие воспалительного конгломерата - тубоовариального образования).
4. Беременность.
5. Наличие ВМК.
6. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины.
7. Непереносимость препаратов для приёма внутрь.
8. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.
При остром сальпингоофорите физиолечение проводят только в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и прочей лекарственной терапией. Начать лечение можно сразу после установления диагноза.
Противопоказания к применению физических факторов состоят из общих для физиотерапии и специальных при патологии половых органов. При остром сальпингите, оофорите показана низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении придатков проводят СВЧтерапию дециметровыми волнами, магнитолазеротерапию, лазеротерапию, электорофорез ЛС импульсными токами.
В период стойкой ремиссии возможно применение преформированных физических факторов: ТНЧ и ультразвуковой терапии, терапии низкочастотным электростатическим полем, электроимпульсной с помощью аппаратнопрограммного комплекса «АндроГин», лазеротерапии, неспецифической электротермотерапии, интерференцтерапии, электрофореза ЛС импульсными токами. Оптимальный срок начала физиотерапии - 5–7-й день менструального цикла.
При хроническом воспалительном процессе в придатках матки, особенно в сочетании с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями, патогенетически оправдан плазмаферез, т.к. во время процедуры происходит не только элиминация токсических субстанций, Аг, АТ, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, но и деблокирование собственных систем детоксикации, иммунной системы. Максимальной эффективности плазмафереза удаётся достичь при проведении его в I фазу менструального цикла (сразу после прекращения менструального кровотечения).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЗОМТ
Дозировку препаратов подбирают с учётом возраста, массы тела ребенка и выраженности клинической картины заболевания.
Антибактериальные препараты или их сочетание подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам.
При лёгкой форме заболевания базовая терапия состоит из антибактериальных препаратов, производных нитроимидазола, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Дополнительно используют НПВС, иммуномодуляторы.
При хламидийной и микоплазменной этиологии ВЗОМТ предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. К таким препаратам относят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).
В современной терапии острого неосложнённого хламидийного или микоплазменного сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:
При сальпингоофоритах, вызванных гонококками, применяют «защищенные» пенициллины - комбинацию антибиотика с веществами, разрушающими β-лактамазу, учитывая, что 80% штаммов гонококка вследствие продукции βлактамазы устойчивы к препаратам пенициллина. Не менее эффективны препараты группы цефалоспоринов, особенно III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.), и фторхинолонов.
В современной терапии острого неосложнённого гонококкового сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:
В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителей заболевания ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7–10 дней.
Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов:
При тяжёлом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек рекомендуют следующие режимы антибактериальной терапии:
При необходимости лечебнодиагностической лапароскопии терапию антибиотиками можно начинать за 30 мин до либо во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжёлом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения ЛС.
Обязательно включение в схемы лечения синтетических (азолов) или природных (полиенов) противогрибковых препаратов для системного, а при необходимости и местного применения. Из азолов системного действия применяют флуконазол и итраконазол, кетоконазол ввиду высокой токсичности практически не используют. Противогрибковые средства следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями функции печени. Нет наблюдений использования итраконазола у детей до 14 лет. Профилактическое применение полиеновых антимикотиков нистатина и леворина неэффективно, в настоящее время из полиеновых препаратов чаще используют натамицин. При кандидозном сальпингоофорите используют те же противогрибковые препараты, сочетая местную и общую терапию.
Из антимикотиков наиболее часто используют флуконазол (для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3–12 мг/кг массы, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг - 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов); итраконазол (для детей старше 14 лет по 100 мг или 5 мг/кг массы тела (при массе менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков) или натамицин (по 100 мг 2–4 раза в сутки в течение приёма антибиотиков).
Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Возможно также проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации, кроме плазмафереза, проводят также облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, озонотерапию.
Показано применение блокаторов синтеза ПГ - нимесулида (для детей старше 12 лет назначают разовую дозу 1,5 мг/кг массы тела, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг) или диклофенака (для детей 6–15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела, разделённой на 2–3 приёма; подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в сутки перорально или в свечах ректально в течение 7 дней).
Возможно использование и других НПВС. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь пациенткам с заболеваниями печени, почек и ЖКТ, а индометацин - пациенткам с заболеваниями печени, почек и эрозивноязвенными поражениями ЖКТ.
Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение клемастина, хифенадина, мебгидролина, хлоропирамина, лоратадина, кетотифена.
Целесообразно включение в терапевтический комплекс препаратов ИФН, индукторов ИФН, а также иммуноактиваторов. Виферон © назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон1 ©, старше 7 лет и взрослым - виферон2© - 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон © внутрь или в/м (по 0,25 г на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й, 29-й день лечения). Возможно использование кипферона© ректально по 1 свече 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней.
Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как бактисубтил © (детям старше 3 лет по 3–6 капсул в сутки в течение 7–10 дней, старше 3 лет, в том числе взрослым, - по 4–8 капсул в сутки внутрь за час до еды), хилак форте © (детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы по 20–40 капель 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости).
Наряду с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал©, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин©, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты (бифидумбактерин ©, бифиформ © и т.д.). Девочкам старшего возраста назначают биопрепараты, содержащие как бифидо так и лактобактерии.
Альтернативный метод
Препараты антигомотоксической терапии используют в качестве дополнительной терапии. Для профилактики побочных эффектов антибиотиков, а также для достижения противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего эффекта на фоне приёма антибактериальных препаратов может быть рекомендован следующий комплекс ЛС:
Приём комплекса прекращают вместе с приёмом антибактериальных препаратов.
Затем в течение 20 дней принимают гинекохель © по 10 капель 2 раза в день (предпочтительно в 8 и 16 ч), мукоза композитум © по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м - 5 инъекций на курс, хепель © по 1 таблетке 3 раза в день за исключением дней приёма мукоза композитум ©. Для профилактики развития спаечного процесса и обострений воспалительного процесса рекомендуют проведение в течение 3 месяцев курса антигомотоксической терапии:
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЗОМТ
В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Болезнь в стадии обострения может протекать по двум различным вариантам: при одном развивается истинное обострение воспаления, т.е. повышается СОЭ, преобладают болезненность в области придатков, лейкоцитоз, гипертермия, экссудативный процесс в придатках матки.
При другом, более частом варианте острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, происходит ухудшение самочувствия, наблюдают неустойчивое настроение, невротические реакции, отмечают симптомы невралгии тазовых нервов.
Терапию обострения, протекающего по первому варианту, проводят аналогично терапии острого сальпингоофорита (классы и дозировки лекарственных препаратов см. в разделе «Лечение острых ВЗОМТ»).
Энзимные препараты (вобэнзим ©, флогэнзим ©, трипсин ©, химотрипсин © и др.) играют важную роль в патогенетической терапии ВЗОМТ. Вобэнзим © назначают по 3 таблетки 3 раза в день детям до 12 лет и по 5 таблеток 3 раза в день детям старше 12 лет внутрь за 40 мин до еды с большим количеством жидкости (250 мл). Этот препарат с осторожностью назначают пациенткам с высоким риском возникновения кровотечения и выраженными нарушениями функции почек и печени.
При обострении сальпингоофорита, протекающем по второму варианту, антибактериальные препараты используют редко, лишь при усилении признаков воспалительного процесса. В комплексной терапии применяют факторы физического воздействия, препараты, активирующие кровообращение, ферментные и витаминные препараты.
Альтернативный метод
Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии подострого и первого, инфекционнотоксического варианта обострения хронического сальпингоофорита включает в себя:
Антигомотоксическая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий ВЗОМТ в дни менструаций в течение 3 циклов включает в себя:
Для профилактики спаечного процесса в течение 3 циклов (за исключением менструаций) применяют:
Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии при втором варианте обострения хронического сальпингоофорита включает в себя следующие препараты:
При нарушениях менструального цикла (скудные кровяные выделения), в сочетании с атрофическим эндометрием по данным УЗИ и/или данным гистологического исследования назначают последовательные эстрогенгестагенные препараты (фиксированная комбинация):
Эстрадиол + эстрадиол и дидрогестерон (фемостон 1/5©);
- конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон (премелла цикл©) ежедневно по 1 таблетке без перерыва в течение
3–6 мес;
-эстрадиол + медроксипрогестерон (дивина©);
-эстрадиол / эстрадиол+левоноргестрел (климонорм©);
-эстрадиол / эстрадиол +ципротерон (климен©);
-эстрадиол / эстрадиол+норгестрел (циклопрогинова©) по 1 драже ежедневно в течение 21 дня, затем - перерыв 7 дней
и новый цикл в течение 3–6 циклов.
В этих случаях также применяют эстрогены в течение 21 дня:
Альтернативный метод
Препараты антигомотоксической терапии:
В период ремиссии для профилактики нежелательной беременности сексуально активным подросткам назначают монофазные КОК.
Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии, как правило, в случае формирования тубоовариальных гнойных образований.
Острый сальпингоофорит, сопровождающийся перитонитом, также является показанием для оперативного лечения, предпочтительнее лапароскопическим доступом, при этом следует стремиться к органосохраняющим операциям.
При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, консультирование хирургом - для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости (чаще всего аппендицита), фтизиатром - для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
Срок нетрудоспособности при остром ВЗОМТ или в период обострения хронического воспалительного процесса составляет 7–14 дней.
После окончания терапии в амбулаторных или стационарных условиях основного заболевания проводят коррекцию биоценоза кишечника и половых органов, восстановление менструального цикла. У сексуально активных подростков проводят коррекцию полового поведения (использование КОК в сочетании с барьерными методами на период не менее 3 месяцев). При отсутствии признаков воспалительного процесса осмотр и исследование клинических и биохимических показателей крови проводят через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев в первый год, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.
Девочек с ВЗОМТ (и их родителей) необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, появлении болей в низу живота, повышении температуры тела, появлении выделений из половых путей с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу. При наличии очагов хронической инфекции (хронические воспалительные заболевания ротоглотки, мочевыводящей системы, ЖКТ) необходимо наблюдение специалистами соответствующего профиля. После перенесённого острого ВЗОМТ или при сформировавшемся хроническом воспалении внутренних гениталий необходимы регулярные профилактические обследования детским гинекологом.
При адекватном лечении и реабилитации прогноз благоприятный.
Профилактика ВЗОМТ у девочек младшего возраста неспецифична и заключается в санации очагов хронической инфекции. Кроме того, снизить заболеваемость у сексуально активных подростков удаётся благодаря использованию механических средств контрацепции, сокращению числа половых партнеров, борьбе с наркоманией, сокращению приёма алкогольсодержащих напитков. Необходимо также регулярное исследование на наличие ИППП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб.: Фолиант, 2002. - С. 195–229.
Брянцев А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у
девочек: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / НЦЗД РАМН; Брянцев Александр Владимирович; науч. рук. Л.М. Рошаль,
Е.В. Уварова. - М., 1999. - 179 с.
Кулаков В.И. Пути совершенствования акушерскогинекологической помощи в стране: Млы V Российского форума «Мать и
дитя». - М., 2003. - 620 с.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Репродуктивные аспекты гинекологической практики / Под ред. профессора
А.Л. Тихомирова. - Коломна, 2002.
Трубина Т.Б., Трубин В.Г. Инфекционные осложнения медицинского аборта // Журн. акушерства и женских болезней. -
1998. - Спец. вып. - С. 38–39.
Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки
матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т. 2, №1. - С. 78–86.
Boardman L.A., Peipert J.F., Brody J.M. et al. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection // Obstet.
Gynecol. - 1997. - Vol. 90. - Р. 54.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 // Morb Mortal Wkly Rep. -
2002. - N51(RR6):1.
Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease - the Swedish
experience // Lancet. - 1998. - Vol. 351 (Suppl. 3). - P. 25–28.
Pletcher J.R.; Slap Y.B. Pelvic inflammatory disease // Pediatr Rev. - 1998. - Vol. 19, N 11. - Р. 363–367.
HenrySuchet J. Laparoscopic treatment of tuboovarian abscess: thirty years experience // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -
2002. - Vol. 9, N 3. - Р. 235–237.
К заболеваниям органов малого таза относят патологию репродуктивных органов, мочевого пузыря и прямой кишки. С проблемами со здоровьем, касающимися этой области, люди обращаются к гинекологу, урологу, нефрологу или проктологу (в зависимости от заболевания).
На сегодняшний день очень высока частота воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (матки и придатков). По всей видимости, это связано с ростом распространенности заболеваний, передаваемых половым путем (таких, как гонорея, хламидиоз, сифилис, гарднереллез и др.). Эта патология при несвоевременном обращении к врачу и отсутствии лечения способна приводить к аднекситу, эндометриту (воспалению внутренней слизистой оболочки матки), формированию внутриматочных синехий и спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб, а в итоге - к бесплодию.
Другая распространенная патология женской сферы - эндометриоз. При этом заболевании вне полости матки возникают очаги разрастающейся ткани, по гистологическим параметрам идентичной ткани эндометрия. В этом случае возникают боли в области малого таза, а также возможны проблемы с беременностью.
Нередко диагностируют поликистоз яичников, при котором бесплодие возникает по причине отсутствия овуляции (выхода яйцеклетки). С возрастом увеличивается вероятность миомы (доброкачественной опухоли, поражающей матку), чаще миоматозные узлы бывают не единичными, а множественными. Не на последнем месте стоит и онкологическая патология, риск которой также увеличивается с возрастом, поэтому женщинам в любом возрасте необходимо регулярно наносить профилактические визиты к гинекологу. В числе других заболеваний этой сферы - врожденные аномалии (например, удвоение влагалища), различные кисты (в том числе перекрут кисты, относимый к острой хирургической патологии), гематосальпинкс и др.
В отношении патологии мочевого пузыря в первую очередь следует назвать цистит - воспаление слизистой оболочки, выстилающей полость мочевого пузыря. Характерные симптомы - частые позывы к мочеиспусканию, резь в конце акта мочеиспускания. Если вовремя не начать грамотное лечение цистита, возникает восходящая инфекция, приводящая к пиелонефриту и другим поражениям почек. Кроме того, регистрируют и мочекаменную болезнь, при которой образуются конкременты (камни) не только в почках, но и в мочевом пузыре, а также различные онкологические заболевания, затрагивающие мочевой пузырь.
К проктологу чаще всего люди обращаются по поводу геморроя - патологии вен прямой кишки, при которой они расширяются, образуются геморроидальные узлы, способные воспаляться или ущемляться. Не последнюю роль играют и опухолевые заболевания прямой кишки.
И, конечно же, происходят травматические поражения органов малого таза, вне зависимости их принадлежности к той или иной системе (будь то орган, относимый к мочеполовой или желудочно-кишечной системе).
Диагностику заболеваний органов малого таза проводят с использованием различных методов. Общее правило: всегда сначала спрашивают о жалобах больного, проводят непосредственный врачебный осмотр (например, гинеколог проводит мануальное внутривлагалищное обследование, проктолог - пальцевое ректальное обследование), назначают общий анализ крови и мочи. Далее, в зависимости от заинтересованной сферы при необходимости назначают специальные визуализирующие методы обследования. Это может быть ультразвуковое обследование, рентгенография, компьютерная томография. Если же данных недостаточно, назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод совершенно безопасен для репродуктивных органов, так как при нем не применяют рентгеновское излучение. Кроме того, он дает исчерпывающую информацию о состоянии органов малого таза.
По статистике воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), как и воспаление женских половых органов в целом, занимают первое место в гинекологической патологии. По обращаемости за помощью к врачу инфекции и болезни органов малого таза составляют 65% из всех случаев. В 60% случаев причиной ВЗОМТ являются половые инфекции или инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). По данным ВОЗ в 65–70% всех случаев ВЗОМТ отмечены хламидиоз и гонорея
В гинекологии принята классификация по расположению воспалительного процесса в отделах малого таза.
Заболевания нижних отделов половых органов:
Воспаление органов малого таза, располагающихся в верхних отделах:
Ещё один разделительный признак воспалительных процессов - течение заболевания. Различают острую форму болезни, подострую и хроническую.
Критерий, определяющий тактику лечения таких заболеваний, – вид возбудителя, вызвавший инфекции органов малого таза.
Причиной воспаления матки и придатков служат различные микроорганизмы, проникающие в половые пути: вирусы, грибки, простейшие и бактерии.
Как правило, воспаление матки и придатков возникают в молодом возрасте, принимая тяжелое течение у 60-80% заболевших. Нередко начало заболевания совпадает с началом половой жизни.
Факторы риска воспаления матки и придатков:
Наличие у женщины большого числа половых партнеров;
Наличие у полового партнера большого числа половых партнерш;
Использование внутриматочных контрацептивов (спиралей);
Спринцевание (способствуют «вымыванию» из влагалища нормальной микрофлоры и замещению ее на условно-патогенную);
Перенесенное в прошлом воспаление матки и придатков или венерические болезни;
Нарушение защитных механизмов, обусловленных слизистой пробкой цервикального канала (содержит антибактериальные вещества), в частности, при эндоцервиците;
Эктропион (выворот слизистой оболочки) шейки матки - состояние, которое возникает в результате незамеченных разрывов шейки матки в родах.
Кроме того, развитию воспаления матки и придатков способствуют общие заболевания; большая физическая нагрузка и умственное перенапряжение, стрессовые ситуации; эндокринные нарушения; аллергические факторы; наличие в организме дремлющей (латентной) инфекции.
Симптомы воспаления матки и придатков:
Когда обращаться к врачу?
Вы нуждаетесь в неотложной медицинской помощи, если у вас:
Ранняя диагностика и адекватное лечение могут предотвратить осложнения ВЗОМТ. Если лечение не проведено, ВЗОМТ могут вызывать поражение репродуктивных органов женщины:
Повторные эпизоды ВЗОМТ увеличивают шансы на возможность развития этих осложнений.
Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза
ВЗОМТ часто трудно диагностировать, поскольку проявления заболевания могут быть незначительными. И все же диагноз ставится на основании клинического обследования. Для точной диагностики необходимо исследование цервикального мазка (мазка с шейки матки) на инфекции методом ПЦР и методом бактериологического посева. При обнаружении инфекции (например, хламидий или гонореи) необходимо специфическое лечение. Однако отрицательный результат на инфекции еще не говорит об отсутствии ВЗОМТ.
Ультразвуковое исследование органов малого таза очень информативная процедура. Ультразвук позволяет увидеть увеличение маточных труб, а также установить наличие гнойных полостей.
В некоторых случаях необходимой становится лапароскопия. Лапароскопия – это малая хирургическая процедура, при которой тонкая, гибкая трубка (лапароскоп) вводится через маленький разрез в нижней части живота. Доктор имеет возможность рассмотреть органы малого таза и даже взять участки тканей на исследование, если это необходимо. Лапароскопия считается наиболее надежным методом диагностики, однако к ней прибегают редко, когда другие исследования безуспешны.
Лечение заболевания
Главные составляющие терапии воспалений органов малого таза:
ГОЛД РЕЙ предназначен для укрепления организма после курса антибиотикотерапии, а также в комплексном лечение заболеваний половой сферы у женщин (альгодисменорея, климактерический синдром, предменструальный синдром, воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие).
Длительность и эффективность лечения зависит от стадии заболевания и запущенности процесса.
Госпитализация показана:
гнойное воспаление труб или яичников, если воспаление продолжается или гнойники не проходят, лечение проводят операционным путем.
