Это острая вирусная инфекция с преимущественным вовлечением в патологический процесс нижних отделов респираторного тракта, с частым развитием бронхо-обструктивного синдрома. Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы респираторно-синцитиальной инфекции, о том, как проводится лечение респираторно-синцитиальной инфекции, и какие меры профилактики вы можете проводить, чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.
Первый штамм PC-вируса выделен в 1956 г. американскими учеными во главе с J. Morris от шимпанзе, больных острыми респираторными заболеваниями. В 1957 г. R. Chanock с сотрудниками изолировали аналогичные вирусы у малышей с тяжелыми поражениями нижних дыхательных путей. Вирус респираторно-синцитиальной инфекции (PC-вирус) называется так потому, что в его названии отражено место его размножения (респираторный тракт) и вызываемые характерные изменения в культуре клеток - образование синцитиальных полей.
Этиология
Респираторно-синцитиальная инфекция у детей появляется из-за РНК-содержащих вирусов, относящихся к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Вирионы отличаются большой полиморфностью, чаще имеют округлую или нитевидную форму, величиной от 100-200 нм до 800 нм, содержат липо-протеидную оболочку. В отличие от других членов семейства, у PC-вирусов не выявлены гемагглютинин и нейраминидаза. Эталонными штаммами вирусов являются штаммы Лонг, Рэндалл и Шнайдер, идентичные по антигенной структуре. Все выделенные штаммы PC-вируса обладают единым комплементсвязывающим антигеном. Гетерогенность популяции РС-вирусов заключается в наличии подтипов (А, В), обнаружении высоковирулентных и слабовирулентных штаммов. РС-вирусы характеризуются высокой антигенной стабильностью, обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, локализуются, преимущественно, в бронхах и бронхиолах.
Респираторно-синцитиальная инфекция у детей неустойчива в окружающей среде, термолабильны - инактивируются при температуре +37° С в течение 7 ч, а при +55° С - мгновенно; погибают при действии эфира, кислотонеустойчивы. В капельках слизи сохраняются от 20 мин до 6 ч. Хорошо переносят низкие температуры.
Вирус респираторно-синцитиальной инфекции культивируются в культуре клеток с развитием цитопатогенного эффекта - образованием обширных полей синцития (слияние многих клеток) по всему пласту клеток. Феномен гемадсорбции не выявлен.
Эпидемиология
Источник респираторно-синцитиальной инфекции - человек (больной и вирусоноситель). Больной наиболее заразен в течение 3-6 дней от начала заболевания. Продолжительность выделения вируса не превышает длительности клинических проявлений.
Механизм передачи : капельный. Путь передачи - воздушно-капельный; заражение через предметы не имеет существенного значения. Описан случай переноса вируса реципиенту вместе с трансплантированными органами.
Восприимчивость наибольшая у малышей первых двух лет жизни.
Сезонность и периодичность. Данная инфекция распространена повсеместно. В холодное время года регистрируются эпидемические вспышки, в межэпидемический период - спорадические случаи. Вспышки, вызванные PC-вирусом, возникают ежегодно, в основном среди ребят младшего возраста. Характерно быстрое распространение вируса в коллективе и высокая контагиозность с охватом всех детей, родившихся после последнего эпидемического подъема. Внутрибольничные вспышки респираторно-синцитиальной инфекции протекают с инфицированием не только пациентов, но и медицинского персонала.
Иммунитет после перенесения РС-инфекции нестойкий.
Патогенез
Входными воротами респираторно-синцитиальной инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. PC-вирус размножается в цитоплазме эпителиальных клеток носоглотки. Возбудитель из места первичной локализации проникает в кровь. Стадия вирусемии продолжается не более 10 дней.
У ребят младшего возраста вирус бронхогенно и/или гематогенно распространяется в нижние отделы респираторного тракта. Наибольшая выраженность патологического процесса наблюдается в эпителии бронхов среднего и мелкого калибра, бронхиолах, альвеолах. В процессе пролиферации в них появляются многоклеточные сосочкообразные разрастания эпителия. Просветы бронхов и альвеол заполняются спущенным эпителием, воспалительным экссудатом, что приводит к нарушению бронхиальной проходимости. Развиваются типичные для РС-инфекции бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей. В патогенезе заболевания большое значение имеет наслоение вторичной бактериальной флоры.
Элиминация вируса из макроорганизма и клиническое выздоровление наступают вследствие образования вирусспецифических секреторных и сывороточных антител.
Патоморфология
При морфологическом исследовании определяют диффузную гиперемию слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, выявляют скопление серозного экссудата. Легкие увеличены в объеме, с выраженной эмфиземой и участками уплотнения ткани в задних отделах. При гистологическом исследовании определяют выраженные изменения в мелких бронхах и бронхиолах, заполнение просвета спущенным эпителием, макрофагальными клетками и слизью; эпителий разрастается, группируется в многоядерные скопления, выступающие наподобие сосочков. В просвете бронхов нередко наблюдаются гигантские многоядерные клетки. В альвеолах содержится густой экссудат, изредка встречаются крупные многоядерные клетки, в цитоплазме которых обнаруживается вирусный антиген.
Респираторно-синцитиальной инфекцией поражаются преимущественно дети первого года жизни. Восприимчивость к PC-инфекции у грудных детей составляет 100%, с возрастом она снижается. Инкубационный период 3 - 7 дней.
Респираторно-синцитиальная инфекция у детей чаще начинается постепенно, без повышения температуры тела или с незначительным ее подъемом, но может начинаться остро, бурно, с резким повышением температуры тела до 39°С и выше. Характерно появление признаков катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У всех больных при этой инфекции выявляются симптомы и признаки ринита: заложенность носа, утолщение слизистой оболочки носа, отечность ее, вначале необильные серозные, а затем серовато-слизистые выделения, кашель, чиханье, а иногда охрипший голос.
Инфекция сопровождается такими симптомами: повышением температуры тела, ухудшением аппетита, беспокойством, а иногда вялостью и сонливостью. Ребенок часто отказывается от груди из-за заложенности носа и затруднения дыхания через нос. Катаральные поражения верхних дыхательных путей – наиболее частый синдром при этом заболевании, но далеко не единственный. Признаки интоксикации, в отличие от гриппа, выражены нерезко. У старших иногда бывает головная боль, потеря аппетита, вялость, повышение температуры тела. Длительность болезни – от 2 до 10 дней.
Вирус респираторно-синцитиальной инфекции отличается другой важной особенностью: вовлечением в патологический процесс нижних дыхательных путей и развитием бронхиолитов и пневмоний.
Клинические формы могут варьировать от стертых, легких до весьма тяжелых. У новорожденных и детей первого года жизни преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Для респираторно-синцитиальной инфекции характерно умеренное поражение верхних отделов дыхательного тракта и более нижних отделов – острые бронхиолиты.
В начале болезни отмечается умеренное повышение температуры тела (до 37,5 °С), с нерезко выраженными катаральными симптомами в виде затрудненного носового дыхания, поверхностного редкого сухого кашля, необильного слизистого отделяемого из носовых ходов. Гиперемия зева, дужек, задней стенки глотки выражена незначительно. При легкой форме клинические симптомы исчезают в течение 3-7 дней.
Симптом респираторно-синцитиальной инфекции - дыхательная недостаточность
У детей раннего возраста в патологический процесс с первых дней заболевания вовлекается бронхолегочный аппарат. Усиливается кашель, который становится навязчивым, приступообразным. Снижается аппетит. В период разгара респираторно-синцитиальной инфекции быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточности (учащение дыхания, периоральный цианоз), втяжение уступчивых мест грудной клетки, в легких внезапно повсеместно появляется обилие звучных мелкопузырчатых влажных хрипов вследствие нарушения бронхиальной проходимости в терминальном отделе бронхиального дерева.
Несоответствие выраженной дыхательной недостаточности и умеренной интоксикации – важная особенность клиники респираторно-синцитиальной инфекции. Физикальные изменения в легких подвергаются быстрому обратному развитию и через 3-7 дней не определяются. В крови – умеренная лейкопения, без выраженных сдвигов в формуле крови, нормальная или слегка увеличенная СОЭ. У некоторых детей в разгар заболевания в периферической крови наблюдают эозинофилию.
Кишечная дисфункция при респираторно-синцитиальной инфекции среди детей раннего возраста в период разгара или с 4 - 6-го дня заболевания выражается в виде кашицеобразного стула, без примесей, до 3-7 раз, и в короткие сроки стул нормализуется.
Бронхиолиты
Этот симптом респираторно-синцитиальной инфекции развивается обычно вслед за появлением катаральных явлений или одновременно с ним. Бронхиолит наступает внезапно, часто сопровождается повышением температуры тела до 38 – 39°С. Явления общей интоксикации при этом выражены обычно неявно, хотя сонливость, вялость, отказ от груди у маленького ребенка – не очень редкие признаки болезни. Они характеризуются резким ухудшением состояния, появлением признаков дыхательной недостаточности, беспокойством, учащением дыхания, втяжением уступчивых мест грудной клетки, синюшной окраской кожи, влажным частым кашлем.
Почти такими же признаками и симптомами сопровождаются пневмонии, которые вызываются как синцитиальным вирусом, так и бактериальной флорой. Бронхиолиты и пневмонии – это серьезные заболевания, которыми проявляется РСИ у малышей. Они наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста и требуют тщательного и неотложного лечения.
Круп
Поражение гортани (круп) характеризуется грубым, лающим кашлем, а затем осиплостью голоса, затрудненным вдохом. Круп обычно развивается внезапно, чаще ночью. К счастью, бывает реже, чем при парагриппозной инфекции.
Обструктивный синдром
Нередко на фоне респираторно-синцитиальной вирусной инфекции возникает обструктивный синдром. Он наблюдается чаще у малышей с проявлениями экссудативного диатеза, с повышенной чувствительностью к пищевым, медикаментозным аллергенам, с наследственно обусловленной аллергией. В основе механизма развития обструктивного синдрома лежит сужение просвета бронхов вследствие воспалительного отека и повышенной секреции слизистой, а также спазма бронхов. Синдром обструкции существенно нарушает общее состояние малыша, сопровождается одышкой, кашлем, нередко свистящими, слышными даже без фонендоскопа хрипами. Он имеет склонность к повторению и длительному течению.
Диагноз устанавливается по клинической симптоматике, подтвержденному выделению вируса из слизи носоглотки, по нарастанию титра антител, выявлению вирусного антигена в эпителии слизистой носа методом флюоресцирующих антител.
Повторное инфицирование PC-вирусом
Медленное нарастание специфических антител в ответ на развивающуюся инфекцию, а также отсутствие стойкого иммунитета после перенесенного заболевания создают возможность реинфицирования PC-вирусом. У детей первых месяцев жизни повторное инфицирование PC-вирусом (через 2-3 нед.) приводит к более тяжелому течению заболевания с развитием бронхиолита с обструктивным синдромом и гепатолиенального синдрома. Тяжелые формы заболевания с распространенным поражением бронхолегочного аппарата, выраженной дыхательной недостаточностью, обструктивным и гепатолиенальным синдромом наиболее часто наблюдают у детей первого года жизни с рахитом, гипотрофией, врожденными пороками развития.
По типу:
Типичные.
Атипичные:
По тяжести:
Среднетяжелая форма.
Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
По течению (по характеру):
Негладкое:
Типичные формы РС-инфекции (с преимущественным поражением бронхов и бронхиол).
Инкубационный период продолжается от 2 до 7 дней.
Начальный период. Начинается постепенно. У большинства мальчиков и девочек температура тела нормальная или субфебрильная. Катаральный синдром слабо выражен. Ринит проявляется затрудненным носовым дыханием и необильным серозным отделяемым из носовых ходов. Задняя стенка глотки и небные дужки слабо гиперемированы. Отмечается редкий сухой кашель.
Период разгара начинается через 2 - 3 дня от начала заболевания. У ребят младшего возраста развиваются симптомы дыхательной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс нижних отделов респираторного тракта с преимущественным поражением мелких бронхов, бронхиол и альвеол. Развиваются бронхиты (острые, обструктивные) и бронхиолиты.
Характерно несоответствие тяжести поражения нижних отделов дыхательных путей (выражена ДН) высоте лихорадки (субфебрильная температура тела) и интоксикации (слабая или умеренная).
Температура тела повышается до 38° С, у грудничков первых 6 мес. часто остается нормальной. Симптомы интоксикации выражены умеренно, в основном, отмечаются снижение аппетита и нарушение сна, самочувствие ребенка нарушено незначительно. У малышей наиболее характерным проявлением РС-инфекции является бронхиолит. Кашель усиливается, становится коклюшеподобным - спазматическим, приступообразным, навязчивым, малопродуктивным.
Тяжесть состояния обусловлена бурно развивающейся дыхательной недостаточностью. Появляется выраженная экспираторная одышка до 60-80 в мин. с втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа. Существенно выражены другие признаки дыхательной недостаточности - бледность и мраморность кожи, периоральный или общий цианоз, возбуждение или адинамия, тахикардия. Развивается гипоксемия, в тяжелых случаях и гиперкапния. Для бронхиолита характерно эмфизематозное вздутие грудной клетки. Отмечается коробочный оттенок перкуторного звука. Печень и селезенка пальпируются ниже реберной дуги вследствие опущения диафрагмы. Аускультативно над легкими на фоне удлиненного выдоха выслушиваются обильные рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, иногда - свистящие сухие. После кашля аускультативная картина не изменяется. При рентгенологическом обследовании выявляют эмфизему легочной ткани без очаговых воспалительных теней.
У ребят, особенно старше года, развивается острый бронхит, основным симптомом которого является сухой, быстро переходящий во влажный, кашель. Одышка наблюдается редко. Аускультативно бронхит характеризуется рассеянными сухими, средне- и крупнопузырчатыми влажными хрипами, уменьшающимися или исчезающими после кашля. Для клинической картины респираторно-синцитиальной инфекции характерно развитие обструктивного бронхита, который проявляется удлиненным и шумным выдохом. При аускультации выслушиваются обильные сухие свистящие хрипы, иногда крупно- и среднепузырчатые влажные, уменьшающиеся после кашля. Выявляется эмфизематозное вздутие легких. Тяжесть состояния, так же как и при бронхиолитах, определяется выраженностью дыхательной недостаточности.
Атипичные формы РС-инфекции
Атипичные формы респираторно-синцитиальной инфекции развиваются, в основном, у девочек и мальчиков старшего возраста и взрослых. Стертая форма характеризуется слабо выраженным катаральным синдромом, отсутствием лихорадки и интоксикации. Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее, сон и аппетит не нарушены. Выявляют симптомы назофарингита - незначительное серозное отделяемое из носовых ходов и легкую гиперемию задней стенки глотки. Бессимптомная форма: клинические проявления отсутствуют. Она диагностируется по нарастанию титра специфических антител в 4 раза и более в динамике исследования.
Формы РС-инфекции по тяжести
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы РС-инфекции.
Легкая форма развивается чаще у мальчиков и девочек старшего возраста. Она проявляется симптомами умеренно выраженного назофарингита. Дыхательная недостаточность отсутствует. Температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы интоксикации не выражены.
При среднетяжелой форме развиваются симптомы бронхиолита, острого бронхита, нередко с обструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью I-II степени. У больного отмечают одышку до 60 в минуту с незначительным втяжением податливых мест грудной клетки при волнении, удлиненный и шумный выдох, периоральный цианоз, усиливающийся при беспокойстве и исчезающий при вдыхании кислорода. Ребенок беспокойный, возбужденный или вялый, сонливый. Возможно незначительное увеличение печени и селезенки. Температура тела субфебрильная, иногда нормальная. Симптомы интоксикации выражены умеренно.
При тяжелой форме развивается бронхиолит, обструктивный бронхит или бронхопневмония с дыхательной недостаточностью II-III степени. У больного отмечают: выраженную одышку в покое с участием вспомогательной мускулатуры, напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, резким втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области, стойкий периоральный цианоз и акроцианоз. Ребенок вялый, адинамичный, дыхание шумное, свистящее на выдохе. При декомпенсации дыхательной недостаточности - одышка более 80 в минуту, периодически отмечаются брали- и апноэ, ослабление дыхания на вдохе, разлитой цианоз, кома и судороги. Температура тела субфебрильная; при пневмонии развивается гипертермия. Синдром интоксикации выражен. Возможно увеличение печени и селезенки, развитие сердечно-сосудистой недостаточности.
Формы РС-инфекции по длительности
Признаки дыхательной недостаточности имеют быструю обратную динамику (в течение 1 - 3 дней). Кашель и изменения в легких исчезают через 5-7 дней, иногда сохраняются до 2-3 нед. Инфекция имеет большое значение в формировании бронхиальной астмы и хронического бронхита.
Осложнения. Специфические (стенозирующие ларинготрахеиты и др.) Неспецифические - пневмонии, гнойные отиты.
Особенности PC-инфекции у детей раннего возраста
Наиболее восприимчивы к PC-инфекции малыши в возрасте от 4 мес. до 2 лет. У грудничков первого года жизни РС-инфекция в структуре ОРВИ занимает первое место. У новорожденных в ранние сроки развиваются бронхиолит и обструктивный бронхит, протекающие с симптомами дыхательной недостаточности II-III степени (для новорожденных обструктивные бронхиты и бронхиолиты не характерны). Быстрому развитию обтурации способствуют анатомо-физиологические особенности дыхательной системы (узкий просвет гортани, трахеи и бронхов, богатая васкуляризация слизистой оболочки, недоразвитие дыхательной мускулатуры и др.) Начало заболевания постепенное. Температура тела не превышает 38° С, а у новорожденных нередко остается нормальной. У больных развивается назофарингит, возникает приступообразный спастический кашель. Синдром интоксикации выражен незначительно. Часто встречаются пневмония, ателектазы и эмфизема легких. Характерно увеличение печени и селезенки. Возможны летальные исходы; в ряде случаев наступает внезапная смерть (синдром внезапной смерти).
PC-инфекцию диагностируют на основании характерной клинической картины бронхиолита с обструктивным синдромом, выраженной кислородной недостаточности при невысокой или нормальной температуре тела, при наличии соответствующей эпидемической ситуации - возникновении массового однотипного заболевания преимущественно среди детей раннего возраста.
Опорно-диагностические признаки респираторно-синцитиальной инфекции:
Лабораторная диагностика является решающей при постановке диагноза РС-инфекции.
Выявление антигенов PC-вируса в клетках цилиндрического эпителия носоглотки проводят методом прямой или непрямой иммунофлюоресценции.
Серологическую диагностику РС-инфекции осуществляют с помощью РСК или РН при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 10-14 дней. Диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.
Вирусологическая диагностика - выделение PC-вируса в культуре ткани.
В анализе крови отмечают нормоцитоз, иногда - умеренную лейкопению, лимфоцитоз, эозинофилию.
Дифференциальную диагностику РС-инфекции проводят с другими ОРВИ, а также с аллергическим бронхитом и бронхиальной астмой, коклюшем.
Аллергический бронхит развивается с отягощенным аллергологическим анамнезом, характеризуется упорным рецидивирующим течением, наличием сопутствующих аллергических поражений кожи, а также эозинофилией.
При бронхиальной астме отмечаются приступы удушья, снимающиеся спазмолитическими препаратами.
У больных коклюшем катаральные явления (кроме кашля) отсутствуют, температура тела нормальная. Характерны приступообразный судорожный кашель, задержки и остановки дыхания, надрыв или язвочка уздечки язычка. В анализе крови: лейкоцитоз и лимфоцитоз при нормальной СОЭ.
Когда диагностирована РС инфекция, больным назначают постельный режим на весь острый период. Госпитализации подлежат малыши с тяжелой формой болезни, раннего возраста - со среднетяжелой, а также при развитии осложнений.
Диета соответствует возрасту, пища механически и химически щадящая, богатая витаминами.
Лечение медикаментами
Этиотропная терапия. Больным с тяжелыми формами назначают высокотитражный к PC-вирусу иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный человеческий донорский, чигаин, интерферон лейкоцитарный человеческий, ремантадин, рибавирин (виразол).
Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена, в первую очередь, на борьбу с дыхательной недостаточностью и восстановление бронхиальной проходимости. Больным проводят оксигено- и аэрозолетерапию, назначают бронхолитики (эуфиллин), десенсибилизирующие препараты (тавегил), по показаниям, глюкокортикоиды (преднизолон).
С первого дня болезни применяют отхаркивающие средства - туссин, микстуры с термопсисом, алтеем, теплое питье - чай с малиной, молоко с "Боржоми", бромгексин, ацетилцистеин; проводят ЛФК, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж. Показаны физиотерапевтические процедуры - УВЧ, электрофорез эуфиллина, платифиллина, аскорбиновой кислоты. Антибактериальную терапию назначают детям раннего возраста с тяжелыми формами болезни, при развитии бактериальных осложнений.
Диспансерное наблюдение. Диспансерному наблюдению в течение 1 года у педиатра подлежат реконвалесценты осложненных форм PC-инфекции: после пневмонии осмотр проводят через 1, 3, 6, 12 мес, после рецидивирующего бронхита - через 6-12 мес. Консультации пульмонолога и аллерголога, а также лабораторное обследование осуществляют по показаниям.
Противовирусная терапия
Синдромная терапия проводится согласно соответствующим протоколам лечения бронхиолита, острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, синдрома крупа.
Базисная АГТТ:
Дополнительная антигомотоксическая терапия:
В большинстве случаев лечение респираторно-синцитиальной инфекции проводится в домашних условиях. Ребенку назначают арбидол, анаферон или гепон или другие иммунокоррегирующие средства, а также симптоматические средства, как и при других ОРВИ. Показаны мукалтин, микстура с алтеем,термопсисом, бикарбонатом натрия. В тяжелых случаях необходима госпитализация. При сочетании обструктивного синдрома с пневмонией назначают антибиотики.
Неспецифическая профилактика предусматривает раннее выявление и изоляцию больных (до полного клинического выздоровления). Во время вспышек PC-инфекции в детских коллективах и стационарах особое внимание обращают на санитарно-гигиенические мероприятия: ношение медицинскими работниками четырехслойных марлевых масок, регулярную смену спецодежды обслуживающим персоналом, систематическое мытье рук с использованием дезинфицирующих растворов. Проводят влажную уборку мыльно-щелочными растворами, проветривание помещений и обработку воздуха бактерицидными лампами. Прекращают прием и перевод ребят из одной группы или палаты в другую. В очаге контактным ребятам раннего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется проведение пассивной иммунизации нормальным человеческим иммуноглобулином. С целью экстренной профилактики PC-инфекции в очаге назначают препараты, повышающие защитные силы ребенка - лейкоцитарный человеческий интерферон, индукторы эндогенного интерферона, чигаин, иммунал, ремантадин, оксолиновую мазь.
Большинство из нас уже привыкли, что любое заболевание, особенно в зимнее время года, диагностируется врачами как ОРВИ. И действительно в некоторых случаях довольно трудно отличить респираторные вирусы один от другого. Но родителям полезно знать, что существует так называемый респираторно-синцитиальный вирус, который очень часто передается детям, и его довольно трудно по симптомам отличить даже от простуды. Однако именно эта инфекция поражает нижние дыхательные пути и опасна для детей своими последствиями.
Наталья Дементиенко, врач-гастроэнтеролог ООО «Лаборатория Гемотест», рассказала «Летидору», что такое РС-инфекция, как проявляется заболевание, как его можно диагностировать и лечить.
Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) является острым респираторным инфекционным повсеместно распространенным заболеванием. У большинства новорожденных детей есть к нему врожденный иммунитет, но к 4-6 месяцу жизни антитела к вирусу уже отсутствуют, и именно в этот период жизни дети наиболее восприимчивы к нему. И если у взрослых это заболевание проходит довольно легко и без каких-то серьезных последствий, то у маленьких детей могут начаться серьезные осложнения в виде бронхита, бронхиолита или пневмонии.
iconmonstr-quote-5 (1)
Вирус очень коварен: он часто поражает нижние дыхательные пути, а в начале заболевания его легко спутать с обыкновенной простудой.
РС-инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем. Заболевание очень заразно и часто является причиной вспышки в детских коллективах. Поэтому контактировать с инфицированным человеком не рекомендуется: при чихании больного бактерии разлетаются на расстояние до двух метров. Болезнь продолжается от одной до трех недель.
iconmonstr-quote-5 (1)
РС-вирус погибает при кипячении и дезинфекции.
Самая высокая вероятность подхватить вирус существует зимой и весной - с декабря по апрель, то есть в холодный сезон, и это совпадает с наступлением эпидемии гриппа. За это время заражается до 30% населения, причем почти 70% детей инфицируются в первый год жизни, и практически все в течение первых двух лет.
Часто заражаются друг от друга в семье или в коллективе (в детском саду или школе).
Группа повышенного риска - это дети первого года жизни. Именно для них особенно опасны осложнения, которые могут следовать за РС-инфекцией. Организм практически не вырабатывает против этого вируса иммунитет. Он нестойкий и кратковременный (до одного года). Поэтому довольно часто дети заболевают повторно.
Инкубационный период у вируса может продолжаться от трех до семи дней. В самом начале заболевания у ребенка повышается температура до 39 градусов и выше и держится примерно пять дней. Ребенка лихорадит: озноб, потливость, головная боль и общая слабость. Малыш становится капризным. Сразу же закладывает нос, а кашель появляется на второй день болезни - он обычно очень сухой, продолжительный, выматывающий ребенка.
Через три-четыре дня учащается дыхание, появляется экспираторная одышка (выдох становится затруднительным, шумным и свистящим, слышным даже на расстоянии).
iconmonstr-quote-5 (1)
У маленьких детей может даже случиться приступ удушья: ребенок начинает вести себя беспокойно, кожа бледнеет и его начинает тошнить.
У новорожденных начало заболевания возможно постепенное, без ярко выраженной лихорадки. Но также закладывает нос, и начинается сильный кашель. Эти симптомы напоминают коклюш. Малыши становятся беспокойными, плохо едят, отчего теряют в весе, мало спят.
Самые сильные осложнения от РС-инфекции - это бронхиолит (в 50-90% случаях), пневмония (5-40%), трахеобронхит (10-30%). До 90% детей в возрасте до 2 лет переносят респираторно-синцитиальную инфекцию, и только у 20% заболевших развивается бронхиолит, что может быть обусловлено рядом факторов.
РС-инфекция часто маскируется под обыкновенными простудными заболеваниями с симптомами бронхита и пневмонии. Для постановки диагноза требуется диагностика в лаборатории. Во время исследования используются серологические методы, позволяющие выявить наличие антител в крови. При необходимости лечащий врач дополнительно назначает рентген и специфические лабораторные тесты.
Для этого проводится диагностика антител класса IgM к RSV. Это и есть серологический признак раннего иммунного ответа на вирус. Также диагностируются антитела класса IgG к РСВ. Это показатель перенесенной в прошлом или текущей инфекции.
iconmonstr-quote-5 (1)
При рецидиве заболевания наблюдается сильный прирост концентрации IgG, которые в отличие от IgM антител способны проникать через плаценту из крови матери в кровь ребенка.
Подтвердить то, что RSV является возбудителем острого заболевания, позволяет и рост титров IgG.
Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) — ОРВИ с преимущественным поражением нижних дыхательных путей.
Возбудитель был выделен от шимпанзе А.Моррисом в 1956 г. Через год Ченок с соавт. выделили аналогичный вирус от детей с заболеваниями нижних дыхательных путей. Болезнь встречается преимущественно у детей младших возрастных групп, являясь одной из частых причин пневмоний и бронхиолитов, внутрибольничной инфекции.
Возбудитель - риносинцитиальный вирус относится к семейству парамиксовирусов, роду Pneumovirus, содержит РНК, оказывает цитопатогенное действие, которое проявляется образованием синцитиальных полей в клетках чувствительных тканевых структур. Благодаря этому свойству возбудитель получил свое название.
Источником возбудителя являются больные, иногда вирусоносители. У больных вирус выделяется из носоглотки за 1-2 дня до начала болезни и до 3-6-го дня болезни. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный при тесном контакте с больным, возможно заражение через контаминированные руки, белье, предметы. Восприимчивость высокая, иммунитет нестойкий, поэтому возможны повторные заболевания. Сезонность осенне-зимняя.
Вирус реплицируется в клетках эпителия дыхательных путей, включая мелкие бронхи и бронхиолы, особенно у детей раннего возраста. При этом происходит гиперплазия клеток с образованием симпластов, псевдогигантских клеток, усиливается секреция бронхиальной слизи. Это приводит к развитию бронхообструктивного синдрома и нарушению дренажной функции бронхов, развитию гипоксии и создает условия для включения в патологический процесс вторичной бактериальной флоры.
При патоморфологическом исследовании максимально выраженные изменения обнаруживают в мелких бронхах. Вследствие набухания и пролиферации эпителия образуются почкообразные выросты, сужающие просвет бронхов. В легких - полнокровие, ателектазы, эмфизема, расстройства микроциркуляции, пневмонические очаги преимущественно в задних отделах. Причинами смерти могут быть бронхообструктивный синдром и вторичные бактериальные пневмонии.
Инкубационный период от 2 до 6 сут. Клиническая картина существенно различается в зависимости от возраста больного.
У взрослых и детей старшего возраста болезнь протекает по типу легкого респираторного заболевания. Отмечают недомогание, познабливание, неинтенсивную головную боль, сухость и першение в горле, заложенность носа. На 2-3-й день появляются необильные выделения из носа. Наиболее характерны упорный кашель, затрудненное дыхание. Температура тела субфебрильная, при осмотре обнаруживают гиперемию мягкого неба и небных дужек, реже задней стенки глотки. Возможно увеличение шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. Болезнь длится 2-7 дней, но сухой кашель может продолжиться до 2 нед.
У детей до 1 года, особенно у новорожденных и недоношенных, болезнь может протекать тяжело. На 2-7-й день при относительно слабовыраженной интоксикации развивается картина бронхиолита (бронхообструктивный синдром). Дыхание становится шумным с затрудненным выдохом, появляются тахипноэ, признаки эмфиземы. Кашель становится упорным, приступообразным, появляется густая вязкая мокрота. Иногда приступы кашля сопровождаются рвотой.
Характерны признаки нарастающей гипоксии: цианоз, бледность кожи, тахикардия. При перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При присоединении бактериальной инфекции температура тела повышается. При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки эмфиземы легких, интерстициальной пневмонии, ателектазы. Возможно увеличение печени и селезенки.
Дыхательная недостаточность может быть также обусловлена развитием крупа.
Осложнения (отит, синусит, пневмония) развиваются под воздействием бактериальной флоры.
Диагноз может быть установлен при развитии характерной клинической картины бронхита или бронхиолита с обструктивным синдромом в сочетании с эпидемиологическими данными (групповой характер заболевания).
Из лабораторных методов используют реакцию иммунофлюоресценции, серологические методы (РСК, РН, РПГА, ИФА), а также выделение культуры вируса из носоглоточных смывов.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Респираторно-синцитиальная инфекция (PC -инфекция) - острое инфекционное заболевание, вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей, проявляющееся слабо выраженной интоксикацией и катаральным синдромом.
Этиология : Pneumovirus – РНК-содержащий парамиксовирус, не имеющий гемагглютинин и нейраминидазу; тропен к эпителию бронхов и бронхиол
Эпидемиология : источник – больной (наиболее заразен в течение 3-6 дней от начала заболевания) и вирусоноситель, путь передачи - воздушно-капельный; наибольшая восприимчивость у детей первых 2 лет жизни; в холодное время года характерны эпидемические вспышки; иммунитет после перенесенной РС-инфекции нестойкий
Патогенез : проникновение и репликация вируса в цитоплазме эпителиоцитов носоглотки --> вирусемия --> гематогенное или бронхогенное распространение в нижние отделы респираторного тракта (особенно в средние и мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы) --> пролиферация вируса в эпителиоцитах с образованием многоклеточных сосочкообразных разрастаний эпителия --> заполнение просвета бронхов и альвеол слущенным эпителием и воспалительным экссудатом --> нарушение бронхиальной проходимости --> бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей, присоединение вторичной флоры
Клиническая картина РС-инфекции:
а) инкубационный период 2-7 дней
б) начальный период - постепенное начало заболевания с незначительной температуры, слабо выраженного катарального синдрома в виде ринита с затрудненным носовым дыханием и необильным серозным отделяемым из носовых ходов, фарингита с редким сухим кашлем, слабой гиперемией задней стенки глотки и небных дужек
в) период разгара (начинается через 2-3 дня от начала заболевания):
У детей младшего возраста - острый обструктивный бронхит, бронхиолит с симптомами дыхательной недостаточности (из-за вовлечения в патологический процесс нижних отделов респираторного тракта с преимущественным поражением мелких бронхов, бронхиол и альвеол)
Характерно несоответствие тяжести поражения нижних отделов дыхательных путей (выражена ДН) высоте лихорадки (субфебрильная или нормальная температура тела) и интоксикации (слабая или умеренная в виде снижения аппетита или нарушения сна)
У детей до 1 года наиболее типичное проявление РС-инфекции – бронхиолит :
Кашель усиливается, становится коклюшеподобным - спазматическим, приступообразным, навязчивым, малопродуктивным
Бурно развивается ДН, появляется выраженная экспираторная одышка до 60-80/мин с втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа, бледность и мраморность кожи, периоральный или общий цианоз, возбуждение или адинамия, тахикардия, гипоксемия, а в тяжелых случаях и гиперкапния
Характерно эмфизематозное вздутие грудной клетки, перкуторно коробочный оттенко звука
Вследствие опущения диафрагмы печень и селезенка пальпируются ниже реберной дуги
Аускультативно над легкими на фоне удлиненного выдоха обильные рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, иногда - свистящие сухие, после кашля аускультативная картина не изменяется
При рентгенологическом обследовании: эмфизема легочной ткани без очаговых воспалительных теней
У детей старше одного года чаще развивается острый бронхит , основным симптомом которого является сухой, быстро переходящий во влажный, кашель без одышки; аускультативно рассеянные сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезающие после кашля; при присоединении обструктивного компонента (характерно для РС-инфекции) появляется удлиненный и шумный выдох, при аускультации выслушиваются обильные сухие свистящие хрипы, иногда крупно- и среднепузырчатые влажные, уменьшающиеся после кашля, выявляется эмфизематозное вздутие легких.
Анатомо-физиолоческие особенности дыхательной системы грудных детей, способствующие развитию обструкции: 1) узкий просвет гортани, трахеи и бронхов, 2) богатая васкуляризация слизистой оболочки, 3) недоразвитие дыхательной мускулатуры и др.
Специфическое осложнение : стенозирующий ларинготрахеит (см. вопрос 38).
Диагностика РС-инфекции:
1. Клинические опорно-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; заболевание часто встречается у детей первого года жизни; постепенное начало болезни; слабо выражен синдром интоксикации; температура тела субфебрильная; незначительный катаральный синдром; типично поражение нижних отделов респираторного тракта (бронхиолит, обструктивный бронхит); выраженная дыхательная недостаточность с быстрой обратной динамикой; несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки.
2. Метод прямой или непрямой иммунофлуоресценции для выявления АГ PC-вируса в клетках цилиндрического эпителия носоглотки
3. Серологические реакции (РСК, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней, диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более
4. Вирусологическая диагностика: выделение PC-вируса в культуре ткани
5. ОАК: нормоцитоз, иногда умеренная лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.
Лечение:
1. Госпитализируются дети с тяжелой формой болезни, раннего возраста со среднетяжелой формой и при развитии осложнений.
2. В течение острого периода – постельный режим, диета механически и химически щадящая, богатая витаминами
3. Этиотропная терапия – показан больным с тяжелыми формами РС-инфекции: высокотитражный к PC-вирусу иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный человеческий донорский, чигаин, интерферон лейкоцитарный человеческий, ремантадин, рибавирин
4. Патогенетическая и симптоматическая терапия - направлена на борьбу с ДН и восстановление бронхиальной проходимости: оксигено- и аэрозолетерапия, бронхолитики (эуфиллин), десенсибилизирующие препараты (тавегил), по показаниям – ГКС, откаркивающие средства - туссин, микстуры с термопсисом, алтеем, теплое питье (чай с малиной, молоко с «Боржоми»), муколитики - бромгексин, ацетилцистеин; ЛФК, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, ФТЛ (УВЧ, электрофорез эуфиллина, платифиллина, аскорбиновой кислоты). Детям раннего возраста с тяжелыми формами болезни и при развитии бактериальных осложнений показана АБТ.
Хотя диагноз - обычно клинический, лабораторная диагностика легкодоступна. Лечение поддерживающее.
РНК-вирус, классифицируемый как пневмовирус. Выявляются подгруппы А и В. Вирус обнаруживается повсеместно; почти все дети заражены к возрасту 4 лет. Поскольку иммунная реакция на данный вирус не защищает от повторной инфекции, процент заболеваемости составляет приблизительно 40% для всех подверженных людей. Респираторно-синцитиальный вирус - наиболее распространенная причина заболевания нижних дыхательных путей у младенцев и является причиной >100 000 госпитализаций в США ежегодно.
Метапневмовирус человека - похожий, но другой вирус. Сезонная эпидемиология по данному вирусу подобна ситуации по респираторно-синцитиальному вирусу, но заболеваемость инфекцией существенно ниже.
Осложнения:
Проявления варьируют от легких поражений дыхательных путей у взрослых со слабой интоксикацией до тяжелых, бронхеолитов, бронхитов с обструкцией и пневмонией. Заболевание развивается постепенно: ринит, затем кашель, повышенная температура через 2-3 дня, развивается дыхательная недостаточность. Нарастает эмфизема, цианоз, обструктивный синдром. На рентгене нет теней, быстрое обратное развитие бронхеолита. Важно не пропустить пневмонию.
Самые распознаваемые клинические синдромы - бронхиолиты и пневмония. Апноэ может быть первичным признаком респираторно-синцитиальной инфекции у младенцев <6 мес. Болезнь является обычно легкой и может быть бессимптомной или проявляться только как простуда без лихорадки. Однако у тех пациентов, кто находится в преклонном возрасте или с ослабленным иммунитетом, а также имеющих сердечно-легочные нарушения, могут развиться тяжелые формы заболевания.
Болезни, вызываемые и тем, и другим вирусом, клинически схожи.
Инфекции, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом (возможно, и метапневмовирусом человека) могут быть заподозрены у младенцев и маленьких детей с признаками бронхиолита или пневмонии с учетом сезона распространения респираторно-синцитиального вируса. Поскольку противовирусное лечение, как правило, не рекомендуется, определенный лабораторный диагноз не нужен для лечения пациентов. Однако лабораторный диагноз может облегчить контроль за внутрибольничной инфекцией, т.к. позволяет выявить и изолировать детей, зараженных тем же самым вирусом. Экспресс-диагностические тесты на антиген с высокой чувствительностью по респираторно-синцитиальному вирусу доступны для использования у детей; применяются смывы и мазки из носа. Эти тесты нечувствительны у взрослых.
Лечение данных инфекций поддерживающее и включает дополнительные ингаляции кислорода и инфузионно-дезинтоксикационную терапию при необходимости.
Кортикостероиды и бронходилататоры в общем не приносят пользы.
Антибиотики дают пациентам с лихорадкой и доказательствами пневмонии по данным рентгенографии грудной клетки (т. е. тем, у кого может быть бактериальная суперинфекция).
Паливизумаб не эффективен для лечения.
Ингаляционный рибавирин, противовирусный препарат с активностью против респираторно-синцитиального вируса, обладает малой или практически никакой эффективностью, потенциально токсичен и больше не рекомендуется к применению, за исключением инфекции у пациентов с серьезно ослабленным иммунитетом.
Предосторожности по контактной передаче (например, мытье рук, перчатки, изоляция) важны, особенно в больницах.
Пассивная профилактика паливизумабом уменьшает частоту госпитализации среди младенцев группы риска. Это экономически выгодно только для младенцев с высокой степенью риска госпитализации (т. е., для тех, кто <2 лет гемодинамически существенным врожденным заболеванием сердца или хроническим заболеванием легких, которое требует лечения в течение предыдущих 6 мес, и для тех, кто родился в <29 нед беременности и кому <1 года на начало сезона респираторно-синцитиального вируса, для тех, кто родился в 29-32 нед беременности и кому <6 мес на начало сезона). Первая доза дается как раз перед обычным началом сезона распространения респираторно-синцитиального вируса (в начале ноября в Северной Америке). Последующие дозы - с интервалами в 1 мес на время продолжительности сезона данного вируса (обычно в общей сложности 5 доз).
