Неотложная помощь – комплекс медицинских мер, направленных на лечение состояний, угрожающих жизни.

Основные методы и этапы оказания неотложной медицинской помощи

На самом деле неотложную медицинскую помощь под силу оказать каждому подготовленному человеку, начиная от врачей разных специальностей и заканчивая сотрудниками внутренних дел и служб спасения. К ним же приравнены специально обученные волонтеры и парамедики.

Оказание взаимо- и самопомощи также может включать общий этап. Однако оно официально считается медицинской помощью только для военных.

Начало оказания неотложной помощи может быть где-угодно. Основным критерием является, помимо самого пострадавшего, наличие одного специально подготовленного человека.

Во время оказания неотложной медицинской помощи принято выделять несколько уровней. Для катастроф и чрезвычайных ситуаций они рассматриваются как этапы, а именно:

• 1. Первая помощь. Проводится не медицинскими сотрудниками, но подготовленными для этого: полиция, пожарные, специально обученные волонтеры, аварийно-спасательные службы.
• 2. Первая доврачебная помощь. Ее оказывает средний и младший медицинский персонал. Причем к ним приравниваются парамедики.
• 3. Первая врачебная помощь. Участие в ней принимают врачи широких специальностей. Как правило, это реаниматологи и врачи скорой помощи.
• 4. Специализированная врачебная помощь – узкие специализации врачей.

Законодательство и правовые документы

В России, как собственно и в других странах мира, неотложную помощью принято оказывать на бесплатных основаниях.

На начальных этапах (с конца 19 века) эта прерогатива была в ведомости общественных и частных организаций таких, как общество девиц милосердия, красный крест и т.д. Первые государственные структуры появились только на заре прошлого века, зародились первые госструктуры по оказанию неотложной помощи. Ими являлись кареты скорой помощи. В самом начале они имели санитара и фельдшера, после чего уже врачебный персонал.

В Советской России после Первой Мировой войны и Революции были учреждены первые хорошо укомплектованные подразделения скорой помощи. А опыт Второй Мировой войны вылился в создание поэтапного оказания неотложной медицинской помощи. Однако до 1990 года не было ни одного документа, регулирующего неотложную помощь.

Создание федерального закона о неотложной медицинской помощи, где-то в 39-й главе о «…Неотложной медицинской помощи» были начертаны правовые нормы, которые и послужили для основы будущих законопроектов.

Основные неотложные состояния

Основной критерий неотложного состояния – время до наступления летального исхода. Не оказание помощи при неотложных состояниях может стать причиной смерти человека в ближайшие несколько дней или часов.

К главным неотложным состояниям относят:

• отравления;
• серьезные заболевания жизненно важных органов;
• травмы важных для организма отделов;

Не оказание медицинской помощи

В нашей стране отказ от неотложной медицинской помощи лицами, обязанными это сделать является уголовным нарушением.

Есть только два случая, когда эти лица могут не оказывают неотложную помощь:

терминальные состояния, вызванные не совместимыми с жизнью травмами и тяжелыми заболеваниям. Это термальное состояние встречается у онкологических больных людей с четвертой клинической группой. Первые относятся к катастрофам и чрезвычайным ситуациям, когда есть большое количество пострадавших на единицу сотрудников, оказывающих неотложную помощь, превышающих ее функциональные возможности. Такая мера принята для эффективной работы медперсонала в очаге катастрофы;

человек не в состоянии в следствии независимых от него причинам справиться со своими обязанностями. Например, травмы «спасателя» или другое состояние, не позволяющее ему выполнить свои обязанности.

Неотложные состояния

Неотложные состояния представляют собой совокупность клинических признаков (симптомов), требующих оказания срочной медицинской помощи, первой помощи или госпитализации пациента, или пострадавшего. Далеко не все перечисленные ниже состояния непосредственно угрожают жизни, но тем не менее в целях предотвращения долгосрочного и значительного воздействия на психическое или физическое здоровье они требуют оказания неотложной медицинской помощи.

Служба скорой помощи является одной из ключевых звеньев системы оказания своевременной медицинской помощи населению. Неотложная помощь представляет вершину врачебного искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из разных областей медицины, объединенные практическим опытом.

Неотложная медицинская помощь требуется при следующих состояниях:

Неотложная хирургия

Раны:

• колотая;
• резаная;
• рубленая;
• колото-резаная;
• укушенная;
• рваная;
• огнестрельная;
• скальпированная;
• раневая инфекция;
• отравленная рана;
• ушиблено-рваная;
• размозженная.

Травмы и повреждения:

• повреждения груди;
• повреждения опорно-двигательного аппарата;
• повреждения живота;
• острая кишечная непроходимость;
• ущемленные грыжи;
• пробная язва;
• повреждения мужских и женских половых органов;
• множественные повреждения;
• острая непроходимость магистральных артерий;
• синдром длительного сдавливания.

Кровотечения:

• острые желудочно-кишечные кровотечения.

Помимо всего вышеперечисленного, неотложной медицинской помощи в хирургии требуют ожоги, шок и отморожения.

Ожоговый шок является разновидностью травматического, но между ними намного больше различий, чем сходства. Возникновение ожогового шока является результатом поражения кожи разными термическими агентами (горячие жидкости, пламя, тепловое излучение, электрический ток, раскаленные предметы и т.д.) и образованием обширной зоны болевой импульсации. Что касается химических ожогов, то они не являются результатом высокой температуры, но все же похожи по своему течению с термическими поражениями.

Неотложные состояния глазных болезней

Заболеванием глаз тоже могут выступать поводом для вызова бригады скорой помощи. Если не оказать своевременную помощь при травме глаза, человек рискует расплатиться за это полной или частичной слепотой.

• контуризация глаза;
• ранение глаза;
• ожог глаза;
• инородное тело;
• острый иридоциклит;
• кретоконъюнктивит.

Неотложные состояния в клинике болезней горла, носа и уха:

• травма носа;
• кровотечение из носа;
• кровотечение из уха;
• кровотечение из гортани;
• кровотечение из пищевода;
• травмы носа;
• травмы уха;
• травма пазух носа;
• травмы трахеи и гортани;
• инородное тело уха, пищевода, носа.
• инородное тело трахеи, гортани и бронхов.

Неотложные состояния в урологии:

• травмы половых органов;
• анурия;
• гематурия;
• почечная колика;
• повреждение мочевыводящих путей;
• острая задержка мочи.

Неотложные состояния в клиники внутренних болезней

Кардиология:

• инфаркт миокарда;
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения сердечного ритма;
• гипертонический кризис;
• блокада сердца.

Пульмонология:

• пневмоторакс;
• острая пневмония;
• астматический статус;
• тромбоэмбология легочной артерии.

Острые аллергические реакции:

• отек Квинке.

Состояние комы, не связанной с первичным поражением ЦНС

• гиперкальциемический криз;
• аддисонический кризис;
• гипогликемическая;
• тиреотоксический кризис;
• миксердематозная кома;
• диабетическая кома.

Неотложные состояния в клинике инфекционных заболеваний:

• гиповолемический шок (пищевые токсикоинфекции, холера);
• инфекционно-токсический шок;
• острая дыхательная недостаточность (ларингоспазм и обструкция: вирусный круп, дифтерия; ларингоспазм: столбняк, бешенство; паралич дыхательных мышц: полиомиелит, ботулизм);
• дифтерия;
• малярия;
• осложненный и тяжелый грипп;
• острая почечная недостаточность (септические формы инфекции, лептоспироз, геморрагическая лихорадка);
• острая печеночная недостаточность (цирроз печени, хронические и острые гепатиты).

Неотложные состояния в токсикологии

Отравление:

• метанолом;
• этанолом;
• метгемоглобинообразователями;
• суррогатами алкоголя;
• фосфорными соединениями;
• угарным газом;

Неотложные состояния в гинекологии и акушерстве:

• акушерские кровотечения;
• острый живот;
• кровотечения в гинекологической практике;
• поздний токсикоз;
• акушерское пособие (до госпитальный этап).

Неотложные нейрохирургические и неврологические состояния

Острые нарушения мозгового кровообращения:

• инсульт;
• острые нарушения кровообращения в мозге;
• ишемический инсульт;
• внутримозговое кровоизлияние;
• геморрагический инсульт;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• эпилептический статус;
• тромбоз венозных сосудов;
• черепно-мозговая травма;
• судорожные состояния;
• дисклокация мозга;
• опухоль ЦНС;
• повреждения позвоночника спины и столба;
• синдром Гийена-Барре;
• нейроинтоксикация.

Инфекционные заболевания:

Неотложные состояния в психиатрии:

• делирий;
• острые психозы;
• депрессивно-параноидное возбуждение;
• галлюцинаторно-бредовое;
• психопатическое;
• меланхолическое;
• эпилептиформное;
• маниакальное;
• кататоническое.

Неотложные состояния в клинике детских заболеваний:

• кишечный токсикоз;
• нейротоксикоз;
• острая дыхательная недостаточность.

ГАПОУ ТО "Тобольский медицинский колледж им. В. Солдатова"

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

ПМ 04, ПМ 07 "Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих"

МДК "Технология оказания медицинских услуг"

ТЕМА: "Оказание первой доврачебной помощи при различных состояниях"

Преподаватель: Федорова О.А.,

Черкашина А.Н., Желнина С.В.

Тобольск, 2016

Глоссарий

Перелом это полное или частичное нарушение целости кости, возникающее при внешнем механическом воздействииПерелом закрытыйцелостность кожного покрова не нарушенаПерелом открытыйнарушена целостность кожного покрова над местом деформации перелома или вблизи негоРаныповреждение мягких тканей, при которых нарушается целостность кожных покрововРаны скальпированныеотслаивание участков кожи, подкожной клетчаткиРаны рваныедефекты неправильной формы с множеством углов, рана на своем протяжении имеет разную глубину с повреждением кожи, подкожной клетчатки, мышцТермический ожогэто травма, возникающая под воздействием на ткани организма высокой температурыОбмороквнезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательных системСудорогинепроизвольное сокращение мышцЭлектротравмаэто повреждение, вызванное действием на организм электрического токаОтравлениепатологическое состояние, развивающееся при попадании яда в организмеШокОтветная реакция организма на чрезмерное воздействие повреждающих факторов

Актуальность

Неотложные состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента, требуют проведения срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. Эти состояния возникают вследствие развития шока, острой кровопотери, расстройства дыхания, нарушения кровообращения, комы, которые вызваны острыми заболеваниями внутренних органов, травматическими повреждениями, отравлениями и несчастными случаями.

Важнейшее место при оказании помощи внезапно заболевшим и пострадавшим в результате природных и техногенных чрезвычайных ситуаций мирного времени отводится проведению адекватных догоспитальных мероприятий. Как свидетельствуют данные отечественных и зарубежных специалистов, значительное число пациентов и пострадавших в результате ЧС могли быть спасены при условии своевременного и эффективного оказания помощи на догоспитальном этапе.

В настоящее время чрезвычайно возросло значение доврачебной помощи в лечении неотложных состояний. Умение среднего медицинского персонала оценить тяжесть состояния пациента, вывить приоритетные проблемы необходимо для оказания эффективной доврачебной помощи, что может в большей степени повлиять на дальнейшее течение и прогноз заболевания. От медицинского работника требуются не только знания, но и умения быстро оказать помощь, поскольку растерянность и неспособность собраться могут даже усугубить ситуацию.

Таким образом, овладение приемами оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе заболевшим и пострадавшим, а также совершенствование практических навыков является важной и актуальной задачей.

Современные принципы оказания неотложной медицинской помощи

В мировой практике принята универсальная схема оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Основными этапами этой схемы являются:

1.Немедленное начало срочных мероприятий по поддержанию жизни при возникновению неотложных состояний.

2.Организация прибытия на место происшествия квалифицированных специалистов в кратчайшие сроки, выполнение отдельных мероприятий экстренной медицинской помощи во время транспортировки пациента в стационар.

.Максимально быстрая госпитализация в профильное лечебное учреждение, имеющее квалифицированный медицинский персонал и оснащенное необходимым оборудованием.

Мероприятия, которые необходимо проводить в случае возникновения неотложных состояний

Лечебно - эвакуационные мероприятия, проводимые при оказании неотложной помощи, следует разделить на ряд взаимосвязанных этапов - догоспитальный, госпитальный и первая врачебная помощь.

На догоспитальном этапе оказывается первая, доврачебная и первая врачебная помощь.

Самым важным при оказании неотложной помощи является временной фактор. Наилучшие результаты лечения пострадавших и пациентов достигаются в том случае, когда период от момента возникновения неотложного состояния до времени оказания квалифицированной помощи не превышает 1 часа.

Предварительная оценка тяжести состояния пациента позволит избежать паники и суеты при последующих действиях, даст возможность принять более взвешенные и рациональные решения в экстремальных ситуациях, а также меры по экстренной эвакуации пострадавшего из опасной зоны.

После этого необходимо приступить к определению признаков наиболее опасных для жизни состояний, которые могут привести к смерти пострадавшего в ближайшие минуты:

·клинической смерти;

·коматозного состояния;

·артериального кровотечения;

·ранения шеи;

·ранения грудной клетки.

Оказывающий помощь пострадавшим при неотложном состоянии должен максимально четко придерживаться алгоритма, приведенного на схеме 1.

Схема 1. Порядок оказания помощи при неотложном состоянии

Оказание первой помощи при возникновении неотложного состояния

Существует 4 основных принципа оказания первой помощи, которых следует придерживаться:

.Осмотр места происшествия. Убедиться в безопасности при оказании помощи.

2.Первичный осмотр пострадавшего и оказание первой помощи при состояниях, угрожающих жизни.

.Вызов врача или скорой помощи.

.Вторичный осмотр пострадавшего и при необходимости оказание помощи при выявлении других повреждений, болезней.

До оказания помощи пострадавшим выясните:

·Не представляет ли опасность место происшествия;

·Что произошло;

·Количество пациентов и пострадавших;

·В состоянии ли окружающие помочь.

Особое значение имеет все, что может угрожать вашей безопасности и безопасности окружающих: оголенные электрические провода, падающие обломки, интенсивное дорожное движение, пожар, дым, вредные испарения. Если вам угрожает какая-либо опасность, не приближайтесь к пострадавшему. Немедленно вызовите соответствующую спасательную службу или полицию для получения профессиональной помощи.

Всегда смотрите, нет ли других пострадавших, и, если необходимо, попросите окружающих оказать вам содействие в оказании помощи.

Как только вы приблизитесь к пострадавшему, находящемуся в сознании, постарайтесь его успокоить, затем доброжелательным тоном:

·выясните у пострадавшего, что случилось;

·объясните, что вы медицинский работник;

·предложите помощь, получите согласие пострадавшего на оказание помощи;

·объясните, какие действия вы собираетесь предпринять.

Прежде чем приступить к оказанию неотложной доврачебной медицинской помощи, вам следует получить на это разрешение пострадавшего. Пострадавший, находящийся в сознании, имеет право отказаться от вашей услуги. Если же он без сознания, можно считать, что вы получили его согласие на проведение мероприятий неотложной помощи.

Кровотечения

Различают наружное и внутреннее кровотечения.

Кровотечение бывает двух типов: артериальное и венозное.

Артериальное кровотечение. Наиболее опасны кровотечения ранения крупных артерий - бедренной, плечевой, сонной. Смерть может наступить в считанные минуты.

Признаки ранения артерий: артериальная кровь "фонтанирует", цвет крови ярко-красный, пульсация крови совпадает с сердцебиением.

Признаки венозного кровотечения: венозная кровь вытекает медленно, равномерно, кровь более темного оттенка.

Методы остановки кровотечения:

1.Пальцевое прижатие.

2.Тугая повязка.

.Максимальное сгибание конечности.

.Наложение жгута.

.Наложение зажима на поврежденный сосуд в ране.

.Тампонада раны.

При возможности для наложения давящей повязки используйте стерильный перевязочный материал (или чистую ткань), накладывайте его непосредственно на рану (исключение травмы глаз и вдавление свода черепа).

Любое движение конечности стимулирует в ней кровоток. Кроме того, при повреждении сосудов нарушаются процессы свертывания крови. Любые движения вызывают дополнительные повреждения сосудов. Шинирование конечностей позволяет уменьшить кровотечение. В этом случае идеальны воздушные шины, или шины любого типа.

Когда наложение давящей повязки на место раны не обеспечивает надежного прекращения кровотечения или есть несколько источников кровотечения, снабжаемых одной артерией, эффективным может быть локальное прижатие.

Накладывать жгут необходимо лишь в крайних случаях, когда все другие меры не дали ожидаемого результата.

Принципы наложения жгута:

§жгут накладываю выше места кровотечения и как можно ближе к нему поверх одежды или поверх нескольких туров бинта;

§затягивать жгут нужно лишь до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения;

§каждый последующий тур жгута должен частично захватывать предыдущий тур;

§жгут накладывают не более чем на 1 час в теплый период времени, и не более 0,5 часа в холодный;

§под наложенный жгут вставляют записку с указанием времени наложения жгута;

§после остановки кровотечения на открытую рану накладывают стерильную повязку, перевязывают, конечность фиксируют и отправляют раненого на следующий этап медицинской помощи, т.е. эвакуируют.

Жгут может повредить нервы и кровеносные сосуды и даже привести к утрате конечности. Слабо наложенный жгут может стимулировать более интенсивное кровотечение, поскольку прекращается не артериальный, а только венозный кровоток. Применяйте жгут как последнее средство при угрожающих жизни состояниях.

Переломы

Перелом - это полное или частичное нарушение целости кости, возникающее при внешнем механическом воздействии.

Типы переломов:

§закрытые (целостность кожного покрова не нарушена);

§открытые (нарушена целостность кожного покрова над местом деформации перелома или вблизи него).

Признаки переломов:

§деформация (изменение формы);

§локальная (местная) болезненность;

§припухлость мягких тканей над переломом, кровоизлияние в них;

§при открытых переломах - рваная рана с видимыми отломками кости;

§нарушение функции конечности;

§патологическая подвижность.

§проверка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения;

§наложение транспортной иммобилизации табельными средствами;

§асептическая повязка;

§противошоковые мероприятия;

§транспортировка в ЛПУ.

Признаки перелома нижней челюсти:

§перелом нижней челюсти чаще встречается при ударе;

§помимо общих признаков переломов, характерно смещение зубов, нарушение нормального прикуса, затруднение или невозможность жевательных движений;

§при двойных переломах нижней челюсти возможно западение языка, что вызывает удушье.

Неотложная доврачебная помощь:

§проверьте проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение;

§артериальное кровотечение временно остановите путем прижатия кровоточащего сосуда;

§зафиксируйте нижнюю челюсть пращевидной повязкой;

§при западении языка, затрудняющем дыхание, зафиксируйте язык.

Переломы ребер. Переломы ребер возникают при различных механических воздействиях на грудную клетку. Различают одиночные и множественные переломы ребер.

Признаки перелома ребер:

§переломы ребер сопровождаются резкой местной болью при ощупывании, дыхании, кашле;

§пострадавший щадит поврежденную часть грудной клетки; дыхание с этой стороны поверхностное;

§при повреждении плевры и легочной ткани воздух из легких поступает в подкожную клетчатку, что выглядит как отек на поврежденной стороне грудной клетки; подкожная клетчатка при ощупывании похрустывает (подкожная эмфизема).

Неотложная доврачебная помощь:

§

§наложите на выдохе круговую давящую повязку на грудную клетку;

§С повреждениями органов грудной клетки вызовите скорую медицинскую помощь для госпитализации пострадавшего в стационар, специализирующийся на травмах грудной клетки.

Раны

Раны представляют собой повреждение мягких тканей, при которых нарушается целостность кожных покровов. При глубоких ранах травмируются подкожная клетчатка, мышцы, нервные стволы и кровеносные сосуды.

Виды ран. Выделяют резаные, рубленые, колотые и огнестрельные раны.

По внешнему виду раны бывают:

§скальпированные - отслаиваются участки кожи, подкожной клетчатки;

§рваные - на коже, подкожной клетчатке и мышце наблюдаются дефекты неправильной формы с множеством углов, рана на своем протяжении имеет разную глубину. В ране может быть пыль, грязь почва, обрывки одежды.

Неотложная доврачебная помощь:

§проверьте АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение);

§в период первичной помощи просто промойте рану физиологическим раствором или чистой водой и наложите чистую повязку, поднимите конечность.

Неотложная доврачебная помощь при открытых ранах:

§остановите основное кровотечение;

§удалите грязь, осколки и обломки путем орошения раны чистой водой, физиологическим раствором;

§наложите асептическую повязку;

§при обширных ранах зафиксируйте конечность

Рваные раны делятся на:

поверхностные (включающие только кожу);

глубокие (захватывают нижележащие ткани и структуры).

Колотые раны обычно не сопровождаются массивным наружным кровотечением, однако внимательно отнеситесь к возможности внутреннего кровотечения или повреждения тканей.

Неотложная доврачебная помощь:

§не удаляйте глубоко застрявшие предметы;

§остановите кровотечение;

§стабилизируйте инородное тело с помощью объемной повязки и по мере необходимости иммобилизация шинами.

§наложите асептическую повязку.

Термические поражения

Ожоги

Термический ожог - это травма, возникающая под воздействием на ткани организма высокой температуры.

По глубине поражения подразделяют на 4 степени:

1-я степень - гиперемия и отек кожи, сопровождающийся жгучей болью;

2-я степень - гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью; сильные боли отмечаются в первые 2 дня;

3А, 3Б степени - повреждаются, кроме дермы, подкожная клетчатка и мышечная ткань, образуются некротические струпы; болевая и тактильная чувствительность отсутствует;

4-я степень - некроз кожи и глубжележащих тканей вплоть до костной ткани, струп плотный толстый, иногда черного цвета вплоть до обугливания.

Кроме глубины поражения, имеет значение и площадь поражения, которую можно определить, пользуясь "правилом ладони" или "правилом девятки".

Согласно "правила девятки", площадь кожных покровов головы и шеи равна 9 % поверхности тела; груди - 9%; живота - 9%; спины - 9%; поясницы и ягодиц - 9%; рук - по 9%; бедер - по 9%; голеней и стоп - по 9%; промежности и наружных половых органов - 1%.

Согласно "правила ладони", площадь ладони взрослого человека равна приблизительно 1% поверхности тела.

Неотложная доврачебная помощь:

§прекращение действия термического фактора;

§охлаждение обожженной поверхности водой в течение 10 минут;

§наложение асептической повязки на ожоговую поверхность;

§теплое питье;

§эвакуация в ближайшее ЛПУ в положении лежа.

Отморожения

Холод оказывает на организм местное действие, вызывая отморожение отдельных частей тела, и общее, которое приводит к общему охлаждению (замерзанию).

Отморожения по глубине поражения делятся на 4 степени:

При общем охлаждении первоначально развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи). По мере углубления наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением центральной нервной системы, ослаблением сердечной деятельности и дыхания.

Легкая степень характеризуется снижением температуры до 33-35 С, ознобом, бледностью кожного покрова, появлением "гусиной кожи". Речь замедлена, отмечается слабость, сонливость, брадикардия.

Средняя степень охлаждения (ступорозная стадия) характеризуется снижением температуры тела до 29-27 С. Кожные покровы холодные, бледные или синюшные. Отмечается сонливость, угнетение сознания, затруднение движений. Пульс замедлен до 52-32 ударов в минуту, дыхание редкое, АД снижено до 80-60 мм. рт. ст.

Тяжелая степень охлаждения характеризуется отсутствием сознания, мышечнойрегидностью, судорожными сокращениями жевательных мышц. Пульс 34-32 уд. в мин. АД снижено или не определяется, дыхание редкое, поверхностное, зрачки сужены. При снижении ректальной температуры до 24-20 С наступает смерть.

Неотложная доврачебная помощь:

§прекратить охлаждающее воздействие;

§после снятия сырой одежды тепло укрыть пострадавшего, дать горячее питье;

§обеспечить теплоизоляцию охлажденных сегментов конечности;

§произвести эвакуацию пострадавшего в ближайшее ЛПУ в положении лежа.

Солнечные и тепловые удары

Симптомы солнечного и теплового ударов близки и проявляются внезапно.

Солнечный удар возникает в ясный летний день при длительном пребывании на солнце без головного убора. Появляются шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, температура тела повышается до 38-39 С, отмечаются потливость, покраснение кожи лица, резко учащается пульс и дыхание. В тяжелых случаях могут наступить сильное возбуждение, потеря сознания, и даже смерть.

Тепловой удар возникает после физической нагрузки при высокой температуре внешней среды. Кожа становится влажной, иногда бледнеет. Повышается температура тела. Пострадавший может жаловаться на слабость, утомление, тошноту, головную боль. Может отмечаться тахикардия и ортостатическая гипертензия.

Неотложная доврачебная помощь:

§переместите пострадавшего в более прохладное место и дайте выпить умеренное количество жидкости;

§положить холод на голову, на область сердца;

§уложите пострадавшего на спину;

§если у пострадавшего понизилось давление, поднимите нижние конечности.

Острая сосудистая недостаточность

Обморок - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательных систем. В основе обморока лежит церебральная гипоксия, причиной которой является транзиторное нарушение мозгового кровотока.

У пациентов с обмороками выделяют три периода: предобморочный, собственно обморок, послеобморочный.

Предобморочное состояние проявляется ощущением дурноты, потемнением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташниванием, потливостью онемением губ, кончиков пальцев, бледностью кожных покровов. Длительность от нескольких секунд до 1 минуты.

Во время обморока отмечается потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание. Пульс лабилен, слабый, аритмичный. При относительно продолжительном нарушении мозгового кровообращения могут быть клинически - тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. Длится обморок до 1 минуты, иногда больше.

Послеобморочное состояние длится от нескольких секунд до 1 минуты и заканчивается полным восстановлением сознания.

Неотложная доврачебная помощь:

§уложите пациента на спину с несколько опущенной головой или поднимите ноги пациента на высоту 60-70 см по отношению к горизонтальной поверхности;

§расстегните стесняющую одежду;

§обеспечьте доступ свежего воздуха;

§поднесите к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом;

§обрызгайте лицо холодной водой или похлопайте по щекам, разотрите ему грудь;

§проследите, чтобы пациент после обморока посидел в течение 5-10 минут;

При подозрении на органическую причину обморока необходима госпитализация.

Судороги

Судороги - непроизвольное сокращение мышц. Судорожные движения могут носить распространенный характер и захватывать многие мышечные группы тела (генерализованные судороги) или локализоваться в какой-то группе мышц тела или конечности (локализованные судороги).

Генерализованные судороги могут быть устойчивыми, продолжающимися относительно длительный период времени - десятки секунд, минуты (тонические), или быстрыми, часто сменяющимися состояниями сокращения и расслабления (клонические).

Локализованные судороги также могут быть клоническими и тоническими.

Генерализованные тонические судороги захватывают мышцы рук, ног, туловища, шеи, лица иногда дыхательных путей. Руки чаще находятся в состоянии сгибания, ноги, как правило, разогнуты, мышцы напряжены, туловище вытянуто, голова откинута назад или повернута в сторону, зубы крепко сжаты. Сознание может быть утрачено или сохранено.

Генерализованные тонические судороги чаще бывают проявлением эпилепсии, но могут наблюдаться также при истерии, бешенстве, столбняке, эклампсии, нарушении мозгового кровообращения, инфекциях и интоксикациях у детей.

Неотложная доврачебная помощь:

§предохраняйте пациента от ушибов;

§освободите его от стесняющей одежды;

неотложное состояние медицинская помощь

§освободите полость рта пациента от инородных предметов (пища, съемные зубные протезы);

§для профилактики прикуса языка вставьте между коренными зубами угол свернутого полотенца.

Поражение молнией

Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом месте во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества обусловлено в первую очередь очень высоким напряжением (до 1 000 0000 Вт) и мощностью разряда, кроме того, пострадавший может получить травматические поражения в результате действия воздушной взрывной волны. Возможны также тяжелые ожоги (до IVстепени), поскольку температура в области так называемого канала молнии может превышать 25 000 С. Несмотря на кратковременность воздействия, состояние пострадавшего обычно тяжело, что обусловлено, в первую очередь, поражением центральной и периферической нервной системы.

Симптомы: потеря сознания от нескольких минут до нескольких суток, конические судороги; после восстановления сознания беспокойство возбуждение, дезориентация, боли, бред; галлюцинации, парез конечностей, геми - и парапарезы, головная боль, боль и резь в глазах, шум в ушах, ожог век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика, "знак молнии" на кожных покровов.

Неотложная доврачебная помощь:

§восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких;

§непрямой массаж сердца;

§госпитализация, транспортировка пострадавшего на носилках (лучше в положении на боку из-за опасности возникновения рвоты).

Поражение электрическим током

Наиболее опасным проявлением электротравмы является клиническая смерть, которая характеризуется остановкой дыхания и сердцебиения.

Первая помощь при электротравме:

§освободите пострадавшего от контакта с электродом;

§подготовка пострадавшего к проведению реанимационных мероприятий;

§проведение ИВЛ параллельно с закрытым массажем сердца.

Укусы пчел, ос, шмелей

Яд этих насекомых содержит биологические амины. Укусы насекомых очень болезненны, местная реакция на них проявляется в виде отека и воспаления. Отек больше выражен при укусе лица и губ. Одиночные укусы не дают общей реакции организма, но укусы более 5 пчел токсичны, при этом отмечается озноб, тошнота, головокружение, сухость во рту.

Неотложная доврачебная помощь:

·удалите жало из ранки пинцетом;

·обработайте ранку спиртом;

Л Е К Ц И Я

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ

СОСТОЯНИЯХ.

Первая медицинская помощь - комплекс экстренных медицинских мероприятий, проводимых внезапно заболевшему или пострадавшему на месте происшествия и в период доставки его в медицинское учреждение. В первой медицинской помощи нуждаются лица, с которыми произошел несчастный случай или у которых внезапно возникло тяжелое, угрожающее жизни заболевание.

Несчастным случаем называется повреждение органов человека или нарушение их функции при внезапном воздействии окружающей среды. Несчастные случаи часто происходят в условиях, когда нет возможности быстро сообщить о них на станцию скорой медицинской по­мощи. В подобной обстановке чрезвычайно важное значение приобретает первая доврачебная помощь, которая должна быть оказана на месте происшествия до прибытия врача или доставки пострадавшего в лечебное учреждение. При несчастных случаях пострадавшие нередко обращаются за помощью в ближайшее медицинское учреждение, в том числе в аптеку. Провизор обязан уметь оказать срочную доврачебную помощь, знать основные признаки различных повреждений, внезапных заболеваний, ясно представлять, насколько опасны для пострадавшего могут быть эти повреждения или состояния.

^ Доврачебная помощь включает следующие три группы мероприятий:

1. Немедленное прекращение воздействия внешних повреждающих факторов и удаление пострадавшего из неблагоприятных условий, в которые он попал.

2. Оказание первой медицинской помощи пострадавшему в зависимости от характера и вида травмы, несчастного случая или внезапного заболевания.

3. Организация скорейшей доставки (транспортировки) заболевшего или пострадавшего в лечебное учреждение.

Значение доврачебной помощи трудно переоценить. Своевременно оказанная и правильно проведенная медицинская помощь подчас не только спасает жизнь пострадавшему, но и обеспечивает дальнейшее успешное лечение болезни или повреждения, предупреждает развитие тяже­лых осложнений (шок, нагноение раны), общее заражение крови, уменьшает потерю трудоспособности.

В аптеку в любой момент может обратиться пострадавший или внезапно заболевший. Поэтому на рабочем месте необходимо иметь комплект оборудования и медикаментов для оказания первой медицинской помощи. В аптечке должны быть: раствор перекиси водорода, спиртовой раствор йода, нашатырный спирт, анальгетики, сердечно-сосудистые средства, жаропонижа-ющие, антимикробные, слабительные средства, кровоостанавливающий жгут, термометр, индивидуальный перевязочный пакет, стерильные бинты, вата, шины.

В последние десятилетия получила развитие и достигла значительных успехов медицинская дисциплина реаниматология - наука о механизме развития и методах лечения терминальных состояний, пограничных с биологической смертью. Успехи реаниматологии имеют непосредственный выход в практическую медицину и составляют основу реанимации (оживления), которая представляет систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение.

К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть. Предагональным называют период, предшествующий развитию агонии, с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длительность предагонального периода и особенности клинической картины в значительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться несколько часов при нарастающей дыхательной недостаточности и практически отсутствовать при внезапной “сердечной” смерти.

Агональный период характеризуется отсутствием уловимой пульсации крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмерт­ная гримаса), резким цианозом кожных покровов.

Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма.

Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или при некоторых видах умирания, например, при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания. Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца. Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе в этот период, обычно определяется фибрилляция желудочков, т.е. электрокардиографическое проявление сокращений отдельных мышечных пучков миокарда, либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов, либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10-15 секунд наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим.

Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4-6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред- и агонального периодов, т.к. уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Далеко не всегда удается установить момент наступления клинической смерти. Практика показывает, что только в 10-15% случаев медицинский работник на догоспитальном этапе может точно установить время наступления клинической смерти и переход ее в биологическую. Поэтому при отсутствии явных признаков биологической смерти у больного (трупные пятна и др.) его следует считать находящимся в состоянии клинической смерти. В таких случаях необходимо немедленно начинать реанимационные мероприятия. Отсутствие эффекта в первые минуты служит одним из показателей возможного наступления биологической смерти.

Основой всех реанимационных мероприятий является знание патофизиологии умирания, четкое представление об относительной постепенности наступления биологической смерти, о наличии короткого промежутка времени, в течении которого при поддержании адекватного (со­ответствующего потребностям организма) кровообращения и дыхания возможно восстановление жизнедеятельности организма.

Начинать проведение всего комплекса реанимационных мероприятий нужно как можно раньше, лучше до полной остановки дыхания и развития функциональной асистолии сердца. В этом случае значительно больше шансов на непосредственный эффект реанимации и благо­приятный прогноз на будущее. В клинической практике известны случаи успешного восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания у людей, находившихся в состоянии клинической смерти 6-8 минут. Однако большинство этих больных погибали через 2-5 суток после реанимации, а у выживших более длительные сроки выявлялись грубые неврологические и психические расстройства, превращавшие их в глубоких инвалидов. Все реанимационные мероприятия направлены на выведение больного из терминального состояния, восстановление нарушенных жизненно важных функций. Выбор метода и тактика реанимации определяются механизмом наступления смерти и часто не зависят от характера основного заболевания.

В последние годы широкое распространение получил термин “интенсивная терапия” . В это понятие входит оказание медицинской помощи, включая экстренную, больным, находящимся в тяжелом, нередко критическом состоянии. Цель интенсивной терапии - восстановление развившихся у больного нарушений кровообращения, дыхания, метаболизма. Так, интенсивной терапии подлежат больные с острой сердечной недостаточностью, отеком легких, находящиеся в астматическом статусе, коматозном состоянии и др. Успешное проведение интенсивной те­рапии предупреждает в ряде случаев развитие у больного терминального состояния и клинической смерти.

^ Основными реанимационными мероприятиями являются массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и электрическая стимуляция сердца и др.

Основными в доврачебной реанимации, особенно в случае проведения ее во внебольничной обстановке, являются закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Оба мероприятия проводятся немедленно и одновременно при констатации у больного или пострадав­шего отсутствия дыхания, сердечной деятельности и отсутствия признаков биологической смерти. Проведение комплекса реанимационной помощи больному требует обычно одновременного участия 2-3 человек, хорошо знающих основы и владеющих техникой реанимационных мероприятий. Многолетняя мировая практика учит, что от правильности проведения начальных приемов нередко зависят исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего. Поэтому, хотя многие реанимационные мероприятия требуют врачебного участия, необходимость немедленного принятия решения и оказания самой экстренной помощи в любой обстановке требует овладения всеми медицинскими работниками основ реанимационной помощи.

^ Массаж сердца. Показанием к проведению массажа сердца является прекращение эффективных сокращений желудочков сердца при асистолии, фибрилляции желудочков или терминальной брадикардии. Указанные состояния требуют немедленного начала массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.

В доврачебной реанимации применяется только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т.е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание ладони на грудину ведет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т.е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т.е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жестком; если больной находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую поверхность; если больной находится на земле или на полу, переносить его не надо. Осуществляющий массаж медицинский работник должен стоять сбоку от по­страдавшего, положив ладонь, ее ближнюю к лучезапястному суставу часть, на нижнюю треть грудины больного, вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с ис­пользованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 3-4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50-60 раз в 1 минуту. Признаками эффективности проводимого массажа являются изменение ранее расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровооб­ращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального кровообращения до 80-90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца. Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости, поэтому желательна смена массирующего каждые 5-7 минут, проводимая быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца. С учетом того, что одновременно с массажем сердца необходимо проведение искусственной вентиляции легких, оптимальный минимум медицинских работников, участвующих в реанимации, должен составлять 3 человека. При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.

^ Искусственная вентиляция легких. Показанием к искусственной вентиляции легких является резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях. Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т.е. пассивно. Наиболее доступен и распространен в условиях доврачебной реанимации простой способ искусственного дыхания “рот в рот” или “рот в нос”. При этом в легкие пациента можно вдувать двойную “физиоло­гическую норму” - до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16% кислорода (при 21 % в атмосферном воздухе).

Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т.п.) и восстановление проходимости дыхательных путей. При проведении искусственной вентиляции “рот в рот” или “рот в нос” голову больного следует запрокинуть максимально кзади. При этом по­ложении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею. Осуществляющий искусственное дыхание медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего, одной рукой сжимает нос, а другой открывает рот, слегка надавливая на подбородок больного. Рот больного желательно прикрыть марлей или бинтом, после чего медработник, проводящий искусственную вентиляцию, делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пострадавшего и делает энергичный выдох, затем осуществляющий помощь отнимает губы ото рта больного и отводит свою голову в сторону. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время “вдоха” расширяется грудная клетка. Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т.е. один ”вдох” на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в 1 мин. Аналогично методу “рот в рот” проводится дыхание “рот в нос”, при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов (типа “Амбу”, РДА-1), которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок, или мехом РПА-1. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного (возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею больного). При сжатии мешка или меха воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.

1. 
   ^ Острая сосудистая недостаточность.

1). Обморок.

Это внезапное кратковременное нарушение сознания, возникающее вследствие малокровия головного мозга (в иностранной литературе – «синкопе»). Причины: резкая перемена положения тела, сильное натуживание, эмоции, душное помещение, перегрев на солнце и др.). Первая помощь: больного перевести в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, вынести на свежий воздух, обрызгать и лицо и грудь холодной водой, растереть ноги и руки. Дать понюхать нашатырный спирт. Если сознание не возвращается, то можно ввести п/к 1-2 мл кордиамина или 1 мл 10% р-ра кофеина.

2). ^ Коллапс и шок.

Более тяжелые степени сосудистой недостаточности, чем обморок. Угрожает жизни больного. Существенных различий между клиническими проявлениями шока и коллапса нет.

О коллапсе принято говорить в случае развития «шокоподобного» синдрома при том или ином заболевании – инфекционном, интоксикационном (отравление барбитуратами, передозировка антигипертензивных средств) и др.

Виды шока: гиповолемический (потеря жидкости, кровопотеря); кардиогенный (ИМ); бактериальный (при сепсисе); анафилактический; травматический; гемолитический и т.д.

В патогенезе шока наибольшее значение имеют: гиповолемия; с-с недостаточность; нарушение циркуляции крови в тканях, особенно гипоксия мозга.

Клиника: заторможенность, бледность, похолодание и влажность кожных покровов, тахикардия, снижение АД (ниже 80 мм рт.ст.), снижение диуреза, нитевидный пульс, дыхание прерывистое и поверхностное.

Лечение. Основные направления фармакотерапии:

1). Коррекция гиповолемии – переливание крови, плазмы и плазмозаменителей (альбумин, полиглюкин).

2). Устранение болевого синдрома – наркотические и ненаркотические анальгетики.

3). Повышение сосудистого тонуса (норадреналин, мезатон, ГК).

4). Восстановление дыхания – дыхательные аналептики (коразол, камфора, бемегрид).

5). Повышение сократительной работы сердца (гликозидные и негликозидные кардиотонические средства).

Анафилактический шок.

Это общая аллергическая реакция немедленного типа, вызываемая различными антигенами (ЛС, сыворотки, вакцины, укусы насекомых и т.д.), возникающая через несколько минут после введения антигена, характери-зующаяся бурным, тяжелым течением, часто опасна для жизни больного. Описаны шоковые реакции у грудных детей к коровьему молоку. Анафилактический шок чаще всего возникает вследствие лекарственной аллергии (антибиотики, новокаин, дикаин, лидокаин, витамины группы В, аспирин, с/а и др.).

Анафилактический шок возникает при неоднократном воздействии этиологического фактора. Выраженной картине анафилактического шока могут предшествовать ощущения покалывания и зуда лица, конечностей, жара во всем теле, чувство страха и давления в груди, резкая слабость, боль в животе и в области сердца. Эти явления развиваются иногда через несколько минут (секунд) после воздействия специфического аллергена. При отсутствии немедленной помощи описанные симптомы прогрессируют и через несколько минут у больного развивается состояние шока. В ряде случаев анафилактический шок развивается очень бурно без каких-либо предшествующих симптомов. При этом через несколько секунд (минут) после введения ЛС, укуса насекомого появляется резкая слабость, шум в ушах, потемнение в глазах, страх смерти, больной теряет сознание, иногда даже не успевая сообщить о своих ощущениях.

Развивается картина шока: бледность, холодный пот, частый, нитевидный пульс, спавшиеся вены, резкое снижение АД. Возможны клонические судороги. Часто – смерть. В каждом отделении больницы, процедурном кабинете поликлиники, стоматологическом кабинете, в каждой аптеке должны быть наготове средства оказания неотложной помощи в случае возникновения анафилактического шока.

Препараты, необходимые для организации неотложной помощи при

анафилактическом шоке о других острых аллергических заболеваниях

Прежде всего больного нужно уложить и согреть (грелки к рукам и ногам). В случае пищевой аллергии или приема медикаментов внутрь нужно, если позволяет состояние больного, промыть желудок и кишечник. При шоке, развившемся после парентерального введения лекарств, укуса насекомых, нужно выше места инъекции или укуса наложить жгут на 25-30 минут, удалить жало и мешочек с ядом, обколоть это место 0,5-1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида, приложить к нему лед. В случае пенициллинового нужно как можно раньше ввести однократно внутримышечно 1000000 ЕД пенициллиназы, растворенной в 2 мл изотонического р-ра натрия хлорида, которая разрушает свободный пенициллин.

Одновременно с обкалыванием места поступления аллергена адреналином в противоположную конечность внутривенно очень медленно вводят в течение 5-10 минут 0,5 мл адреналина, разведенного в 40-50 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Можно повторять эти инъекции через каждые 10-15 минут до выведения больного из шока. Если невозможно попасть в вену, нужно ввести 1 мл 0,1% р-ра адреналина подкожно, повторяя, в случае надобности, эти инъекции каждые 10-15 минут до нормализации АД. Одновременно с адреналином нужно ввести внутривенно струйно 30-60 мг преднизолона и 125-250 мг гидрокортизона, а также 2 мл кордиамина или 2 мл 10% р-ра кофеина, повторяя введение этих препаратов в зависимости от тяжести состояния каждые 6-12 часов.

Антигистаминные препараты (2 мл 2,5% р-ра дипразина, 1 мл 2% р-ра супрастина и др.) показаны в период предвестников шока (особенно при кожном варианте) до развития резкой артериальной гипотензии, бессознательного состояния. После выведения из шока их можно применять лишь в случае сохранения крапивницы, отека, зуда кожи. В случае развития левожелудочковой недостаточности дополнительно внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина в 20 мл 40% р-ра глюкозы. При отеке легкого в капельницу добавляют 4-10 мл 1% р-ра лазикса. Если у больного судороги, рвота, назначают 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола.

Прогноз зависит от тяжести шока и времени оказания первой помощи. При тяжелых формах и позднем оказании неотложной помощи возможен смертельный исход. Особо опасны для жизни такие осложнения, как отек гортани, острая почечная недостаточность, отек легкого. Большинство больных, выведенных из состояния шока, выздоравливают. Однако в случае повторного контакта с аллергеном шок может повториться.

Чтобы предотвратить анафилактический шок, нужно предвидеть возможность его возникновения. Перед назначением больным ЛС или введением сывороток, вакцин нужно собрать аллергологический анамнез.

1. 
   ^ Острая сердечная недостаточность .

Сердечная астма, отек легких.

Развивается при ГБ, ИБС, психоэмоциональных и физических нагрузках. Происходит ослабление работы сердца (чаще ЛЖ), что приводит к внезапному переполнению кровью легочных сосудов, жидкая часть крови пропотевает в альвеолы, образуя пену, что и приводит к отеку легких.

Клиника: инспираторная одышка (затруднен вдох). Как правило, приступ удушья наступает ночью во время сна. Состояние больного резко ухудшается, удушье нарастает, ЧДД – 40-60 в 1 минуту, дыхание становится клокочущим и хорошо слышно на расстоянии, усиливается кашель с выделением кровянистой пенистой мокроты. Пульс частый, слабый.

Тактика лечения:

1). Больному придают сидячее или полусидячее положение в кровати.

2). Накладывают жгуты на обе ноги на уровне верхней 1/3 бедра (или бинтование конечностей) с целью пережать только венозные сосуды. Артериальный пульс дистальнее места не должен исчезать.

3). Можно венозное кровопускание (300-700 мл).

4). Горячие ножные ванны. Круговые банки.

5). Нитроглицерин 1т. под язык, до 4-х раз с интервалом в 5-10 минут. Снижает пред- и постнагрузку. Но не при низком АД.

6). Фуросемид (лазикс) в/в 40-80 мг.

7). Морфина гидрохлорид, фентанил – уменьшают венозный приток к сердцу, вызывают периферическую вазодилатацию, снижается нагрузка на сердце. В/в морфин 5-10 мг, фентанил – 1-2 мл.

Нейролептаналгезия: 1-2 мл 0,005% р-р фентанила + 2-4 мл 0,25% р-р дроперидола = таламанал.

Оксигенотерапия, пеногасители (спирт).

Можно в/в строфантин.

^ 3. Острый инфаркт миокарда.

Это острое заболевание, обусловленное развитием очагов некроза в сердечной мышце (тромбоз или сужение атеросклеротической бляшкой). Редко ИМ развивается вследствие спазма коронарной артерии (у молодых).

Очаг некроза может быть большой по величине (крупноочаговый ИМ) илиэти очаги небольшие (мелкоочаговый ИМ). Исходом ИМ является рубцевание очага некроза – т.н. постинфарктный кардиосклероз.

Симптомы. Длительный болевой приступ в области сердца и за грудиной. Боль возникает внезапно, быстро достигает значительной интенсивности. В отличие от боли при стенокардии боль значительнее интенсивнее и не купируется приемом нитроглицерина.

Типичная иррадиация болей – в левое плечо, руку, под левую лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Атипичная иррадиация – подложечная область, тошнота, рвота; приступ удушья, сердцебиение. У пожилых – безболевая форма.

Во время приступа болей или удушья больной испытывает страх смерти, он бледен, на лбу выступает холодный пот, снижается АД. ЭКГ.

Осложнения: кардиогенный шок – резкое падение АД (снижение сократительной функции миокарда), холодная бледная кожа, липкий пот, заторможенность, спутанность сознания. Пульс слабый.

^ ЛЕЧЕНИЕ ИМ.

Немедленно вызвать скорую помощь. В инфарктный блок. Строгий постельный режим.

1. Купирование болевого синдрома: наркотические анальгетики, нейролептанальгезия (дроперидол + фентанил = таламанал). Масочный наркоз – закись азота.

2. Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия – для прекращения начавшегося тромбоза в коронарной артерии. В/в капельно тромболитические средства: фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.

Прямые антикоагулянты – гепарин в/в капельно 5000-10000 ЕД. Низкомолекулярный гепарин – фраксипарин 0,3 мл в кожу живота 2-3 р/с. Через 3-7 дней – непрямые антикоагулянты: производные кумарина (неодикумарин, синкумар) или фенилин.

Антиагреганты: аспирин (100-300 мг/с), тиклид (250 мг 1-2 р/с), дипиридамол (курантил) – 75 мг 3 р/с, пентоксифиллин (трентал) и др.

3. Ограничение зоны некроза. В/в капельно нитроглицерин 1% 2 мл в 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Поляризующая смесь, бета-блокаторы, антагонисты кальция.

^ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Осложнение острого ИМ. Болевой коллапс – вскоре после начала приступа. Бледность кожных покровов, малый пульс, снижение АД до 85/50 мм.

Мезатон в/м, п/к 1% - 0,5-1 мл или в/в капельно 1% - 1 мл на 40 мл изот. р-ра натрия хлорида или 5% глюкозы.

^ Симпатомиметические амины

Норадреналин (стимулирует альфа-рецепторы периферических сосудов и бета-рецепторы сердца, повышают сердечный выброс, АД, ПСС, возрастает коронарный и церебральный кровоток). В/в капельно 0,2% р-р 2-4 мл в 1000 мл изот. р-ра – 10-15 капель в 1 минуту до 20-60 капель в минуту.

США: в/в 500 мл физ. р-ра с последующим введением 500 мл/час, т.к. по мнению американских врачей у больных с ИМ наблюдается снижение ОЦК из-за острого перераспределения жидкости внутри организма. У нас – реополиглюкин или поляризующая смесь.

Допамин – биологический предшественник норадреналина. В/в капельно 1-5 мкг/кг в минуту с постепенным увеличением до 10-15 мкг/кг в минуту. Разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% изотонич. р-ре натрия хлорида – 25 мг в 125 мл растворителя (200 мкг/мл) или 200 мг в 400 мл (500 мкг/мл). Добутамин (добутрекс) – стимулирует бета 1 -адренорецепторы. В/в капельно 2,5 мкг/кг в минуту. Амринон – в/в капельно 0,75 мг/кг до 5-10 мкг/кг в минуту.

Анальгетики.

1. 
   ^ Синдром «острого живота».

1). Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.

Боль – возникает внезапно, как от удара кинжалом в живот, очень интенсивная, постоянная. Положение больного полусогнутое, с приведенными к животу н/конечностями. Боль локализуется в верхней части живота, правом подреберье. Живот твердый как доска, втянут. Лицо бледное, покрыто потом. Может быть рвота «кофейной гущью».

Больного следует немедленно направить в Х/О больницы. До уточнения диагноза не следует применять тепло, наркотические анальгетики, клизмы, слабительные.

2). Желчная колика.

Приступ желчной колики возникает в результате ущемления камня в шейке ж/пузыря, в протоках при ЖКБ. Приступ провоцируется погрешностями в диете, физическим или нервным перенапряжением. Чаще у женщин.

Появляется внезапно резкая боль в правом подреберье, в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, ключицу, лопатку, правую сторону основания шеи. Боль усиливается в положении на левом боку.

Боль длится от нескольких часов до нескольких суток. Больные беспокойны. Боль сопровождается тошнотой, рвотой желчью, не приносящей облегчения, иногда желтушностью склер, повышением температуры тела. Крупный камень (1-1,5 см в Д) может застрять в общем ж/протоке – механическая желтуха.

Лечение: антиспастические средства и анальгетики. П/к 0,1% р-р 1,0 мл атропина сульфата, 2% р-р 2,0 мл папаверина гидрохлорида, 2% р-р 2,0 мл но-шпы, 0,1% р-р 1,0 мл метацина. Нитроглицерин под язык. В тяжелых случаях – наркотические анальгетики, например, в/в 1% р-р 1,0 мл морфина гидрохлорида в сочетании с атропином (для уменьшения влияния морфина на сфинктер Одди). Режим постельный. На живот можно легкое тепло. В течение 1-х суток от приема пищи лучше воздержаться, разрешается чай с сахаром.

3). Почечная колика.

Чаще проявляется внезапной острой, мучительной болью в поясничной области, иррадиирующей по ходу мочеточника в пах, половые органы, ногу. Приступ сопровождается дизурией, тошнотой, рвотой, метеоризмом. Приступ обусловлен растяжением лоханки мочой при задержке ее оттока. Могут быть диспептические явления, повышение температуры тела. Больные беспокойны, не находят себе места. Гематурия.

Лечение: горячая общая лечебная ванна, грелки на поясничную область и живот. Инъекции атропина в/м, п/к. Наркотические анальгетики, спазмолитики.

^ 4. Пищевая токсикоинфекция.

Группа заболеваний, имеющих ряд сходных клинических проявлений, но обусловленных различными возбудителями. Заболевание развивается как в результате воздействия на организм человека токсинов, содержащихся в пищевых продуктах, так и непосредственно патогенных микроорганизмов.

Сальмонеллез – чаще всего связан с потреблением зараженных мясных продуктов, от животных, мух, грызунов, человека. Начало острое: озноб, головная боль, слабость, разбитость, нарушение сна, судороги, потеря сознания, снижение АД. Резкая, схваткообразная боль в животе в эпигастрии, околопупочной области, по ходу толстой кишки. Тошнота, рвота, урчание в животе, метеоризм, понос. Жидкий стул с примесью слизи и крови. Бактериологическое исследование.

Лечение. Промывание желудка через зонд или беззондовым методом (больной пьет большое количество воды или 0,02-0,1% р-р калия перманганата и вызывает у себя рвоту). Всего на промывание уходит 2-3 л жидкости, проводят до отхождения чистых промывных вод.

Восполнение потери жидкости: 5% р-р глюкозы в/в или изотонический р-р натрия хлорида в\в капельно – 1-3 л. При судорогах – нейролептики (аминазин). При резких болях в животе – спазмолитики, при продолжительных поносах – кальция карбонат, танин, препараты висмута.

Применение АБ и СА при одних кишечных инфекциях эффективно, при других (сальмонеллезе) нет. Можно левомицетин, неомицин, препараты тетрациклинового ряда, производные нитрофурана (фуразолидон), а также СА.

Диета. При легких формах – на протяжении нескольких дней достаточно соблюдать щадящую диету (протертые каши, нежирные супы, вареное молотое мясо, кисели). Запрещается употреблять продукты, содержащие растительную клетчатку, молоко, жареное мясо.

В случае тяжелого течения пищевых токсикоинфекций диета более строгая. В первый день больной воздерживается от приема пищи и ограничивается питьем воды и чаем без сахара. В последующие дни дают чай с сахаром, кисели, манную кашу на воде, сухари. В дальнейшем по мере улучшения состояния больного диету расширяют.

1. 
   Комы у больных сахарным диабетом.

1). Гипергликемическая (гиперкетонемическая, кетоацидотическая) кома.

Это острое, грозное осложнение СД, обусловленное абсолютной недостаточностью инсулина – является конечной стадией нарушения обмена веществ при СД. Является результатом самоотравления организма продуктами неполного расщепления жиров и белков – кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и т.д.).

Обычно развивается постепенно, иногда в течение нескольких дней. Предвестники комы: общая слабость, тошнота, рвота, полиурия, сухость, жажда. Затем развивается тахикардия, снижение АД, дегидратация. Далее больной теряет сознание, лицо бледное, губы и язык, кожа сухие, тургор тканей и глазных яблок снижен. Дыхание шумное, урежается. Может быть рвота. Характерный признак – запах ацетона изо рта. Гипергликемия: 28-40 ммоль/л.

Лечение. В\в инсулин 50-100 ЕД + 50-100 ЕД п/к, оксигенотерапия, с-с средства (строфантин, кордиамин, мезатон). Р-р Рингера или р-р натрия хлорида 0,9% 0,5- 1,0 л в сочетании с витаминами группы В, С, кокарбоксилазой.

Под контролем гликемии каждые 2-3 часа повторно вводят инсулин по 20-30 ЕД п/к (суточная доза – 300-600 ЕД).

^ 2). Гипогликемическая кома. Состояние организма, характеризующееся резким снижением уровня сахара в крови до 2,8 ммоль/л и менее. Происходит углеводное голодание головного мозга, т.к. глюкоза – основной источник питания мозга. Причина: передозировка инсулина, нарушение диетического режима (голодание), острые инфекционные заболевания, физические нагрузки.

Клиника: предвестники – голод, тремор, головная боль, потливость, раздражительность. Развивается быстро. Если это состояние не устранить введением легко всасываемых углеводов (сахар, мед, варенье, белый хлеб), то усиливается дрожь в теле, двоение в глазах, потоотделение, скованность движений. Могут быть галлюцинации, агрессивность. По этим признакам состояние напоминает алкогольное опьянение или истерию. Если и в этом случае гипогликемия остается нераспознанной и своевременно не устранена, появляются судороги мышц, усиливается общее возбуждение, рвота, появляются клонические судороги, затемняется сознание и, наконец, наступает глубокая кома. Падает АД, тахикардия, кожа влажная, лицо бледное, дрожь в теле, тонус глазных яблок нормальный, бред.

Лечение. Быстро в/в струйно ввести 20-100 мл 40% р-ра глюкозы + витамин С и кокарбоксилаза, оксигенотерапия, с-с средства. Нет эффекта – через 10 минут вводят 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра адреналина п/к. Нет эффекта – через 10 минут вводят 125-250 мг гидрокортизона в/в или в/м.

Инородные тела

Инородное тело наружного уха , как правило, не представляет опасности для больного и не требует срочного удаления. Опасны неумелые попытки удаления инородного тела. Запрещается использовать пинцет для удаления круглых предметов, пинцетом можно удалять только инородное тело удлиненной формы (спичка). При живых инородных телах рекомендуется вливание в наружный слуховой проход подогретого подсолнечного или вазелинового масла, что приводит к гибели насекомого. Перед удалением разбухших инородных тел (горох, фасоль) для их обезвоживания предварительно вливают в ухо несколько капель подогретого 70° этилового спирта. Удаление инородного тела производится промыванием уха теплой водой или дезинфицирующим раствором (перманганат калия, фурацилин) из шприца Жане или резинового баллона. Струю жидкости направляют по верхнезадней стенке наружного слухового прохода, вместе с жидкостью удаляется инородное тело. Во время промывания уха голова должна быть хорошо фиксирована. Промывание уха противопоказано при перфорации барабанной перепонки, полной обтурации слухового прохода инородным телом, инородных предметах остроконечной формы (металлическая стружка).

Припопадании инородного тела в носовой ход закрывают противоположную ноздрю и просят ребенка, сильно натужившись, высморкаться. Если инородное тело осталось, то удаление его из полости носа производит только врач. Повторные попытки удаления инородного тела и инструментальные вмешательства на догоспитальном этапе противопоказаны, так как могут привести к проталкиванию инородных предметов в нижележащие отделы респираторного тракта, их закупорке и возникновению удушья.

При попадании инородного тела в нижние дыхательные пути ребенка раннего возраста переворачивают вниз головой, удерживая за ноги, производят потряхивающие движения, пытаясь удалить инородный предмет. Детям старшего возраста, если не удалось освободиться от инородного тела при кашле, выполняют один из методов:

Ребенка укладывают животом на согнутое колено взрослого, голову пострадавшего опускают вниз и слегка постукивают рукой по спине;

Пациента обхватывают левой рукой на уровне реберной дуги и наносят 3-4 удара ладонью правой руки по позвоночнику между лопатками;

Взрослый обхватывает ребенка со стороны спины обеими руками, сводит свои руки в замок и располагает их несколько ниже реберной дуги, затем резко прижимает пострадавшего к себе, стараясь максимально надавить на эпигастральную область;

Если пациент без сознания, его переворачивают на бок, выполняют 3-4 резких и сильных удара ладонью по позвоночнику между лопатками.

В любом случае необходимо вызвать врача.

Стенозирующий ларинготрахеит

Неотложная доврачебная помощь пристенозирующем ларинготрахеите направлена на восстановление проходимости дыхательных путей. Пытаются снять или уменьшить явления стеноза гортани с помощью отвлекающих процедур. Проводят щелочные или паровые ингаляции, теплые ножные и ручные ванны (температура от 37°С с постепенным повышением до 40°С), горячие водные или полуспиртовые компрессы на шею и область икроножных мышц. При отсутствии повышения температуры тела проводят общую горячую ванну с соблюдением всех мер предосторожности. Дают теплое щелочное питье небольшими порциями. Обеспечивают доступ свежего воздуха.

Искусственная вентиляция легких

Важнейшим условием успешного проведения искусственного дыхания является обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребенка укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды шею, грудную клетку и живот пациента, расстегивают воротник, ремень. Полость рта освобождают от слюны, слизи, рвотных масс. Затем одну руку помещают на теменную область пострадавшего, вторую руку подкладывают под шею и максимально запрокидывают голову ребенка. Если челюсти пациента плотно сомкнуты, рот открывают, выдвигая вперед нижнюю челюсть и надавливая указательными пальцами на скулы.

При использовании метода «изо рта в нос» рот ребенка плотно закрывают ладонью и после глубокого вдоха производят энергичный выдох, обхватив губами нос пострадавшего. При применении способа «изо рта в рот» большим и указательным пальцами зажимают нос больного, глубоко вдыхают воздух и, герметично прижимая свой рот ко рту ребенка, осуществляют выдох в рот пострадавшего, предварительно прикрыв его марлей или носовым платком. Затем приоткрывают рот и нос пациента, после чего происходит пассивный выдох больного. Искусственное дыхание новорожденным проводят с частотой 40 вдохов в мин, детям раннего возраста – 30, детям старшего возраста – 20.

При проведении искусственной вентиляции легких методом Холгера-Нильсена ребенка укладывают на живот, надавливают своими руками на лопатки больного (выдох), затем вытягивают руки пострадавшего (вдох). Искусственное дыхание способом Сильвестра выполняют в положении ребенка на спине, руки пострадавшего скрещивают на грудной клетке и надавливают ими на грудину (выдох), затем руки пациента выпрямляют (вдох).

Непрямой массаж сердца

Пациента укладывают на твердую поверхность, освобождают от одежды, расстегивают ремень. Выпрямленными в локтевых суставах руками надавливают на нижнюю треть грудины ребенка (на два поперечных пальца выше мечевидного отростка). Сдавливание выполняют ладонной частью руки, положив одну ладонь на другую, пальцы обеих рук приподнимают. Новорожденным детям непрямой массаж сердца проводят двумя большими пальцами обеих рук или указательным и средним пальцем одной руки. Надавливание на грудину осуществляют быстрыми ритмичными толчками. Сила сдавливания должна обеспечить смещение грудины по направлению к позвоночнику у новорожденных детей на 1-2 см, детей раннего возраста – 3-4 см, детей старшего возраста – 4-5 см. Частота надавливаний соответствует возрастной частоте сердечных сокращений.

Легочно-сердечная реанимация

Этапы легочно-сердечной реанимации;

I этап – восстановление проходимости дыхательных путей;

II этап – искусственная вентиляция легких;

III этап – непрямой массаж сердца.

Если легочно-сердечную реанимацию выполняет один человек, то после 15 надавливаний на грудную клетку он производит 2 искусственных вдоха. Если реанимирующих двое соотношение легочная вентиляция/массаж сердца составляет 1:5.

Критериями эффективности легочно-сердечной реанимации являются:

Появление реакции зрачков на свет (сужение);

Восстановление пульсации на сонных, лучевых, бедренных артериях;

Повышение артериального давления;

Появление самостоятельных дыхательных движений;

Восстановление нормального цвета кожных покровов и слизистых оболочек;

Возврат сознания.

Обморок

При обмороке ребенку придают горизонтальное положение с несколько опу­щенной головой и приподнятыми ногами с целью улучшения кровоснабжения головного мозга. Освобождают от стесняющей одежды, расстегивают воротник, пояс. Обеспечивают доступ свежего воздуха, широко открывают окна и двери или выносят ребенка на открытый воздух. Обрызгивают лицо холодной водой, похлопывают по щекам. Дают понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.

Коллапс

Мероприятия по оказанию неотложной помощи при коллапсе до прихода врача предусматривают придание ребенку горизонтального положения на спине с приподнятыми нижними конечностями, укутывание теплым одея­лом, согревание грелками.

Пароксизмальная тахикардия

Для снятия приступа пароксизмальной тахикардии используют при­емы, вызывающие раздражение блуждающего нерва. Наиболее эффективными способами являются натуживание ребенка на высоте глубокого вдоха (проба Вальсавы), воздействие на синокаротидную зону, на­давливание на глазные яблоки (рефлекс Ашнера), искусственное вызывание рвоты.

Внутренние кровотечения

Больным с кровохарканьем и легочным кровотечением придают полусидячее положение с опущенными ногами, запреща­ют двигаться, разговаривать, натуживаться. Освобождают от одежды, стесняющей дыхание, обес­печивают приток свежего воздуха, для чего широко откры­вают окна. Ребенку рекомендуют глотать мелкие кусочки льда, пить холодную воду маленькими порциями. Прикладывают пузырь со льдом на грудную клетку.

Прижелудочно-кишечном кровотечении назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На область живота кладут пу­зырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты и наполнения пульса, уровня артериального давления.

Показана срочная госпита­лизация.

Наружные кровотечения

Ребенку с носовым кровотечением придают полусидячее положение. Запрещают сморкаться. В преддверие носа вводят ватный шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода, или гемостатическую губку. Крыло носа прижимают к перегородке носа. На затылок и переносицу помещают лед или марлю, смоченную в холодной воде.

Главным неотложным мероприятием при наружном травматическом кровотечении является временная остановка кровотечения. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей останавливают в два этапа: сначала прижимают артерию выше места повреждения к костному выступу, затем накладывают стандартный резиновый или импровизированный жгут.

Для пережатия плечевой артерии кулак помещают в подмышечную впадину и прижимают руку к туловищу. Временная остановка кровотечения из артерий предплечья достигается закладыванием валика (упаковки бинта) в локтевой сгиб и максимальным сгибанием руки в локтевом суставе. При поражении бедренной артерии надавливают кулаком на верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки. Прижатие артерий голени и стопы осуществляется вкладыванием в подколенную область валика (упаковки бинта) и максимальным сгибанием ноги в коленном суставе.

После прижатия артерий приступают к наложению кровоостанавливающего жгута, который накладывают поверх одежды или полотенца, косынки, куска марли. Жгут подводят под конечность выше места ранения, сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, фиксируют. Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Следует помнить, что чрезмерное затягивание жгута, особенно на плече, может вызвать паралич периферических отделов конечности вследствие повреждения нервных стволов. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Через 20-30 мин давление жгута можно ослабить. Жгут, наложенный на мягкую прокладку, не должен находиться на конечности более 1 часа.

Артериальное кровотечение из артерий кисти и стопы не требует обязательного наложения жгута. Достаточно плотно прибинтовать тугой валик из стерильных салфеток (пачку стерильного бинта) к месту ранения и придать конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при обширных множественных ранениях и размозжениях кисти и стопы. Ранения пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.

Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно приложить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовывать его.

Венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью наложения тугой давящей повязки. При повреждении крупной магистральной вены можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут.

Острая задержка мочи

Неотложная помощь при острой задержке мочи заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря. Самостоятельному мочеиспусканию способствуют шум льющейся воды из крана, орошение половых органов теплой водой. При отсутствии противопоказаний на область лобка помещают теплую грелку или усаживают ребенка в теплую ванну. В случае неэффективности указанных мероприятий, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Гипертермия

В период максимального повышения темпера­туры тела ребенка следует часто и обильно поить: дают жидкость в виде фруктовых соков, морсов, минеральных вод. При повышении температуры тела выше 37°С на каждый гра­дус требуется дополнительное введение жидкости из рас­чета по 10 мл на 1 кг массы тела ребенка. Трещины на губах смазывают вазели­новым или другим маслом. Осуществляют тщательный уход полости рта.

При «бледном» типе лихорадки у ребенка возникает озноб, кожные покровы бледные, конечности холодные. Больного прежде всего согревают, укрывают теплым одеялом, прикладывают грелки, дают теплое питье.

Для «красного» типа лихорадки характерно чувство жара, кожные покровы теплые, влажные, румянец на щеках. В таких случаях для увеличения теплоотдачи применяют физические методы снижения температуры тела: ребенка раздевают, проводят воздушные ванны, кожу обтирают полуспиртовым раствором или раствором столового уксуса, область головы и печени охлаждают с помощью пузыря со льдом или холодного компресса.

Перегревание (тепловой удар) может возникнуть у ребенка, находя­щегося в плохо вентилируемом помещении с высокой температурой воздуха и влажностью, при интенсивной физической работе в душных помещениях. Способствуют перегреванию теплая одежда, несоблюдение питьевого режи­ма, переутомление. У детей грудного возраста тепловой удар может воз­никнуть при укутывании в теплые одеяла, при нахождении детской кроватки (или коляски) около батареи централь­ного отопления или печи.

Признаки теплового удара зависят от наличия и степени гипертермии. При перегревании легкой степени состояние удовлетворительное. Температура тела не повышена. Больные жалуются на головную боль, слабость, головокружение, шум в ушах, жажду. Кожные покровы влажные. Дыхание и пульс несколько учащены, артериальное давление в пределах нормы.

При значительной степени перегревания беспокоят сильная головная боль, часто возникает тошнота, рвота. Возможна кратковременная потеря сознания. Кожные покровы влажные. Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Температура тела достигает 39-40°С.

Тяжелая степень перегревания характеризуется повышением температуры тела до 40°С и выше. Пациенты возбуждены, возможен бред, психомоторное возбуждение, контакт с ними затруднен. У детей грудного возраста нередко возникает понос, рвота, заостряются черты лица, быстро ухудшается общее состояние, возможны судороги, коматозное состояние. Характерным признаком тяжелой степени перегревания является прекращение потоотделения, кожные покровы влажные сухие. Дыхание частое, поверхностное. Возможна остановка дыхания. Пульс резко учащен, артериальное давление снижено.

При появлении признаков теплового удара больного срочно выносят в прохладное место, обеспечивают доступ свежего воздуха. Ребенка раздевают, дают холодное питье, на голову кладут холод­ный компресс. В более тяжелых случаях показано обертывание простыней, смоченной холодной водой, обливание прохладной водой, прикладывание льда к голове и паховой области, госпитализация.

Солнечный удар происходит у детей, длительное время находящихся на солнце. В настоящее время не разделяют понятия «тепловой» и «солнечный» удар, так как в обоих случаях происходят изменения, обусловленные общим перегреванием организма.

Неот­ложная помощь при солнечном ударе аналогична помощи, оказываемой больным с тепловым ударом. В тяжелых слу­чаях показана срочная госпитализация.

Поражение холодом встречается в различных климатических зонах. Особенно актуальна эта проблема для районов Крайнего Севера и Сибири, однако холодовая травма может наблюдаться и в районах с относительно высокой среднегодовой температурой. Холод может оказывать на организм ребенка общее и местное действие. Общее действие холода приводит к развитию общего охлаждения (замерзания), а местное действие вызывает отморожение.

Общее охлаждение или замерзание – такое состояние организма человека, при котором под влиянием неблагоприятных внешних условий температура тела опускается до +35°С и ниже. При этом на фоне снижения температуры тела (гипотермии) в организме развиваются функциональные расстройства с резким угнетением всех жизненных функций, вплоть до полного угасания.

Все пострадавшие независимо от степени общего охлаждения должны быть госпитализированы. Следует учитывать, что пострадавшие с легкой степенью замерзания могут отказываться от госпитализации, так как неадекватно оценивают свое состояние. Главным принципом лечения при общем охлаждении является согревание. На догоспитальном этапе прежде всего предотвращают дальнейшее охлаждение пострадавшего. Для этого ребенка сразу же вносят в теплое помещение или в машину, снимают мокрую одежду, укутывают одеялом, обкладывают грелками, дают горячий сладкий чай. Ни в коем случае нельзя оставлять пострадавшего на улице, растирать снегом, употреблять алкогольные напитки. При отсутствии признаков дыхания и кровообращения на догоспитальном этапе проводится весь комплекс сердечно-легочной реанимации на фоне согревания пострадавшего.

Отморожение наступает при местном длительном воздействии низких температур. Наиболее часто поражаются открытые части тела (нос, уши) и конечности. Возникает расстройство кровообращения, сначала кожи, а затем и глубжележащих тканей, развивается некроз. В зависимости от тяжести поражения различают четыре степени отморожения. I степень характеризуется появлением отека и гиперемии с синюшным оттенком. При II степени образуются пузыри, наполненные светлым экссудатом. III степень отморожения характеризуется появлением пузырей с геморрагическим содержимым. При IV отморожениях степени гибнут все слои кожи, мягкие ткани и кости.

Пострадавшего ребенка вносят в теплое помещение, снимают обувь, варежки. На пораженный участок носа, ушной раковины накладывают теплоизолирующую асептическую повязку. Отмороженную конечность сначала растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32-34°С) водой. В течение 10 мин температуру доводят до 40-45°С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается - конечность вытирают насухо, протирают полуспиртовым раствором, надевают хлопчатобумажные, а сверху теплые шерстяные носки или варежки. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, что свидетельствует о глубокой степени отморожения – пострадавшего ребенка госпитализируют.

Отравления

Оказание первой помощи детям с острыми отравлениями направлено на ускоренное выведение токсических веществ из организма. С этой целью стимулируют рвоту, промывают желудок и кишечник, форсируют диурез. Стимуляцию рвоты осуществляют только у детей, находящихся в полном сознании. После приема максимально возможного количества воды производят раздражение задней стенки глотки пальцем или ложкой. Стимуляции рвоты способствует употребление теплого раствора поваренной соли (1 столовая ложка на стакан воды). Процедуру повторяют до полного исчезновения примесей и появления чистой воды. Промывание желудка является главной мерой выведения токсических веществ и должно выполняться как можно раньше. При приеме внутрь крепких кислот (серная, соляная, азотная, щавелевая, уксусная) промывание желудка проводят холодной водой с помощью зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом. При отравлении щелочами (нашатырный спирт, аммиак, хлорная известь и др.) желудок промывают холодной водой либо слабым раствором (1-2%) уксусной или лимонной кислоты через зонд, смазанный вазелиновым или растительным маслом, после очищения в полость желудка вводят обволакивающие средства (слизистые отвары, молоко) или натрия гидрокарбонат. Для очищения кишечника используют солевое слабительное, выполняют очистительные клизмы. Форсирование диуреза на догоспитальном этапе достигается назначением обильного питья.

С целью изменения метаболизма отравляющего вещества в организме и уменьшения его токсичности применяют антидотную терапию. В качестве антидота при отравлении фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос, карбофос и др.) используют атропин, при отравлении атропином (белладонна, белена, красавка) – пилокарпин, в случае отравления медью и ее соединениями (медный купорос) - унитиол.

При отравлении ингаляционными токсическими веществами (бензин, керосин), окисью углерода (угарным газом) ребенка выносят из помещения, обеспечивают доступ свежего воздуха, проводят оксигенотерапию.

Неотложная помощь при отравлении ядовитыми грибами подразумевает промывание желудка и кишечника с введением солевого слабительного, взвеси энтеросорбента. В случае отравления мухомором дополнительно вводят атропин.

Ожоги

При термических ожогах кожи необходимо прекратить воздействие термического агента. При воспламенении одежды наиболее быстрым и эффективным средством тушения является обливание пострадавшего водой или набрасывания брезента, одеяла и т.п. Одежду с поврежденных участков тела осторожно снимают (разрезают ножницами, не касаясь раневой поверхности). Плотно прилипшие к обожженной коже части одежды аккуратно обрезают. Обожженный участок охлаждают холодной проточной водой или применяют пузырь со льдом. Вскрывать или срезать пузыри не следует. Противопоказаны мази, присыпки, масляные растворы. На ожоговую поверхность накладывают асептические сухие или влажно-высыхающие повязки. При отсутствии перевязочного материала пораженный участок кожи оборачивают чистой тканью. Пострадавших с глубокими ожогами госпитализируют.

При химических ожогах кожи , вызванных кислотами щелочами, самым универсальным и наиболее эффективным средством оказания доврачебной помощи является длительное промывание обожженного участка обильным количеством проточной воды. Быстро снимают одежду, пропитанную химическим агентом, продолжая промывать обожженную поверхность кожи. Контакт с водой противопоказан при ожогах, вызванных негашеной известью и органическими соединениями алюминия. При ожогах щелочью ожоговые раны промывают слабым раствором уксусной или лимонной кислоты. Если повреждающим агентом была кислота, то для промывания используют слабый раствор бикарбоната натрия.

Электротравма

Первая помощь при поражении электрическим током состоит в устранении повреждающего действия тока. Срочно выключают рубильник, перерезают, перерубают или отбрасывают провода, используя для этого предметы с деревянной ручкой. При освобождении ребенка от воздействия электрического тока следует соблюдать собственную безопасность, не дотрагиваться до открытых частей тела пострадавшего, необходимо пользоваться резиновыми перчатками или намотанными на руки сухими тряпками, резиновой обувью, находиться на деревянном покрытии или автомобильной шине. При отсутствии у ребенка дыхания и сердечной деятельности немедленно приступают к выполнению искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. На электроожоговую рану накладывают стерильную повязку.

Утопление

Пострадавшего ребенка извлекают из воды. Успех реанимационных мероприятий во многом зависит от правильного и своевременного их проведения. Желательно, чтобы они начинались не на берегу, а уже на воде, во время буксировки ребенка к берегу. Даже несколько искусственных вдохов, проведенных в этот период, значительно повышают вероятность последующего оживления утонувшего.

Более совершенная помощь пострадавшему может быть оказана в лодке (шлюпке, катере) или на берегу. При отсутствии у ребенка сознания, но сохранении дыхания и сердечной деятельности, ограничиваются освобождением пострадавшего от стесняющей одежды и применением нашатырного спирта. Отсутствие самостоятельного дыхания и сердечной деятельности требуют незамедлительного выполнения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Предварительно полость рта очищают от пены, слизи, песка, ила. Для удаления попавшей в дыхательные пути воды ребенка укладывают животом на согнутое в коленном суставе бедро оказывающего помощь, голову опускают вниз и, поддерживая одной рукой голову пострадавшего, другой рукой слегка ударяют несколько раз между лопатками. Либо резкими толчкообразными движениями сжимают боковые поверхности грудной клетки (в течение 10-15 сек), после чего ребенка вновь поворачивают на спину. Указанные подготовительные мероприятия проводят максимально быстро, затем приступают к проведению искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Укусы ядовитых змей

При укусах ядовитых змей выдавливают из ранки первые капли крови, затем к месту укуса прикладывают холод. Необходимо, чтобы пораженная конечность оставалась неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Пострадавшему обеспечивают покой, пораженную конечность фиксируют шиной или подручными средствами. Не следует прижигать место укуса, обкалывать его любыми препаратами, бинтовать пораженную конечность выше места укуса, отсасывать яд и т.д. Показана срочная госпитализация в ближайшую больницу.

Укусы насекомых

При укусах насекомых (пчелы, осы, шмели) удаляют из ранки жало насекомого с помощью пинцета (при его отсутствии – пальцами). Место укуса смачивают полуспиртовым раствором, прикладывают холод. Лекарственную терапию проводят по назначению врача.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

В чем заключается помощь при попадании инородного тела в носовые ходы и дыхательные пути?

Какова должна быть доврачебная помощь при стенозе гортани?

Какие существуют методы искусственной вентиляции легких?

Какие мероприятия необходимо проводить при остановке сердца?

Определите последовательность действий при выполнении легочно-сердечной реанимации.

Какие мероприятия позволяют вывести ребенка из состояния обморока?

Какая неотложная помощь оказывается при отравлениях?

Какие мероприятия проводят при острой задержке мочи?

Какие способы временной остановки наружного кровотечения вы знаете?

Какие существуют способы снижения температуры тела?

В чем заключается помощь при отморожениях?

Какую доврачебную помощь оказывают при термических ожогах?

Как помочь ребенку при электротравме?

Какие мероприятия необходимо проводить при утоплении?

В чем состоит помощь при укусах насекомых и ядовитых змей?

• острый ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI);
• ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI);
• нестабильная стенокардия (ОКС без повреждения миокарда, т. е. без увеличения уровня тропонина или других кардиоспецифических ферментов).

Патофизиология

Понимание патофизиологии помогает объяснить спектр проявлений и рационально проводить лечение.

Стабильная стенокардия возникает, когда стеноз коронарных артерий затрудняет кровоснабжение миокарда при увеличении его потребности в кислороде.

Острый коронарный синдром , наоборот, возникает, когда эрозия или разрыв «фиброзной покрышки», покрывающей атеросклеротическую бляшку, обнажает содержимое бляшек, обладающее выраженной тромбогенностью и немедленно вступающее в контакт с тромбоцитами и факторами свертывания крови. Для развития ОКС необязательно, чтобы атеросклеротическая бляшка стенозировала просвет коронарной артерии. Этот факт объясняет, почему многие случаи ОКС являются неожиданностью. Характер окклюзии (неполная или полная, преходящая, периодическая или постоянная) и ее локализации (проксимальная или дистальная) и специфика повреждения конкретной коронарной артерии во многом определяют клинические проявления и течение.

Неатеросклеротические причины острого ИМ

Их следует учитывать в ряде конкретных случаев, но их распространенность меньше.

• Эмболия, например часть вегетации при инфекционном эндокардите.
• Спонтанная диссекция коронарной артерии.
• Интенсивный вазоспазм, например при злоупотреблении кокаином.
• Коронарный артериит (болезнь Кавасаки).
• Тромбоз in situ при состояниях с повышенной коагуляцией.
• Травма - смещение (сдавление, разрыв) коронарной артерии.
• Расслоение аорты.
• Ятрогенные последствия вмешательства на коронарных артериях.

Факторы риска при коронарном атеротромбозе

• Курение.
• Наследственность.
• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• Повышенное содержание холестерина липопротеинов низкой ллотности (ЛПНП).
• Низкий уровень холестерина ЛПВП.

Дополнительные факторы риска

• Повышенное содержание маркеров воспаления, включая СРВ, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли.
• Центральное ожирение (абдоминальное, тип «яблоко»).
• Малоподвижный образ жизни.
• Высокое содержание аполипопротеина В.
• Низкое содержание аполипопротеина А1.
• Высокое содержание липопротеина (а).
• Высокое содержание гомоцистеина в плазме.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Эту неотложную медицинскую ситуацию обычно вызывает тромботическая окклюзия крупной эпикардиальной коронарной артерии. Есть угроза (или может появиться) необратимого ишемического повреждения миокарда. Быстро принятые меры позволят сохранить миокард и предотвратить осложнения, в т. ч. смерть.

Оптимальное лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) должно основываться на реализации плана действий в неотложной ситуации, разработанного для конкретного региона, с учетом местных географических особенностей, оснащенности бригад скорой помощи, медицинского оборудования для надлежащей доставки в рентген-операционную. В большинстве случаев необходимо установить диагноз на уровне скорой медицинской помощи.

Симптомы

• Сильная «давящая» боль в груди ± иррадиация в челюсть, шею или руки.
• Вегетативные признаки: потливость, тошнота и рвота.
• Одышка вследствие дисфункции ЛЖ.
• Нетипичные проявления, в т. ч. боль внизу спины или живота, спутанность сознания.
• ИМ может протекать бессимптомно (особенно у пожилых или у больных диабетом).

Следует выяснить

• Текущее состояние гемодинамики.
• Время начала проявления симптомов.
• Наличие противопоказаний к тромболизису.
• Давали ли аспирин, например в «скорой помощи»?
• Есть ли в анамнезе ишемическая болезнь?

Признаки

• Боль или выраженное беспокойство.
• Кожа влажная и холодная (потливость и сужение подкожных сосудов) серого цвета.

Проверить наличие осложнений

• Гипотензия.
• Крепитирующие хрипы в легких и другие признаки острой сердечной недостаточности.
• Нарушения ритма (брадикардия, например блокада сердца); ФП, синусовая тахикардия (болевая, стрессовая или компенсаторная).
• Шумы - митральная регургитация вследствие ишемии сосочковых мышц или разрыва хорд митрального клапана; приобретенный дефект межжелудочковой перегородки.
• Лихорадка < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

Исследования

ЭКГ в 12 отведениях

• Если есть подъем сегмента ST, требуется быстро принять решение о применении реперфузионной терапии.
• У пациентов с задним ИМ надо снять ЭКГ в правых грудных отведениях, чтобы исключить инфаркт ПЖ.
• Если вы изначально не выявили диагностических изменений ЭКГ, а боль не прекращается, снимайте ЭКГ каждые 10 мин.
• Мониторинг ЭКГ следует начать при первой возможности, что облегчит постановку диагноза, контроль аритмий.

Другие исследования

• Если диагноз вызывает сомнения, можно прибегнуть к эхокардиографии, так как при острой ишемии сегментная гипокинезия проявляется рано (что, однако, нельзя с уверенностью отличить от хронической дисфункции ЛЖ). Но не стоит значительно задерживать начало лечения из-за ожидания эхокардиограммы.
• Можно использовать и портативный рентгеновский аппарат для рентгенографии грудной клетки, но если клинически определен диагноз - острый ИМ, не следует откладывать реперфузионную терапию из-за РГК.
• Кровь на тропонин и повторно через 12 ч после появления симптомов. При остром ИМ решение о первичном лечении НЕ зависит от результатов анализа крови.
• OAK, мочевина и электролиты, сывороточный холестерин и глюкоза. Помните, что сывороточный холестерин может снижаться через 24 ч и удерживаться на низком уровне несколько недель после острого ИМ.

Неотложные меры

Ваш пациент может быть напуган. При возможности разъясните ему диагноз и план дальнейших действий.

• Наладить подачу кислорода.
• Аспирин.
• Клопидогрел.
• Обеспечить внутривенный доступ.
• Морфин.
• Метоклопрамид.
• Назначить β-блокатор, например атенолол 50 мг перорально или метопролол, если нету сердечной недостаточности и гипотензии. Можно использовать внутривенные β-блокаторы, например атенолол 5-10 мг, особенно при наличии тахиаритмий или выраженной гипертензии.

Реперфузионная терапия: первичное 4KB или тромболизис.

ИМ важно дифференцировать от ряда заболеваний

Расслоение аорты может сопровождаться болью в груди. Боль обычно характеризуется внезапным началом, разрывающим характером и направлена к спине. Подъем сегмента ST, как правило, связан с вовлечением нисходящей части, в то время как вовлечение ствола ЛКА обусловливает летальный исход.

Тромболитическая терапия при остром расслоении аорты потенциально приводит к летальному исходу.

Острый перикардит может сопровождаться болью в груди. Обычно боль усиливается при вдохе и стихает в прямосидячем положении. Классические изменения на ЭКГ - вогнуто-приподнятая форма (седловидный подъем) - могут регистрироваться в нескольких отведениях, захватывая зоны кровоснабжения разных коронарных артерий (конкордантная элевация ST).

Интерпретация измерения уровня тропонина

Тропонины - сократительные белки, специфичные для миокарда. Уровень тропонина растет в течение 12 ч после повреждения, достигает пика примерно к 24 ч и остается высоким до 14 дней.

Важно понимать, что диагноз острый коронарный синдром в первую очередь клинический и первичная терапия проводится на основании клинической диагностики и ЭКГ и не зависит от результатов исследования тропонина. Тропонин может оказаться повышенным, и для пациентов с NSTEMI это один из маркеров высокого риска.

Более того, повышение уровня тропонина Т характерно не только для коронарных заболеваний. Необходимо быть внимательным при интерпретации роста сывороточного тропонина в отсутствие типичного анамнеза и/или изменений на ЭКГ, особенно если уровень повышения умеренный. Другие состояния, которые могут привести к повышению уровня тропонина:

• Миокардит.
• Перикардит.
• Легочная эмболия.
• Сепсис.
• Почечная недостаточность.

Из-за высокой специфичности измерение уровня тропонина заметно потеснило определение уровня креатинфосфокиназы, ACT и ЛДГ при ОКС.

Реперфузионная терапия при STEMI

Убедитесь, что вам хорошо знаком протокол действий при остром ИМ в вашем лечебном учреждении. Цель реперфузионной терапии - быстрое восстановление кровотока в коронарных сосудах и обеспечение перфузии миокарда. Очень важно действовать быстро: время «от двери до иглы» (для тромболизиса) должно быть < 20 мин, а время «от двери до баллона» (для 4KB) должно быть < 60 мин. В большинстве больниц есть многопрофильные команды специалистов, которые ускорят подготовку к перфузионной терапии. Промедление ведет к увеличению площади некроза миокарда, уменьшению эффективности проводимой реперфузионной терапии и росту риска смертельного исхода.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство

Первичное 4KB - это 4KB как способ первичной реперфузии. Оно позволяет достигнуть высокого уровня раскрытия сосудов, и при наличии опытных специалистов смертность по сравнению с тромболизисом снижается. Вероятность инсульта в этом случае также ниже, чем при тромболизисе.

• Безотлагательно принять меры первой помощи.
• Пациентам, направляемым на первичное 4KB, следует дать клопидогрел - для ускорения начала его действия сначала в дозе 600 мг, далее ежедневно по 75 мг.
• При первой же возможности связаться с рентген-операционной/дежурным кардиологом, лучше всего - уже при «первом врачебном контакте», и при возможности сделать это до прибытия больного в лечебное учреждение.
• В идеальном случае больной из реанимационного отделения (или со «скорой помощи») передается прямо в рентген-операционную.
• Если задержка перед 4KB окажется слишком длительной (т. е. > 60 мин «от двери до баллона»), тромболизис будет методом выбора, особенно если продолжительность симптоматики не превышает 3 ч.

В рентген-операционной

• Цель - как можно быстрее восстановить перфузию миокарда.
• Внутрикоронарная аспирация тромба хорошо зарекомендовала себя при STEMI.
• Многим пациентам внутривенно вводят абциксимаб - ингибитор рецепторов гликопротеина (ГП) llb/llla в форме болюсной инъекции и длительной инфузии в течение нескольких часов после 4KB.
• В клиническом исследовании HORIZONS-AMI показано уменьшение частоты геморрагических осложнений при использовании прямого ингибитора тромбина - бивалирудина (с предварительным приемом блокатора ГП llb/llla) по сравнению с применением комбинации гепарина с блокатором ГП llb/llla.

«Подготовленное» первичное 4KB

• 4асто перед 4KB используется тромболитическая терапия в полной или частичной дозе.
• Коэффициент раскрытия сосуда при заранее проведенном (до рентген-операционной) ингибировании рецепторов ГП llb/llla в отдаленном периоде достоверно не отличается от такового в стандартных условиях. Поэтому такая тактика не рекомендуется для рутинного использования.

Тромболизис

Как показывает анализ, в большинстве больниц тромболизис - это стандартная реперфузионная процедура. В некоторых областях тромболизис проводится бригадой скорой медицинской помощи (СМИ) до прибытия в лечебное учреждение.

Даже там, где тромболизис - самый частый вариант реперфузии, 4KB предпочтительнее для пациентов с противопоказаниями к тромболизису или для пациентов моложе 75 лет, с шоком и острым ИМ, произошедшим менее 36 ч назад.

Показатель смертности в течение 30 дней после ИМ коррелирует с ангиографически подтвержденным восстановлением кровотока в течение 90 мин после раскрытия сосуда и восстановления проходимости инфарктзависимой артерии. При тромболизисе раскрытие обеспечивается в лучшем случае только на 80% за 90 мин. Реперфузию можно определить при прекращении болевого синдрома и при уменьшении высоты подъема ST после тромболизиса > 50%.

• Исключить наличие противопоказаний и предупредить больного о существовании риска инсульта (1%") или большого кровотечения (5-10%).
• Избегать пункций артерий, множественных пункций вен и внутримышечных инъекций у пациентов с высокой вероятностью проведения тромболизиса.

Выбор тромболитика

Альтеплаза по ускоренной схеме (< 6 ч от начала проявления симптомов)

Альтернативы:

• Стрептокиназа.
• Тенектоплаза.
• Ретеплаза.

Все указанные тромболитики достоверно снижают показатель смертности. Альтеплаза, тенектеплаза и ретеплаза обладают одинаковой эффективностью, являются более мощными тромболитиками, и их использование сопровождается сокращением смертельных исходов на 10 случаев (на 1000 пациентов), но увеличением числа инсультов на 3 случая в сравнении с результатами применения стрептокиназы.

Противопоказания к тромболизису

Абсолютные

• Перенесенные внутричерепные кровоизлияния.
• Структурные повреждения внутричерепных сосудов (например, артериовенозный порок развития) в анамнезе.
• Выявленные злокачественные опухоли мозга.
• Ишемический инсульт за последние 3 месяца.
• Активное кровотечение или геморрагический диатез.
• Серьезная травма головы за последние 3 месяца.

Относительные

• Выраженная артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции.
• Травматичная или продолжительная СЛР.
• Серьезное хирургическое вмешательство за последние 3 недели.
• Пункции неприжимаемых сосудов.
• Недавно произошедшее (2-4 недели) внутреннее кровотечение.
• Беременность.
• Активная язва желудка.
• Текущее использование антикоагулянтов.
• Начало болевого синдрома > 24 ч.
• Для стрептокиназы: проведенное ранее лечение стрептокиназой (присутствие антител).

Для пациентов с противопоказаниями к тромболизису следует провести первичное 4KB.

Неуспешная реперфузия

Причиной отсутствия признаков успешной реперфузии и/или уменьшения высоты подъема сегмента ST > 50% через 60-90 мин после тромболизиса может быть сохранение преграды кровотоку в сосудах эпикарда или дистальная (микроваскулярная) окклюзия.

• Таким пациентам следует провести срочное («спасательное») 4KB, в случае необходимости перевести их в местный центр по 4KB.
• Если «спасательное» 4KB невозможно и развивается обширный инфаркт или есть его угроза, при этом риск кровотечения оценен как невысокий, можно рассмотреть возможность вторичного введения тромболитика, но эта тактика в клиническом исследовании REACT не показала преимущества по сравнению с консервативным лечением (стрептокиназу нельзя давать повторно).

Дополнительные методы лечения

Операция

АКШ не всегда проводится экстренно, но это может быть необходимо, к примеру, в случае неуспешного 4KB.

Если есть вероятность, что понадобится АКШ при многососудистом поражении, то допустимо экстренно стентировать инфарктзависимую артерию голометаллическим стентом (или несколькими), планируя позднее АКШ в более подходящих условиях. Голометаллический стент снижает риск периоперационного тромбоза стента, так как эндотелизация протекает быстрее.

Оценка степени риска и прогноз

Важными прогностическими показателями смертности в течение 30 дней после острого ИМ являются сердечная недостаточность и ее степень по Киллипу в модификации в соответствии с данными клинического исследования GUSTO для тромболизиса.

Степень повреждения миокарда можно оценить по уровню кардиоспецифических ферментов/тропонина и по данным эхокардиографии. Для оценки миокардиального рубца, в случае необходимости такой оценки, высокой точностью обладает МРТ сердца.

Осложнения после острого им

Осложнения острейшего периода (первые часы)

Желудочковая аритмия

Тахикардия и фибрилляция желудочков - основная причина ранней смерти при остром ИМ.

Полная поперечная блокада сердца (ПБС)

ПБС обычно возникает на фоне острого нижнего ИМ, часто бывает кратковременной и проходит после реперфузии. При нарушениях гемодинамики иногда показана временная кардиостимуляция. Разрешение полной блокады сердца может занять несколько дней, поэтому не следует торопиться с установкой постоянного электрокардиостимулятора. Полная блокада сердца на фоне переднего ИМ свидетельствует об обширном инфаркте и имеет неблагоприятный прогноз. Следует принять решение о временной электростимуляции сердца.

Инфаркт правого желудочка

Составляет 30% случаев нижнего ИМ. Прогноз неблагоприятный. Выявляется по подъему ST > 1 мм в отведении V4R. Обычно сопровождается гипотензией, при которой может потребоваться интенсивная инфузионная терапия (объемная нагрузка), чтобы увеличить сократимость правого желудочка и поддержать давление наполнения левых отделов сердца.

Кардиогенный шок

Внутривенное введение жидкостей противопоказано, если гипотензия сопровождается признаками сердечной недостаточности или выявлены серьезные нарушения функции левого желудочка. В этом случае возможна инотропная поддержка и/или внутриаортальная баллонная контрпульсация. Решение о неотложном 4KB должно быть принято в течение 36 ч после острого ИМ.

Застой в легких и отек легких

Дать кислород, морфин и петлевые диуретики, например фуросемид 40-100 мг внутривенно. Если систолическое АД > 90 мм рт. ст., вводить ТНГ 0,5-10 мг/ч внутривенно. Выполнить РГК. Ввести мочевой катетер и измерять почасовой диурез. Дать кислород и следить за насыщением НЬ02 при помощи пульсовой оксиметрии. В серьезных случаях может потребоваться СРАР или искусственная вентиляция легких. Следует заранее обсудить с врачами ОРИТ возможность обеспечения необходимым оборудованием. Провести беседу с родственниками больного.

Ранние осложнения (первые дни)

Новые шумы в сердце

Новые шумы и внезапное ухудшение гемодинамики могут свидетельствовать о разрыве (или дисфункции) сосочковых мышц. Выполнить УЗИ сердца. Обычно нарушение структуры требует реконструктивного вмешательства. Срочная консультация кардиохирурга.

Митральная регургитация

Тяжелая MP вследствие разрыва сосочковых мышц - патология, требующая немедленного хирургического вмешательства. Можно попытаться стабилизировать состояние пациента внутривенным введением диуретиков, нитратов и внутриаортальной баллонной контрпульсацией, но в любом случае это временные меры. Требуется срочное хирургическое вмешательство.

Разрыв межжелудочковой перегородки

Приобретенный ДМЖП требует срочного хирургического вмешательства. Можно добиться стабилизации состояния внутривенным введением диуретиков, нитратов и внутриаортальной баллонной контрпульсацией.

Разрыв свободной стенки миокарда

Внезапное ухудшение состояния в течение 3 дней после ИМ может указывать на разрыв миокарда.

Перикардит

Типичное осложнение ИМ. Боль плеврального характера, связана с положением тела и отличается от первоначальной боли на фоне ишемии. Перикардиты возникают в срок >12 ч после острого ИМ, терапия включает высокую (противовоспалительную) дозу аспирина, до 650 мг 4-6 раз каждый час. Имеются данные о том, что индометацин и ибупрофен могут отрицательно влиять на ремоделирование миокарда в ранние сроки ИМ. При появлении или увеличении перикардиального выпота введение антикоагулянтов следует прекратить.

Пристеночный тромбоз и системная эмболия

У пациентов с обширным передним ИМ с тромбом в полости ЛЖ или фибрилляцией предсердий, увеличивающих риск системной эмболии, необходима полнодозная терапия гепарином (а затем варфарином). Обычно продолжают прием аспирина.

Поздние осложнения (несколько недель)

Синдром Дресслера

Острое аутоиммунное воспаление, сопровождающееся лихорадкой. В эру реперфузии частота этого осложнения снизилась. Лечение - аспирин и НПВС. Перикардиальные выпоты могут накапливаться в большом количестве, приводя к нарушению гемодинамики или даже тампонаде. Выполнить эхокардиографию. Отказаться от антикоагулянтов, чтобы уменьшить риск гемоперикарда. При развитии тампонады может потребоваться дренирование перикарда.

Желудочковая тахикардия

Образование рубцов после инфаркта миокарда обусловливает предрасположенность к желудочковой тахикардии.

Аневризма левого желудочка

Некротизированный миокард может истончаться и терять сократимость. Аневризмы гемодинамически несостоятельны, предрасполагают к формированию пристеночных тромбов, они могут быть причиной стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

Ведение пациентов, перенесших инфаркт

При отсутствии осложнений или стойкой ишемии пациентам разрешается ходить через сутки.

Выписывать можно через 72 ч после успешного первичного 4KB и при отсутствии осложнений.

После успешного тромболизиса, согласно рекомендациям, лучшая стратегия - диагностическая ангиография в условиях стационара (за 24 ч). (В российских рекомендациях ангиография рутинно не показана) За 5-7 дней до выписки выполнить тест с субмаксимальной нагрузкой, что является более консервативной стратегией. Если тест положительный и толерантность к нагрузке низкая, сохраняется высокий риск возникновения сердечно-сосудистого события и перед выпиской показана ангиография. Отрицательный результат определяет группу малого риска и способствует восстановлению у пациента уверенности в своих силах.

Предупредите пациента, что ему не следует садиться за руль в течение месяца и что ему необходимо известить об этом организации, выдающие водительские права, и свою страховую компанию.

Пользуясь случаем, проведите беседу о вторичной профилактике: отказе от курения и диете (с малым содержанием насыщенных жиров и соли; предложите диету средиземноморского типа). Возможно включение больного в программу реабилитации.

Лекарства, назначаемые при выписке

• Аспирин.
• Клопидогрел.
• β-блокатор.
• Ингибитор АПФ.
• Статин.
• Антагонисты альдостерона.
• Добавки, содержащие ± омега-3 жирные кислоты.

Лекарства для длительного приема

• Для большинства пациентов аспирин в дозе 75 мг ежедневно на неопределенный срок.
• Оптимальный срок приема клопидогрела не выяснен. На практике он определяется природой имплантированного стента. Больным со стентом с лекарственным покрытием следует назначать двойную антитромбоцитарную, антиагрегантную терапию минимум на 12 месяцев. Больным с голометаллическим стентом назначают такую терапию на срок 4-6 недель.
• После STEMI β-блокаторы обычно назначают на неопределенно долгий срок, однако данные имеются только по первым двум годам после ИМ.
• Больным с атеросклерозом следует назначать прием ингибиторов АПФ (как вторичную профилактику). Наибольший эффект наблюдается в группе с дисфункцией ЛЖ. Таким больным следует увеличивать дозу амбулаторно.
• Снижение ЛНП на фоне приема статинов - важное звено вторичной профилактики.

Нестабильная стенокардия и им без подъема сегмента ST

При отсутствии стойкого подъема сегмента ST ангинозный приступ с нарастающей интенсивностью или возникающий в покое классифицируют как «нестабильную стенокардию» (НС) или ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI). Различия - в наличии (NSTEMI) или отсутствии (НС) повышения уровня тропонина. При этом патология, лежащая в основе заболевания (разрыв или эрозия бляшек в коронарных артериях с неокклюзирующим или периодически окклюзирующим тромбом), и тактика лечения в обоих случаях одинаковые. Сперва нужно уменьшить боль и не допустить развития острого ИМ.

Симптомы

• Сходные с симптомами при STEMI.
• Загрудинная боль различной интенсивности.
• В анамнезе может быть стабильная стенокардия. Боли иногда сопутствуют «вегетативные» симптомы: потливость, тошнота и рвота.

Признаки

• Физикальные признаки патологии могут отсутствовать.
• Боль или недомогание.
• Влажная липкая кожа (в результате повышенной потливости и сужения подкожных сосудов).
• В некоторых случаях сопровождается отеком легких, вероятность зависит от выраженности ишемии и степени нарушения функции ЛЖ.

Исследования

При проявлении симптомов диагноз ставится на основании клинических признаков.

• ЭКГ может быть в норме.
• Изменения на ЭКГ представлены депрессией сегмента ST и инверсией Т-волны, они могут быть «динамическими» - появляться и исчезать вместе с симптомами.
• Исключить устойчивый подъем сегмента ST.
• Если ЭКГ в норме, а боль продолжается, записать серию ЭКГ.

Анализы крови

• Выполнить OAK (чтобы исключить анемию).
• Тропонин при появлении симптомов.

Экстренные мероприятия

Выделяют четыре компонента терапии:

• Препараты для уменьшения ишемии.
• Антитромбоцитарные средства.
• Анти коагулянты.
  4KB.

Ниже приведена общая схема, но конкретное решение должно определяться в конкретном случае: проводить ли «раннее консервативное» лечение или придерживаться «ранней инвазивной» стратегии (т. е. ангиография ± 4KB).

• Аспирин разжевать для быстрого всасывания в полости рта.
• Клопидогрел перорально в нагрузочной дозе, затем 75 мг ежедневно.
• Антикоагулянты: низкомолекулярный гепарин или ингибиторы фактора Xa.
• Нитроглицерин сублингвально или внутривенно.
• Морфин для обезболивания.
• Метоклопрамид по мере необходимости (одновременно с опиатами, если это показано).
• β-блокатор, например атенолол, или метопролол.
• Дилтиазем в таблетках, если β-блокаторы противопоказаны (и нет признаков сердечной недостаточности, предсердно-желудочковой блокады или гипотензии).
• ± Реваскуляризация для некоторых пациентов в зависимости от степени риска.

Раннее инвазивное лечение

• Проведение реваскуляризации (4KB или АКШ).
• Клиническими показаниями для раннего инвазивного лечения являются стойкие симптомы ишемии, нарушения гемодинамики и недавно проведенное (например, в последние 6 месяцев) 4KB.
• Повышенный уровень тропонина также дает основание предполагать высокую степень риска.
• Шкала TIMI Risk score - надежная и простая для подсчета степени риска.

Антикоагуляция

Антикоагулянтные препараты назначают для уменьшения тромбообразования тромбин-опосредованным путем, в дополнение к антитромбоцитарным препаратам.

При остром коронарном синдроме используется как нефракционированный, так и низкомолекулярный гепарин. При раннем консервативном лечении можно назначить низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс.

Тиенопиридины

Пациентам с ранним инвазивным лечением следует назначать его в нагрузочной дозе 600 мг, что приводит к более быстрому подавлению активности тромбоцитов, однако такая стратегия еще не исследована в крупных клинических испытаниях.

Ингибирование гликопротеина llb/llla

Ингибиторы гликопротеина llb/llla - сильные антитромбоцитарные препараты, которые блокируют основной механизм агрегации тромбоцитов. Введение абциксимаба показано перед 4KB, а у больных с «повышенным риском», признаками продолжающейся ишемии будет эффективен эптифибратид или тирофибан (но не абциксимаб), даже если 4KB в ближайшее время не запланировано проводить. При принятии решения о приеме ингибиторов гликопротеина llb/llla должен учитываться риск кровотечения.

Препараты, назначаемые при выписке и для долговременного приема

Аналогично STEMI

• Аспирин.
• Клопидогрел.
• β-блокатор.
• Ингибитор АПФ.
• Статин.

Шкала подсчета риска TIMI (TIMI - Thrombolysis in myocardial infarction (clinical trials) - тромболизис при инфаркте миокарда (клинические исследования).) Risk score для нестабильной стенокардии и NSTEMI (1 балл за каждый пункт)

• Возраст > 65 лет.
• > трех факторов риска ИБС.
• Прием аспирина в течение 7 дней.
• Повышение кардиоспецифических ферментов.
• Смещение сегмента ST.
• Доказанное при ангиографии поражение коронарных сосудов.
• Более двух приступов стенокардии за 24 ч.

Подсчет определяется простым суммированием числа факторов риска из перечисленных выше. Для пациентов, у которых показатель TIMI 0-1, общий риск смерти, инфаркта и рецидивов тяжелой острой ишемии, требующих реваскуляризации, составляет около 5%, а при показателе TIMI 6-7 этот риск равен 41%. Показатель TIMI > 3 часто используется как маркер высокого риска, служит показанием для раннего инвазивного лечения.

Пациенты после чрескожного коронарного вмешательства

Следует помнить о риске тромбоза стента, в частности, в ранние сроки после имплантации, особенно если есть сомнения относительно приверженности к лечению или если антитромбоцитарная терапия была недавно прекращена.

В ситуациях, когда возникает подозрение на тромбоз стента, показана немедленная ангиография. Смертность от тромбоза стента без лечения высока.

Имплантация голометаллического стента во время 4KB повышает риск острого и под-острого тромбоза стента. Поэтому 4KB предваряют назначением таких антитромбоцитарных агентов, как аспирин и клопидогрел. Гепарин (± абциксимаб) пациент получает в рентген-операционной. Риск тромбоза стента резко снижается в течение первых суток после 4KB.

При использовании стандартных голометаллических стентов обычно назначают аспирин в комбинации с клопидогрелом в течение как минимум месяца после 4KB для того, чтобы снизить риск подострой окклюзии стента. При использовании покрытых (с покрытием, постепенно высвобождающим лекарственные препараты) стентов существует риск замедления процесса эндотелизации стента, тогда назначение аспирина/клопидогрела продлевают до 12 месяцев.