Краткие исторические сведения
Рожа известна со времён глубокой древности. В трудах античных авторов она описана под названием erysipelas (греч. erythros - красный + лат. pellis - кожа). Вопросам клиники, дифференциальной диагностики и лечения рожи посвящены работы Гиппократа, Цельсия, Галена, Абу Али Ибн Сины. Во второй половине XIX века Н.И. Пирогов и И. Земмельвейс описали вспышки рожи в хирургических госпиталях и родильных домах, считая заболевание высоко контагиозным. В 1882 г. И. Фелейзен впервые получил чистую культуру стрептококка от больного рожей. В результате последующего изучения эпидемиологических особенностей и патогенетических механизмов, успехов химиотерапии рожи сульфаниламидами и антибиотиками представления о заболевании изменились, его стали относить к разряду спорадических малоконтагиозных инфекций. Большой вклад в изучение проблем рожи в советское время внесли Э.А. Гальперин и В.Л. Черкасов.
Возбудитель - стрептококк группы А (S. pyogenes), обладающий сложным набором антигенов, токсинов и ферментов.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции
- человек с различными формами стрептококковой инфекции (вызванной стрептококками группы А) и «здоровый» бактерионоситель стрептококка группы А.
Механизм передачи инфекции - аэрозольный, основной путь заражения - воздушно-капельный, но также возможно контактное заражение. Входные ворота - различные повреждения (ранения, опрелости, трещины) кожи или слизистых оболочек носа, половых органов и др. Стрептококки группы А часто колонизируют поверхность слизистых оболочек и кожные покровы здоровых лиц, поэтому опасность заражения рожей велика, особенно при элементарной неопрятности.
Естественная восприимчивость людей. Возникновение заболевания определяет, вероятно, генетически обусловленная индивидуальная предрасположенность. Среди заболевших преобладают женщины. У лиц с хроническим тонзиллитом и другими стрептококковыми инфекциями рожа возникает в 5-6 раз чаще. Местные факторы, предрасполагающие к развитию рожи лица, - хронические болезни ротовой полости, кариес, болезни ЛОР-органов. Рожа грудной клетки и конечностей чаще возникает при лимфедеме, лимфовенозной недостаточности, отёках различного генеза, микозе стоп, трофических нарушениях. Посттравматические и послеоперационные рубцы предрасполагают к локализации очага в месте своего расположения. Повышение восприимчивости к роже может быть вызвано длительным приёмом стероидных гормонов.
Основные эпидемиологические признаки . Рожу относят к наиболее распространённым инфекциям бактериальной природы. Официально заболевание не регистрируют, поэтому сведения о заболеваемости основаны на выборочных данных.
Инфекция может развиваться как по экзогенному, так и по эндогенному типу. Рожа лица может быть результатом лимфогенного заноса возбудителя из первичного очага в миндалинах или внедрения стрептококка в кожу. Несмотря на достаточно широкое распространение возбудителя заболевание наблюдают лишь в виде спорадических случаев. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа не имеет выраженной осенне-зимней сезонности. Наибольшую заболеваемость наблюдают во второй половине лета и начале осени. Рожей болеют лица разных профессий: часто страдают строители, работники «горячих» цехов и люди, работающие в холодных помещениях; для рабочих металлургических и коксохимических предприятий стрептококковая инфекция становится профессиональным заболеванием.
Следует отметить, что если в 1972-1982 гг. клиническую картину рожи отличало преобладание среднетяжёлых и лёгких форм, то в следующее десятилетие отмечено значительное увеличение доли тяжёлых форм болезни с развитием инфекционно-токсического и геморрагического синдромов. В последнее время (1995-1999 гг.) лёгкие формы составляют 1%, среднетяжёлые - 81,5%, тяжёлые - 17,5% всех случаев. Удельный вес больных рожей с геморрагическим синдромом достиг 90,8%.
При активном размножении стрептококков в дерме их токсические продукты (экзотоксины, ферменты, компоненты клеточной стенки) проникают в кровоток. Токсинемия становится причиной развития инфекционно-токсического синдрома с высокой лихорадкой, ознобом и другими проявлениями интоксикации. Одновременно развивается кратковременная бактериемия, однако её роль в патогенезе заболевания окончательно не выяснена.
В коже или на слизистых оболочках (значительно реже) формируется очаг инфекционно-аллергического серозного или серозно-геморрагического воспаления. Существенную роль в его развитии играют факторы патогенности стрептококков, оказывающие цитопатическое действие: антигены клеточной стенки, токсины и ферменты. При этом структура некоторых антигенов кожи человека сходна с А-полисахаридом стрептококков, что приводит к появлению у больных рожей аутоантител, вступающих в аутоиммунные реакции с антигенами кожи.
Аутоиммунопатология повышает уровень индивидуальной предрасположенности организма к воздействию антигенов стрептококка. Кроме того, в дерме и сосочковом слое формируются иммунные комплексы с антигенами возбудителя. Аутоиммунные и иммунные комплексы могут вызывать поражение кожи, кровеносных и лимфатических капилляров, способствовать развитию внутрисосудистого свёртывания крови с нарушением целостности сосудистой стенки, образованию микротромбов, формированию местного геморрагического синдрома. В результате в очаге инфекционно-аллергического воспаления с эритемой и отёком образуются геморрагии или пузыри с серозным или геморрагическим содержимым.
В основе патогенеза рожи лежит индивидуальная предрасположенность к заболеванию. Она может быть врождённой, генетически детерминированной или приобретённой в результате разнообразных инфекций и других перенесённых заболеваний, сопровождавшихся ростом сенсибилизации организма к аллергенам стрептококка, эндоаллергенам, аллергенам других микроорганизмов (стафилококков, кишечной палочки и др.). При наличии индивидуальной предрасположенности организм реагирует на внедрение стрептококка в кожу формированием гиперчувствительности замедленного типа с развитием серозного или серозно-геморрагического воспаления.
Важный компонент патогенеза - снижение активности факторов, определяющих защитные реакции больного: неспецифических факторов защиты, типоспецифического гуморального и клеточного иммунитета, местного иммунитета кожи и слизистых оболочек.
Кроме того, в развитии заболевания определённую роль играют нейроэндокринные нарушения и дисбаланс биологически активных веществ (соотношение содержания гистамина и серотонина). Вследствие относительной недостаточности глюкокортикоидов и повышения уровня минералокортикоидов у больных рожей поддерживается местный воспалительный процесс с отёчным синдромом. Гипергистаминемия способствует снижению тонуса лимфатических сосудов, усилению лимфообразования, повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера для микробных токсинов. При снижении содержания серотонина снижается тонус сосудов, усиливаются микроциркуляторные нарушения в тканях.
Тропность стрептококков к лимфатическим сосудам обеспечивает лимфогенный путь диссеминирования с развитием лимфангитов, склерозированием лимфатических сосудов при частых повторных эпизодах рожи. В результате нарушается резорбция лимфы, формируется стойкий лимфостаз (лимфедема). Вследствие распада белка при этом происходит стимуляция фибробластов с разрастанием соединительной ткани. Формируется вторичная слоновость (фибредема).
Морфологические изменения при роже представлены серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи с отёком дермы, гиперемией сосудов, периваскулярной инфильтрацией лимфоидными, лейкоцитарными и гистиоцитарными элементами. Наблюдают атрофию эпидермиса, дезорганизацию и фрагментацию коллагеновых волокон, набухание и гомогенизацию эндотелия в лимфатических и кровеносных сосудах.
Современная клиническая классификация рожи
предусматривает выделение следующих форм болезни.
1. По характеру местных поражений:
- эритематозная;
- эритематозно-буллёзная;
- эритематозно-геморрагическая;
- буллёзно-геморрагическая.
2. По степени интоксикации (тяжести течения):
- лёгкая;
- средней тяжести;
- тяжёлая.
3. По кратности течения:
- первичная;
- повторная;
- рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно).
4. По распространённости местных проявлений:
- локализованная;
- распространённая;
- блуждающая (ползучая, мигрирующая);
- метастатическая.
Пояснения к классификации.
1. К рецидивирующей роже относят случаи, возникающие в период от нескольких дней до 2 лет после предыдущего заболевания, как правило, с той же локализацией местного процесса, а также более поздние, но с прежней локализацией при частых рецидивах.
2. К повторной роже относят случаи, возникающие не ранее чем через 2 года после предыдущего заболевания, у лиц, не страдавших ранее рецидивирующей рожей, а также случаи, развившиеся в более ранние сроки, но с иной локализацией.
3. Локализованными называют формы заболевания с местным очагом воспаления, локализующимся в пределах одной анатомической области, распространёнными - при захвате очагом более одной анатомической области.
4. Случаи заболевания с присоединением флегмоны или некроза (флегмонозная и некротическая формы рожи) рассматривают как осложнения болезни.
Инкубационный период может быть установлен лишь при посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3-5 дней. Более чем в 90% случаев рожа начинается остро, больные указывают не только день, но и час её возникновения.
Начальный период характеризуется быстрым подъёмом температуры тела до высоких цифр, ознобами, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, слабостью. В тяжёлых случаях заболевания возможны рвота, судороги и бред. Через несколько часов, а иногда и на 2-й день болезни на ограниченном участке кожи возникает ощущение распирания, жжения, зуда, умеренной болезненности, ослабевающей или исчезающей в покое. Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионарных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется покраснение кожи (эритема) с отёком.
В разгар заболевания сохраняются субъективные ощущения, высокая лихорадка и другие общетоксические проявления. Из-за токсического поражения нервной системы на фоне высокой температуры тела могут развиться апатия, бессонница, рвота, при гиперпирексии - потеря сознания, бред. На поражённом участке формируется пятно яркой гиперемии с чёткими неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты», отёком, уплотнением кожи. Очаг горячий и слегка болезненный на ощупь. При расстройствах лимфообращения гиперемия имеет цианотичный оттенок, при трофических нарушениях дермы с лимфовенозной недостаточностью - буроватый. После надавливания пальцами на область эритемы краснота под ними исчезает на 1-2 с. Из-за растяжения эпидермиса эритема лоснится, по её краям кожа несколько приподнята в виде периферического инфильтрационного валика. Одновременно в большинстве случаев, особенно при первичной или повторной роже, наблюдают явления регионарного лимфаденита: уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации, ограничение подвижности. У многих больных проявляется сопутствующий лимфангит в виде узкой бледно-розовой полоски на коже, соединяющей эритему с регионарной группой лимфатических узлов.
Со стороны внутренних органов можно наблюдать приглушённость сердечных тонов, тахикардию, артериальную гипотензию. В редких случаях появляются менингеальные симптомы.
Лихорадка, различная по высоте и характеру температурной кривой, и другие проявления токсикоза обычно сохраняются 5-7 дней, а иногда и несколько дольше. При снижении температуры тела наступает период реконвалесценции. Обратное развитие местных воспалительных реакций возникает позже нормализации температуры тела: эритема бледнеет, её границы становятся нечёткими, исчезает краевой инфильтрационный валик. Спадает отёк, уменьшаются и проходят явления регионарного лимфаденита. После исчезновения гиперемии наблюдают мелкочешуйчатое шелушение кожи, возможна пигментация. В некоторых случаях регионарный лимфаденит и инфильтрация кожи сохраняются долго, что свидетельствует о риске раннего рецидива рожи. Длительное сохранение стойкого отёка - признак формирования лимфостаза. Приведённая клиническая характеристика свойственна эритематозной роже.
Эритематозно-геморрагическая рожа. В последние годы состояние встречают значительно чаще; в некоторых регионах по количеству случаев оно выходит на первое место среди всех форм заболевания. Основным отличием местных проявлений этой формы от эритематозной служит наличие кровоизлияний - от петехий до обширных сливных геморрагии на фоне эритемы. Заболевание сопровождают более длительная лихорадка (10-14 дней и более) и медленное обратное развитие местных воспалительных изменений. Нередко возникают осложнения в виде некрозов кожи.
Эритематозно-буллёзная рожа. Характерно образование мелких пузырьков на фоне эритемы (фликтены, заметные при боковом освещении) или крупных пузырей, наполненных прозрачным серозным содержимым. Пузыри образуются на несколько часов или даже на 2-3 дня позже возникновения эритемы (вследствие отслойки эпидермиса). В динамике заболевания они самопроизвольно разрываются (или их вскрывают стерильными ножницами), серозное содержимое истекает, омертвевший эпидермис отслаивается. Мацерированная поверхность медленно эпителизируется. Образуются корочки, после отпадения которых рубцов не остаётся. Инфекционно-токсический синдром и регионарный лимфаденит не имеют принципиальных отличий от их проявлений при эритематозной роже.
Буллёзно-геморрагическая рожа. Принципиальное отличие от эритематозно-буллёзной рожи - образование пузырей с серозно-геморрагическим содержимым, обусловленным глубоким повреждением капилляров. При вскрытии пузырей на мацерированной поверхности часто образуются эрозии, изъязвления. Эту форму нередко осложняют глубокие некрозы, флегмоны; после выздоровления остаются рубцы и пигментация кожи.
Наиболее частая локализация местного воспалительного очага при роже - нижние конечности, реже лицо, ещё реже верхние конечности, грудная клетка (обычно при лимфостазе в области послеоперационных рубцов) и др.
Рожа независимо от формы заболевания имеет некоторые возрастные особенности.
Дети болеют редко и легко.
У лиц пожилого возраста первичная и повторная рожа обычно отличается более тяжёлым течением с удлинением лихорадочного периода (иногда до 4 нед) и обострением различных сопутствующих хронических заболеваний. Регионарный лимфаденит у большинства больных отсутствует. Регресс местных проявлений у пожилых лиц идёт медленно.
Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Различают ранние (в первые 6 мес) и поздние, частые (3 раза в год и более) и редкие рецидивы. При частом рецидивировании заболевания (3-5 раз в год и более) говорят о хроническом течении болезни. В этих случаях довольно часто симптомы интоксикации бывают умеренными, лихорадка - короткой, эритема - неяркой и без чётких границ, регионарный лимфаденит отсутствует.
Осложнения
Заболевание нередко осложняют абсцессы, флегмоны, глубокие некрозы кожи, язвы, пустулизация, флебиты и тромбофлебиты, в редких случаях - пневмония и сепсис. Вследствие лимфовенозной недостаточности, прогрессирующей при каждом новом рецидиве заболевания (особенно у больных часто рецидивирующей рожей), в 10-15% случаев формируются последствия рожи в виде лимфостаза (лимфедемы) и слоновости (фибредемы). При длительном течении слоновости развиваются гиперкератоз, пигментация кожи, папилломы, язвы, экзема, лимфорея.
Рожу дифференцируют от многих инфекционных, хирургических, кожных и внутренних заболеваний: эризипелоида, сибирской язвы, абсцесса, флегмоны, панариция, флебитов и тромбофлебитов, облитерирующего эндартериита с трофическими нарушениями, экземы, дерматита, токсикодермии и других кожных заболеваний, системной красной волчанки, склеродермии и др.
При постановке клинического диагноза рожи принимают во внимание острое начало заболевания с лихорадкой и другими проявлениями интоксикации, чаще опережающими возникновение типичных местных явлений (в ряде случаев возникающими одновременно с ними), характерную локализацию местных воспалительных реакций (нижние конечности, лицо, реже другие области кожных покровов), развитие регионарного лимфаденита, отсутствие выраженных болей в покое.
Лабораторная диагностика
Выделение возбудителя обычно не проводят.
Возможно амбулаторное лечение рожи, но в некоторых случаях показана госпитализация. К этим случаям относят часто рецидивирующие и тяжёлые формы болезни, наличие тяжёлых общих сопутствующих заболеваний, старческий или детский возраст больных.
Этиотропную терапию проводят назначением пенициллинов (внутримышечно по 4-6 млн ЕД/сут), цефалоспоринов I и II поколений (по 1 г 3-4 раза в сутки), а также некоторых макролидов, гликопептидов, фторхинолонов в средних терапевтических дозах курсом на 7-10 сут. Менее эффективны эритромицин, олеандомицин, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты. При часто рецидивирующей роже применяют последовательную двухкурсовую антибиотикотерапию: вслед за курсом β-лактамных препаратов после 2-3-дневного перерыва назначают линкомицин по 0,6 г 3 раза в день внутримышечно курсом 7 сут. Показаны дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминные и симптоматические средства, витамины С, В, и В6.
Местную терапию проводят при буллёзных формах рожи путём вскрытия пузырей и наложения часто сменяемых марлевых салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:1000, димексида, диоксидина, октанисепта и др.). Применение различных мазей ограничено, поскольку они часто раздражают кожу, усиливают экссудацию и замедляют репаративные процессы. Иногда назначают бепантен, бепантен плюс, дермазин.
Для более быстрой ликвидации остаточных явлений и предотвращения последствий рожи применяют физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение, УВЧ, озокерит, парафин и др. Разрабатывают методы фито-, лазеро- и магнитотерапии.
В ряде случаев больным рожей показано противорецидивное лечение после выписки из стационара. Для этого назначают инъекции бициллина-5 по 1,5 млн ЕД или ретарпена по 2,4 г внутримышечно с интервалами между инъекциями 3 нед. При часто рецидивирующей роже курс инъекций продолжают в течение 2 лет. Больным с остаточными явлениями и риском рецидива после выписки из стационара инъекции проводят в течение 3-6 мес. При сезонных рецидивах противорецидивное лечение начинают за месяц до их обычного времени наступления и проводят в течение 3-4 мес.
Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Мероприятия не регламентированы. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами первичной рожи проводят в кабинете инфекционных болезней поликлиники в течение 3 мес; за страдающими рецидивирующей рожей наблюдают не менее 2 лет со времени последнего рецидива.
Инфекционист
В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
В мире ежедневно заражаются инфекционными заболеваниями миллионы человек. Одним из них является, уже давно известное медицине, рожистое воспаление.
Вконтакте
Рожистое воспаление — это острое инфекционное заболевание, которое вызвано бета-гемолитическим стрептококком. Оно характеризуется появлением покраснений на коже, при этом сопровождается повышенной температурой и общей интоксикацией организма (в том числе головной боль, слабостью и тошнотой).
Выделают 2 формы рожи:
В обеих формах воспаление сопровождается поражением лимфатической системы.
Важно! Первичная рожа чаще всего появляется на лице, рецидивы же заболевания «облюбовали» нижние конечности человека. Длительность заболевания 5 — 8 дней. Остаточные проявления рожистого воспаления могут остаться на всю жизнь, если не прибегнуть к помощи косметологов.
Кожа — это самый большой человеческий орган, состоящий из трёх слоёв. Она весит приблизительно 15% от общей массы тела. На ногах, руках и лице у неё есть различные особенности строения. Например, кожа на подошвах ног имеет высокую концентрацию потовых пор. В этом месте самые толстые её слои.
В коже на ладонях отсутствуют волосяные луковицы и сальные железы. Внутренняя сторона рук отличается большой эластичностью, тонкость и мягкостью. На лице, а точнее на веках, находится самый тонкий слой кожи на всём теле человека. В области век, ушных раковин, лба и носа кожа не имеет нижнего слоя. Кожа лица наиболее сильно подвержена старению.
Болезнь рожа — заразна ли она для окружающих? Причиной заболевания становится стрептококковая инфекция, попавшая в мягкие ткани. Её источником является стрептококконоситель. Чаще всего «входной дверью» для микроорганизмов в человеческий организм являются мелкие травмы, ссадины, порезы в коже или слизистой.
По статистике, чаще всего рожистым заболевание страдают люди старше 18 лет. Более того, В 65% случаев врачи диагностируют рожу у лиц старше 50 лет. Нередко инфекцией заражаются мужчины и женщины, чья работа связана с микротравматизацией и загрязнением кожи. Рожистое воспаление может спровоцировать и пренебрежение личной гигиеной.
Существует 7 основных симптомов рожистого воспаления:
Рожистое воспаление у детей возникает почти всегда в весенне-осенний период. Начальная фаза у малышей проходит быстрее и острее, чем у взрослых. Однако, первые признаки и симптомы заболевания у них такие же. Отличительной особенностью является только изжога, которую испытывают 99% заражённых инфекцией детей.
Важно! Девочки болеют вдвоё чаще, чем мальчики.
Диагностирование заболевания рожи осуществляется на основании клинической симптоматики и по результатам лабораторных анализов, которые указывают на наличие бактериальной инфекции. После этого врач-дерматолог составляет план лечения.
Как лечить рожу? Существует несколько методов лечения болезни рожи. Все они делятся на 3 вида:
В первую очередь, необходимо следить за чистотой кожных покровов, обрабатывать различные раны и трещины, своевременно лечить гнойничковые заболевания. А так же, во время медицинских манипуляций, соблюдать асептику и использовать только стерильные инструменты. Тогда риск того, что человек подвергнется рожистому воспалению, сводится к минимуму.
Кроме типичных остаточных последствий рожи, в число которых входят шелушение кожи и её пигментация, более тяжёлым последствием может стать лимфедема, то есть накопление богатой белком жидкости в интерстициальном пространстве. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство в комплексе с физической противоотёчной терапии.
Восстановить кожу после рожистого воспалению может помочь как косметология, так и самостоятельная борьба с последствиями заболевания. Перед использованием любых медицинских препаратов лучше проконсультироваться со специалистом.
Для борьбы с недугом в домашних условиях часто используют:
Важно! Некоторые средства, которыми люди в домашних условиях пытаются лечить рожу уже на протяжении нескольких веков, не только не способствуют выздоровлению, но и могут нанести ещё больший вред здоровью человека. К ним относится, например, обкалывание поражённого участка кожи солями ртути.
Видео: рожа у взрослых — причин и лечение.
Болезнь Рожа – острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Streptococcus pyogenes. Характеризуется симптомами общей интоксикации и проявлениями воспалительного процесса на коже. Если данная болезнь появилась у вас раз, есть вероятность рецидива.
Заболеванию подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Чаще всего рожа наблюдается у мужчин 25-40 лет, занятых физическим трудом (грузчики, строители, рабочие), так как их кожа ежедневно подвергается неблагоприятному механическому воздействию. В категории людей старшего возраста чаще болеют женщины. Болезнь одинаково распространена во всех климатических поясах.
Рожа может возникнуть как при непосредственном контакте стрептококка с поврежденным участком, так и вследствие переноса возбудителя по лимфатическим путям из очага хронической инфекции. Не всякий человек, имевший контакт со стрептококком, заболевает рожей. Для появления развернутой клинической картины необходимо несколько предрасполагающих факторов:
Рожа передается как от больного человека, так и от бактерионосителя, у которого вообще может не быть симптомов заболевания.
Обычно заболевание начинается остро, так, что больные могут с точностью указать день и час его возникновения. На первой стадии ведущими симптомами болезни являются проявления синдрома общей интоксикации:
Через некоторое время на коже появляется локальное покраснение, сопровождающееся чувством боли и жжения. В зависимости от формы рожи, на пораженном участке может появиться:
У одного и того же больного могут проявляться смешанные формы – эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагическая или эритематозно-геморрагическая. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными на ощупь. При среднетяжелом течении разрешение заболевания наступает через неделю. Буллезные пузыри оставляют после себя корки, которые могут сходить достаточно долго, переходя в трофические язвы и эрозии. При благополучном исходе патологического процесса, место поражения очищается от корок, начинает шелушиться и со временем бесследно заживает.
Болезнь рожа на лице появляется при первичном поражении, а на туловище и конечностях она обычно рецидивирует.
Диагноз ставится на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и результатов лабораторных исследований. В крови больных наблюдается типичное проявление воспалительного процесса, вызванного бактериальной инфекцией: повышение лейкоцитов, нейтрофиллез, повышение СОЭ. Рожу важно правильно дифференцировать от других заболеваний: флегмоны, сибирской язвы, токсикодермии, склеродермии, системной красной волчанки.
Терапия заключается в применении антибактериальных средств как внутрь, так и наружно. Препаратами выбора при развитии стрептококковой инфекции являются:
Врач выбирает один из данных антибиотиков с учетом индивидуальных особенностей пациента. Курс лечения составляет не меньше недели. Эффективным является назначение антибиотиков в комбинации с производными нитрофурана. Местно (например, при появлении болезни рожи на ноге или руке) на пораженную кожу наносят различные мази и присыпки с антимикробным действием. Терапию дополняют применением жаропонижающих препаратов, витаминов, обезболивающих и антигистаминных средств. В период болезни пациент должен соблюдать строгий постельный режим и диету. Показано обильное питье.
Возможно лечение рожи народными средствами:
При своевременной постановке диагноза и назначении адекватной терапии прогноз благоприятный. Заболевание может рецидивировать. Появление болезни рожа на руках или ногах чаще всего свидетельствует о повторном случае заражения.
Специфическая профилактика не разработана. Следует соблюдать правила личной гигиены, незамедлительно обрабатывать любые раны, ссадины, порезы и другие кожные повреждения, не допуская их загрязнения.
Буллезно-геморрагическая форма рожистого воспаления
Рожистое воспаление или рожа – распространенное инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, склонное к рецидивам. Оно вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Название болезни происходит от французского слова rouge и означает «красный». Этот термин указывает на внешнее проявление болезни: на теле образуется красный отечный участок, отделенный от здоровой кожи приподнятым валиком.
Количество рецидивов за последние 20 лет возросло на 25%. У 10% людей происходит повторный эпизод рожи на протяжении 6 месяцев, у 30% на протяжении 3 лет. Повторное рожистое воспаление в 10% случаев заканчивается лимфостазом и слоновостью.
Врачи отмечают тревожную тенденцию. Если в 70-х годах количество тяжелых форм рожи не превышало 30%, то сегодня таких случаев больше 80%. Одновременно снизилось количество легких форм, а период лихорадки теперь длится дольше.
30% случаев рожистого воспаления связаны с нарушением тока крови и лимфы в нижних конечностях, при варикозном расширении вен, тромбофлебите лимфовенозной недостаточности.
Смертность от осложнений, вызванных рожистым воспалений (сепсис , гангрена , пневмония) достигает 5%.
Кто чаще страдает от рожистого воспаления?
При благоприятном течении заболевания и правильном лечении на пятый день симптомы ослабевают. Полное выздоровление наступает через 10-14 дней.
Интересно, что рожа, хотя и является инфекционным заболеванием, но успешно лечится народными целителями. Квалифицированные врачи признают этот факт, но с оговоркой, что народными методами можно лечить только неосложненную рожу. Традиционная медицина объясняет этот феномен тем, что заговоры являются своеобразной психотерапией, снимающей стресс – один из располагающих факторов развития рожи.
Строение кожи:
Работа иммунной системы
К иммунной системе относятся:
Стрептококки
– род шаровидных бактерий, которые очень широко распространены в природе благодаря своей живучести. Но при этом они не очень хорошо переносят нагревание. Например, эти бактерии не размножаются при температуре 45 градусов. С этим связывают низкие показатели заболеваемости рожистым воспалением в тропических странах.Рожистое воспаление вызывает одна из разновидностей бактерии – бета-гемолитический стрептококк группы А. Это самый опасный из всего семейства стрептококков.
Если стрептококк попадает в организм человека с ослабленным иммунитетом , то возникает рожистое воспаление, ангина , скарлатина , ревматизм , миокардит , гломерулонефрит .
Если стрептококк попадает в организм человека с достаточно сильным иммунитетом, то он может стать носителем. Носительство стрептококка выявлено у 15% населения. Стрептококк входит в состав микрофлоры, живет на коже и слизистых носоглотки не вызывая заболевания.
Источником заражения рожей могут стать носители и больные любой формы стрептококковой инфекции. Возбудитель болезни передается через контакт, предметы обихода, грязные руки и воздушно-капельным путем.
Стрептококки опасны тем, что выделяют токсины и ферменты: стрептолизин О, гиалуронидаза, надаза, пирогенные экзотоксины.
Как стрептококки и их токсины воздействуют на организм:
Стрептококк очень распространен в окружающей среде, и каждый человек сталкивается с ним ежедневно. У 15-20% населения он постоянно живет в миндалинах, пазухах носа, полостях кариозных зубов . Но если иммунная система в состоянии сдерживать размножение бактерий, то заболевание не развивается. Когда же что-то подрывает защитные силы организма, то бактерии размножаются, и начинается стрептококковая инфекция.Факторы, угнетающие иммунную защиту организма:
Осложненные формы рожистого воспаления.
На фоне покрасневшей отечной кожи могут появиться:
Такие формы протекают тяжелее и чаще вызывают рецидивы болезни. Повторные проявления рожистого воспаления могут появиться на том же месте или на других участках кожи.
Для того чтобы правильно поставить диагноз и назначить действенное лечение специалист должен отличить рожистое воспаление от других заболеваний со сходными симптомами: абсцесс, флегмона, тромбофлебит.
Врач задаст следующие Врач задаст следующие вопросы:
При осмотре врач выявляет характерные признаки рожистого воспаления:
При рожистом воспалении бактериологическое обследование назначается с целью определить, какой возбудитель вызвал заболевание и к каким антибиотикам он наиболее чувствителен. Эта информация должна помочь врачу подобрать наиболее эффективное лечение.
Однако на практике такое исследование малоинформативно. Только в 25% случаев удается установить возбудителя. Врачи связывают это с тем, что лечение антибиотиками быстро останавливает рост стрептококка. Ряд ученых считает что бактериологическое обследование при рожистом воспалении нецелесообразно.
Материал для бактериологического исследования из ткани берут в том случае, если возникают трудности с установкой диагноза. Исследуют содержимое ран и язв. Для этого к очагу прикладывают чистое предметное стекло и получают отпечаток, содержащий бактерии, который изучают под микроскопом. Для изучения свойств бактерий и их чувствительности к антибиотикам полученный материал растят на специальных питательных средах.
При лечении рожистого воспаления очень важно повысить иммунитет. Если этого не сделать, то болезнь будет возвращаться вновь и вновь. А каждый последующий случай рожи протекает тяжелее, лечится сложнее и чаще вызывает осложнения, что может привести к инвалидности.| Группа антибиотиков | Механизм лечебного действия | Названия препаратов | Как назначается |
| Пенициллины Являются препаратом выбора. Другие антибиотики назначают при непереносимости пенициллина. | Пенициллины связываются с ферментами клеточной оболочки бактерий, вызывают ее разрушение и гибель микроорганизма. Эти лекарства особенно эффективны в отношении бактерий, которые растут и размножаются. Эффект от лечения усиливается при совместном использовании с фуразолидоном и стрептоцидом. | Бензилпенициллин | Инъекции препарата делают внутримышечно или подкожно в пораженный участок. Предварительно пережав конечность выше воспаления. Препарат вводят по 250 000-500 000 ЕД 2 раза в день. Курс лечения от 7 дней до 1 месяца. |
| Феноксиметилпенициллин | Препарат принимают в виде таблеток или сиропа по 0,2 грамма 6 раз в день. При первичной роже в течение 5-7 дней, при рецидивирующих формах - 9-10 дней. |
||
| Бициллин-5 | Назначают для профилактики рецидивов по одной инъекции 1 раз в месяц на протяжении 2-3 лет. |
||
| Тетрациклины | Тетрациклины тормозят синтез белка, необходимого для постройки новых бактериальных клеток. | Доксициклин | Принимают по 100 мг 2 раза в сутки после еды, запивая достаточным количеством жидкости. |
| Левомицетины | Нарушают синтез белка необходимого для постройки клеток бактерий. Таким образом, замедляют размножение стрептококков. | Левомицетин | Применяют по 250-500 мг препарата 3-4 раза в день. Длительность лечения 7-14 дней в зависимости от формы рожистого воспаления |
| Макролиды | Макролиды останавливают рост и развитие бактерий, а также подавляет их размножение. В высоких концентрациях вызывают гибель микроорганизмов. | Эритромицин | Принимают внутрь по 0,25 г, 4-5 раз в день за час до еды. |
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4
Рожа
(англ. еrysipelas) - инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи и слизистых оболочек .
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 - выделить в приложение к клиническому протоколу):
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А46.0 | Рожа | 035 | Рожа |
Пользователи протокола : инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, хирурги, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, физиотерапевты.
Шкала уровня доказательности
:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Клиническая классификация рожи
(Черкасов В.Л., 1986) .
По кратности течения:
· первичная;
· повторная (при повторении заболевания через два года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но при иной локализации процесса);
· рецидивирующая (рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет при одной и той же локализации процесса. Часто рецидивирующая рожа - 3 рецидива и более в год при одной и той же локализации процесса). Ранние рецидивы рожи возникают в первые 6 месяцев от начала болезни, поздние - после 6 месяцев.
По характеру местных проявлений:
· эритематозная;
· эритематозно-буллёзная;
· эритематозно-геморрагическая;
· буллёзно-геморрагическая.
По локализации местного процесса:
· лица;
· волосистой части головы;
· верхних конечностей (по сегментам);
· нижних конечностей (по сегментам);
· туловища;
· половых органов.
По степени тяжести:
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III).
По распространённости местных проявлений:
· локализованная (местный процесс захватывает одну анатомическую область (например, голень или лицо));
· распространённая (мигрирующая) (местный процесс захватывает несколько смежных анатомических областей);
· метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления например, голень, лицо и т.д.).
Осложнения рожи:
· местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
· общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии, нефрит и др.).
Последствия рожи:
· стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
· вторичная слоновость (фибредема).
В развернутом клиническом диагнозе указывается наличие сопутствующих заболеваний.
Примеры формулировки диагноза:
Первичная рожа правой половины лица, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести.
Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Осложнения: Флегмона левой голени. Лимфостаз.
Сопутствующее заболевание: Эпидермофития стоп.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Жалобы:
· повышение температуры тела до 38 - 40°С;
· озноб;
· головная боль;
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота, рвота;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение в области кожи.
Анамнез:
· острое начало болезни.
Провоцирующие факторы:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· эмоциональные стрессы.
Предрасполагающие факторы:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).
Физикальное обследование:
Эритематозная форма рожи:
· эритема (четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков пламени, «географической карты»);
· инфильтрация, напряжение кожи, умеренная болезненность при пальпации (больше по периферии), местное повышение температуры в области эритемы;
· "периферический валик" в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы;
· отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы;
· региональный лимфаденит, болезненность при пальпации в области региональных лимфоузлов, лимфангит;
· преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
· отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.
Эритематозно-буллезная
форма
рожи:
· пузыри (буллы) на фоне рожистой эритемы (см. выше).
Эритематозно-геморрагическая
форма
рожи
:
· кровоизлияния различных размеров (от небольших петехий до обширных сливных геморрагий) в кожу на фоне рожистой эритемы (см. выше).
Буллезно-геморрагическая
форма
рожи
:
· пузыри (буллы) разных размеров на фоне рожистой эритемы, заполненные геморрагическим или фиброзно-геморрагическим экссудатом;
· обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.
Критерии тяжести
рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.
Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.
Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 - 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота),
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.
Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
· выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.
Лабораторные исследования
:
· общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях - олигурия и протеинурия, в осадке мочи - эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
Инструментальные исследования: не специфичны.
Диагностический алгоритм: (схема)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне[ 1,2]
Жалобы:
· лихорадка (Т 38-40 о С);
· озноб;
· слабость;
· вялость;
· недомогание;
· головная боль;
· нарушение сна;
· снижение аппетита;
· ломота в теле;
· тошнота и рвота;
· нарушение сознания;
· судороги;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение, наличие высыпаний в области кожи.
Анамнез:
· острое начало болезни.
Наличие провоцирующих факторов:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, раны, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· лучевая терапия;
· эмоциональные стрессы.
Наличие предрасполагающих факторов:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).
Физикальное обследование:
· Местный процесс (возникает через 12-24 часа от начала заболевания) - боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи (в области лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях - на слизистых оболочках).
Эритематозная форма:
· Пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде «языков пламени», «географической карты»). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.
Эритематозно-буллезная форма:
· Начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.
Эритематозно-геморрагическая форма:
· На фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.
Буллезно-геморрагическая форма:
· Протекает подобно эритематозно-буллезной форме, однако образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
· Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов).
· Лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).
Критерии тяжести
рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.
Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.
Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 - 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота);
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.
Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.
Лабораторные исследования
· ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении заболевания в результате токсического поражения почек).
· С-реактивный белок: повышение содержания.
· биохимический анализ крови (по показаниям): определение содержания общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, остаточного азота).
· коагулограмма: при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях у больных с тяжелыми геморрагическими формами рожи - определение времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса или отношения, фибриногена, тромбинового времени.
· сахар крови (по показаниям);
· иммунограмма (по показаниям).
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).
Диагностический алгоритм
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови: С-реактивный белок, общий белок, альбумин.
При развитии ОПН - калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
При нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма -время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
·сахар крови (по показаниям);
·иммунограмма (по показаниям).
Инструментальные исследования
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обследования | Критерии исключения диагноза | |
| Флегмона | Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) | Консультация хирурга | В месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи не имеет чётких границ, более яркая в центре, развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Характерен гиперлейкоцитоз с значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ. |
| Тромбофлебит подкожных вен | консультация хирурга/сосудистого хирурга, | Боли, участки гиперемии по ходу вен, пальпируемых в виде болезненных тяжей. Часто в анамнезе - варикозная болезнь вен. Температура тела обычно субфебрильная, интоксикация и явления регионарного лимфаденита отсутствуют. | |
| Опоясывающий лишай | Эритема, лихорадка | Возникновению эритемы и лихорадки предшествует невралгия. Эритема расположена на лице, туловище, по ходу ветвей того или иного нерва, чаще всего ветвей тройничного, межреберных, седалищного, что определяет размеры участка поражения кожи, всегда односторонняя, в пределах 1-2 дерматомов. Отёк не выражен. На 2-3-й день на фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями. | |
| Сибирская язва (кожная форма) | Лихорадка, интоксикация, эритема, отёк | Консультация инфекциониста | Границы гиперемии и отёка нечёткие, отсутствует местная болезненность; в центре — характерный сибиреязвенный карбункул, «студневидный» оттек, его дрожание (симптом Стефанского). Эпид. анамнез: работа с тушами убойных животных или со вторичным сырьем. |
|
Эризипелоид (рожа свиней) |
Эритема | Консультация инфекциониста или дерматолога |
Отсутствие интоксикации, лихорадки, регионального лимфаденита. Эритема локализуется в области пальцев, кистей рук, красного, розовато-красного или багрово-красного цвета. Края эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне эритемы иногда появляются везикулярные элементы. Эпид.данные: микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы, пребывания в природных очагах эризипелоида. |
| Экзема, дерматит | Эритема, инфильтрация кожи | Консультация дерматолога | Зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие пузырьки на фоне гиперемии кожи. Отсутствуют региональный лимфаденит, лихорадка, интоксикация, болезненность очага. |
| Узловая эритема |
Острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, эритема, в анамнезе-хронический тонзиллит |
Консультация ревматолога, дерматолога | Формирование в области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, ограниченных, не сливающихся между собой, плотных, болезненных узлов, несколько возвышающихся над поверхностью кожи, с локальным покраснением кожи над ними. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Характерны боли в конечностях, в коленных и голеностопных суставах. |
Дифференциальной диагноз при локализации рожи на лице
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Отек Квинке | Общие симптомы: эритема, отек | Консультация аллерголога |
Внезапное начало, гиперемия и плотный отек, при надавливании которого ямка не образуется. Анамнез: связь с употреблением тех или иных продуктов питания, медпрепаратов и т.д. |
| Периостит верхней челюсти. | Эритема, отек, локальная болезненность |
Консультация стоматолога/челюстно-лицевого хирурга |
Формирование поднадкостничного абсцесса, отек околочелюстных мягких тканей, боль области пораженного зуба с иррадиацией в ухо, висок, глаз. |
|
Абсцедирующийфурункул носа |
Эритема, отек, лихорадка |
Консультация лор-врача |
Через 3-4 дня на верхушке инфильтрата может появиться гнойник, представляющий собой стержень фурункула. |
Лечение за рубежом
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Мебгидролин (Mebhydrolin) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нимесулид (Nimesulide) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рокситромицин (Roxithromycin) |
| Спирамицин (Spiramycin) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тейкопланин (Teicoplanin) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Хифенадин (Quifenadine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения
.
В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм рожи.
Немедикаментозное лечение
Постельный режим
Диета:
общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия.
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
· 1 000000 ЕД х 6 раз/сутки, в/м, 7-10 дней [УД - А];
или
· амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3/раз в сутки 7-10 дней [УД - А];
или макролиды:
· эритромицин внутрь по 250-500 мг 4 раза/сутки 7-10 дней [УД - А];
· азитромицин внутрь - в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней - по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней) [УД - А],
или
· спирамицин внутрь - по 3 млн. МЕ два раза в сутки (курс лечения 7-10 дней) [УД - А]
или
· рокситромицин внутрь - по 0,15 г два раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД - А]или др.
или фторхинолоны:
· левофлоксацин внутрь - по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД - А].
Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (противопоказаны при геморрагических формах рожи):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 10-15 дней [ УД - В]
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД - В]
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7-10 дней [ УД - В]
или
· ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД - В].
Симптоматическая терапия
при лихорадке,
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД - В].
Десенсибилизирующая терапия
:
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки[УД - С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки[УД - D];
или
или
или
· лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].
Антибактериальная терапия:
· бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД [УД - А];
или
· амоксициллин/клавуланат 375мг, 625 мг, внутрь [УД - А];
или
· азитромицин250 мг, внутрь [УД - А];
или
· эритромицин 250мг, 500 мг, внутрь [УД - А];
или
· спирамицин 3 млн. МЕ, внутрь [УД - А];
или
· рокситромицин 150мг, внутрь [УД - А];
или
· левофлоксацин 250 мг, 500 мг, внутрь [УД - А].
или
или
· нимесулид 100 мг внутрь [УД - В];
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД - А];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД - А];
или
или
или
или
или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД - В].
Таблица сравнения препаратов
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
|
Антибиотик, |
Неустойчив к бета-лактамазам. «-» м/о. |
А | ||
| Антибиотик, комбинированный пенициллин | амоксициллин/клавуланат | Обладает широким спектром антибактериального действия. | Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница) | А |
| Макролиды | эритромицин |
Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. |
Низкая активность к Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., Bacteroides fragilis, Enterobacter spp. и др. | А |
| азитромицин | Активен в отношении грам«+». Быстро всасывается из ЖКТ, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью. | Низкая активность к анаэробным патогенам | А | |
|
спирамицин |
Активен в отношении Streptococcusspp.(в т.ч. Streptococcus pneumoniae) |
А | ||
| рокситромицин |
Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. |
низкая активность к анаэробным патогенам | А | |
| Фторхинолоны | левофлоксацин |
Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. |
низкая активность к анаэробным патогенам. | А |
|
Антигиcтаминные препараты |
мебгидролин | абсолютное противопоказание - язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит, неспецифический язвенный колит. | С | |
| хифенадин | Антигистаминное и противоаллергическое действие. |
|
D | |
| хлоропирамин | C | |||
| лоратадин | B | |||
| цетиризин | В | |||
| НПВС |
индометацин |
Сильно выраженная противовоспалительная активость | Частое развитие нежелательных реакций может привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы | В |
|
диклофенак |
Сильно выраженная противовоспалительная активность | Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. | В | |
| нимесулид | В | |||
| Ибупрофен | Повышенный риск возникновения токсической амблиопии. | В | ||
| Парацетамол | Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах) | В |
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях - сахарном диабете, ожирении;
· консультация ревматолога: для дифференциальной диагностики с узловатой эритемой;
· консультация акушер-гинеколога: при роже у беременных женщин;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования лечения;
Профилактические мероприятия :
На ПМСП: первичная профилактика:
· информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.
Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):
· своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
· лечение выраженных остаточных явлений - эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
· лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
· лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.);
· лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже);
· бициллинопрофилактика.
Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов.
Существуют следующие методы бициллинопрофилактики:
· круглогодичная (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель);
· сезонная (в течение 4 месяцев три сезона). Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости;
· однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного заболевания.
Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей практики с привлечением врачей других специальностей путем диспансеризации.
Диспансеризации подлежат:
· 1 группа - лица, у которых возникают частые, не менее 3 за последний год, рецидивы рожи;
· 2 группа - лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов;
· 3 группа - лица с прогностически неблагоприятными остаточными явлениями при выписке из стационара.
Для 1-й группы:
· Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи.
· Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Профилактическое круглогодичное (непрерывное) на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3-4 недели, в/м (за 1 час до введения бициллина - 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов).
· Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза.
· Санация очагов хронической ЛОР-инфекции.
· Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи.
· Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний.
· Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2-3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).
Для 2-й группы:
· Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
· Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД 1 раз в сутки, в/м (за 1 час до введения бициллина - 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона.
· При наличии соответствующих показаний - санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.
Для 3-й группы:
· Врачебный осмотр через 1-4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.
· Лабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.
· Курсовое профилактическое введение бициллина-5 интервалом 3 недели на протяжении 4-6 месяцев.
Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу
:
· предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества;
· купирование отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
В случае возможности амбулаторного лечения - передать актив в поликлинику по месту проживания больного.
Госпитализация в стационар по показаниям.
Транспортировать больного машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
Для снижения температуры тела и купирования болевого синдрома-введение 2,0 мл 50% раствора анальгина (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0).
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Постельный режим
- до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей - в течение всего периода заболевания.
Диета №15- полноценная, легкоусвояемая пища, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
| Стандартная схема лечения среднетяжелых форм | Стандартная схема лечения тяжелых форм | Стандартная схема лечения рецидивирующей рожи, тяжелой формы и осложнений |
Альтернатив |
Альтернатив ная схема лечения тяжелой формы и осложнений №2 |
|
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6 раз/сут. в/м, 10 дней Препарат резерва : Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 7-10 дней или цефазолин 2-4 г/сутки, в/м,7-10 дней или цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки в 3 приема в/м, в/в, 7-10 дней или цефотаксим 2-8 г/сутки в 2-4 приема в/в или в/м, 7-10 дней. |
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, в/в, 10 дней
+ |
Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней
+ |
1.Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, 10 дней + Гентамицина сульфат 80 мг х 3 раза в сутки в/м, 10 дней. |
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х6-8 раз/сут. в/м, 10 дней + Клиндамицин 300 мг х4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней |
При непереносимости антибиотиков классов пенициллина и цефалоспоринов используются один из антибиотиков других классов (макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, рифимицины).
Препараты резерва для лечения тяжелых форм рожи - карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).
Лечение рецидивирующей формы рожи
проводится в условиях стационара. Обязательное назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов - цефалоспорины:
· цефазолин 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;
или
· цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
· цефуроксим по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;
или
· цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки, в/в, в/м, 10 дней.
При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения:
1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня,
2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора - антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 - 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.
Патогенетическая терапия:
Детоксикационная терапия
(количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
При средней степени тяжести инфекционного процесса больным - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.
Нестероидные противовоспалительные препараты
(одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь [ УД - В];
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД - В];
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7-10 дней [УД - В];
или
· ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД - В].
Десенсибилизирующая терапия:
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД - С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки [УД - D];
или
· хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД - С];
или
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
· лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].
Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг)[УД - В].
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью
(с учетом показателей коагулограммы):
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца [УД - В];
или
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД - А];
или
· варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь;
или
· эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.
Симптоматическая терапия
При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, по 3-4 раза в день [УД - В];
или
· диклофенак 75 мг/2 мл, в/м [УД - В];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД - В];
или
· парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в [УД - В].
Перечень основных лекарственных средств
· бензилпенициллина натриевая соль, для внутримышечного введения 1000000 ЕД;
· или цефтриаксон, для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1г.
· или ципрофлоксацин, для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· или гентамицина сульфат, 4% для инъекций 40 мг/1 мл в ампулах 2 мл;
· клиндамицин, для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в 2 мл.
· или цефазолин, для внутримышечного и внутривенного введения, 0,5г, 1,0 г, 2,0г.
· или линкомицин, для внутримышечного и внутривенного введения, 300 мг, 600 мг.
· или цефуроксим, в/в и в/м введения, 750мг, 1,5г.
· или цефотаксим, в/в и в/м введения, 1,0 г.
Перечень дополнительных лекарственных средств
· натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл
· декстрозы 5% - 400 мл;
· мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0
· индометацин 25 мг, внутрь [УД - В];
или
· диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД - В];
или
· нимесулид 100 мг внутрь[УД - В];
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД - В];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД - В];
· мебгидролин, 100 мг, внутрь [УД-С];
или
· хифенадин, 25 мг, внутрь [УД-D];
или
· хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД - С];
или
· лоратадин 10 мг, внутрь [УД - В];
или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД - В];
· преднизолон5 мг, внутрь [УД - А];
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
· гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, по 5,0 мл.
или
· варфарин 2,5мг, внутрь;
или
· эноксапарин натрия 20-40 мг, шприцы для п/к.
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
|
Антибиотик, биосинтетические пенициллины |
бензилпенициллина натриевая соль | Активен в отношении грам «+» кокков (стрептококков) |
Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о. |
А |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколения | цефтриаксон |
Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости. Период полувыведения 8-24ч. |
Низкая активность к анаэробным патогенам. | А |
|
Антибиотик, цефалоспорин I поколения |
цефазолин | Активен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о., Spirochaetaceae и Leptospiraceae. | НеэффективенвотношенииP. aeruginosa, индолположительныхштаммовProteusspp., M. tuberculosis, анаэробныхмикроорганизмов | А |
|
Антибиотик, цефалоспорин II поколения |
цефуроксим | Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о. | Неактивен в отношении Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis. | А |
|
Антибиотик, цефалоспорин III поколения |
цефотаксим | Антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие., Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. | |
| Фторхинолоны | ципрофлоксацин | Активен в отношении некоторых грам «+», грам «-» м/о. антисинегнойный препарат |
Умеренная активность к Str.pn. При подозрении или наличии инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa |
A |
|
Антибиотик, аминогликозид |
гентамицина сульфат | Потенцирует действие b-лактамных антибиотиков | Низкая активность к анаэробным патогенам. Ото-нефротоксическое действие | А |
|
Антибиотик, линкозамид |
клиндамицин |
Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.) |
НизкаяактивностькClostridium sporogenesиClostridiumtertium | А |
|
Антибиотик, линкозамид |
линкомицин | Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.), Corynebacteriumdiphtheriae, анаэробных бактерий Clostridiumspp., Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp. | Низкая активность к большинству грамотрицательных бактерий, грибам, вирусам, простейшим. | А |
|
Антигиcтаминные препараты |
мебгидролин | Антигистаминное и противоаллергическое действие |
Побочные эффекты: повышенная утомляемость, головокружение, парестезии; при использовании высоких доз — замедление скорости реакций, сонливость, нечеткость зрительного восприятия; редко — сухость во рту, тошнота, изжога, раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастральной области, рвота, запор, нарушение мочеиспускания. гранулоцитопения, агранулоцитоз. |
С |
| хифенадин | Антигистаминное и противоаллеогическое действие. | Оказывает умеренное антисеротониновое действие. | D | |
| хлоропирамин | В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект. | Побочные эффекты - сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. - присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами. | C | |
| лоратадин | Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости. | Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью. | B | |
| цетиризин | Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием. | Неправильное применение препарата может привести к головокружению , мигрени, сонливости, аллергическим реакциям. | В | |
| НПВС |
индометацин |
Частое развитие нежелательных реакций. может привести к развитию аспириновой бронхиальной астме | В | |
|
диклофенак |
Сильная выраженная противовоспалительная активность | Повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. | В | |
| нимесулид | Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие. | При передозировке могут развиться опасные для жизни состояния: падение давления, сбои сердечного ритма, дыхания, острая почечная недостаточность. | В | |
| ибупрофен | Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие | Повышение риска возникновения токсической амблиопии. | В | |
| парацетамол | Преимущественно «центральное» анальгезирующее и жаропонижающее действие | Гепатотоксическое и нефротоксическое действие(при длительном приеме в больших дозах) | В |
Хирургическое вмешательство
В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:
· вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата, наложение повязки с жидкими антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода).
При обширных мокнущих эрозиях:
· местное лечение - марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.
При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления:
· хирургическая обработка раны - иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками.
Категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.
Другие виды лечения
Физиолечение
Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур);
Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической), хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
· консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, трофических язв;
· консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях - сахарном диабете, ожирении.
· консультация оториноларинголога: при заболеваниях ЛОР-органов;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования терапии;
· консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
· консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
· инфекционно-токсическая энцефалопатия;
· инфекционно-токсический шок;
· вторичные пневмонии и сепсис (у лиц, страдающих иммунодефицитом).
Индикаторы эффективности лечения:
Клинические индикаторы:
При первичной роже:
· купирование местного воспалительного процесса;
· восстановление трудоспособности.
При рецидивирующей роже:
· купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
· ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;
· уменьшение количества рецидивов.
Лабораторные индикаторы
:
· Нормализация показателей ОАК.
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации
(инфекционный стационар/отделение или хирургическое отделение):
- среднетяжелое и тяжелое течение рожи независимо от локализации процесса (особенно буллезно-геморрагическая форма рожи);
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- возраст больных старше 70 лет заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- течение рожи на фоне стойких нарушений лимфообращения и заболевания периферических сосудов конечностей, выраженных дефектов кожи (рубцов, язв и т.д.) независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- частые рецидивы рожи и ранние рецидивы независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- осложнения рожи.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| КИЗ | кабинет инфекционных заболеваний |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПН | острая почечная недостаточность |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | С-реактивный белок |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УФО | ультрафиолетовое облучение |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
Список разработчиков:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3) Ким Антонина Аркадьевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
4) Муковозова Лидия Алексеевна - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии и инфекционных болезней.
5) Нурпеисова Айман Женаевна - КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая отделением, врач-инфекционист, главный внештатный инфекционист Костанайской области.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач - клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
Условия пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
