Поскольку лейкоцитурия не является диагнозом, а всего лишь свидетельствует о воспалительной патологии, причины ее могут быть весьма разнообразны. Более того, бессимптомная лейкоцитурия может не сопровождаться бактериальной инфекций, а быть показателем внепочечной патологии, например глистной инвазии или уринарного аллергоза
Лейкоцитурия причины может иметь следующие, определяющиеся видом урограммы:
Лейкоцитурия причины может проявить в количестве лейкоцитов и в уровне:
Любая патология инфекционной природы в этих системах и органах выявляется клиническими симптомами – интоксикацией, болью, а также лабораторными параметрами – лейкоцитозом, ускорением СОЭ, повышением концентрации белков (СРБ). Это типичные признаки острого воспаления, следствием которого и является лейкоцитурия – наличие в урине большого количества лейкоцитов, превышающее границы нормы.
У здоровых людей при исследовании мочи при условии соблюдения личной гигиены также можно обнаружить следы лейкоцитов в урине, норма для мужчин – 2-3,5, для женщин – 2-5,6 в поле зрения. Малая лейкоцитурия – это выявление титров, превышающих показатели 6-10, при наличии в поле зрения показателя 20 лейкоцитурия считается несомненной и свидетельствует о явной или скрытой инфекции мочевыводящих путей или почек. Существует и массивная лейкоцитурия, которую правильнее называть пиурией, когда в моче явно видны гнойные хлопья.
В зависимости от характера и длительности воспалительного процесса, лейкоцитурия может иметь следующие виды:
В зависимости от локализации воспалительного очага лейкоцитурия может быть:
В зависимости от количества определяемых лейкоцитов лейкоцитурия может быть:
Инфекционная лейкоцитурия всегда сочетается с наличием бактерий в урине – бактериурией, когда в материале выявляется более ста тысяч микроорганизмов в одном литре.
Асептическая лейкоцитурия характерна наличием лимфоцитов и эозинофилов, а также отсутствием большого количества бактерий, отсюда и название вида – асептический, то есть не имеющий заражения. Очевидно, что наличие лимфоцитов, которые обладают свойством определять и нейтрализовать вредоносные антигены, а также эозинофилов, которые обеспечивают результативное уничтожение чужеродных белковых соединений, играют роль в асептике воспалительного процесса.
Для диагностики причины появления лейкоцитов в моче чрезвычайно важно дифференцировать эти два вида. Инфекционная лейкоцитурия требует повторных исследований и комплексной антибактериальной терапии. Асептическая лейкоцитурия, напротив, нейтрализуется без применения антибиотиков, что очень важно для лечения беременных женщин, пациентов пожилого возраста и детей.
Лейкоцитурия у детей, особенно у девочек и подростков, может быть ложной и связанной с воспалением вовсе не внутренних органов или мочеполовой сферы, а с несоблюдением личной гигиены и воспалением прилежащих к половым органам тканей (кожи). Именно поэтому лейкоцитурия у детей не всегда является показателем инфекционного заболевания и требует повторного исследований мочи. Обычно доктор выясняет, при каких условиях и каким образом собирался материал (урина), есть ли опрелости или воспаления в области гениталий. Также собирается анамнез, в том числе семейный и выясняется, были ли дизурия – расстройство, нарушение процесса мочеиспускания. Повышенная температура тела, возможные травмы, физиологические факторы, такие как прорезывание зубов у детей до года, могут стать полезными сведениями для дифференциации вида лейкоцитурии. Кроме того определяется уровень лейкоцитурии с помощью метода двухстаканной пробы. Для всех детей с обнаруженными лейкоцитами в моче обязательно прохождение ультразвукового обследования мочевого пузыря и почек. Среди причин, при которых может быть лейкоцитурия у детей, чаще всего встречаются следующие:
Беременность всегда сопровождается тревогой за состояние здоровья не только матери, но и плода. Восприимчивость ко всевозможным инфекциям у беременной женщины повышена в силу того, что иммунитет направляет все ресурсы на адаптацию организма к новому, пока непривычному для него состоянию. Именно по этой причине важно своевременно обследоваться и выполнять все назначения лечащего гинеколога. Также важно знать, что обозначает лейкоцитурия при беременности.
Любой показатель, превышающий границы нормы, является свидетельством возможного заболевания, повышение количества лейкоцитов в моче – это также признак воспаления в организме. Лейкоцитурия у беременных может свидетельствовать об инфекционном процессе во влагалище, в почках или мочевыводящих путях. Для того, чтобы анализы были действительно показательными, а не ложными, важно правильно подготавливать материал – урину. Ложная лейкоцитурия может быть связана с несоблюдением правил личной гигиены, когда в урину попадают влагалищные выделения, соответственно уровень лейкоцитов будет повышен по вполне объяснимым причинам, не имеющим отношения к заболеванию. Если же вульвит отсутствует, вагинита также не наблюдается, а лейкоциты в урине повышены, следует пройти более комплексное урологическое обследование, чтобы определить вид лейкоцитурии – инфекционный или асептический.
Причиной лейкоцитурии может стать цистит, который заметен нарушенным мочеиспусканием, повышением температуры тела, часто у беременных может наблюдаться бессимптомная лейкоцитурия, когда помутневшая моча является единственным видимым признаком скрытого воспалительного процесса. Нет необходимости опасаться лечение цистита. Лейкоцитурия при беременности, спровоцированная циститом, лечится чаще всего без применения антибиотиков.
Наиболее опасный вариант, на который может указывать лейкоцитурия у беременных, - это нефропатологии, угрожающие как здоровью будущей матери, так и здоровью малыша. Наиболее опасны гестозы в третьем семестре, которые могут спровоцировать внутриутробные патологии, гипотрофию плода или гипоксию при родах. Также опасен пиелонефрит, клинически проявляющийся болями в пояснице, лейкоцитурией. Лечение беременной с пиелонефритом предполагается только стационарное, когда женщина находится под постоянным контролем врача и есть возможность минимизировать риски для плода.
Лечение, которое предполагает лейкоцитурия, направлено на лечение основного заболевания, то есть устранение очага воспаления и инфекции.
Лечение лейкоцитурии – это прежде всего дифференциация вида лейкоцитурии, точная диагностика причины и определение стратегии терапевтических мероприятий.
Инфекционная лейкоцитурия лечение предполагает только антибактериальное. Показано назначение антибиотиков цефалоспориновой группы, как правило, курс должен длиться не менее 10-14 дней. Эффективны фторхинололы, курс которых немного меньше – от 5-ти до 7 дней. Также возможно назначение классической пенициллиновой группы под «прикрытием» дополнительных препаратов – ферментов, для снижения риска побочных явлений. Лейкоцитурия лечение урогенитальных патологий также включает назначение макролидов, тетрациклиновой группы, особенно, если выявлены возбудители типа хламидии или уреоплазмы. Лечение, которое предполагает лейкоцитурия при беременности, это в основном препараты цефалоспориновой группы нового поколения, не имеющие серьезных побочных эффектов и относительно безопасные для организма матери и плода.
Асептическая лейкоцитурия лечение предполагает в основном местное – в виде орошений и спринцеваний антисептическими препаратами. Также показано назначение иммуномодуляторов, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты и соблюдение правил личной гигиены.
Для снижения риска рецидивов воспалительных инфекций показаны профилактические курсы щадящей антибактериальной терапии в течение 7 дней спустя месяц после основного базового лечения.
Упорная, рецидивирующая лейкоцитурия свидетельствует о невыявленных источниках инфицирования. В таких случаях нужна госпитализация для более комплексного обследования, уточнения диагностики и составления нового, более результативного терапевтического курса.
При обследовании детей с предполагаемой инфекцией мочевыводящих путей предпочтение отдают малоинвазивным методам, обладающим высокой чувствительностью. Сложность постановки диагноза инфекции мочевыводящих путей, прежде всего, отмечают у детей раннего возраста (новорождённых и первых 2 лет жизни)
Лейкоцитов с мочой, признак воспалительного процесса в мочевой системе. Л. несомненна, если при микроскопии осадка мочи обнаруживают более 20 лейкоцитов в . При соблюдении гигиенических правил забора мочи у здоровых людей определяется обычно не более 2-4 лейкоцитов в поле зрения. Обнаружение 6-10 лейкоцитов в частых полях зрения (малая Л.), особенно при повторных исследованиях мочи, должно привлекать врача как возможный признак патологии. По результатам специальных методов подсчета клеток в моче лейкоцитурией считают содержание более 4000 лейкоцитов в 1 мл мочи (метод Нечипоренко) или более 4 000 000 лейкоцитов в моче, выделенной за сутки (проба Каковского - Аддиса). Массивную Л., связанную с выделением с мочой гноя (мутная, нередко хлопьями моча с обилием лейкоцитов, в т.ч. частично разрушенных, а также бактерий), называют пиурией.
По характеру воспаления в мочевой системе лейкоцитурию подразделяют на инфекционную и асептическую, а по месту ее происхождения - на почечную и из нижних мочевых путей (при цистите, уретрите, простатите). Инфекционная Л. сочетается, как правило, с бактериурией (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи), характеризуется, в основном, выделением нейтрофилов (более 95%) с высоким содержанием среди них (более 20%) при почечной Л., особенно при обострении Пиелонефрит а, так называемых активных лейкоцитов, или клеток Штернгеймера - Мальбина. При асептической почечной Л. в осадке мочи часто увеличено содержание лимфоцитов (более 20%), иногда эозинофилов (при лекарственном аллергическом нефрите); массивная отсутствует, удельный вес активных лейкоцитов невысок. Своевременно проведенная дифференциальная между инфекционной и асептической Л. дозволяет избежать необоснованного назначения антибиотиков.
Почечная Л. наблюдается при разных формах почечной патологии, в т,ч. при пиелонефрите, гломерулонефрите (см. Нефриты), острой почечной недостаточности (Почечная недостаточность) (в раннем восстановительном периоде), тубулоинтерстициальном нефрите, туберкулезе почек (см. Туберкулез внелегочный, (Туберкулёз внелёгочный) туберкулез мочевых органов), их повреждении при общих интоксикациях или вследствие гипоксии. Массивная почечная Л. и обычно связаны с пиелонефритом (острым или в фазе обострения). При другой патологии почек, а также при стихании обострения при пиелонефрите чаще отмечается умеренная или малая, нередко преходящая Л. В этих случаях для установления природы Л. опираются на общие клинические проявления болезни (наличие болей в пояснице, лихорадки), данные дополнительных методов исследования, а также особенности других, кроме Л., изменений в анализах мочи. Так, Л. при неспецифическом бактериальном воспалении обычно сочетается с щелочной, а при туберкулезе почек со стойко кислой реакцией мочи; при гломерулонефрите наряду с Л. отмечается эритроцитурия и в более высокой степени, чем связанная с распадом лейкоцитов в мочевых путях.
На поликлиническом этапе обследования больного важно своевременно разграничить почечную Л. и Л. из нижних мочевых путей. О почечном происхождении Л. свидетельствует наличие в осадке мочи лейкоцитарных или зернистых цилиндров. Косвенно почечную Л. подтверждает обнаружение при трехстаканной пробе (см. Стаканные пробы) лейкоцитов во всех трех порциях мочи, особенно при несущественных различиях в относительном количестве клеток между отдельными порциями. основного заболевания устанавливают по результатам более полного обследования больного с использованием при необходимости цистоскопии, эхографии почек, динамической нефросцинтиграфии, внутривенной урографии, бактериологических исследований мочи.
Библиогр: Козловская Л.В. и Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим и лабораторным методам исследования, с. 43. М., 1985: Мухин Н.А. и Тареева И.Е. и лечение болезней почек, М., 1985.
II Лейкоцитури́я (leucocyturia; + греч. uron моча)выделение с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем нормальное (более 20 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии осадка).
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)
Нефрология детская, Педиатрия
Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года
Термин инфекция мочевой системы
(ИМС) объединяет группу заболеваний, характеризующихся ростом бактерий в мочевой системе .
I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Инфекция мочевой системы у детей
Код протокола:
Коды по МКБ-10 :
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспаратаминотрансфераза
ИМС - инфекция мочевой системы
ИФА - иммуноферментный анализ
КОЕ - колониеобразующие единицы
КТ - компьютерная томография
ЛОР - оториноларинголог
ЛС - лекарственные средства
МКБ - международная классификация болезней
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПН - пиелонефрит
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХБП - хроническая болезнь почек
ЭКГ - электрокардиограмма
эхоКГ - эхокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
DMSA - Dimercaptosuccinic Acid NICE - The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Великобритания
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские нефрологи.
Таблица 1. Клиническая классификация ИМС
| Виды ИМС | Критерии |
| Значимая бактериурия | Присутствие бактерий одного вида >105/мл в средней порции чистого образца мочи |
| Асимптомная бактериурия | Значимая бактериурия при отсутствии симптомов ИМС |
| Возвратная ИМС |
2 и более эпизода ИМС с острым пиелонефритом 1 эпизод ИМС с острым пиелонефритом+1 и более эпизодов неосложненной ИМС 3 и более эпизодов неосложненной ИМС |
| Осложненная ИМС (острый пиелонефрит) | Наличие лихорадки >39°C, симптомов интоксикации, упорной рвоты, обезвоживания, повышенная чувствительность почек, повышение креатинина |
| Неосложненная ИМС (цистит) | ИМС с незначительным повышением температуры тела, дизурией, учащенным мочеиспусканием и без симптомов осложненной ИМС |
| Атипичная ИМС (уросепсис) | Состояние тяжелое, лихорадка, слабая струя мочи, опухоль брюшной полости и мочевого пузыря, повышение креатинина, септицемия, недостаточный ответ на лечение стандартными антибиотиками через 48 часов, инфекция, вызванная микроорганизмами из группы не E.coli |
Примечание. Хронический пиелонефрит (ПН) встречается крайне редко, этот термин часто используется неуместно для обозначения почечного сморщивания после одного или многочисленных эпизодов острого ПН. Пиелонефритическое сморщивание почки при отсутствии документированной персистирующей инфекции не следует рассматривать как пример хронического ПН .
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК (6 параметров);
Бактериологическое исследование мочи;
УЗИ почек;
УЗИ мочевого пузыря.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Рентгенография органов грудной клетки.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
ОАК (6 параметров);
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор, СРБ);
УЗИ почек.
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК (6 параметров);
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, СРБ, калий/натрий, хлориды);
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к противомикробным препаратам;
УЗИ почек.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
Биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ);
Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам;
Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
ИФА (определение суммарных антител к ВИЧ);
Определение группы крови;
Определение резус-фактора;
Определение белка в моче (количественно);
Рентгенография обзорная органов брюшной полости;
КТ почек с введением контрастного вещества (для исключения обструкции мочевых путей, проводится при неактивной ИМС);
МРТ почек (для исключения обструкции мочевых путей);
УЗИ органов брюшной полости;
УЗДГ сосудов почек
Цистография;
Однофотонная эмиссионная КТ (динамическая сцинтиграфия почек).
Примечание:
Показания для проведения визуализирующего обследования :
Дети ≤ 6 месяцев при атипичной и возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС и микционной цистографии. При осложненной ИМС, если выявлены изменения, на УЗИ почек, мочевого пузыря, необходимо провести микционную цистографию.
Дети 6 месяцев≤3 лет при атипичной и возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС. При осложненной ИМС, если выявлены изменения, на УЗИ почек, мочевого пузыря, необходимо провести микционную цистографию.
Дети 3 лет и старше при возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Сбор жалоб и анамнеза;
Физикальный осмотр.
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Повышение температуры тела;
Слабость, вялость, отсутствие аппетита;
Боль, натуживание при мочеиспускании, императивные позывы;
Учащенное мочеиспускание малыми порциями, недержание мочи;
Боли в поясничной области, животе;
Изменение цвета мочи.
Анамнез:
Подъемы температуры неясной этиологии;
Боли в животе без четкой локализации с/без тошноты, рвоты;
Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе;
Запоры;
Вульвит, вульвовагинит у девочек;
Фимоз, баланопостит у мальчиков.
Физикальное обследование:
Симптомы интоксикации разной степени выраженности;
Мочевые симптомы: учащенное мочеиспускание, мутная моча с неприятным запахом, недержание мочи ;
Аномалии мочеиспускания и тонуса прямой кишки;
Аномалии позвоночника;
Фимоз, синехии;
Пальпация мочевого пузыря и брюшной полости: фекалит, пальпируемые почки .
Лабораторные исследования
ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез;
Биохимический анализ крови: повышение СРБ, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, возможно, повышение креатинина, мочевины при развитии ХБП;
ОАМ : >5 лейкоцитов в центрифугированном образце мочи и 10 лейкоцитов в моче, неподвергшейся центрифугированию . (A);
Бактериологическое исследование мочи - золотой стандарт в диагностике ИМС (А) ; выделение культуры E. coli и Грам «-» микроорганизмы, диагностические критерии бактериурии указаны в таблице 2.
Таблица 2
Диагностические критерии ИМС (A).
УЗИ почек - увеличение размеров почек, асимметрия размеров почек (уменьшение размеров одной или двух почек), расширение выделительной системы почек, уменьшение почечной паренхимы. Если при УЗИ мочевой системы не выявлено аномалии, то другие визуализирующие методы обследования проводить не надо .
Микционная цистография - наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса с одной или двух сторон;
Нефросцинтиграфия с DMSA - снижение почечной функции одной почки.
Показания для консультации специалистов:
Консультация уролога - при выявлении обструктивной уропатии, пузырно-мочеточникового рефлюкса;
Консультация оториноларинголога - для санации очагов хронической инфекции;
Консультация стоматолога - для санации очагов хронической инфекции;
Консультация гинеколога - для санации инфекции наружных половых органов;
Консультация окулиста - для оценки изменений сосудов глазного дна,
Консультация кардиолога - при артериальной гипертензии, нарушении со стороны ЭКГ;
Консультация ревматолога - при признаках системного заболевания;
Консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
Консультация хирурга - при наличии острой хирургической патологии;
Консультация невропатолога - при наличии неврологической симптоматики;
Консультация гастроэнтеролога - при наличии запоров, болей в животе;
Консультация гематолога - в целях исключения болезней крови;
Консультация пульмонолога - при обнаружении патологии нижних дыхательных путей;
Консультация анестезиолог-реаниматолога - перед проведением КТ, МРТ почек у детей раннего возраста, катетеризации центральных вен.
Таблица 4
Дифференциальная диагностика осложненной и неосложненной ИМС
| Признак | Неосложненная ИМС | Осложненная ИМС |
| Гипертермия | ≤39°C | >39°C |
| Симптомы интоксикации | Незначительные | Выраженные |
| Рвота, обезвоживание | - | + |
| Боли в животе (пояснице) | - | Часто |
| Дизурические явления | ++ | + |
| Лейкоцитурия, бактериурия | + | + |
Лечение за рубежом
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
Уменьшение/исчезновение гипертермии, симптомов интоксикации;
Нормализация лейкоцитов в крови и моче;
Нормализация почечных функций.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Сбалансированная диета, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий;
Питьевой режим (обильное питье).
Медикаментозная терапия
Антибактериальная терапия
Принципы антибиотикотерапии по NICE (А):
Детям в возрасте ≤3 месяцев: антибиотики внутривенно в течение 2-3 дней, затем переход на пероральный прием в случае клинического улучшения;
Детям в возрасте >3 месяцев с ИМС нижних отделов (острый цистит): пероральный прием антибиотиков в течение 3дней;
При повторном эпизоде ИМС на фоне антибиотикопрофилактики необходимо назначить антибактериальный препарат, вместо увеличения дозы профилактического препарата;
Антибактериальные препараты, применяемые в лечении ИМС, указаны в таблице 5.
Таблица 5 Применение антимикробных препаратов в лечении ИМС (А)
| Антибиотики | Дозировка (мг/кг/сут) |
| Парентеральные | |
| Цефтриаксон | 75-100, в 1-2 введения внутривенно |
| Цефотаксим | 100-150, в 2-3 введения внутривенно |
| Амикацин | 10-15, однократно внутривенно или внутримышечно |
| Гентамицин | 5-6, однократно внутривенно или внутримышечно |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота амоксициллин + клавуланат) | 50-80 по амоксициллину, в 2 введения внутривенно |
| Пероральные | |
| Цефиксим | 8, в 2 приема (или однократно в день) |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота (Ко-амоксиклав) | 30-35 по амоксициллину, в 2 приема |
| Ципрофлоксацин | 10-20, 2 приема |
| Офлоксацин | 15-20, в 2 приема |
| Цефалексин | 50-70, в 2-3 приема |
Примечание: У детей со снижением СКФ дозы препаратов коррегируются в зависимости от СКФ
Дезинтоксикационная терапия
Показания: осложненная ИМС, атипичная ИМС. Общий объем инфузий 60 мл/кг/сутки со скоростью 5-8 мл/кг/час (раствор натрия хлорида 0,9%/раствор декстрозы 5%).
Нефропротективная терапия (при ХБП 2-4 стадии):
. фозиноприл 5-10 мг/сутки.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных ЛС:
Амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приготовления раствора для приема через рот, таблетки 625мг;
Цефалексин, суспензия для приема внутрь 250мг/5мл;
Перечень дополнительных ЛС:
Фозиноприл, таблетки 10мг
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных ЛС:
Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;
Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;
Амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625мг;
Амикацин, флакон для приготовления раствора 500мг;
Гентамицин, ампула 80мг;
Цефиксим суспензия для приготовления раствора для приема через рот, капсула 400мг;
Ципрофлоксацин, таблетки 500мг;
Офлоксацин, таблетки 400мг;
Цефалексин, суспензия для приема внутрь 250мг/5мл.
Перечень дополнительных ЛС:
Раствор натрия хлорида 0,9% 400мл;
Раствор декстрозы 5% 400мл;
Фозиноприл, таблетки 10мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
При лихорадке мероприятия по снижению температуры тела: физические методы охлаждения, прием жаропонижающих препаратов (парацетамол 250-500мг в зависимости от возраста).
Другие виды лечения не проводятся.
Хирургическое вмешательство : не проводится.
Оптимальный питьевой режим;
Режим вынужденных мочеиспусканий при дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу;
Антибиотикопрофилактика (C).
Антибиотикопрофилактика показана при возвратной ИМС у детей независимо от возраста.
Антибиотикопрофилактика не может быть оправдана у детей с I-II степенью ПМР.
Антибиотикопрофилактика может играть определенную роль при III-V ПМР, особенно у детей младше 5 лет.
Антибиотикопрофилактика в сравнении с хирургическим лечением ПМР:
Нет различий в частоте рецидивов ИМС, почечных функций между детьми, получающими химиопрофилактику и теми, кто получил хирургическое лечение. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение до 6 месяцев после хирургической коррекции по поводу ПМР.
Все дети с антенатальным гидронефрозом должны получать антибиотикопрофилактику, пока не будут проведены радиологические исследования.
Все дети после трансплантации с ИМС или доказанным гидронефрозом в пересаженную почку, должны получить антибиотикопрофилактику.
Антибиотикопрофилактика не показана при:
Асимптомной бактериурии;
Родные братья с ПМР;
Детям на интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря;
Обструкции мочевой системы;
Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Выбор антибактериальных препаратов для профилактики ИМС зависит от возраста ребенка и переносимости ЛС (таблица 6).
Таблица 6 Антибиотикопрофилактика при ИМС
|
Препарат |
Дозировка (мг/кг/сут) | Примечание |
| Ко-тримоксазол | 1-2 по триметоприму | Избегать назначения у детей <3 месяцев и с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы |
| Нитрофурантоин | 1-2 | Желудочно-кишечные расстройства. Избегать назначения у детей <3 месяцев и с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы |
| Цефалексин | 10 | Препарат выбора в первые 3 месяца жизни |
| Цефиксим | 2 | Только при определенных обстоятельствах |
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Абеуова Б.А., д.м.н., заведующая кафедрой педиатрии и детской хирургии ФНПР РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»;
2) Нигматуллина Н.Б., к.м.н., нефролог высшей категории, отделение уронефрологии АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
3) Алтынова В.Х., к.м.н., нефролог высшей категории, заведующая отделением диализа АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
4) Ахмадьяр Н.С., д.м.н., клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства».
Указание на отсутствие конфликта интересов:
отсутствует.
Рецензенты:
Мулдахметов М.С. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней АО «Медицинский университет Астана».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Значительную лейкоцитурию называют пиурией. Пиурию можно заподозрить уже при макроскопическом исследовании по диффузному помутнению мочи или по обнаружению комочков и хлопьев, не исчезающих при нагревании или добавлении 10% раствора уксусной кислоты (что отличает мутность, обусловленную лейкоцитами, от мутности, связанной с присутствием солей). При хроническом пиелонефрите вследствие полиурии и лейкоцитурии моча может приобретать характерный вид куриного бульона. Однако лейкоцитурия всегда должна подтверждаться микроскопическим исследованием.
Моча, содержащая большое число лейкоцитов и бактерий, часто имеет щелочную реакцию. Стойкая лейкоцитурия при кислой реакции мочи подозрительна на туберкулез почек.
Важно отличать инфекционную (бактериальную) лейкоцитурию от асептической. Трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и лечебной тактике (необоснованное назначение антибиотиков). Пиурия всегда сочетается с бактериурией, т. Е. Является признаком инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, умеренная лейкоцитурия бывает и асептической. Например, при подостром течении и обострении. Хронического гломерулонефрита, особенно с нефротическим синдромом, в осадке мочи нередко обнаруживают до 30-40 в поле зрения лейкоцитов без бактериурии (повторно отрицательные результаты посевов).
В разграничении этих двух видов лейкоцитурии, помимо бактериологического исследования мочи, имеет значение изучение качественных особенностей лейкоцитов - выявление так называемых активных лейкоцитов, клеток Штернгеймера - Мальбина и определение соотношения отдельных видов лейкоцитов в окрашенных мазках из осадка мочи ("мочевая" лейкоцитарная формула). Инфекционная лейкоцитурия (при пиелонефрите и других локализациях воспалительного процесса) отличается высоким содержанием активных лейкоцитов (клеток Штернгеймера - Мальбина) и преобладанием нейтрофилов (95 -100%). Для абактериальной лейкоцитурии (волчаночный нефрит, хронический гломерулонефрит) характерно относительное увеличение содержания лимфоцитов (20%), иногда эозинофилов (атопические формы нефрита, лекарственный интерстициальный нефрит).
Помимо уточнения генеза лейкоцитурии, проводят топическую диагностику, т. Е. Устанавливают уровень возникновения лейкоцитурии в мочевой системе. О происхождении лейкоцитов из почек свидетельствует одновременное нахождение в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров. Топической диагностике лейкоцитурии способствуют проведение трехстаканной пробы, цистоскопия, катетеризация мочеточников.
Лейкоциты в моче при беременности – это повышение уровня лейкоцитов свыше нормы, что может быть вызвано разными причинами. Чаще значительное повышение уровня лейкоцитов в два и более раз вызвано воспалительным процессом мочевыводящих или половых путей. Но может быть и нормальное отклонение уровня лейкоцитов при определенных условиях. Поэтому нужно знать такие «симптомы тревоги», чтобы вовремя предупредить развитие осложнений беременности и родов.
R82 Другие отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи
Чтобы знать причины повышения уровня лейкоцитов, необходимо разобраться в том, какую роль эти клетки выполняют в организме и каковы нормативы этих показателей. Лейкоциты – это клетки крови, которые имеют белый цвет и разные формы, в зависимости от их вида. Данные клетки выполняют роль защитных сил, поэтому повышение этих клеток в крови свидетельствует об активизации иммунитета. Строение лейкоцитов позволяет им проникать сквозь клетки и ткани организма, что способствует реализации их функции в любом месте. В нормальных условиях лейкоциты попадают сквозь почечный фильтр только в виде единичных клеток, что не свидетельствует о воспалительных изменениях. Норма иммунных клеток в моче у беременной женщины может быть выше, чем у других женщин. Это связано с тем, что при беременности и увеличении матки меняется топика мочевыводящих путей. Поэтому из-за физиологической компрессии мочевыводящих путей там могут скапливаться лейкоциты, которые и выделяются с мочой. Нормативные значения воспалительных клеток в моче – 0-4 клетки в поле зрения. При беременности этот показатель может достигать 6 клеток в поле зрения, но вот если цифра значительно больше, то следует начать обследование или, как минимум, проконсультироваться с доктором.
Уровень лейкоцитов при анализе мочи очень важен и если он составляет 4-6-10 , то можно говорить о том, что это позволительный уровень, но необходимо пересдать. Такое количество не свидетельствует о заболевании, а причиной такого повышения может быть только то, что женщина сдала анализ не по правилам или в нечистую емкость. Поэтому нужно повторить анализ, соблюдая все правила гигиены. Сдавать анализ мочи нужно обязательно утром, после тщательных гигиенических процедур. Очень важно, чтобы емкость была чистая – поэтому лучше приобрести стакан для анализов в аптеке. Это позволит устранить все возможные субъективные причины повышения уровня лейкоцитов.
Если уровень лейкоцитов при первичном анализе превышает норму в три и больше раз, то следует думать, что это симптом воспаления. Процесс может локализоваться в почках, мочевом пузыре, мочеточниках, а также половых органах.
Одной из причин повышения лейкоцитов является пиелонефрит. Это заболевание, которое характеризуется воспалением чашечно-лоханочной системы почки и образованием воспалительного секрета. Это сопровождается расширением системы, накоплением секрета и миграцией лейкоцитов в место воспаления, как главных иммунных клеток. Поэтому кроме клинических проявлений пиелонефрита наблюдается выделение лейкоцитов с мочой из-за их большого количества в очаге инфекции. Также одной из причин выделения лейкоцитов с мочой может быть хронический пиелонефрит. Тогда выделение лейкоцитов постоянное, и это может быть единственным симптомом, который определяется лабораторно.
Другой причиной по частоте симптоматики лейкоцитурии является острый цистит. Это воспаление мочевого пузыря, которое вызвано патогенными бактериями и также сопровождается активной миграцией лейкоцитов. Симптоматика развития цистита очень быстрая и характеризуется появлением лейкоцитов еще в начале заболевания, что обусловлено близким расположением мочевого пузыря. Патогенез развития воспалительных заболеваний именно при беременности связан со значительной компрессией органов увеличенной маткой. Это и способствует активному развитию воспалительного процесса.
Причиной повышения лейкоцитов в моче может быть и воспаление половых органов. Острый вульвовагинит – это воспаление вагины, которое часто развивается у беременных женщин на фоне снижения иммунного статуса. Заболевание характеризуется повышением количества лейкоцитов, а также другими клиническими проявлениями.
Исходя из возможных причин патологии, нужно выделить факторы риска, которые обязательно нужно учитывать при диагностике и планировании беременности. Женщины с хроническим пиелонефритом имеют непосредственный риск обострения этой патологии при беременности. Также в группу риска входят женщины часто болеющие циститом, которые имеют сниженный иммунитет и резистентность.
Клинические признаки патологий, которые вызывают повышение лейкоцитов в моче, могут развиваться еще до появления изменений в анализах. Поэтому нужно обращать внимание на симптомы, которые бывают перед этим. Может быть ситуация обратная, и лейкоцитурия может быть первым и единственным симптомом заболевания.
Если уровень лейкоцитов в моче беременной женщины достигает от 4 до 10 в поле зрения, то говорить о диагнозе безусловно рано, но обязательно следует провести повторное исследование мочи. Если результат такой же или выше, то нужно тщательно обследовать женщину и провести тщательную дифференциальную диагностику. Если повторный результат в пределах нормы, то значит изменения были обусловлены неправильной техникой сдачи анализа.
Беременная женщина сдает анализы во время беременности регулярно именно с той целью, чтобы вовремя определить заболевание еще до момента появления симптомов. Анализ мочи входит в перечень обязательных анализов, и проводится один раз на месяц в первом триместре, два раз на месяц – во втором триместре и каждую неделю в третьем триместре. Если изменения находят у женщины при плановом проведении анализа мочи и никаких объективных симптомов нет, то в таком случае нужно начать диагностику со сбора анамнеза и обследования по системам. Нужно уточнить у женщины о наличии хронических заболеваний, заболеваний почек. Важно спросить о прежних беременностях и о наличии поздних или ранних гестозов. Затем нужно провести осмотр женщины, иногда можно увидеть отеки ног или отеки под глазами, что может натолкнуть на мысль о патологии почек. Если у женщины было повышение температуры тела, то нужно проверить симптом Пастернацкого, который положительный в случае острого пиелонефрита. После объективного обследования нужно провести дополнительные методы диагностики для уточнения патологии и исключения угрозы жизни для малыша.
Анализы должны исключить патологическое состояние, или определить очаг инфекции при подозрении воспаления. Общий анализ крови помогает исключить воспалительный процесс, в противном случае, будет лейкоцитоз и сдвиг формулы влево при остром пиелонефрите или при обострении хронического. Общий анализ мочи помогает установить функцию почек и мочевыводящих путей. Любое повышение лейкоцитов может свидетельствовать о воспалении и возможном цистите или пиелонефрите. В случае цистита изменения будут только в анализе мочи, а анализ крови будет нормальный. Если у женщины пиелонефрит, то будут изменения крови и мочи. Анализ мочи кроме лейкоцитурии может иметь незначительную протеинурию, эпителий и бактерии. Если кроме лейкоцитов определяется массивная протеинурия, то можно подумать о преэклампсии, что очень серьезно в плане возможных осложнений.
Инструментальная диагностика обязательно должна проводиться с целью исключения острых состояний. Ультразвуковое исследование позволяет точно установить состояние плода, локализацию плодного яйца и можно точно исключить то или иное состояние. Острый пиелонефрит можно точно диагностировать с помощью УЗИ – расширение чашечно-лоханочной системы является объективным симптомом воспаления. Наличие камней в области лоханок можно также с точностью диагностировать и установить мочекаменную болезнь. При подозрении преэклампсии обязательно нужно проводить мониторинг артериального давления. Другие методы инструментального исследования можно применять с целью дифференциальной диагностики. Если есть необходимость, то проводят доплеровское исследование, чтобы изучить кровообращение плода и изучить реакцию его на болезнь мамы.
Дифференциальная диагностика лейкоцитурии должна проводиться для исключения острого состояния, которое грозит серьезными осложнениями беременности. Например, преэклампсия может быстро переходить в судорожный синдром. Поэтому нужно обследовать женщину и дифференцировать транзиторное повышение лейкоцитов в моче с гестозами. Также нужно исключать обострение хронического пиелонефрита и острый пиелонефрит, поскольку подходы к лечению отличаются.
Лечение используют с обязательным учетом этиологического фактора и только после тщательного обследования. Нужно учитывать потенциальный вред для ребенка при любом лечении женщины. Если причиной является гестационный острый пиелонефрит, то используют комплексное лечение с обязательной госпитализацией в стационар. У беременных женщин пиелонефрит имеет вторичный характер из-за того, что матка пережимает мочеточники, поэтому обязательным элементом лечения является стентирование с восстановлением оттока мочи. Затем нужно назначить антибиотик, который можно беременным женщинам. К таким разрешенным антибактериальным средствам относятся незащищенные аминопенициллины и цефалоспорины.
Витамины могут использоваться будущей мамой на протяжении всей беременности, или в случае острого заболевания – после выздоровления. Многие витамины нормализуют состояние иммунной системы женщины после болезни, а также укрепляют стенку сосудов, что улучшает кровоток в почке. Поэтому можно рекомендовать прием комплексных витаминных препаратов в период выздоровления.
Физиотерапевтическое лечение может использоваться при цистите, но при отсутствии противопоказаний. Нужно учитывать состояние плода и на ранних сроках принимать любые процедуры только по рекомендации доктора и отсутствии острого воспалительного процесса.
Оперативное лечение патологий, которые сопровождаются появлением лейкоцитов в моче может использоваться только при наличии осложнений на этом фоне. Иногда при мочекаменной болезни и острой анурии необходимо проводить оперативное вмешательство по наложении нефростомы. При запущенном гнойном процессе может появиться необходимость в хирургическом удалении гнойных очагов.
Народное лечение весьма эффективно вместе с ликвидацией воспалительного процесса с помощью антибактериальной терапии. Главный эффект народных методов заключается в использовании средств, которые имеют мочегонный и антисептический эффект, что ускоряет выведение патогенных микроорганизмов.
Лечение травами очень эффективно при патологии почек и мочевого пузыря, но обязательно нужно исключить у женщины гестоз, так как дополнительная водная нагрузка может очень сильно навредить и привести к осложнениям. В любом случае, прием лекарственных чаев нужно проводить аккуратно, контролируя состояние беременной и возможные отеки.
Гомеопатия также может использоваться, особенно у женщин из группы риска ще до появления симптомов.
